CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2022, №4, с. 57-65
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202204157
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2022, No. 4, pp. 57-65 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202204157
Сравнительная клинико-лабораторная характеристика пациентов реанимационного профиля первой и второй волн пандемии COVID-19
© М.В. БЫЧИНИН1, Т.В. КЛЫПА1, И.А. МАНДЕЛЬ1' 2, Д.И. КОРШУНОВ1, Н.А. КОЛЫШКИНА1, Р.А. ДЖЕЛИЕВ1
'ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства России», Москва, Россия;
2ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский университет), Москва, Россия
Пандемия COVID-19 характеризуется волнообразным течением, а также изменением подходов к лечению. Анализ клини-ко-лабораторных данных и их динамики позволит изучить особенности данной категории больных.
Цель исследования. Сравнить клинико-лабораторные характеристики пациентов реанимационного профиля первой и второй волн пандемии COVID-19.
Материал и методы. Представлены данные 543 пациентов, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в первую и вторую волны пандемии.
Результаты. Сроки поступления пациентов в ОРИТ в первую волну были меньше, чем во вторую: от начала заболевания 10 [7; 13] и 11 [9; 17] дней, от поступления в стационар 2,5 [0; 5] и 4 [2; 8] дня соответственно. Пациенты второй волны были старше (74 [64; 82] и 68 [57; 79] лет, р=0,001). Длительность искусственной вентиляции легких (10 [5; 15] и 4 [1; 7] дня) была меньше во вторую волну; применение галоперидола (29,5 и 38,8%), глюкокортикостероидов (23 и 88,9%) отмечено чаще во вторую волну. Гемодиализ чаще проводили в первую волну (17,5 и 8,4%). Из лабораторных показателей выявлены различия между пациентами двух волн по числу лейкоцитов (р=0,001), тромбоцитов (р=0,025), нейтрофильно-лим-фоцитарному соотношению (р=0,001), креатинину (p=0,043), С-реактивному белку (р=0,01), прокальцитонину (р=0,001). Во вторую волну длительность пребывания в ОРИТ была меньше (8 [4; 15] и 6 [3; 10] дней, p=0,003), а летальность больше (101 (50,5%) и 215 (62,7%), p=0,006).
Заключение. Длительность лечения в амбулаторных и стационарных условиях увеличилась, что привело к позднему поступлению пациентов в отделение реанимации и интенсивной терапии. Изменились подходы к респираторной и медикаментозной терапии. Средний возраст пациентов во вторую волну был больше с соответствующим увеличением летальности с каждым десятилетием.
Ключевые слова: COVЮ-19/ клинико-лабораторные данные, отделение реанимации и интенсивной терапии.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Бычинин М.В. — https://orcid.org/0000-0001-8461-4867; e-mail: [email protected]
Клыпа Т.В. — https://orcid.org/0000-0002-2732-967X
Мандель И.А. — https://orcid.org/0000-0001-9437-6591
Коршунов Д.И. — https://orcid.org/0000-0003-2274-0491
Колышкина Н.А. — https://orcid.org/0000-0003-4486-5412
Джелиев Р.А. — https://orcid.org/0000-0002-7424-1304
Автор, ответственный за переписку: Бычинин М.В. — e-mail: [email protected] КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Бычинин М.В., Клыпа Т.В., Мандель И.А., Коршунов Д.И., Колышкина Н.А., Джелиев Р.А. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика пациентов реанимационного профиля первой и второй волн пандемии COVID-19. Анестезиология и реаниматология. 2022;4:57-65. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202204157
Clinical and laboratory characteristics of intensive care patients of the first and second waves of the COVID-19 pandemic
© M.V. BYCHININ1, T.V. KLYPA1, T.V. MANDEL1- 2, D.I. KORSHUNOV1, N.A. KOLYSHKINA1, R.A. DZHELIEV1
'Federal Scientific and Clinical Center for Specialized Types of Medical Care and Medical Technologies, Moscow, Russia; 2Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia
ABSTRACT
The COVID-19 pandemic is characterized by an undulating course and changes in treatment approaches. Analysis of clinical and laboratory data and their changes will allow a more detailed investigation of characteristics of these patients. Objective. To compare clinical and laboratory data of ICU patients of the first and second waves of the COVID-19 pandemic. Material and methods. Clinical and laboratory data of 543 ICU patients in the first and second waves of the pandemic are presented.
РЕЗЮМЕ
Results. Patients were older in the second wave (74 [64; 82] and 68 [57; 79] years, p=0.001). They also admitted to ICU later from the onset of disease and hospitalization compared to the first wave (10 [7; 13] and 11 [9; 17] days, 2.5 [0; 5] and 4 [2; 8] days, respectively). Mechanical ventilation time was shorter in the 2nd wave (10 [5; 15] and 4 [1; 7] hours). The use of haloperidol (29.5% and 38.8%) and glucocorticosteroids (23% and 88.9%) was more common in the second wave. Hemodialysis was more common in the first wave (17.5% and 8.4%). There were significant between-group differences in WBC count (p=0.001), platelet count (p=0.025), neutrophil-lymphocyte ratio (p=0.001), creatinine (p=0.043), C-reactive protein (p=0.001), procalcitonin (p=0.001). In the second wave, the length of ICU-stay was shorter (8 [4; 15] and 6 [3; 10] days, p=0.003), and mortality was higher (101 (50.5%) and 215 (62.7%), p=0.006).
Conclusion. Duration of outpatient and inpatient treatment has increased and resulted later admission of patients to ICU. Approaches to respiratory and drug therapy have changed. Mean age of patients was significantly higher in the second wave resulting appropriate increase of mortality with every decade.
Keywords: COVID-19, clinical and laboratory data, intensive care unit. INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Bychinin M.V. — https://orcid.org/0000-0001-8461-4867; e-mail: [email protected]
Klypa T.V. — https://orcid.org/0000-0002-2732-967X
Mandel' I.A. — https://orcid.org/0000-0001-9437-6591
Korshunov D.I. — https://orcid.org/0000-0003-2274-0491
Kolyshkina N.A. — https://orcid.org/0000-0003-4486-5412
Dzheliev R.A. — https://orcid.org/0000-0002-7424-1304
Corresponding author: Bychinin M.V. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Bychinin MV, Klypa TV, Mandel TV, Korshunov DI, Kolyshkina NA, Dzheliev RA. Clinical and laboratory characteristics of intensive care patients of the first and second waves of the COVID-19 pandemic. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya iReanimatologiya. 2022;4:57-65. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202204157
Введение
Пандемия СОУГО-19, охватившая весь мир, характеризуется волнообразным течением с эпизодами значимого нарастания и последующего снижения количества заболевших и умерших [1]. Волны пандемии несколько отличаются особенностями течения заболевания, что, скорее всего, связано с мутациями вируса.
Общие патофизиологические процессы, лежащие в основе повреждающего действия вируса, к настоящему моменту достаточно хорошо изучены [2, 3]. Но при этом ученые всего мира до сих пор не нашли однозначного ответа на вопрос, какие пациенты находятся в группе риска развития тяжелого и крайне тяжелого течения заболевания. Возможно, объяснение причины дифференцированной восприимчивости вируса с развитием болезни различной степени тяжести кроется в генетических особенностях [4, 5]. Нужно отметить, что результаты лечения пациентов с тяжелым течением СОУТО-19 остаются неудовлетворительными в мировой медицинской практике. Летальность у пациентов с тотальным поражением легких, тяжелой дыхательной и полиорганной недостаточностью достигает 40—90% [6, 7].
В связи с этим изучение клинико-лабораторных характеристик пациентов с тяжелым течением СОУГО-19 может быть полезным при выделении потенциальной группы риска тяжелого течения заболевания. [8, 9].
Цель исследования — сравнить клинико-лаборатор-ные характеристики пациентов реанимационного профиля первой и второй волн пандемии СОУГО-19.
Материал и методы
В ретроспективное одноцентровое исследование включили 543 пациента (200 — первой волны и 343 — второй волны), госпитализированных в отделение реанимации и интенсив-
ной терапии (ОРИТ) инфекционного стационара по лечению больных с COVID-19 ФГБУ ФНКЦ ФМБА России (6 апреля — 1 июля 2020 г. и 1 октября 2020 г. — 23 февраля 2021 г.). Исследование одобрено локальным этическим комитетом.
Критерии невключения и исключения отсутствовали. Диагностику новой коронавирусной инфекции, оценку тяжести болезни и лечение проводили в соответствии с временными методическими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» [10].
У включенных в исследование пациентов регистрировали демографические данные, наличие сопутствующей патологии, клинические характеристики, методы терапии, результаты лабораторных (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма) и инструментальных исследований, а также исходы (продолжительность пребывания в ОРИТ, продолжительность пребывания в стационаре, летальность).
Всем пациентам проводили мониторинг состояния кардио-респираторной системы при помощи мониторов Carescape B850 («General Electric», США) и BeneViwe T8 («Mindray», Китай). Регистрировали следующие параметры: электрокардиограмму, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания, уровень артериального давления, SpO2. Всем пациентам проводили дуплексное исследование вен нижних конечностей и стандартное трансторакальное эхокардиографическое исследование ультразвуковым аппаратом Vivid 7 pro («General Electric», США). Компьютерную томографию проводили на приборе Aquilion 64 («Toshiba», Япония). Анализировали показатели газового состава крови, водно-электролитного и кислотно-основного состояния общепринятыми лабораторными методами с помощью автоматического газоанализатора ABL800FLEX («Radiometer», Дания). Клинический анализ крови выпол-
няли с помощью автоматического гематологического анализатора RUBY фирмы «Abbott Laboratories» (США). Определение концентрации креатинина плазмы, общего билирубина, альбумина, аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), С-реактивного белка (СРБ) выполняли на биохимическом анализаторе Architect 8000 («Abbott Laboratories», США). Уровень 25-OH-D исследовали с помощью автоматического иммунохимиче-ского анализатора ARCHITECT i 2000SR («Abbott Laboratories», США).
Определение уровней высокочувствительного тропо-нина T, прокальцитонина, интерлейкина 6 (ИЛ-6) выполняли электрохемилюминесцентным методом на приборе COBAS e 411 («Roche Diagnostics», Щвейцария). Диагностику системы гемостаза, включая показатели D-димера, проводили на автоматическом коагулометрическом анализаторе ACLTOP 300 CTS («Instrumentation Laboratory Co.», США). Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) инва-зивную и неинвазивную (НИВЛ) выполняли с помощью аппаратов Hamilton G5 и Hamilton C2 («Hamilton Medical», Швейцария), Engstrom CareStation («General Electric», США), Pulmonetic LTV 1200 («CareFusion/Viasys», США), Puritan Bennett 980 («Medtronic/Covidien», США). Высокопоточную кислородотерапию (ВПКТ) осуществляли с помощью аппарата AIRVO-2 («Fisher & Paykel Healthcare», Новая Зеландия).
Статистический анализ проводили с помощью программы SPSS (версия 28.0.0.0, «IBM», США). Данные представлены в виде абсолютных значений (частота в процентах), среднего и стандартного отклонения либо медианы (25—75-й процентили) в зависимости от типа и распределения данных. Анализ различий между группами после проверки нормальности распределения (тест Колмогорова—Смирнова) проводили с использованием ¿-критерия Стьюдента, f-критерия Манна—Уитни, критерия х2 и точ-
ного критерия Фишера. Значение р<0,05 считали статистически значимым.
Результаты
Сравнительный анализ показал, что подтверждение диагноза новой коронавирусной инфекции СОУГО-19 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) SARS-CoV-2 у реанимационных больных во время первой волны выявляли значимо чаще, чем во время второй волны пандемии (90 и 60,6% соответственно, р=0,001). Средний возраст больных второй волны был больше, чем первой (табл. 1). Средний индекс массы тела (ИМТ) был повышенным у пациентов обеих сравниваемых групп (29,4 и 30 кг/м2) и статистически значимо не различался. Во время второй волны пациенты поступали в ОРИТ статистически значимо позже от начала заболевания и от даты госпитализации в стационар, чем в первую волну пандемии. Многие больные имели сопутствующие заболевания — ишеми-ческую болезнь сердца, артериальную гипертензию, сахарный диабет и т.д. (см. табл. 1). Больные первой и второй волн статистически значимо не различались по спектру сопутствующей патологии, ее частота соответствовала средней характеристике общей популяции населения данной возрастной группы. Отмечено статистически значимое снижение доли курильщиков среди больных с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания во время второй волны пандемии.
При анализе распределения больных по возрастному спектру в обе волны пандемии обращало на себя внимание минимальное количество пациентов младше 40 лет. В целом во вторую волну пандемии доля пациентов младше 70 лет была меньше, чем в первую. Напротив, пациентов старшей возрастной группы во вторую волну было статистически значимо больше (рис. 1, табл. 2).
Таблица 1. Основные характеристики пациентов, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии (в первую и вторую волны пандемии)
Table 1. Characteristics of ICU patients in the first and second waves of the pandemic
Характеристика Все пациенты (n=543) первая волна (n=200) вторая волна (n=343) p-value
Лабораторно подтвержденный SARS-CoV-2 (ПЦР), п (%) 180 (90) 208 (60,6) 0,001
Возраст, годы 68 [57; 79] 74 [64; 82] 0,001
Мужчины, п (%) 97 (48,5) 186 (54,2) 0,198
Индекс массы тела, кг/м2 29,4 [27,02; 33,08] 30 [27; 34] 0,659
Время от начала заболевания до поступления в ОРИТ, сут 10 [7; 13] 11 [9;17] 0,001
Время от поступления в стационар до перевода в ОРИТ, сут 2,5 [0; 5] 4 [2; 8] 0,001
ИБС, п (%) 89 (44,5) 120 (35) 0,059
АГ, п (%) 138(69) 250 (72,9) 0,134
Заболевания легких, п (%) 19 (9,5) 30 (8,7) 0,861
ХБП, п (%) 14 (7) 26 (7,6) 0,737
Заболевания печени, п (%) 6 (3) 9 (2,6) 0,842
Онкологические заболевания, п (%) 17 (8,5) 36 (10,5) 0,392
Цереброваскулярные заболевания, п (%) 40 (20) 80 (23,3) 0,278
Сахарный диабет, п (%) 66 (33) 93 (27,1) 0,209
Курение, п (%) 13 (6,5) 7 (2) 0,020
Длительность пребывания в стационаре, дни 17 [11; 22,8] 17 [11; 24] 0,719
Примечание. ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; ПЦР — полимеразная цепная реакция; ИБС — ишемическая болезнь сердца; АГ — артериальная гипертензия; ХБП — хроническая болезнь почек; СД — сахарный диабет. Данные представлены в виде абсолютных значений (%), медианы (25—75-й процентили).
% 40
*
*
4,5
8,5
4,4
22,5
11,7
23,0
19,8
18,5
29,4
23,0
33,2
Младше 40
40—50 51—60 ■ Первая волна, л=200
61—70 71—80 Старше80лет Вторая волна, л=343
Рис. 1. Распределение пациентов по возрасту в двух волнах эпидемии.
* — различия статистически значимые.
Fig. 1. Age-adjusted distribution of patients in the first and second waves of the pandemic.
* — significant differences.
При анализе мы не выявили различия в уровне летальности в возрастных группах между волнами пандемии, однако в каждой группе во вторую волну отмечена тенденция к большей летальности (рис. 2). Сравнительный анализ летальности в возрастных группах продемонстрировал увеличение данного показателя с каждым десятилетием (рис. 3). Статистически значимые различия показателей летальности выявлены между пациентами всех возрастных групп и пациентами старше 80 лет (р=0,001), а также между пациентами 51—60 и 71—80 лет (р=0,023).
При анализе особенностей течения заболевания и сравнении основных позиций проведенной терапии при тяжелом и крайне тяжелом течении СОУГО-19 между двумя волнами пандемии не выявили различий в частоте ИВЛ, при этом длительность ее была статистически значимо меньше во вторую волну. Частота высокопоточной кислородотера-пии и ее продолжительность были статистически значимо ниже во вторую волну пандемии, в то время как именно в тот период у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью начали применять НИВЛ.
Прон-позиция применена более чем у 50% пациентов, и показатели частоты применения статистически значимо не различались между волнами (табл. 3). Гемодиализ проводили статистически значимо чаще в период первой волны, а делирий, ставший показанием к применению ней-
Таблица 2. Распределение пациентов по возрасту (в первую и вторую волны пандемии) Table 2. Age-adjusted distribution of patients in the first and second waves of the pandemic
Возраст Все пациенты (n=543) p между волнами
первая волна («=200) вторая волна (n=343)
Младше 40, n (% в возрастной группе) 9 (4,5) 5 (1,5) 0,031
40—50, n (%) 17 (8,5) 15(4,4) 0,049
51—60, n (%) 45 (22,5) 40 (11,7) 0,001
61—70, n (%) 46(23) 68 (19,8) 0,381
71—80, n (%) 37 (18,5) 101 (29,4) 0,005
Старше 80, n (%) 46 (23) 114 (33,2) 0,012
40,0
33,3
41,2
46,7
47,5
37,8
45,7
55,9
59,4
54,1
71,7
78,0
Младше40 40—50 51—60 61—70 71—80 СтаршевОлет Ш Первая волна, л=200 Ш Вторая волна, л=343
14,0
32,0
15,0
114,0
138,0
160,0
160
120
40 S
Младше40 40—50 51—60 61—70 71—80 Старше80лет
Количество больных в каждой возрастной группе, л=543 — Летальность в каждой возрастной группе, %
Рис. 2. Распределение пациентов каждой возрастной группы в зависимости от уровня летальности в двух волнах пандемии. Fig. 2. Mortality-adjusted distribution of patients in each age group in both waves of the pandemic.
Рис. 3. Распределение пациентов каждой возрастной группы в зависимости от возраста и уровня летальности. Fig. 3. Distribution of patients in each age group depending on age and mortality rate.
Таблица 3. Основные характеристики течения заболевания и терапии у пациентов, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии (в первую и вторую волны пандемии)
Table 3. Course of disease and characteristics of therapy in ICU patients in the first and second waves of the pandemic
Характеристика Первая волна (n=200) Вторая волна (n=343) p-value
ИВЛ, п (%) 140 (70) 233 (68) 0,758
Продолжительность ИВЛ, дни 10 [5; 15] 4 [1; 7] 0,0001
ВПКТ, п (%) 74 (37) 80 (23.3) 0,002
Продолжительность ВПКТ, дни 1 [1; 4] 0 [0; 2] 0,001
НИВЛ, п (%) — 228 (66,5) —
Продолжительность НИВЛ, дни — 3 [1; 6] —
Прон-позиция, п (%) 122(61) 265 (77,3) 0,08
Миоплегия, п (%) 100(50) 171 (49,9) 0,941
Гемодиализ, п (%) 35(17,5) 29 (8,4) 0,05
Галоперидол, п (%) 59 (29,5) 133 (38,8) 0,013
Вазопрессорная поддержка, п (%) 132(66) 212 (61,8) 0,349
Терапия сурфактантом, п (%) 20 (10) 32 (9,3) 0,913
ГКС-терапия, п (%) 46 (23) 305 (88,9) 0,001
Антагонисты рецептора/блокаторы ИЛ-6, п (%) — 108 (31,5) —
Летальность, п (%) 101 (50,5) 215(62,7) 0,006
Длительность госпитализации в ОРИТ, дни 8 [4; 15] 6 [3; 10] 0,003
Примечание. ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ВКПТ — высокопоточная кислородотерапия; НИВЛ — неинвазивная вентиляция легких; ГКС — глюкокортикостероиды; АТ — антитела; ИЛ-6 — интерлейкин 6; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.
Таблица 4. Динамика показателей клинического анализа крови в течение 10 суток госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии
Table 4. Blood test parameters within 10 days of ICU-stay
Показатель Все пациенты (n=543) первая волна (n=200) вторая волна (n=343) p-value
Гемоглобин (при поступлении), г/л 130,2 [116,25; 145,0] 136 [119; 148] 0,0001
Гемоглобин, (5-е сутки), г/л 116 [102; 129] 127 [115; 142] 0,001
Гемоглобин, (10-е сутки), г/л 109 [95; 122] 125 [108; 138] 0,001
Тромбоциты, 109/л (при поступлении) 210.7 [162,18; 293,98] 198 [144; 257] 0,025
Тромбоциты, 109/л (через 48 ч) 223 [160; 300] 131 [116; 143] 0,0001
Тромбоциты, 109/л (5-е сутки) 217 [147; 317] 179 [113; 248] 0,001
Тромбоциты, 109/л (10-е сутки) 213[131;302] 147 [87; 205] 0,001
Лейкоциты, 109/л (при поступлении) 8,53 [6,51; 11,95] 10,7 [7,8; 14,7] 0,001
Лейкоциты, 109/л (через 48 ч) 9 [6,5; 11,2] 11,6 [8,4; 15,9] 0,001
Лейкоциты, 109/л (5-е сутки) 10,4 [7,2; 13,8] 11,9 [8,9; 15,9] 0,002
Лейкоциты, 109/л (10-е сутки) 11,1 [7,7; 16,6] 13,1 [9,5; 18,4] 0,052
Лимфоциты, 109/л (при поступлении) 0,81 [0,54; 1,12] 0,76 [0,5; 1,2] 0,981
Лимфоциты, 109/л (через 48 ч) 0,71 [0,52; 1,1] 0,62 [0,40; 0,99] 0,013
Лимфоциты, 109/л (5-е сутки) 0,77 [0,45; 1,1] 0,65 [0,42; 1,06] 0,166
Лимфоциты, 109/л (10-е сутки) 0,9 [0,54; 1,3] 0,57 [0,30; 0,95] 0,001
Нейтрофилы, 109/л (при поступлении) 7,31 [5,15; 10,4] 9,2 [6,2; 13] 0,001
Нейтрофилы, 109/л (через 48 ч) 7,5 [5,0; 9,8] 10,5 [7,3; 14,4] 0,001
Нейтрофилы, 109/л (5-е сутки) 8,8 [6,1; 12,0] 10,7 [7,6; 14,6] 0,001
Нейтрофилы, 109/л (10-е сутки) 9,4 [6,1; 15,4] 11,8 [8,4; 16,4] 0,031
Нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение (при поступлении) 9,13 [5,70; 14,09] 11,8 [6,7; 20] 0,002
Нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение (через 48 ч) 9,8 [5,9; 17,6] 16 [9; 29] 0,001
Нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение (5-е сутки) 12 [6,3; 20,1] 16,9 [8,7; 30] 0,001
Примечание. Данные представлены в виде медианы (25—75-й процентили).
ролептиков, регистрировали чаще во вторую волну пандемии. Частоты назначения вазопрессорных препаратов, миорелаксантов, ингаляций экзогенного сурфактанта между периодами не различались. Значимое изменение подходов к терапии наиболее ярко проявилось на примере при-
менения глюкокортикостероидов и антагонистов рецептора ИЛ-6. Во вторую волну пандемии начали применение последних и значимо расширили показания к назначению глюкокортикостероидов. Летальность во вторую волну пандемии статистически значимо увеличилась, а длительность
Таблица 5. Динамика показателей маркеров воспаления и биохимического анализа крови в течение 10 суток госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии
Table 5. Inflammatin markers and biochemical blood test data within 10 days of ICU-stay
Показатель Все пациенты (n=543) p-value
первая волна (n=200) вторая волна (n=343)
С-реактивный белок, мг/л (при поступлении) 126 [70,3; 200,25] 73 [25; 152] 0,001
С-реактивный белок, мг/л (через 48 ч) 138 [67; 220] 58,9 [19,9; 118,7] 0,001
С-реактивный белок, мг/л (5-е сутки) 119 [44; 221] 29,4 [7,8; 80,9] 0,001
С-реактивный белок, мг/л (10-е сутки) 159 [74; 239] 36 [4,6; 161,7] 0,001
Прокальцитонин, нг/мл (при поступлении) 0,30 [0,143; 0,837] 0,16 [0,09; 0,42] 0,001
Прокальцитонин, нг/мл (через 48 ч) 0,89 [0,33; 2,4] 0,23 [0,10; 1,19] 0,001
Прокальцитонин, нг/мл (5-е сутки) 0,95 [0,34; 3,6] 0,25 [0,09; 1,15] 0,001
Прокальцитонин, нг/мл (10-е сутки) 1,24 [0,51; 6,6] 0,51 [0,14; 4,44] 0,007
Б-димер, мкг/мл (10-е сутки) 1,37 [0,74; 2,37 2,9 [1,2; 3,5] 0,012
Креатинин, мкмоль/л (при поступлении) 74,5 [62,95; 102,55] 80 [67; 111] 0,043
Альбумин, ммоль/л (при поступлении) 32 [29; 36] 31 [28; 33] 0,001
Тропонин Т, пг/мл (при поступлении) 26,55 [11,98; 88,88] 45,4 [17; 164] 0,009
Витамин Д, нг/мл (при поступлении) 10,4 [6,6; 15,0] 17 [11; 32] 0,021
Глюкоза, ммоль/л (при поступлении) 8,1 [6,4; 11] 8,8 [7,1; 11,3] 0,002
Примечание. Данные представлены в виде медианы (25—75-й процентили).
Таблица 6. Динамика показателей лактата и газового состава артериальной крови в течение 10 суток госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии
Table 6. Lactate and arterial blood gases within 10 days of ICU-stay
Показатель Все пациенты (n=543) p-value
первая волна (n=200) вторая волна (n=343)
Лактат, ммоль/л (при поступлении) 1,5 [1,2; 2,1] 2,1 [1,7; 2,9] 0,001
Лактат, ммоль/л (через 48 ч) 1,6 [1,3; 2,1] 2,4 [2; 3,1] 0,001
Лактат, ммоль/л (5-е сутки) 1,9 [1,4; 2,6] 2,8 [2,2; 3,6] 0,001
Лактат, ммоль/л (10-е сутки) 1,8 [1,2; 2,5] 2,9 [2,1; 4,5] 0,001
РаО2 мм рт.ст. (при поступлении) 75,7 [58,9; 92,5] 60,4 [45,1; 79,2] 0,001
РаО2, мм рт.ст. (через 48 ч) 86 [73; 114] 73 [59; 85] 0,001
РаО2, мм рт.ст. (5-е сутки) 88 [73; 108] 72 [58; 97] 0,001
РаО2, мм рт.ст. (10-е сутки) 85 [72; 111] 75 [59; 94] 0,001
Примечание. Данные представлены в виде медианы (25—75-й процентили); РаО2 — парциальное напряжение кислорода в артериальной крови.
пребывания в реанимации уменьшилась в силу значительного сужения показаний к переводу в ОРИТ.
При сравнительном анализе лабораторных показателей пациентов ОРИТ в первую и вторую волны пандемии обращают на себя внимание многочисленные статистически значимые различия (табл. 4—6). Эти различия отражают общую тенденцию второй волны пандемии — более позднее поступление больных в ОРИТ согласно общемировым тенденциям с соответствующим увеличением тяжести состояния реанимационных больных.
Уровни ферритина, Б-димера (при поступлении и в первую неделю госпитализации), билирубина, АлАТ и АсАТ, ИЛ-6 у пациентов обеих групп статистически значимо не различались. В табл. 4—6 представлены статистически значимые различия лабораторных показателей у пациентов первой и второй волн пандемии. Уровни Б-димера (на 10-е сутки госпитализации), гемоглобина с 1-х по 10-е сутки наблюдения, лейкоцитов и нейтрофи-лов также на всех этапах измерения с соответствующим нейтрофил-лимфоцитарным соотношением, лактата с 1-х по 10-е сутки, высокочувствительного тропонина Т, креа-тинина и глюкозы крови были выше во 2-ю волну панде-
мии. Эти лабораторные изменения в совокупности косвенно свидетельствуют о более тяжелом состоянии больных в этот период эпидемии. Подтверждением этому являются приведенные в табл. 4—6 статистически значимо более низкие во вторую волну уровни альбумина, тромбоцитов и лимфоцитов на всех этапах исследования, а также напряжение кислорода артериальной крови (РО2). Помимо этого, выявили более низкий уровень СРБ во вторую волну, что, возможно, связано с более активным применением моноклональных антител и глюкокортикостеро-идов в рамках патогенетического лечения SARS-CoV-2 в этот период. Зафиксировали также статистически значимо меньший уровень прокальцитонина в течение времени наблюдения во вторую волну пандемии.
При анализе данных трансторакальной эхокардиогра-фии, выполняемой пациентам в ОРИТ в обе волны, выявили статистически значимые различия, характеризующие состояние более выраженной гиповолемии во 2-ю волну (ниже конечный диастолический объем, конечный систолический объем, ударный объем, чаще коллабирование нижней полой вены более 50%). Во втором периоде пандемии реже регистрировали тромбоз вен нижних конеч-
Таблица 7. Результаты трансторакальной эхокардиографии и анализ осложнений Table 7. Transthoracic echocardiography data and analysis of complications
Параметр Все пациенты (n=543) первая волна (n=200) вторая волна (n=343) p-value
ФИЛЖ, % 56 [54,0; 57,75] 56 [55; 58] 0,133
КСО, мл 41 [36,0; 46,0] 37 [31; 45] 0,001
КДО, мл 94 [84,0; 105,0] 80 [70; 100] 0,001
УО, мл 52 [45,0; 57,25] 46 [40; 55] 0,001
ДЛА, мм рт ст. 37 [30,0; 45,0] 40 [32; 49] 0,059
Коллабирование нижней полой вены >50%, п (%) 143 (71,5) 263 (76,7) 0,001
Тромбоз вен нижних конечностей, п (%) 67 (33,5) 84 (24,5) 0,024
Ишемические осложнения, п (%) 20 (10) 36 (10,5) 0,855
Геморрагические осложнения, п (%) 3 (1,5) 16 (4,7) 0,056
ТЭЛА, п (%) 4 (2) 6 (1,7) 0,834
Примечание. Данные представлены в виде медианы (25—75-й процентили); ФИЛЖ — фракция изгнания левого желудочка; КСО — конечно-систолический объем; КДО — конечно-диастолический объем; УО — ударный объем; ДЛА — давление в легочной артерии; ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии.
ностей, что, скорее всего, связано с более сдержанными показаниям к использованию ИВЛ, которая сама по себе является дополнительным фактором риска развития тромбозов (табл. 7).
Обсуждение
При сравнительном анализе клинико-лабораторных особенностей пациентов ОРИТ в стационарах, занимающихся лечением COVID-19, представляется достаточно очевидным то, что с приходом новых волн пандемии состояние данной категории больных становится все более тяжелым. Возможно, именно эта причина объясняет сохранение высокого уровня летальности в ОРИТ, несмотря на накопление опыта лечения и решение многих организационных вопросов в течение двух лет пандемии [11]. В свою очередь, именно накопление опыта лечения пациентов с COVID-19 обусловливает тот факт, что в ОРИТ с течением пандемии начали госпитализировать только самых тяжелых больных. В настоящее время разработаны подходы к своевременной диагностике и эффективному оказанию помощи больным в условиях профильных отделений стационара. Более того, многие «реанимационные» способы оказания медицинской помощи успешно применяются врачами «ковидных» стационаров. Это относится в первую очередь ко всем методам кислородотерапии, в том числе к неинвазивным методам поддержки дыхания [12]. Помимо этого, наметилась отчетливая тенденция к более позднему времени поступления больного в стационар от момента начала заболевания, что связано с оптимизацией оказания амбулаторной помощи пациентам с COVID-19. Временной фактор госпитализации также может служить объяснением более редкого выявления во вторую волну пандемии лабо-раторно подтвержденного SARS-CoV-2 методом ПЦР, что отмечено в нашем исследовании.
Особый возрастной состав больных с тяжелым течением COVID-19 со сдвигом спектра в сторону пожилых обратил на себя внимание медработников еще с первых дней пандемии [13]. Полноценного объяснения этому феномену до сих пор не существует. Учеными разных стран проводятся исследования о возможных гормональных и/или иммунных изменениях у пациентов старшей возрастной группы, которые смогут объяснить более тяжелое течение заболевания у данной категории больных [14, 15]. С тече-
нием волн пандемии зависимость частоты тяжелого течения и уровня летальности от возраста пациентов становится все более явной. В нашем исследовании сравнительный анализ летальности в возрастных группах продемонстрировал увеличение данного показателя с каждым следующим десятилетием жизни.
Общие показатели периода госпитализации в ОРИТ также претерпевают изменения с течением времени сообразно изменению терапевтических подходов в медикаментозной и респираторной терапии. Так, во вторую волну пандемии тактика и показания к началу ИВЛ стали значительно более сдержанными, а предпочтения клиницистов сместились в сторону неинвазивных методов респираторной терапии [16]. В период второй и последующих волн эпидемии началось широкое использование НИВЛ, которая достаточно длительно и эффективно позволяла протезировать функцию легких у больных с тяжелой дыхательной недостаточностью, а часто и избавляла пациента от проведения ИВЛ [17, 18]. Подходы к медикаментозной терапии также кардинально изменились по сравнению с первой волной эпидемии — началось активное применение глю-кокортикостероидов и моноклональных антител для контроля и купирования «цитокинового шторма», который, как подтверждено многочисленными исследованиями, и является основным повреждающим патологическим механизмом. При этом отношение к антибиотикотерапии на всех этапах лечебного процесса со временем стало значительно более рестриктивным [19].
Изменение подходов к ведению больных с COVID-19 внесло свои коррективы в показатели госпитального периода и привело к изменению спектра осложнений в ОРИТ. Например, в нашем исследовании выявлено, что показания к гемодиализу стали более редкими при проведении НИВЛ по сравнению с ИВЛ, на фоне которой чаще развивались сепсис и полиорганная дисфункция. Напротив, частота делирия и частота показаний к введению нейролептиков стали больше, что связано с ведением пациентов с сохраненным сознанием, и могло чаще приводить к декомпенсации их психического статуса на фоне длительного пребывания в ОРИТ, особенно в прон-позиции, выраженной интоксикации и применения НИВЛ [20, 21].
Анализ данных лабораторных и инструментальных методов исследования подтвердил описанную выше тенден-
цию второй волны пандемии — более позднее поступление больных в ОРИТ, согласно общемировым тенденциям, с соответствующим увеличением тяжести состояния реанимационных больных [22, 23]. Об этом свидетельствовали более высокие неспецифические маркеры интоксикации и гипоксии, более выраженная гипергликемия, лабораторные показатели органной дисфункции и тяжести СО^Б-19, склонность к гиперкоагуляции, гиповолемии.
При этом в нашем исследовании определен более низкий уровень СРБ во вторую волну, что, возможно, связано с более активным применением антагонистов рецепторов/ блокаторов ИЛ-6 и глюкокортикостероидов в рамках лечения СО^Б-19 в этот период. Зафиксировали статистически значимо меньший уровень прокальцитонина в течение времени наблюдения во вторую волну пандемии, что, скорее всего, может быть связано с более редким присоединением вторичной бактериальной инфекции у больных без ИВЛ [24].
Результаты проведенного нами исследования могут представлять практический интерес в рамках изменяющейся, но непрекращающейся пандемии, в первую очередь, с точки зрения более раннего выявления пациентов высокого риска согласно определенным в работе клинико-лабораторным особенностям. Эти факторы риска развития тяжелого течения могут быть разделены на модифицируемые и немодифицируемые, на основании этого в выделенной группе риска возможно быстрое проведении коррекции потенциально изменяемых показателей. Как мы уже
AMTEPATYPA/REFERENCES
1. Vinceti M, Filippini T, Rothman KJ, Di Federico S, Orsini N. The association between first and second wave COVID-19 mortality in Italy. BMC Public Health. 2021;21(1):2069. https://doi.org/10.1186/s12889-021-12126-4
2. Parasher A. COVID-19: Current understanding of its Pathophysiology, Clinical presentation and Treatment. Postgraduate Medical Journal. 2021;97(1147):312-320.
https://doi.org/10.1136/postgradmedj-2020-138577
3. Sharma H, Singh S, Pathak S. Pathogenesis of COVID-19, Disease Outbreak: A Review. Current Pharmaceutical Biotechnology. 2021;22(12):1591-1601. https://doi.org/10.2174/138920102266621012711344
4. COVID-19 Host Genetics Initiative. Mapping the human genetic architecture of COVID-19. Nature. 2021;600:472-477. https://doi.org/10.1038/s41586-021-03767-x
5. Pairo-Castineira E, Clohisey S, Klaric L, Bretherick AD, Rawlik K, Pas-ko D, Walker S, Parkinson N, Fourman MH, Russell CD, Furniss J, Richmond A, Gountouna E, Wrobel N, Harrison D, Wang B, Wu Y, Meynert A, Griffiths F, Oosthuyzen W, Kousathanas A, Moutsianas L, Yang Z, Zhai R, Zheng C, Grimes G, Beale R, Millar J, Shih B, Keating S, Zechner M, Haley C, Porteous DJ, Hayward C, Yang J, Knight J, Summers C, Shan-kar-Hari M, Klenerman P, Turtle L, Ho A, Moore SC, Hinds C, Horby P, Nichol A, Maslove D, Ling L, McAuley D, Montgomery H, Walsh T, Pereira AC, Renieri A; GenOMICC Investigators; ISARIC4C Investigators; COVID-19 Human Genetics Initiative; 23andMe Investigators; BRACOVID Investigators; Gen-COVID Investigators, Shen X, Ponting CP, Fawkes A, Tenesa A, Caulfield M, Scott R, Rowan K, Murphy L, Openshaw PJM, Semple MG, Law A, Vitart V, Wilson JF, Baillie JK. Genetic mechanisms of critical illness in COVID-19. Nature. 2021;591(7848):92-98. https://doi.org/10.1038/s41586-020-03065-y
6. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72314 cases from the Chinese center for disease control and prevention. JAMA. 2020;323(13):1239-1242. https://doi.org/10.1001/jama.2020.2648
7. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, Zhang L, Fan G, Xu J, Gu X, Cheng Z, Yu T, Xia J, Wei Y, Wu W, Xie X, Yin W, Li H, Liu M, Xiao Y,
отмечали, эта коррекция и быстрая эскалация терапии может быть проведена еще на этапе поступления в стационар больного высокого риска, что может предотвратить дальнейшее ухудшение его состояния и поступление в ОРИТ. И наконец, несколько пессимистичным может прозвучать еще одно возможное научно-практическое применение результатов данной работы — при наступлении новых волн пандемии или новой вирусной эпидемии наши результаты смогут стать отправной базовой точкой для дальнейшего исследования проблемы.
Заключение
Временные интервалы, характеризующие течение заболевания, увеличились в пользу амбулаторного и стационарного звена, что привело к более позднему поступлению пациентов в отделение реанимации и интенсивной терапии. Изменились подходы к респираторной и медикаментозной терапии в отделении реанимации и интенсивной терапии и в стационаре. Средний возраст пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением во вторую волну статистически значимо увеличился с соответствующим увеличением летальности с каждым десятилетием. В целом состояние больных реанимационной категории во вторую волну пандемии стало более тяжелым.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Gao H, Guo L, Xie J, Wang G, Jiang R, Gao Z, Jin Q, Wang J, Cao B. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497-506. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5
8. Клыпа Т.В., Бычинин М.В., Мандель И.А., Андрейченко С.А., Ми-нец А.И., Колышкина Н.А., Троицкий А.В. Клиническая характеристика пациентов с COVID-19, поступающих в отделение реанимации и интенсивной терапии. Предикторы тяжелого течения. Клиническая практика. 2020;11(2):6-20.
Klypa TV, Bychinin MV, Mandel IA, Andreichenko SA, Minets AI, Kolyshkina NA, Troitsky AV. Clinical Characteristics of Patients Admitted to an ICU with COVID-19. Predictors of the Severe Disease. Klinicheskaya praktika. 2020;11(2):6-20. (In Russ.). https://doi.org/10.17816/clinpract34182
9. He Y, Wang J, Li F, Shi Y. Main clinical features of COVID-19 and potential prognostic and therapeutic value of the microbiota in SARS-CoV-2 Infections. Frontiers in Microbiology. 2020;11:1302. https://doi.org/10.3389/fmicb.2020.01302
10. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 7 от 03.06.2020. М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации; 2020. Ссылка активна на 05.09.20.
Vremennye metodicheskie rekomendacii. Profilaktika, diagnostika i lechenie novoj koronavirusnoj infekcii (COVID-19). Versiya 7ot 03.06.2020. M.: Min-isterstvo zdravoohraneniya Rossijskoj Federacii; 2020. Accessed September 05, 2020. (In Russ.).
https://static0.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/584/ original/03062020_%D0%9CR_C0VID-19_v7.pdf6
11. Crichton ML, Goeminne PC, Tuand K, Vandendriessche T, Tonia T, Roche N, Chalmers JD; European Respiratory Society COVID-19 Task Force. The impact of therapeutics on mortality in hospitalised patients with COVID-19: systematic review and meta-analyses informing the European Respiratory Society living guideline. European Respiratory Review. 2021;30(162):210171. https://doi.org/10.1183/16000617.0171-2021
12. Sakuraya M, Okano H, Masuyama T, Kimata S, Hokari S. Efficacy of non-invasive and invasive respiratory management strategies in adult patients
with acute hypoxaemic respiratory failure: a systematic review and network meta-analysis. Critical Care. 2021;25(1):414. https://doi.org/10.1186/s13054-021-03835-8
13. Alves VP, Casemiro FG, Araujo BG, Lima MAS, Oliveira RS, Fernandes FTS, Gomes AVC, Gregori D. Factors Associated with Mortality among Elderly People in the COVID-19 Pandemic (SARS-CoV-2): A Systematic Review and Meta-Analysis. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2021;18(15):8008. https://doi.org/10.3390/ijerph18158008
14. Felsenstein S, Hedrich CM. COVID-19 in children and young people. The Lancet. Rheumatology. 2020;2(9):514-516. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0247060
15. Baker SA, Kwok S, Berry GJ, Montine TJ. Angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) expression increases with age in patients requiring mechanical ventilation. PLoS One. 2021;16(2):e0247060. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0247060
16. Meng L, Qiu H, Wan L, Ai Y, Xue Z, Guo Q, Deshpande R, Zhang L, Meng J, Tong C, Liu H, Xiong L. Intubation and Ventilation amid the COVID-19 Outbreak: Wuhan's Experience. Anesthesiology. 2020;132(6):1317-1332. https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000003296
17. Rola P, Farkas J, Spiegel R, Kyle-Sidell C, Weingart S, Duggan L, Garrone M, Thomas A. Rethinking the early intubation paradigm of COVID-19: time to change gears? Clinical and Experimental Emergency Medicine. 2020;7(2):78-80.
https://doi.org/10.15441/ceem.20.043
18. Villarreal-Fernandez E, Patel R, Golamari R, Khalid M, DeWaters A, Haou-zi P. A plea for avoiding systematic intubation in severely hypoxemic patients with COVID-19-associated respiratory failure. Critical Care (London, England). 2020;24(1):337. https://doi.org/10.1186/s13054-020-03063-6
19. Adebisi YA, Jimoh ND, Ogunkola IO, Uwizeyimana T, Olayemi AH, Ukor NA, Lucero-Prisno DE 3rd. The use of antibiotics in COVID-19 manage-
ment: a rapid review of national treatment guidelines in 10 African countries. Tropical Medicine and Health. 2021;49(1):51. https://doi.org/10.1186/s41182-021-00344-w
20. Robbins-Juarez SY, Qian L, King KL, Stevens JS, Husain SA, Radhakrish-nan J, Mohan S. Outcomes for Patients with COVID-19 and Acute Kidney Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. Kidney International Reports. 2020;5(8):1149-1160. https://doi.org/10.1016/j.ekir.2020.06.013
21. Mattace-Raso F, Polinder-Bos H, Oosterwijk B, van Bruchem-Visser R, Goudzwaard J, Oudshoorn C, Ziere G, Egberts A. Delirium: A Frequent Manifestation in COVID-19 Older Patients. Clinical Interventions in Aging. 2020;15:2245-2247. https://doi.org/10.2147/CIA.S280189
22. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX, Liu L, Shan H, Lei CL, Hui DSC, Du B, Li LJ, Zeng G, Yuen KY, Chen RC, Tang CL, Wang T, Chen PY, Xiang J, Li SY, Wang JL, Liang ZJ, Peng YX, Wei L, Liu Y, Hu YH, Peng P, Wang JM, Liu JY, Chen Z, Li G, Zheng ZJ, Qiu SQ, Luo J, Ye CJ, Zhu SY, Zhong NS; China Medical Treatment Expert Group for Covid-19. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. The New England Journal of Medicine. 2020;382(18):1708-1720. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032
23. Soriano V, Ganado-Pinilla P, Sanchez-Santos M, Gómez-Gallego F, Bar-reiro P, de Mendoza C, Corral O. Main differences between the first and second waves of COVID-19 in Madrid, Spain. International Journal of Infectious Diseases. 2021;105:374-376. https://doi.org/10.1016Zj.ijid.2021.02.115
24. Wang L, Zhou KH, Chen W, Yu Y, Feng SF. Epidemiology and risk factors for nosocomial infection in the respiratory intensive care unit of a teaching hospital in China: A prospective surveillance during 2013 and 2015. BMC Infectious Diseases. 2019;19(1):145. https://doi.org/10.1186/s12879-019-3772-2
Поступила 27.01.2022 Received 27.01.2022 Принята к печати 22.04.2022 Accepted 22.04.2022
