CC BY-ND
20
май № 5 /182/
15
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА БОЛЬНИЧНОЙ СРЕДЫ В СИСТЕМЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИМИ ИНФЕКЦИЯМИ
ИВ, Фельдблюм, Ю.А. Захарова
ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера Росздрава»
Приоритетное значение в решении проблем выявления и профилактики внутри-больничных инфекций отводится микробиологическому мониторингу внешней среды, позволяющему оценить санитарно-эпиде-миологическую обстановку в стационаре, своевременно выявить внутрибольничные штаммы, определить факторы риска распространения гнойно-септических инфекций (ГСП) и внести коррективы в систему мер борьбы и профилактики [5].
Вместе с тем микробиологический мониторинг, осуществляемый в лечебно-профилактических учреждениях, в современных условиях не стандартизован. Некоторые существующие в настоящее время его организационно-методические формы не всегда результативны и экономически оправданы.
Отсутствие единых методологических подходов к организации микробиологического мониторинга больничной среды в системе эпидемиологического надзора за внутриболь-ничными инфекциями (ВБИ) и определили актуальность проведения сравнительной оценки эффективности различных его форм.
Исследования проведены в многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях Пермского края.
Оценка санитарно-противоэпидемического режима лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) включала использование трех форм микробиологического мониторинга, проводимого на базах двух централизованных микробиологических лабораторий.
Мониторинг на «санитарно-показательные микроорганизмы» (первая форма мониторинга) осуществлялся в плановом порядке в рамках производственного самоконтроля и включал исследования материалов на стерильность, проб воздуха на общий уровень микробной обсемененности и смывов с поверхностей предметов на Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa [7, 8]. Было изучено 1665 проб больничной среды. В структуре изучаемых объектов преобладали материалы на стерильность 41,6 ± 1,2 % (см. рисунок).
В рамах мониторинга на «сопоставимые фенотипы» микроорганизмов (вторая форма мониторинга) было изучено 1153 объекта. Одновременно исследовалось от 15 до 42 проб. Номенклатура объектов была утверждена Управлением Роспотребпадзора по Пермскому краю [2]. Структура больничной среды была преимущественно представлена смывами с «чистых» предметов (41,8 ± 1,5 %).
При мониторинге на «штаммы с патогенными свойствами» (третья форма мониторинга) было обследовано 543 пробы. В каждом из подразделений одновременно исследовали по 10-15 объектов. Предпочтение отдавали катетерам, дренажам, резиновым перчаткам, полотенцам для рук, отработанному перевязочному материалу, предметам ухода за больными, медицинской аппаратуре, сан итарно-техн и чес-кому оборудованию, уборочному инвентарю. В обязательном порядке отбирали рабочие растворы дезинфектантов.
16
зя<4с
май № 5 /182/
В структуре изучаемых объектов предметы, не прошедшие дезинфекционную обработку, составили 40,5 ± 2,1 %, смывы с санитарно-технического оборудования - 17,5 ±1,6%, дезинфектанты - 20,3 ± 1.7 %.
Количество изучаемых материалов на стерильность (4.8 ± 0,9 %), проб воздуха (0,9 ±0,4%) и смывов с поверхностей «чистых» предметов (6.6 ± 1,1%) при этой организационной форме было минимальным.
100% 80% 60% 40°'. 20% 0% У
1.0 1.4
П.Э 16.2
29.5 1
1.5 0.4 14.8 41,8 2Д 0.5 7.5 30.6
41.6 -•''-'•'-^ЛД
17.5
40.5
6.6
20.3 9,4 _ 0.9 4.8
■ сан.-гех. оборудование
□ грязные предметы, оборудование
□ чистые предметы О дезинфектанты
□ расгворы пациентов
□ воздух
3 стерильность
Структура изучаемых объектов внешней среды при различных формах микробиологического моим горит а (%).
Первичный посев, оценку биологических свойств выделенных штаммов, факторов па-тогенности, антибактериальную чувствительность (в том числе к дезинфицирующим растворам) осуществляли по унифицированным методикам [1,3,4]. Сопоставимость микроорганизмов проводили с использованием компьютерной программы НШСШЕТ 5.4.
Оценка внутрибольничной заболеваемости проведена по данным официальной регистрации и но результатам активного поиска с использованием стандартного определения случая ГСП [6]. Просмотрено 657 учетных регистрационных форм. При статистической обработке материала использовали таблицы «Ехе1-1 1.5612.5606» и программу «Биостат», 2005.
При микробиолог ическом мониторинге на «санитарно-показательные микроорганизмы».
направленном на изучение эффективности проводимых стерилизационных и дезинфекционных мероприятий (первая форма мониторинга), количество неудовлетворительных проб составило 1,5 ± 0,3 %.
При мониторинге на «сопоставимые фенотипы» (вторая форма), ориентированном на оценку качества текущей дезинфекции, стерилизации и сопоставление всей выделенной микрофлоры по видовым признакам и анти-биотикограмме. положительными оказались 11,0 ± 0.9 % проб.
При мониторинге «на штаммы с патогенными свойствами» (третья форма), изучающем интенсивность распространения во внешней среде ЛПУ микроорганизмов с природными или приобретенными патогенными свойствами, эти штаммы были обнаружены на 34.8 ± 2,0 % объектах (см. таблицу).
май № 5 /182/
ЗУивО
17
Уровень микробной обсемененности объектов больничной среды стационаров
при различных формах мониторинг а
Лечебно-профилактические учреждения На «санитарно-показательные микроорганизмы» На «сопоставимые фенотипы» На «штаммы с патогенными свойствами»
к-во проб в г. ч. положит. к-во проб в г. ч. положит. к-во проо В Т, ч. положит.
абс. %±ш абс. %± m абс. % ± m
Городской хирургический стационар 336 4 1Д±0,6 242 58 23,9±2,7 22 16 72,7±9,5
Межрайонная детская больница 204 5 2,5±0.1 144 35 24,3±3.6 58 26 44.8±6.5
Городской соматический стационар 138 8 5.8±2,0 110 21 19.1 ±3.7 46 14 30,4±6,8
Межрайонный перинатальный центр 297 0 0.0*0,0 126 0 0,0±0,0 300 97 32.3±2,7
Краевой хирургический стационар 267 5 1,9±0.8 189 5 2,6±1,2 50 24 48,0±7,1
Краевой родильный дом 402 2 0.5±0,4 293 2 0,7±0,5 67 12 17,9±4,7
Всего... 1644 24 1,5±0,3 1104 121 11,0±0.9 543 189 34,8±2.0
Три формы мониторинга выявили в одних и тех же ЛГ1У разный уровень микробной контаминации объектов внешней среды. При первой форме наибольшее количество положительных высевов было зарегистрировано в Городском соматическом стационаре (5,8 ±2,0%), при второй - в Межрайонной детской больнице (24,3 ± 3,6 %). при третьей -в Городском хирургическом стационаре (72.7 ±9,5%).
Оценка гнойно-септической заболеваемости с использованием стандартного определения случая среди 657 пациентов изучаемых стационаров выявила 234 случая ГСП. Наиболее высокий уровень заболеваемости был отмечен в Городском хирургическом стационаре (91,2 на 100 случаев). В остальных учреждениях заболеваемость была существенно ниже (от 23.0 до 46,4). Из 127 выявленных эпидемических очагов ГСИ единичные очаги составили 70,9 ± 4.0 %, множественные - 29,1 ± 4,0 %.
Наиболее высокий показатель очаговости 4.4 - был зарегистрирован в Городском хирургическом стационаре, наиболее низкие 1.4 и 1.5 соответственно - в Краевом хирургическом центре и Краевом родильном доме. Общий показатель очаговости составил 1,8.
В рамках трех форм мониторинга из 3361 изучаемого больничного объекта в 205 (6,1 ±0,4%) образцах нами были выделены внутрибольничные штаммы. Эти штаммы в 100% случаев формировали множественные эпидемические очаги (три случая ГСИ и более) и были представлены высоковирулентными измененными биологическими вариантами Proteus mirabilis. Enterobacter cloacae, Enterobacter asburiae, Klebsiella terrigena, Escherichia coli. Staphylococcus aureus. Staphylococcus epi-dermidis, Staphylococcus haemolyticus, Enterocol itis faecal is, Enterococcus faecium, Coiynebacte-rium jeikeiwn. Pseudomonas aeruginosa, Acineto-bacter baumani, Stenotrohpomonas maltophilia.
Наиболее высокий уровень обсеменения госпитальными штаммами (22,3 ± 1,7 %) был обнаружен среди объектов, не прошедших дезинфекционную обработку. В их числе были предметы, близко контактирующие с больными (37,4 ±4,0%), перчатки и руки персонала (36,5 ± 4,0 %), медицинская аппаратура (12,3 ±2,6%). Значительное количество положительных высевов дали смывы с санитарно-технического оборудования (18,1 ±3,4%) и рабочие растворы дезинфектантов (15,4 ± 2,8 %).
В целом из 205 смывов с предметов, конта-минированных внутрибольничными штаммами, подавляющее большинство положительных находок - 158 проб (77,1 ±2,9%) - удалость обнаружить при мониторинге «на штаммы с патогенными свойствами». При этой форме мониторинга внутрибольничные штаммы были выделены во всех 18 структурных подразделениях с выявленными случаями групповых ГСП (100,0±0,0%, р<0,05), показатель высеваемо-сти составил 29,1 ± 1,9%. Мониторинг на «са-нитарно-показательные микроорганизмы» не был ориентирован на выделение из объектов внешней среды внутрибольничных штаммов. При мониторинге на «сопоставимые фенотипы» внутрибольничные штаммы были выявлены лишь в каждом третьем отделении с множественными очагами ГСП (33,3 ± 11,1 %), при этом уровень их высеваемости из больничных объектов был минимальным - 3,7 ± 0,6 % (р < 0,001).
Проведенные исследования по изучению различных подходов к осуществлению микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за ГСП показали низкую эффективность для эпидемиологической диагностики тех его форм, которые были направлены на изучение качества стерилизаци-онных и дезинфекционных мероприятий и сравнительный анализ микрофлоры, выделенной из внешних объектов, без учета ее патогенных (вирулентных) свойств. Эти формы не позволили адекватно оценить степень эпидемического благополучия изучаемых стационаров, выявить источники и резервуары возбудителей
май № 5 /182/
инфекции, пути и факторы ее распространения и своевременно внести коррективы в систему мер по борьбе и локализации множественных очагов ГСИ. Микробиологический мониторинг, ориентированный на выделение микроорганизмов с выраженными природными или приобретенными патогенными свойствами из наиболее контаминируемых больничных объектов, явился наиболее предпочтительным методом санитар-но-бактериологического контроля для пред-эпидемиологической и эпидемиологической диагностики гнойно-септических инфекций,
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Королюк A.M., Сбойчикова В.Б. Медицинская микробиология (с техникой бактериологических и иммунологических исследований): Учебное пособие. С-Пб: ВМедА, 1999. 267 с.
2. Методические рекомендации: Микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями. Пермь, 2006. 23 с.
3. Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. М.: Минздрав России, 2004. 75 с.
4. Методические указания по ускоренному определению устойчивости бактерий к дезинфекционным средствам № 1100-26-0-117 от 10.01.2000 г.
5. Покровский В.И., Семина H.A., Ковалева Е.П. и др. Проблемы и перспективы борьбы с внутрибольничными инфекциями в России //Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2007. № 1 (32). С. 5-9.
6. Практическое руководство: Основы инфекционного контроля /Американский международный союз здравоохранения. Пер. с англ. 2-е изд. М.: Альпина Паблишер, 2003. 478 с. Приложение 36-Б5-Б6.
7. Приказ МЗ РФ «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах» от 26.11.97 г. №345. 65 с.
8. Приказ МЗ СССР «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией» от 31.07.78 г. № 720. 85 с.
