CC BY
116
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(5)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-5-248-254_
Оригинальные статьи
таты лечения в сравнении с открытыми вмешательствами. При этом результаты ретроперитонескопи-ческих вмешательств сопоставимы с результатами лапароскопических операций. Авторы убеждены в перспективности дальнейшего внедрения ретропе-ритонеоскопических операций в лечении различных урологических заболеваний у детей.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА (п.п. 5, 6 см. в REFERENCES)
1. Цырьяк А.Г., Сатаев В.У., Мамлеев И.А., Гумеров А.А., Еникеев Х.Ю., Алянгин В.Г. Особенности забрюшинного доступа при виде-оретроперитонеоскопических операциях у детей. Детская хирургия. 2008; (3): 21-4.
2. Сатаев В.У., Цырьяк А.Г., Гумеров А.А., Алянгин В.Г., Насыров А.Р., Мамлеев И.А, Еникеев Х.Ю. Видеоретроперитонеоскопический доступ в детской хирургии. Детская хирургия. 2011; (2): 28-32.
3. Кирюхин А.П., Соколов Ю.Ю. Мини-инвазивные методы предтран-сплантационной нефрэктомии у детей с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Нефрология и диализ. 2013; 15(4): 258-62.
© ЧИРКОВ И.С., 2016 УДК 617.55-007-053.1-089.844
4. Соколов Ю.Ю., Зверев Д.В., Кирюхин А.П., Руненко В.И., Панкра-тенко Т.Е., Генералов Г.А. и др. Эндовидеохирургические методы предтрансплатнационной нефрэктомии у детей с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Детская хирургия. 2015; (1): 8-11.
REFERENCES
1. Tsyr'yak A.G., Sataev V.U., Mamleev I.A., Gumerov A.A., Yenikeev Kh.Yu., Alyangin V.G. Features of retroperitoneal approach at videoret-roperitoneoscopic operations in children.Detskaya khir. 2008; (3): 21-3. (in Russian)
2. Sataev V.U., Tsyr'yak A.G., Gumerov A.A., Alyangin V.G., Nasyrov A.R., Mamleev I.A., Enikeev Kh.Yu. The videoretroperitoneoscopic approach in pediatric surgery. Detskaya khir. 2011; (2): 28-32. (in Russian)
3. Kiryukhin A.P., Sokolov Yu.Yu. Mini-invasive methods of pre-transplant nephrectomy in children with end-stage kidney disease. Nefrologiya i di-aliz. 2013; 15(4): 258-62. (in Russian)
4. Sokolov Yu.Yu., Zverev D.V., Kiryukhin A.P., Runenko V.I., Pankratenko T.E., Generalova G.A. et al. Endosurgical methods of pre-transplantation nephrectomy in children with terminal stage of chronic renal insufficiency. Detskaya khir. 2015; 1: 8-11. (in Russian)
5. Borzi P. A. A comparison of the lateral and posterior retroperitoneoscopic approach for complete and partial nephroureterectomy in children. Br. J. Urol. 2001; 87(6):517-20.
6. Valla J.S. Retroperitoneoscopic surgery in children. Semin. Pediatr. Surg. 2007; 16: 270-7.
Поступила 14 мая 2016 Принята в печать 26 мая 2016
Чирков И.С,12
КОРРЕКЦИЯ ОБШИРНЫХ ДЕФЕКТОВ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ У ДЕТЕЙ
1 Кафедра детской хирургии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, г. Москва;
2 ГУЗ «Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова», 103001, г. Москва
Коррекция обширных дефектов передней брюшной стенки является актуальной проблемой хирургии детского возраста. Вентральные грыжи у детей чаще всего формируются вследствие врожденных аномалий, таких как омфалоцеле и гастро-шизис. До настоящего времени не решены такие вопросы, как выбор метода коррекции грыжевого дефекта в зависимости от степени висцероабдоминальной диспропорции и сроков проведения оперативного вмешательства. Также нет однозначного мнения детских хирургов относительно применения имплантационных материалов с целью закрытия больших мы-шечно-апоневротических дефектов передней брюшной стенки. В статье классифицированы причины вентральных грыж, освещены исторические аспекты в лечении врожденных пороков развития передней брюшной стенки, проанализированы возможные виды оперативных вмешательств, в том числе с использованием имплантационных материалов. Ключевые слова: вентральная грыжа; висцероабдоминальная диспропорция; тканевые имплантаты.
Для цитирования: Чирков И.С. Коррекция обширных дефектов передней брюшной стенки у детей. Детская хирургия. 2016 (5): 248-254. DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-5-248-254
Для корреспонденции: Чирков Илья Станиславович, асситент каф. детской хирургии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, г. Москва. E-mail: [email protected]
Chirikov I.S.
CORRECTION OF EXTENSIVE DEFECTS ON THE ANTERIOR ABDOMINAL WALL IN CHILDREN
'N.I.Pirogov Russian National Medical Research University, 117997, Moscow; 2N.F.Filatov Children's City Hospital No 13, 103001, Moscow
Correction of extensive defects on the anterior abdominal wall is a serious challenge facing pediatric surgery. Ventral hernias in children are usually a consequence of congenital malformations, e.g. omphalocele and gastroshisis. Such problems as the choice of the method for correction of hernia defects depending on the degree of visceroabdominal disproportion and the time for surgical intervention remain unresolved. Also, opinions differ as regards application of materials for implantation to correct extensive muscular-aponeurotic defects on the anterior abdominal wall. The paper describes classification of the factors underlying formation of ventral hernias, highlights historical aspects of the treatment of congenital malformations on the anterior abdominal wall, analyzes possible methods of surgical intervention including those with the use of implantation materials. Keywords: ventral hernia; viscera-abdominal disproportion; tissue implants.
For citation: Chirikov I.S. Correction of extensive defects on the anterior abdominal wall in children. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2016; 20 (5): 248-254. (In Russ.). DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-5-248-254
For correspondence: Chirkov Ilya Stanislavovich, assistant, Dpt. Pediatric Surgery, N.I.Pirogov Russian National Medical Research University, Moscow, 117997, Russian Federation, E-mail: [email protected]
Conflict of interest. The authors decklare no conflict of interest. Funding. The study had no sponsorship. Received 11 March 2016 Acceptid 24 March 2016
Терминология, этиология и историческая справка
Вентральная грыжа - дефект передней брюшной стенки с наличием грыжевого мешка, содержащего органы брюшной полости. В детской практике в подавляющем большинстве случаев дефект формируется вследствие лечения в неонатальном периоде эмбриональной грыжи (омфалоцеле) консервативным методом - обработки оболочек пуповины дубящими растворами с целью их эпителизации [1-4].
Причинами формирования грыжевого дефекта передней брюшной стенки [3-7] являются:
• этапное оперативное лечение пороков развития передней брюшной стенки (гастрошизиса и омфало-целе) по методике Гросса (формирование артифици-ального грыжевого дефекта);
• рецидив вентральной грыжи:
- нерадикальная коррекция грыжевого дефекта;
- несостоятельность швов из-за выраженной вис-цероабдоминальной диспропорции;
- формирование апоневротического растяжения в результате наличия синдромальной соединительнотканной дисплазии;
• ранее перенесенная лапаротомия с осложненным послеоперационным периодом (расхождение швов, нагноение послеоперационной раны);
• травматический генез.
Во времена становления неонатальной хирургии рядом авторов признавалось, что для эмбриональных дефектов малый объем брюшной полости и отсутствие условий для первичной пластики являются показаниями для создания артифициальной вентральной грыжи путем мобилизации кожных лоскутов по периферии с последующим ушиванием кожи над эвентрированными органами - операции Гросса [2, 8]. Первые публикации, посвященные данной методике, датируются 1948 г.
Операция, предложенная в 1967 г. S.R. Shuster, привела к радикальной смене взглядов на оперативное лечение больших грыж пупочного канатика [8]. По своей сути это двухэтапная отсроченная радикальная пластика передней брюшной стенки. Данная техника предусматривала подшивание оригинального мешка с силастиковым покрытием к краям фасциального дефекта для создания временного вместилища для органов (кишечник и печень). В дальнейшем в течение нескольких дней висцеральные органы постепенно вправлялись в брюшную полость. Заключительным этапом проводилась пластика грыжевых ворот.
На современном этапе развития детской анестезиологии и интенсивной терапии ведение больных в интраоперационном и раннем послеоперационном периоде в условиях тотальной миоплегии значительно упростило механизм абдоминопластики. Выполняя радикальную одномоментную операцию у детей, важно учитывать возможное значительное повышение внутрибрюшного давления в момент погружения органов в брюшную полость и в раннем послеоперационном периоде. Выраженное натяжение брюшной стенки вызывает дыхательные нарушения в результате высокого стояния купола диафрагмы и нарушения венозного возврата по системе нижней полой вены [9]. Также возможно снижение почеч-
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(5)
_DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-5-248-254
Original article
ного кровотока и как следствие - выделительной функции почек. Если учесть аспекты неонатально-го периода и возможной сочетанной синдромальной патологии, все это в ряде случаев затрудняет выполнение радикальной абдоминопластики.
Пренебрежение выраженной висцероабдоми-нальной диспропорцией нередко приводит к осложнениям послеоперационного периода со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной систем и возможным рецидивам грыжи с необходимостью повторного оперативного лечения [8].
В настоящее время в подавляющем большинстве случаев удается произвести первичную радикальную пластику передней брюшной стенки у детей с гастрошизисом и омфалоцеле малых и средних размеров. Однако у части пациентов с омфалоцеле больших размеров и выраженной висцероабдоминальной диспропорцией по витальным показаниям в ряде ситуаций удается лишь сблизить края растянутого апоневротического дефекта прямых мышц живота или погрузить висцеральные органы с образованием артифициальной вентральной грыжи.
Нельзя также упускать из виду различные осложнения у детей после перенесенных лапаротомий (нагноение послеоперационной раны, несостоятельность швов, парез кишечника и другие), которые приводят к формированию мышечно-апоневротиче-ских дефектов.
Эмбриология передней брюшной стенки
Поскольку подавляющее большинство вентральных грыж у детей является следствием врожденных аномалий передней брюшной стенки, ключевой момент данной проблемы - те или иные формы нарушения эмбриогенеза.
Нормальный эмбриогенез
Развитие передней брюшной стенки происходит в эмбриональной стадии. В онтогенезе передняя брюшная стенка формируется путем слияния 4 эмбриональных складок в пупочной области: цефалической, двух латеральных и каудальной. Слияние заканчивается к 4-й неделе внутриутробного развития [11].
Мышцы передней и боковых групп формируются из нижних грудных и верхних поясничных миото-мов. У эмбрионов на 5-й неделе они образуют вентральные выросты. В месте формирования прямых мышц живота (m. rectus abdominis) происходит срастание соседних миотомов, об этом говорит наличие сухожильных перемычек (intеrsectiones tendineae). На 6-й неделе гестации происходит тангенциальное расщепление миотомов, что сопровождается образованием поверхностных и глубоких мышечных волокон с разным направлением, - образованием наружных и внутренних косых мышц живота (m. obliquus externus et internus abdominis), а также поперечных мышц живота (m. rectus abdominis). К началу 8-й недели образуются все зачатки единого комплекса брюшного пресса [12].
В норме в эмбриональной стадии развития кишечная трубка частично осуществляет поворот вне брюшной полости. Смысл этой стадии заключается в том, что кишечник выталкивает переднюю брюш-
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(5)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-5-248-254_
Оригинальные статьи
ную стенку кпереди, поскольку брюшная полость становится мала для относительно увеличивающейся в размерах печени и быстро растущего кишечника. Образуется так называемая физиологическая пупочная грыжа у 5-недельного эмбриона, самостоятельно исчезающая к 12-й неделе развития [11, 12].
Эмбриогенез аномалий передней брюшной стенки
Пуповинная грыжа (exomphalos, omphalocele, амниотическая грыжа, грыжа пупочного канатика) представляет собой порок развития, при котором к моменту рождения ребенка часть органов брюшной полости располагается внебрюшинно - в пуповин-ных оболочках, состоящих из амниона, вартонова студня и первичной недифференцированной брюшины. Задержка в стадии физиологической эмбриональной грыжи приводит к формированию омфа-лоцеле. Из многочисленных сочетанных аномалий, встречающихся при омфалоцеле, особо следует отметить синдром Беквита-Видемана (пуповинная грыжа, макроглоссия, органомегалия), который наблюдается у 12% детей с омфалоцеле [2].
Приступы цианоза, расщепленная грудина или отсутствие мечевидного отростка наводят на мысль о врожденном пороке сердца или диафрагмы, например пентаде Кантрелла (омфалоцеле, диафраг-мальная грыжа, передняя эктопия сердца с пороком (дефект межжелудочковой перегородки), расщепление грудины, диастаз прямых мышц живота). При пороке всегда наблюдается незавершенный поворот кишечника, узкая длинная брыжейка, которая приводит к риску заворота кишечника [2].
Гастрошизис (или внутриутробная эвентрация внутренних органов) относится к тяжелым порокам развития и характеризуется дефектом передней брюшной стенки, как правило, не более 2-3 см в диаметре. Через этот дефект, который почти всегда локализуется справа от пуповины (причем пуповина выходит нормально), эвентрируют внутренние органы брюшной полости, а также отмечается отсутствие эмбриональных оболочек или их остатков. По существующим представлениям гастрошизис формируется как следствие нарушения эмбриональной васкуляризации передней брюшной стенки в системе правой пупочной вены до развития коллатерального кровотока путем асептического (аваскулярного) некроза [13].
Отдельного внимания заслуживает синдром Игла-Барретта, или синдром живота «в виде чернослива», который входит в группу диспластических патологий соединительной ткани с преимущественным поражением мочевыводящих путей [3, 5]. Для синдрома характерна основная триада признаков в виде аплазии или гипоплазии мышц передней брюшной стенки, крипторхизма и аномалий мочеполовой системы. Также возможна сопутствующая патология со стороны других органов и систем организма. Частота синдрома - 1:40 000 новорожденных, 97% составляют мальчики. Патогенез нозологии до конца не изучен. Наиболее перспективна теория нарушения развития мезодермы при вмешательстве тератогенного фактора на 6 - 10-й неделе гестации.
Анатомо-физиологические аспекты передней брюшной стенки
С целью более точного определения топографии и проецирования внутренних органов на переднюю брюшную стенку последнюю разделяют двумя горизонтальными линиями на 3 этажа [14]. Первая линия проходит по границе хрящей X ребер - межреберная линия, linea bicostarum, вторая - между верхними передними остями подвздошных костей - межостистая линия, linea bispinarum. С помощью этих линий выделяют верхний этаж - надчревную область (надчре-вье), regio epigastrica (epigastrium), средний этаж -чревье, mesogastrium, и нижний этаж - подчревную область (подчревье), regio hypogastrium. Также двумя вертикальными линиями, проведенными вдоль латеральных краев прямых мышц живота от реберной дуги до лобкового бугорка, брюшную стенку делят на 3 отдельные области. Таким образом, выделяют в верхнем этаже (надчревье) правую и левую подреберные области, regiones hypochondriacae dex-tra et sinistra, и надчревную область, regio epigastrica; в среднем этаже (чревье) - правую и левую боковые области, regiones gastr^^ lateralis dextra et sinistra, и пупочную область, regio umbilicalis; в нижнем этаже (подчревье) выделяют правую и левую паховые области, regiones inguinalis dextra et sinistra, и лобковую область, regio pubica [15, 16].
Представляют интерес работы В.Н. Напалкова, посвященные взаимодействию силовых векторов в этиологии образования грыжевых дефектов между двумя группами мышц. Первая группа - прямые мышцы живота, m. rectus abdominis, вторая - наружная и внутренняя косая мышцы, m. obliquus externus et internus abdominis, и поперечная мышца живота, m. transversus abdominis. Нарушение пропорции силовых векторов между этими двумя группами, по мнению автора, является предпосылкой для образования грыжевого дефекта. Следуя этим данным, необходимо учитывать изначально неправильно сформированную абдоминальную стенку у детей с ом-фалоцеле и гастрошизисом. Это говорит о крайней важности укрепления брюшного пресса как единого целого в отдаленном послеоперационном периоде путем сбалансированной лечебной физкультуры и физиотерапии.
Классификации вентральных грыж
В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) различают [17]:
• К42 - пупочную грыжу (локализация в умбили-кальной области);
• К43 - грыжу передней брюшной стенки.
• Используются также термины «мышечно-апонев-ротические дефекты», «грыжа передней брюшной стенки». В настоящее время в отечественной литературе наиболее распространена классификация грыж, основанная на размере дефекта апоневроза (грыжевых ворот) [3]:
• небольшие - дефект в апоневрозе не превышает 10 см;
• большие - дефект в апоневрозе свыше 10-15 см;
• гигантские - более 15 см.
По степени вправимости:
• вправимые (с широким основанием);
• невправимые.
В доступной литературе не встречается более подробной классификации. Данная градация не учитывает изменяющиеся анатомо-возрастные аспекты детского организма, а также наличие адгезии между грыжевым содержимым и грыжевыми воротами, состояния грыжевого мешка (частично вправимая), наличие соединительнотканных дисплазий (как фактор рецидива), конституциональный тип телосложения, пол, этиология (артифициальная, послеоперационная) и прочие факторы.
Показания к проведению оперативного лечения
Большинством авторов поддерживается мнение о необходимости максимально ранней коррекции дефекта передней брюшной стенки у детей. Это соответствует современной тактике, принятой по отношению к коррекции врожденных пороков развития передней брюшной стенки, таких как омфалоцеле и гастрошизис [18, 19].
В редких публикациях, посвященных определению оптимального возраста коррекции обширного дефекта передней брюшной стенки с выраженной висцероабдоминальной диспропорцией, исследователями признается возраст до 3 лет [20].
Наиболее принципиальным моментом является определение вправимости грыжи, а также степень компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем [21].
В настоящее время наиболее перспективно определение коэффициента степени висцероабдоминаль-ной диспропорции с помощью мультиспиральной компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии как наиболее информативных методов, которые позволяют измерить объемы брюшной полости и грыжевого мешка и выбрать оптимальный метод коррекции дефекта передней брюшной стенки.
В зарубежных публикациях указывается, что отклонения таких параметров, как частота сердечных сокращений, ударный и минутный объем сердца, артериальное давление, измеряемое как на верхних, так и на нижних конечностях, изменение частоты и глубины дыхания более чем на 15-20% от исходных значений при погружении грыжевого содержимого, не позволяют выполнить закрытие дефекта местными тканями [22].
У этих детей возможным вариантом решения проблемы является отсроченная пластика передней брюшной стенки.
Операции при вентральных грыжах у детей
Методики операций при вентральных грыжах зависят от величины и локализации выпячивания, наличия спаек органов брюшной полости между собой и стенкой грыжевого мешка. Простое восстановление анатомических соотношений с последующим ушиванием брюшной стенки при небольших грыжах в ранние сроки в достаточной степени гарантирует благоприятный результат [23]. При больших реконструктивных операциях некоторые авторы отмечают
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(5)
_DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-5-248-254
Original article
показания к применению пластических материалов с целью надежного закрытия больших дефектов передней стенки живота [24, 25].
В доступной литературе весьма скудно освещен вопрос оперативного лечения детей с вентральными грыжами в сравнении с взрослыми лицами, для которых предложено более 300 вариантов хирургического вмешательства, и важно отметить, что поиск новых решений продолжается (Егиев В.Н., 2003; Цверов И.А., Базаев А.В., 2010; Мухин А.С., 2010). Наличие множества способов герниопластики во взрослой хирургии скорее всего также свидетельствует об отсутствии единой оптимальной методики.
С ростом ребенка висцероабдоминальная диспропорция в значительной степени уменьшается. Учитывая анатомо-физиологические особенности детского организма, следует отметить лишь некоторые методы герниопластики, возможные у детей.
Способ Н.И. Напалкова для больших грыж, расположенных по белой линии живота, предложен в первой половине XX века. Н.И. Напалков рекомендует закрывать дефект в брюшной стенке трехрядным швом. Первым рядом зашивают шейку грыжевого мешка и края апоневроза по белой линии, затем рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота ближе к средней линии с одной и другой стороны на всю длину грыжевых ворот и узловыми швами поочередно сшивают внутренние (второй ряд) и наружные края (третий ряд) рассеченных апоневротических влагалищ. Кожа и подкожная жировая клетчатка ушиваются послойно.
Способ К.М. Сапежко изначально предложен в 1900 г. и в настоящее время существует в различных модификациях. Разрезом кожи над грыжевым мешком в вертикальном направлении выделяют последний из подкожной жировой клетчатки, которую отслаивают от апоневроза в стороны на значительном протяжении. Грыжевые ворота расширяют дополнительным разрезом кверху и книзу по белой линии живота. После этого рядом узловых швов подшивают край рассеченного апоневроза одной стороны к задней стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны. Оставшийся свободный край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны и также фиксируют рядом узловых швов. В результате влагалища прямых мышц живота наслаиваются друг на друга по белой линии, как полы пальто.
Очевидно, восстановление нормальной анатомии брюшной стенки или максимальное стремление к этому является ключевым фактором в оперативном вмешательстве. Этим критериям отвечает апоневро-тическая пластика по Тихомировой [4]. Показанием является обширный грыжевой дефект, который не удается устранить простой мобилизацией и ушиванием апоневроза и прямых мышц живота. Основной этап заключается в выкраивании парных апоневро-тичесих лоскутов из передней стенки влагалища m. rectus abdominis с последующим разворотом на 180°. Также важен этап широкой мобилизации m. rectus abdominis из их влагалищ с медиальным перемеще-
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(5)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-5-248-254_
Оригинальные статьи
нием и фиксацией отдельными узловыми швами. Недостатками данной манипуляции являются возможная значительная денервация m. rectus abdominis и ослабление брюшного пресса в области спигелие-вой линии.
Пластика по Шиловцеву применима для вентральных грыж с обширным дефектом апоневроза и интимным сращением кожи с оболочками грыжевого мешка [4]. Суть методики заключается в том, что при невозможности соединить край в край прямые мышцы живота выполняют подшивание собственного свободного деэпителизированного участка дермы, взятого из избытка кожи грыжевого мешка, т. е. выполняется безнатяжная аутопластика. К недостаткам следует отнести то, что анатомия восстанавливается не полностью - прямые мышцы живота сохраняются в некотором латерализованном положении.
F. Usher (1959) впервые успешно применил в гер-ниологии взрослых пациентов синтетический материал полипропилен, что дало новый толчок к развитию ненатяжных способов лечения грыж передней брюшной стенки.
Использование имплантируемых материалов для пластики передней брюшной стенки у детей
Материал для пластических операций в реконструктивной хирургии классифицируется по происхождению на синтетический, аутогенный (ткань, взятая от одного организма), аллогенный (ткань, взятая от другого организма одного вида), ксеногенный (ткань, взятая от организма другого вида) [26].
По определению все тканевые материалы, кроме аутогенных, чужеродны для организма. Основные требования к имплантатам состоят в том, чтобы они заведомо не вызывали реакцию отторжения и сенсибилизации, не провоцировали воспаление, не обладали канцерогенными и мутагенными свойствами. В случае неблагоприятного исхода имплантации реакция на материал чаще всего протекает по типу асептического воспаления [27].
Синтетические материалы начали внедряться в общей герниологии в начале второй половины XX века. По мнению многих авторов, полипропилен является «золотым стандартом» для синтетических имплантатов. В настоящее время с целью исключения необходимости перитонизации он применяется в составе антиадгезионных комплексов [28]. Применение биодеградируемых сетчатых протезов из полигликолида (Vicryl) и полидиоксанона (PDS) в детской герниологии затруднительно ввиду слишком быстрого их ферментативного гидролиза в тканях [29].
В качестве одного из первых применений материалов V типа по классификации P.K. Amid у детей была операция, предложенная в 1967 г. S.R. Shuster, -временное подшивание мешка с силастиковым покрытием к краям фасциального дефекта для создания вместилища для органов (кишечник и печень). Силастик - это полимер, в котором чередуются силиконовые и кислородные атомы, расположенные разветвленными группами. Протезы для укрепления брюшной стенки производят, комбинируя силастик
чаще всего с нейлоновой сеткой, расположенной между двумя слоями силастика (в виде бутерброда) [30]. Это достаточно толстый материал, который вызывает минимальную воспалительную реакцию.
Ограниченное применение синтетических материалов обусловлено ростом организма ребенка и отсутствием достаточного массива мягких тканей для укрытия имплантата [31-33].
Использование аутогенных материалов представляет в большей степени исторический интерес. Данная методика применяется с 1911 г. после предложения Kirschner использовать в качестве материала свободную пластинку широкой фасции бедра. Главный недостаток аутогенного материала - дополнительная хирургическая травма в донорском месте.
Аллогенные материалы взяты от другого организма одного вида. В этом классе более распространено использование трупной твердомозговой оболочки, заготовленной по соответствующей технологии. Однако применение тканей данного вида сопряжено с определенными трудностями, включающими ограниченные ресурсы при получении достаточного количества исходного материала, риск заражения вирусными инфекциями, недостаточность отечественного законодательства в области забора и коммерческой реализации подобной продукции, а также отсутствие промышленного масштаба производства [34, 35].
Ксеногенные материалы более перспективны, так как получены на основе биологических полимеров животного и растительного происхождения, особенно те из них, которые имеют общую природу с тканями организма [36].
Ксеноперикард на протяжении нескольких десятилетий широко применяется в хирургии сердца и сосудов и уже доказал свою высокую эффективность в этой области медицины.
Экспериментальные работы показали, что материалы на основе коллагена постепенно заселяются мезенхимальными стволовыми клетками и их производными. Также важно учитывать, что процесс миграции, пролиферации, дифференцировки и функциональной активности клеток (синтез внеклеточного матрикса и реорганизация коллагеновых материалов) растянут во времени и нередко не соответствует сроку резорбции материала, что приводит к его разрывам и рецидивам [37-39]. Широко представленный на рынке фирмой «Covidien» биологический материал Permacol (porcine dermal collagen; «Tissue Science Laboratories») представляет собой чистый поперечно связанный коллаген и эластин, лишенный клеточных структур. По мнению производителей, этот материал не обладает антигенными свойствами и вызывает минимальную воспалительную реакцию, не отличающуюся от нормального репаративного процесса [40-42].
Использование в пластике передней брюшной стенки биологических имплантатов безусловно предпочтительно по сравнению с синтетическими эндопротезами. Однако, несмотря на результаты экспериментальных работ, на практике основным осложнением при применении биологических им-
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(5)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-5-248-254
плантатов, по мнению ряда авторов, является инфицирование, воспаление мягких тканей в области имплантации. Вероятно, это обусловлено не только свойствами материала, но и особенностями иммунной системы реципиентов, а также консервативной терапии в послеоперационном периоде.
Заключение
Вентральные грыжи в детской практике чаще всего являются следствием эмбриональных пороков развития, таких как омфалоцеле и гастрошизис. В ряде случаев тяжелое состояние ребенка в неона-тальном периоде и возможная сочетанная патология затрудняют выполнение радикальной пластики передней брюшной стенки, что является показанием к формированию артифициальной вентральной грыжи. Показание к радикальному оперативному лечению, по мнению большинства авторов, - возможность свободного вправления грыжи с отклонением основных возрастных параметров сердечно-сосудистой и дыхательных систем менее 20%. Оптимальный выбор - это максимально полное восстановление анатомических структур мышц передней брюшной стенки. Спорным остается выбор не только имплантационного материала, но и метода его установки. В настоящее время изучение данной проблемы продолжается.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. ЛИТЕРАТУРА
(п.п. 12, 13, 17-22, 25, 28, 35, 37-42 см. в REFERENCES)
1. Захаров Н.Л. Пластика передней брюшной стенки временным синтетическим протезом у новорожденных с гастрошизисом. Детская хир. 1988; 1: 61.
2. Исаков Ю.Ф., Володин Н.Н., Гераськин А.В. Неонатальная хирургия. М.: Династия, 2011: 450-9.
3. Исаков Ю.Ф., Дронов А.Ф. Детская хирургия: Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медия, 2009: 307.
4. Исаков Ю.Ф., Лопухин Ю.М. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста. М.: Медицина, 1977: 429-36.
5. Гераськин А.В., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н. Хирургия живота и промежности у детей: Атлас. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2012: 35.
6. Weber T.R., Au-Fliegner M., Downward C.D., Fishman S.J. Abdominal wall defects. Curr. Opin. Pediatr. 2002; 14: 491-7.
7. Wilson D.R., Johnson M.P. Congenital abdominal wall defects: An update. FetalDiagn. Ther. 2004; 19: 385-98.
8. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. СПб.: ООО «РАРИТЕТ-М»; 1999; т. 2: 395.
9. Арапова А.В., Карцева Е.В., Кузнецова Е.В., Бармотин А.В. Применение ксеноперекарда в абдоминальной хирургии у новорожденных. Детская хир. 1998; 2: 13-5.
10. Нелюбин П.С., Галота Е.А., Тимошин А.Д. Хирургическое лечение больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами. Хирургия. 2007; (7): 69-74.
11. Петренко В.М. Основы эмбриологии. В кн.: Вопросы развития в анатомии человека. СПб.: СПбГМА, Издательство «ДЕАН»; 2003: 184-8.
14. Сапин М.Р., Борзяк Э.И., Волкова Л.И., Добровольская Е.А. и др. Анатомия человека. 3-е изд. М.: Медицина; 1996: 261-9.
15. Привес М.Г., Лысенко Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. СПб.: Мздателький дом СПбМАПО; 2004.
16. Сапин М.Р. Анатомия и физиология детей и подростков. 5-е изд. М.: Издательство «Аакадемия»; 2007.
23. Сеидов В.Ф. Экстраперитонизация полипропиленовой сеткой при пластике вентральных грыж. Хирургия. 2004; (11): 26-9.
24. Шебушев Н.Г., Бредихин М.Ю., Евтушенко С.П. Пластика де-фектоов брюшной стенки полипропиленовой сеткой. Герниоло-гия. 2004; (3): 55.
Original article
26. Федоров И.В., Чугунов А.Н. Протезы в хирургии грыж: столетняя эволюция. Герниология. 2004; (2): 45-53.
27. Усов С.А., Носов В.Г. Хирургическая профилактика инфекционных осложнений аллопластики послеоперационных грыж. Герниология. 2004; (3): 49.
29. Сурков Н.А., Заринская С.А., Виссарионов В.А. Экспериментальные и клинические результаты использования сетчатого эндопротеза ВИПРО. В кн.: Материалы Конференции «Актуальные вопросы герниологии». М.; 2002: 78-80.
30. Гогия Б.Ш., Барвынь О.В. Выбор протезного материала при лечении послеоперационных вентральных грыж. В кн.: Материалы 4-й Международной конференции «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов». М.; 2001: 278-80.
31. Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н., Салах Ахмед М.С. Опыт реконструктивных операций при послеоперационных вентральных грыжах с применением аутопластических и протезирующих методов. Герниология. 2004; (4): 32-5.
32. Жуковский В.А. Современные подходы к разработке и производству полимерных сетчатых эндопротезов для реконструктивной хирургии. В кн.: Материалы 1-й Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» / Под ред. проф. В.Д. Федорова, проф. А.А. Адамяна. М.; 2008: 20-1.
33. Винокурова Т.И. Исследование прочностных свойств эндопроте-зов для герниопластики. В кн.: Материалы 1-й Международной конференции «Современные технологии и возможности рекон-структивно-восстановительной и эстетической хирургии» / Под ред. проф. В.Д. Федорова, проф. А.А. Адамяна. М.; 2008: 22-4.
34. Аллопластические и аутопластические методы лечения послеоперационных грыж больших размеров. Тимошин А.Д., Косовский Ю.А., Шестаков А.Л. В кн.: Вестник герниологии: Сборник научны статей. М.; 2004: 120-6.
36. Треушников В.М. Основные принципы создания биосовместимых имплантатов. Нижегородские ведомости медицины. 2007; (6): 46-55.
REFERENCES
1. Zakharov N.L. Plastics of the anterior abdominal wall temporary synthetic prosthesis in newborns with gastroschisis. Detskaya khir. 1988; (1): 61. (in Russian)
2. Isakov Y.F., Volodin N.N., Geraskin A.V. Neonatal Surgery [Neonatal'naya khirurgiya]. Moscow. Dinastiya; 2011: 450-9. (in Russian)
3. Isakov Yu.F., Dronov A.F. Pediatric Surgery: National Leadership [Detskaya khirurgiya: Natsional'noe rukovodstvo]. Moscow: GEOTAR-Mediya; 2009. (in Russian)
4. Isakov Yu.F., Lopuhin Yu.M. Operative Surgery and Topographic Anatomy of Childhoodzrasta. [Operativnaya khirurgiya s topograficheskoy anatomiey detskogo vozrasta]. Moscow: Meditsina; 1977: 429-36. (in Russian)
5. Gerasikin A.V., Dronov A.F., Smirnov A.N. Abdominal Surgery and Perineum in Children: Atlas. [Khirurgiya zhivota I promezhnosti u detey: Atlas]. Moscow: GEOTAR-Media; 2012: 35. (in Russian)
6. Weber T.R., Au-Fliegner M., Downward C.D., Fishman S.J. Abdominal wall defects. Curr. Opin. Pediatr. 2002; 14: 491-7.
7. Wilson D.R., Johnson M.P. Congenital abdominal wall defects: An update. Fetal Diagn. Ther. 2004; 19: 385-98.
8. Ashkraft K.U., Kholder T.M. Pediatric Surgery. Detskaya khirurgiya. St. Petersburg: OOO «RARITET-M»; 1999; 2: 395.
9. Arapova A.V., Karceva E.V., Kuznetzova E.V., Barmotin A.V. Application ksenoperekard in abdominal surgery in newborns. Detskaya khirurgiya. 1998; (2): 13-5.
10. Nelyubin P.S., Galota Ye.A., Timoshin A.D. Surgical treatment of patients with postoperative and recurrent ventral hernias. Khirurgiya. 2007. (7): 69-74.
11. Petrenko V.M. Basics of embryology. Questions of human anatomy. Sankt-Peterburg: AKDS, «DIN» Izdatel'stvo; 2003: 184-8.
12. Sader T.W. Langman's Medical Embryolology. 8th Ed. USA, Lippincott Williams & Wilkins; 2000.
13. Gaines B.A., Holcomb G.W., Neblet W.W. Gastrschisis and omphalocele. In Ashcraft K.W., Ed. Pediatric Surgery. W B Saunders; 2000; 639-49.
14. Sapin M.R., Borzyak Ye.I. Volkov L.I,. Dobrovol'skaya Ye. A. eds.; Human anatomy. 3rd ed., Stereotypical. M.: Meditsina, 1996; 261-9.
15. Prives M.G., Lysenko N.K., Bushkovich V.I. Human anatomy. Sankt-Peterburg: izdatel'kiy dom SPbMAPO, 2004: 323.
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(5)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-5-254-258_
Оригинальные статьи
16. Sapin M.R. Anatomy and physiology of children and adolescents. Izdatel'stvo Akademii v 2007 godu (5-ye izdaniye): 432.
17. http://mkb-10.com/
18. Ledbetter D.J. Gastroschisis and omphalocele. Surg. Clin. N. Am. 2006; 86: 249-60.
19. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18655098
20. Puri P., Hollwarth M.E., Eds. Pediatric Surgery. Berlin, Heidelberg: Springer; 2006; 998.
21. Burge D.M., Grriffiths D.M., Steinbrecher H.A., Wheeler R.A. Pediatric Surgery. 2nd Ed. USA, Edward Arnold (Publishers) Ltd; 2005.
22. Ziegler M.M., Azizkhan R.G., Weber T.R. Operative Pediatric Surgery. McGraw-Hill; 2003.
23. Seidov V.F. Ekstraperitonizatsiya polypropylene mesh with plastic ventral hernias. Khirurgiya. 2004; (11): 26-9.
24. Shebushev N.G., Bredikhin M.YU., Yevtushenko S.P. Plastic defektoov abdominal wall polypropylene mesh. Gerniologiya. 2004; (3): 55.
25. Klinge U., Klosterhalfen B., Conze J. Modified mesh for hernia repairthat is adapted to the physiology of the abdominal wall. Eur. J. Surg. 1998; 164: 951.
26. Fedorov I.V., Chugunov A.N. Prostheses in hernia surgery: the evolution of a century. Gerniologiya. 2004; (2): 45-53.
27. Usov S.A., Nosov V.G. Surgical prophylaxis of infectious complications alloplasty postoperative hernias. Gerniologiya. 2004; (3): 49.
28. Junge K., Rosch R., Bialasinski L. Persistent extracellular matrix remodeling at the interface to polymers used for hernia repair. Eur. Surg. Res. 2003; 35(6): 497-504.
29. Surkov N.A., Zarinskaya S.A., Vissarionov V.A. Experimental and clinical results of the use of the mesh implant VIPRO. Materialy konferentsii «Aktual'nyye voprosy gerniologii». M.: 2002; 78-80.
30. Gogiya B.SH., Barvyn' O.V. The choice of prosthetic material in the treatment of postoperative ventral hernias. Materialy 4-y mezhdunarodnoy konferentsii «Sovremennyye podkhody k razrabotke effektivnykh perevyazochnykh sredstv, shovnykh materialov i polimernykh implantatov». M.; 2001: 278-80.
31. Zhebrovskiy V.V., Il'chenko F.N., Salakh Akhmed M.S. Experience of reconstructive surgery with postoperative ventral hernias using
autoplastic and prosthetic techniques. Vestnik. gerniol. 2004: 46-52.
32. Zhukovskiy V.A. Modern approaches to the design and manufacture of polymeric mesh implants for reconstructive surgery. Materialy 1-y mezhdunarodnoy konferentsii «Sovremennyye tekhnologii i vozmozhnosti rekonstruktivno-vosstanovitel'noy i esteticheskoy khirurgii». Pod red. prof. V.D. Fedorova, prof. A.A. Adamyana. M.; 2008: 20-1.
33. Vinocyrova T.I. Investigation of strength properties of implants for hernia repair. Materialy 1-y mezhdunarodnoy konferentsii «Sovremennyye tekhnologii i vozmozhnosti rekonstruktivno-vosstanovitel'noy i esteticheskoy khirurgii». Pod red. prof. V.D. Fedorova, prof. A.A. Adamyana. M.; 2008: 22-4.
34. Autoplastic alloplastic and methods of treatment of postoperative hernias larger. Timoshin A.D., Kosovskiy Yu.A., Shestakov A.L. In: Messenger of a gerniologiya: Collection of scientific articles. Vestnik gernioljgii. Sbornik nauchnykh statey. Moscow; 2004: 120-6.
35. Johnson E.K., Hoyt C.H., Dinsmore R.C. Abdominal wall hernia repair:a long-term comparison of Sepramesh and Dualmesh in a rabbit herniamodel. Am. Surg. 2004; 70(8): 657-61.
36. Treushnikov V.M. Basic principles of biocompatible implants. Nizhegorodskiye vedomosti meditsiny. 2007; (6): 46-55.
37. Gaertner W.B., Bonsack M.E., Delaney J.P. Experimental evaluation offour biologic prostheses for ventral hernia repair. J. Gastrointest. Surg. 2007; 11(10): 75-85.
38. Langenbach M.R., Schmidt J., Zirngibl H. Comparison of biomaterialsin the early postoperative period. Surg. Endosc. 2003; 17(7): 1105-9.
39. Rosch R., Junge K., Schachtrupp A. Mesh implants in hernia repair. Inflammatorycell response in a rat model. Eur. Surg. Res. 2003; 35(3): 161-6.
40. Parker D.M., Armstrong P.J., Frizzi J.D. Porcine dermal collagen (Permacol) for abdominal wall reconstruction. Curr. Surg. 2006; 63(4): 255-8.
41. Macleod T.M., Williams G., Sanders R. Histological evaluation of Permacolas a subcutaneous implant over a 20-week period in the ratmodel. Br J. Plast. Surg. 2005; 58: 518-32.
42. Catena F., Ansaloni L., Gazzotti F. Use of porcine dermal collagen graft (Permacol) for hernia repair in contaminated fields. Hernia. J. Pediatr. Surg. 2007; 11(1): 57-60.
Поступила 11 марта 2016 Принята в печать 24 марта 2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 617-089.819.5-053.2 Мызин А.В., Кулешов В.Г., Герасимова Н.В., Ионов А.Л., Веровский В.А.
ПРИМЕНЕНИЕ САМОРАСПРАВЛЯЮЩИХСЯ СТЕНТОВ С ПОКРЫТИЕМ У ДЕТЕЙ
ФГБУ «Российская детская клиническая больница» Минздрава России, 117997, г. Москва
Эндоскопическое стентирование - это вмешательство, выполняемое с целью восстановления и поддержания просвета полых органов. Широкое распространение стентирование получило у взрослых пациентов, как правило, при онкологических заболеваниях. Вопросы эндоскопического стентирования у детей еще недостаточно широко освещены в научной литературе. В статье представлены результаты эндоскопического стентирования желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей у детей. В эндоскопическом отделении РДКБ в период с 2010 по 2015 г. выполнена постановка саморасправляющихся нитиноловых стентов с покрытием 7 пациентам, из них 4 пациентам выполнено колоректальное стентирование, 2 - стентирование трахеи и 1 - стентирование пищевода. Показаниями для стентирования послужили рубцовый стеноз пищевода, постинтубационный стеноз трахеи, деформации толстой кишки после операций по поводу болезни Гиршпрунга и атрезии ануса и прямой кишки. Ранее все пациенты с деформацией толстой кишки и постинтубационным стенозом трахеи перенесли оперативное лечение без положительного эффекта. Все дети были дообследованы. Стентирование осуществлялось без рентгенологического контроля. В ходе процедуры и в ближайшие сроки после стентирования осложнений не было. Длительность наблюдения за пациентами составила от 3 до 6 мес. Хороший результат был получен у 4 (57%) из 7 пациентов. Отмечено восстановление пассажа по толстой кишке у 3 пациентов и ликвидация кожно-трахеального свища у 1 пациента после стентирования трахеи. Наше исследование показало высокую эффективность и возможность установки стентов у детей. Эндоскопическое стентирование является хорошей альтернативой нехирургическим методам лечения в случаях высокого риска осложнений после оперативного вмешательства. Ключевые слова: стентирование; эндоскопия; стеноз пищевода; дети.
Для цитирования: Мызин А.В., Кулешов В.Г., Герасимова Н.В., Ионов А.Л., Веровский В.А. Применение саморасправляющихся стентов с покрытием у детей. Детская хирургия. 2016; 20 (5): 254-258. DOI:10.18821/1560-9510-2016-20-5-254-258 Для корреспонденции: Кулешов Василий Геннадьевич, врач-эндоскопист хирургического эндоскопического отделения ФГБУ Российская детская клиническая больница Минздрава РФ, 117997, Москва. E-mail:[email protected].
