CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2022, №4, с. 40-47
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202204140
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2022, No. 4, pp. 40-47 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202204140
Применение заместительной почечной терапии и экстракорпоральной гемокоррекции в первые месяцы новой коронавирусной инфекции в медицинских учреждениях города Москвы
© С.И. РЕЙ1, 2, Н.В. ВАСИНА2, Л.В. МАРЧЕНКОВА2, О.Н. КОТЕНКО3, М.Б. ЯРУСТОВСКИЙ4
'ГБУЗ Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия;
2ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия;
3ГБУЗ Москвы «Городская клиническая больница №52 Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия;
4ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава
России, Москва, Россия
Цель исследования. Провести анализ применения методов заместительной почечной терапии (ЗПТ) и экстракорпоральной гемокоррекции (ЭКГК) в стационарах города Москвы в первые месяцы развития пандемии новой коронавирусной (SARS-CoV2) инфекции (COVID-19).
Материал и методы. Использованы результаты анкет опросников по применению процедур ЗПТ и ЭКГК в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) у пациентов с COVID-19 с 15.03.2020 г. по 01.08.2020 г. Данные получены из 30 медицинских организаций.
Результаты. Развитие пандемии COVID-19 привело к значительной летальности (80,8%) пациентов, нуждавшихся в проведении ЗПТ и ЭКГК. Умершие пациенты были старше, чем выжившие (66,0 (57,0; 74,0) и 57,0 (44,5; 65,0) лет соответственно, p=0,000), у них реже применялись ингибиторы интерлейкинов и JAK-киназ (19,3 и 27,7% соответственно, p=0,027). У выживших пациентов время от момента поступления в ОРИТ до начала ЗПТ составило 2 (1,0; 5,0) суток, тогда как у впоследствии умерших этот интервал достигал 4 (1,0; 7,0) суток, p=0,008, ЗПТ у них чаще применялась до начала инвазив-ной искусственной вентиляции легких (46 и 21,9% соответственно, p=0,000). Выжившим пациентам ЗПТ чаще применяли по внепочечным показаниям (23,8 и 12,6% соответственно, p=0,001) и при хронической болезни почек (24,6 и 13,3% соответственно, p=0,001), реже при 3-й стадии острого повреждения почек (31,7 и 47,8% соответственно, p=0,001). Перед началом ЗПТ у выживших больных ниже, чем у умерших, были следующие показатели: уровень креатинина на 33,4% (p=0,002), тяжесть органной дисфункции по шкале SOFA на 33,4% (p=0,000), уровень прокальцитонина — на 65% (p=0,019). У выживших больных чаще использованы методы афереза (11,3 и 3,4% соответственно, p=0,005), селективной гемосорб-ции цитокинов (14,9 и 5,1% соответственно, p=0,000), длительность процедур гемоперфузии у них была выше на 11,2% (p=0,015), чем у умерших пациентов.
Выводы. Результаты нашего анализа и данные литературы позволяют сделать вывод о необходимости начинать заместительную почечную терапию при наступлении 2—3-й стадии острого повреждения почек, а при развитии синдрома полиорганной недостаточности — уже на 2-й стадии. Затягивание с принятием решений у больных, находящихся в критическом состоянии, может сопровождаться увеличением показателя летальности.
Ключевые слова: острое повреждение почек, заместительная почечная терапия, новая коронавирусная инфекция, хроническая болезнь почек, методы экстракорпоральной гемокоррекции.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Рей С.И. — https://orcid.org/0000-0001-7802-2283; e-mail: [email protected]
Васина Н.В. — https://orcid.org/0000-0001-9662-0683
Марченкова Л.В. — https://orcid.org/0000-0001-7125-2932
Котенко О.Н. — https://orcid.org/0000-0001-8264-7374
Ярустовский М.Б. — https://orcid.org/0000-0002-1849-4745
Автор, ответственный за переписку: Рей С.И. — e-mail: [email protected]
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Рей С.И., Васина Н.В., Марченкова Л.В., Котенко О.Н., Ярустовский М.Б. Применение заместительной почечной терапии и экстракорпоральной гемокоррекции в условиях новой коронавирусной инфекции. Опыт медицинских учреждений города Москвы. Анестезиология и реаниматология. 2022;4:40-47. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202204140
РЕЗЮМЕ
Renal replacement therapy and blood purification in the first months of a new coronavirus infection in Moscow hospitals
© S.I. REY1' 2, N.V. VASINA2, L.V. MARCHENKOVA2, O.N. KOTENKO3, M.B. YARUSTOVSKY4
'Sklifosovsky Research Institute for Emergency Care, Moscow, Russia; 2Research Institute of Healthcare Organization and Medical, Moscow, Russia; 3Moscow City Clinical Hospital No. 52, Moscow, Russia;
4Bakulev National Medical Research Center of Cardiovascular Surgery, Moscow, Russia ABSTRACT
Objective. To analyze the experience of renal replacement therapy (RRT) and blood purification (BP) methods in Moscow hospitals in the first months of a new coronavirus infection SARS-CoV2 (COVID-19).
Material and methods. We analyzed survey data on the use of RRT and BP procedures in ICU patients with COVID-19 between March 15, 2020 and August 01, 2020. Data were obtained from 30 hospitals.
Results. COVID-19 pandemic led to significant mortality (80.8%) in ICU patients requiring RRT and BP. Dead patients were older than survivors (66.0 (57.0; 74.0) and 57.0 (44.5; 65.0) years, respectively, p=0.000), they received interleukin blockers and JAK kinase inhibitors less often (19.3% and 27.7%, respectively, p=0.027). Survivors received earlier RRT after admission to ICU (2 (1.0; 5.0) vs. 4 (1.0; 7.0) days, p=0.008). In these patients, RRT was often administered before mechanical ventilation (46% and 21.9%, respectively, p=0.000). In survivors, RRT was more often used for extrarenal indications (23.8% and 12.6%, respectively, p=0.001) and for CKD (24.6% and 13.3%, respectively, p=0.001), less often for AKI stage 3 (31.7% and 47.8%, respectively, p=0.001). Survivors had lower serum creatinine by 33.4% (p=0.002), SOFA score by 33.4% (p=0.000) and procalcitonin by 65% (p=0.019) before RRT compared to dead patients. In survivors, methods of apheresis (11.3% and 3.4%, respectively, p=0.005) and selective hemoadsorption of cytokines were more common (14.9% and 5.1%, respectively, p=0.000), duration of hemoperfusion procedures was higher by 11.2% (p=0.015).
Conclusion. Literature and our own data indicate advisability of renal replacement therapy for AKI stage 2—3 and multiple organ failure stage 2. Delayed decision-making in critically ill patients may be accompanied by higher mortality rate.
Keywords: acute kidney injury, renal replacement therapy, novel coronavirus infection, COVID-19, chronic kidney disease, blood purification.
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Rey S.I. — https://orcid.org/0000-0001-7802-2283; e-mail: [email protected] Vasina N.V. — https://orcid.org/0000-0001-9662-0683 Marchenkova L.V. — https://orcid.org/0000-0001-7125-2932 Kotenko O.N. — https://orcid.org/0000-0001-8264-7374 Yarustovskij M.B. — https://orcid.org/0000-0002-1849-4745 Corresponding author: Rey S.I. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Rey SI, Vasina NV, Marchenkova LV, Kotenko ON, Yarustovsky MB. Renal replacement therapy and blood purification in the first months of a new coronavirus infection in Moscow hospitals. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2022;4:40-47. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202204140
Введение
Острое повреждение почек (ОПП) остается сложной проблемой для пациентов с новой коронавирусной (SARS-СоУ2) инфекцией (СОУГО-19), которая сопровождается значительной летальностью, особенно среди больных, нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии (ЗПТ). В метаанализе М. Shao и соавт. на основании 40 исследований, включающих 24 527 пациентов с СОУГО-19, показано, что частота развития ОПП составляет 10%. Летальность у пациентов с ОПП достигает 63,1%, по сравнению с 12,9% у пациентов без ОПП. Авторы отмечают, что более высокие значения уровня креатинина ^Сг) и мочевины в сыворотке крови сопровождаются худшим прогнозом [1]. Как показало исследование, проведенное в США, ОПП развивается у 56,9% пациентов с СОУТО-19, у 37,2% пациентов без коронавирусной инфекции в 2020 г. и у 25,1% по данным 2019 г. Потребность в ЗПТ составила в представленных группах 4,9, 1,6 и 0,9% соответственно, частота
развития тяжелого ОПП (3-я стадия) — 30,2, 19,5 и 11,3% соответственно, летальность у пациентов с 3-й стадией ОПП — 52,1, 19,6 и 19,6% соответственно [2]. У пациентов с СОУГО-19, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), частота развития ОПП достигает 19,9%. Развитие ОПП сопровождается повышением относительного риска смерти в 13 раз. Пожилой возраст, сахарный диабет, артериальная гипертензия являются факторами риска развития ОПП [3]. В исследовании <^ТОР-СОУГО» показано, что предшествующие заболевания почек у пациентов с СОУГО-19 значительно ухудшали исход заболевания. Так, летальность у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), не находящихся на диализе, нуждающихся в ЗПТ и не имеющих до поступления в ОРИТ признаков почечной недостаточности, составила 51, 50 и 35% соответственно [4]. По данным российских и международных рекомендаций, применение методов экстракорпоральной гемокоррекции (ЭКГК) — селективной гемосорбции цитокинов, селективной гемосорбции липополисахари-
дов, плазмообмена для элиминации цитокинов, миогло-бина, коррекции «цитокинового шторма», эндотелиаль-ной дисфункции и коагулопатии — оправдано у пациентов с СОУГО-19 и полиорганной недостаточностью [5—7]. Таким образом, анализ применения методов ЗПТ и ЭКГК в первые месяцы пандемии СОУГО-19 представляет значительный интерес.
Цель исследования — провести анализ применения методов ЗПТ и ЭКГК в стационарах города Москвы в первые месяцы развития пандемии СОУГО-19.
Материал и методы
В обсервационном исследовании использовали результаты опросников по клиническому применению процедур ЗПТ и ЭКГК у пациентов с СОУГО-19, разработанных комитетом по применению экстракорпоральных методов в интенсивной терапии Федерации анестезиологов и реаниматологов России (ФАРР). Анкеты направлены в 45 медицинских организаций (МО) Департамента здравоохранения города Москвы. Из 45 МО ответы получены из 39 стационаров, 9 МО не применяли данные процедуры у пациентов с СОУГО-19, таким образом, 30 МО использовали методы ЗПТ и ЭКГК у пациентов с СОУГО-19 в ОРИТ круглосуточных стационаров.
С 15.03.20 по 01.08.20 в МО поступило 733 пациента с СОУГО-19, у которых в процессе лечения установлены показания к применению методов ЗПТ и ЭКГК, из них 475 мужчин и 258 женщин, средний возраст составил 63,2+14,2 года, 28-дневная летальность достигла 76,9%, госпитальная летальность — 80,8%. Пациенты ретроспективно разделены на 2 группы: выжившие и умершие. Группы различались по возрасту: 57,0 (44,5; 65,0) лет у пациентов группы выживших и 66,0 (57,0;74,0) лет у пациентов группы умерших, (р<0,001), не различались по полу (р=0,606), относительному числу пациентов, переведенных из других стационаров (22,7 и 29,1% соответственно, р=0,130), степени тяжести пневмонии при СОУГО-19 по данным муль-тиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) легких — 3 (2; 4) и 3 (3; 4) соответственно (р=0,103). Больным группы выживших чаще применяли ингибиторы интерлей-кинов и JAK-киназ (27,7%), по сравнению с 19,3% у больных впоследствии умерших (р=0,027). Длительность пребывания больных в ОРИТ и стационаре была меньше у пациентов группы выживших — 8,0 (5,0; 13,0) и 13,0 (6,0; 25,0) дней, чем у пациентов группы умерших — 10,0 (7,0; 16,0) и 24,0 (15,0; 39,0) дней, р<0,001 (табл. 1).
У пациентов оценивали показатели тяжести органной дисфункции по шкале SOFA, индекс оксигенации, среднего артериального давления (АДср), уровень креатинина, темп диуреза, дозы норэпинефрина, уровень D-димера (представлен у 215 пациентов) и маркеров системного воспаления. Уровень прокальцитонина (ПКТ) исследован у 214 пациентов, С-реактивного белка (СРБ) — у 424. Показания к началу ЗПТ оценивали как по результатам опросников, так и исходя из тяжести почечного повреждения, в соответствии с рекомендациями международного комитета по улучшению глобальных результатов лечения заболеваний почек (KDIGO) [8].
Для статистической обработки полученных результатов использовали программу Statistika 12.0 («Stat.Soft Inc.», США). Все выборки проверяли на нормальность распределения с помощью теста Колмогорова—Смирнова. Рассчитывали медиану и интерквартильный размах. Для сравнения переменных с нормальным распределением использовали парный í-критерий Стьюдента (для независимых выборок). При распределении, отличном от нормального, для несвязанных выборок применили непараметрический критерий Манна—Уитни (U), для сравнения номинативных данных — критерий хи-квадрат (х2). Полученные результаты признавали статистически значимыми при уровне p<0,05.
Результаты
Применение методов ЗПТ. Основными показаниями к использованию методов ЗПТ у пациентов с COVID-19, находившихся в критическом состоянии, считали ОПП, декомпенсацию ХБП и так называемые внепочечные показания: сепсис, септический шок, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), коррекцию водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, системного воспаления, «цитокинового шторма», гиперкатаболизма, тяжелых нарушений терморегуляции.
Методы ЗПТ в ОРИТ применяли в 89,4% случаев у пациентов группы выживших и чаще — 97,6% у больных группы умерших (p=0,000). У пациентов группы выживших методы ЗПТ начинали раньше, чем у пациентов группы умерших. Медиана времени от момента поступления в ОРИТ до начала ЗПТ составила 2 и 4 дня соответственно (p=0,008), у пациентов группы выживших чаще начинали процедуры ЗПТ до использования инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), 46 и 21,9% соответственно (p=0,000) (табл. 2). Однако время от начала заболевания до применения методов ЗПТ статистически значимо не различалось (медиана составляла 12 дней в обеих группах).
Таблица 1. Характеристика пациентов в сравниваемых группах Table 1. Characteristics of patients in both groups
Показатель
Выжившие (n=141) Умершие (n=592)
^итерий
Возраст, годы 57,0 (44,5;65,0) 66,0 (57,0;74,0) 0,000
Пол, м/ж 94/47 381/211 0,606
Перевод из других МО, п (%) 32 (22,7) 172 (29,1) 0,130
МСКТ легких, степень тяжести пневмонии 3 (2;4) 3 (3;4) 0,103
Применение ингибиторов интерлейкинов и ДАК-киназ, п (%) 39 (27,7) 114 (19,3) 0,027
Длительность лечения в ОРИТ, дни 8,0 (5,0; 13,0) 10,0 (7,0; 16,0) 0,000
Длительность лечения в стационаре, дни 13,0 (6,0;25,0) 24,0 (15,0; 39) 0,000
X2 U X2 U U
t
X
Примечание. МО — медицинская организация; МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография. Данные представлены в виде медианы и интерк-вартильного размаха (25-й и 75-й перцентили). ( — критерий для независимых выборок; х2 — критерий хи-квадрат; и — непараметрический критерий Манна—Уитни; п — число больных.
При оценке показаний к началу ЗПТ с использованием критериев KDIGO (см. табл. 2) выявили, что у выживших пациентов по сравнению с умершими чаще ЗПТ начинали по «внепочечным показаниям» — 23,8 и 12,6% соответственно (p=0,001), у пациентов с ХБП — 24,6 и 13,3% соответственно (p=0,002), реже при 3-й стадии ОПП — 31,7 и 47,8% соответственно (p=0,001). Перед началом ЗПТ группы различались по уровню SCr (медиана составила 214 мкмоль/л и 321 мкмоль/л соответственно, p=0,002), темпу диуреза за предшествующие сутки (1 000 мл/сут и 550 мл/ сут соответственно, p=0,049), тяжести органной дисфункции по шкале SOFA (медиана составила 6 баллов и 9 баллов соответственно, p=0,000). У выживших был ниже уровень ПКТ — 0,7 и 2,0 нг/мл соответственно (p=0,019). Раз-
личия между группами по индексу оксигенации, уровню АДср, дозе норэпинефрина, уровню СРБ и Б-димера были статистически незначимыми.
При анализе сведений из опросов врачей о показаниях к началу ЗПТ (табл. 3) у пациентов группы умерших по сравнению с выжившими чаще назначали процедуры у пациентов с сепсисом — 13,7 и 7,1% соответственно (р=0,045); при комбинации почечных и внепочечных показаний — 23,9 и 14,3% соответственно (р=0,019); реже у пациентов с ХБП или находящихся на программном гемодиализе, — 10,4 и 22,2% соответственно ^=0,000); а так же при комбинации внепочечных показаний к ЗПТ — 3,1 и 11,1% соответственно ^=0,000).
При сравнении методов и режимов ЗПТ установлено, что различия выявлены только в частоте назначения интер-
Таблица 2. Показатели применения методов заместительной почечной терапии у пациентов с COVID-19 Table 2. Characteristics of renal replacement therapy in COVID-19 patients
Показатель
Быжившие
Умершие
Критерий
ЗПТ, п (%) 126 (89,4) 578 (97,6)
Время от начала заболевания до начала ЗПТ, сут 12,0 (6,0; 17,0) 12,0 (8,0; 17,0)
Время от поступления в ОРИТ до начала ЗПТ, сут 2,0 (1,0; 5,0) 4,0 (1,0; 7,0)
Начало ЗПТ до применения инвазивного ИВЛ, п 58 (46,0) 127 (21,9)
(%)
Показания к началу проведения ЗПТ с использованием критериев КБЮО
Внепочечные показания, n (%)
1-я стадия ОПП, n (%)
2-я стадия ОПП, n (%)
3-я стадия ОПП, n (%) ХБП, n (%)
Креатинин, мкмоль/л Диурез, мл/сут SOFA, баллы PaO2/FiO2, мм рт.ст. Среднее АД, мм рт.ст. Норэпинефрин, мкг/кг/мин Прокальцитонин, нг/мл С-реактивный белок, мг/л D-димер, нг/мл
30 (23,8) 10 (7,9) 15 (11,9) 40 (31,7)
31 (24,6) Показатели перед началом ЗПТ
214 (92; 431) 1000 (300; 1500) 6,0 (4,0; 8,0) 191 (152; 230) 80,0 (71,0; 90,0) 0,30 (0,18; 0,50)
0,7 (0,3; 5,7) 135,0 (74,4; 247,0) 1343 (781;2582)
73 (12,6) 68 (11,8) 84 (14,5) 276 (47,8) 77 (13,3)
321 (185; 532) 550 (200; 1200) 9,0 (6,0; 11,0) 182 (137; 230) 78,0 (69,3; 85,6) 0,40 (0,20; 0,70) 2,0 (0,5; 10,0) 144,0 (64,0; 241,9) 1500 (710; 4612)
0,000 0,809 0,008 0,000
0,001 0,215 0,442 0,001 0,002
0,002 0,049 0,000 0,146 0,074 0,072 0,019 0,689 0,500
X2 U U
2
U U U U U U U U U
x
x
x
x
x
Примечание. ЗПТ — заместительная почечная терапия; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; ОПП — острое повреждение почек; РаО2/ FiO2 — соотношение напряжения кислорода в артериальной крови к инспираторной фракции кислорода. Данные представлены в виде медианы и ин-терквартильного размаха (25-й и 75-й перцентили). х2 — критерий хи-квадрат; U — непараметрический критерий Манна—Уитни; п — число больных; мкг/кг/мин — мкг на 1 кг массы тела в минуту.
Таблица 3. Показания к началу заместительной почечной терапии по результатам опросника Table 3. Survey data on indications for renal replacement therapy
Показатель Быжившие (n=126) Умершие (n=578) p
ОРДС в результате «цитокинового шторма», п (%) 14 (11,1) 27 (4,7) 0,068
Сепсис/септический шок, п (%) 9 (7,1) 79 (13,7) 0,045
Острое повреждение почек с олиго/анурией, п (%) 23 (18,3) 134 (23,2) 0,228
Азотемия/дисэлектролитемия у гемодинамически нестабильного больного, п (%) 9 (7,1) 54 (9,3) 0,433
Резкое повышение значений СРБ и/или Б-димера, п (%) 3 (2,4) 11 (1,9) 0,728
ХБП, программный гемодиализ, п (%) 28 (22,2) 60 (10,4%) 0,000
Комбинация почечных показаний, п (%) 8 (6,3) 57 (9,9) 0,217
Комбинация почечных и внепочечных показаний, п (%) 18 (14,3) 138 (23,9) 0,019
Комбинация внепочечных показаний, п (%) 14 (11,1) 18 (3,1) 0,000
Примечание. ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром; СРБ — С-реактивный белок; ХБП — хроническая болезнь почек. Для сравнения показателей использовали критерий х2 — хи-квадрат; п — число больных.
миттирующих процедур, выполняемых на аппаратах «Искусственная почка», которые чаще использовали у пациентов группы умерших — 2,4 и 0,3% соответственно (/>=0,015). Пациентам групп как выживших, так и умерших чаще применяли продолжительные процедуры ЗПТ — 64,6 и 67,6% соответственно и режим гемодиафильтрации — 81,4 и 83,9% соответственно. Медиана длительности процедур составила 24 ч, дозы продолжительной ЗПТ — 35 мл на 1 кг массы тела в час у пациентов обеих групп (табл. 4).
Методы экстракорпоральной гемокоррекции
У пациентов группы выживших чаще применяли процедуры афереза: плазмаферез (ПФ), плазмообмен (ПО), селективную плазмофильтрацию (СПФ) — 11,3% по сравнению с 3,4% у пациентов группы умерших, (/=0,005); чаще использовали комбинацию методов ЗПТ и афереза — 5,0 и 2,0% соответственно (/=0,049). Объем удаленной плазмы статистически значимо не различался у пациентов обеих групп, как при использовании ПФ и ПО, так и при применении СПФ (табл. 5).
У пациентов группы выживших селективную гемосорб-цию цитокинов применяли чаще (14,9 и 5,1% соответственно, /=0,000), чаще использовали комбинацию гемосорб-ции с ЗПТ (12,1 и 4,4% соответственно, /=0,001); отмечали большую длительность процедур — медиана составила 9 и 8 ч соответственно (/=0,015). Селективную гемосорб-цию липополисахаридов применяли у 4,3% больных группы выживших и у 3,7% — группы умерших; ее комбинировали с ЗПТ в 2,8 и 3,7% соответственно, медиана длительности процедуры составила 7,5 и 5 ч соответственно, различия статистически незначимые.
Обсуждение
Как показывают различные исследования, среди пациентов с СОУГО-19 и ОПП даже при применении всего комплекса интенсивной терапии отмечается значительная летальность. По данным G. Ре1 и соавт., в Китае при развитии у пациентов 2-й стадии ОПП летальность составляла 75%, а 3-й стадии — 90% [9]. У пациентов в США ОПП
Таблица 4. Показатели применения различных методов и режимов заместительной почечной терапии Table 4. Characteristics of various methods and regimens of renal replacement therapy
Показатель Выжившие («=328) Умершие («=1332) Р Критерий
Продолжительные процедуры, п (%) 212 (64,6) 901 (67,6) 0,299 X2
Продленные методы, п (%) 115 (35,1) 399 (29,9) 0,073 X2
Интермиттирующие процедуры, п (%) 1 (0,3) 32 (2,4) 0,015 X2
Гемодиафильтрация (продолжительная+продленная), п (%) 267 (81,4) 1118 (83,9) 0,269 X2
Гемофильтрация (продолжительная+продленная), п (%) 21 (6,4) 55(4,1) 0,078 X2
Гемодиализ (продолжительный+продленный), п (%) 40 (12,2) 159 (11,9) 0,897 X2
Количество процедур ЗПТ на 1 больного 2,0 (1,0;3,0) 2,0 (1,0;3,0) 0,424 U
Длительность процедур, ч 24,0 (20,0;53,0) 24,0 (15,0;48,0) 0,113 U
Доза (продолжительной/продленной) ЗПТ, мл/кг/час 35,0 (30,0;45,0) 35,0 (30,0;45,0) 0,121 U
Примечание. ЗПТ — заместительная почечная терапия. Данные представлены медианой и интерквартильным размахом (25 и 75 перцентили). х2 — критерий хи-квадрат; и — непараметрический критерий Манна—Уитни; п — число пациентов; мл/кг/час — мл на 1 кг массы тела в час.
Таблица 5. Показатели применения методов экстракорпоральной гемокоррекции Table 5. Characteristics of extracorporeal blood purification
Показатель
Выжившие («=141) Умершие (n=592)
Критерий
Использовались процедуры афереза, п (%) Комбинация методов ЗПТ и афереза (ПФ, ПО, СПФ), п (%) Количество процедур афереза, (ПФ/ПО/СПФ) Объем удаленной плазмы (ПФ+ПО), мл Объем удаленной плазмы (СПФ), мл Селективная гемосорбция цитокинов, п (%) Комбинация методов ЗПТ и селективной гемосорбции цитокинов, п (%)
Количество процедур селективной гемосорбции цитокинов Длительность процедур селективной гемосорбции цитокинов, ч Селективная гемосорбция липополисахаридов, п (%) Комбинация методов ЗПТ и селективной гемосорбции липополисахаридов, п (%)
Количество процедур селективной гемосорбции липополисахаридов Длительность процедур селективной гемосорбции липополисахаридов, ч
16 (11,3) 7 (5,0)
27(17/1/9) 1550 (1183;2600) 5000 (4000;16000) 21(14,9)
17 (12,1)
29 9 (8; 20) 6 (4,3) 4 (2,8)
9
7,5 (4,0; 14,0)
20 (3,4) 12 (2,0) 34(9/14/11) 2695 (1750; 5405) 5500 (5000;9000) 30 (5,1) 26 (4,4)
38 8 (6; 12) 22 (3,7) 22 (3,7)
32
5,0 (4,0; 6,0)
0,005 0,049
0,061 0,942 0,000 0,001
0,015 0,764 0,612
0,100
U U
U X2
U
X
X
X
X
X
Примечание. ЗПТ — заместительная почечная терапия; ПФ — плазмаферез; ПО — плазмообмен; СПФ — селективная плазмофильтрация. Данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (25-й и 75-й перцентили). х2 — критерий хи-квадрат; и — непараметрический критерий Манна— Уитни; п — число больных.
с показаниями к применению ЗПТ сопровождалось летальностью 72% [10]; в Великобритании — 56,4% до 1 сентября 2020 г. и 66,9% — с 1 сентября 2020 г. по март 2021 г. [11]. В нашем исследовании у пациентов с COVID-19 с показаниями к использованию ЗПТ в ОРИТ летальность до 1 августа 2020 г. составила 82,1%. Такая высокая летальность в первые месяцы пандемии, по-видимому, связана с рядом факторов. Развитие ОПП является неблагоприятным прогностическим фактором, способствует прогрессирова-нию органной дисфункции и сопровождается крайне высокой летальностью. Отмечались технические и организационные проблемы при массовом применении методов ЗПТ в период начала пандемии (отсутствие достаточного количества аппаратов, подготовленного персонала). В этот период осуществлялась разработка клинических рекомендаций и протоколов лечения COVID-19. Следует отметить, что за 2020 г. с учетом данных всех МО Москвы госпитальная летальность снизилась и составила 62,5% [12].
Патогенез ОПП при COVID-19 носит многофакторный характер. Во-первых, отмечается прямое цитопатическое действие SARS-CoV-2 на эпителиальные клетки проксимальных канальцев и подоциты [13], которое зависит от экспрессии ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2), наличия мембраносвязанной сериновой протеазы 2-го типа, которая может расщеплять S-белок SARS-CoV-2, и трансмембранного гликопротеина CD147-spike, способствующего попаданию вируса в клетки [14]. Снижение уровня мембраносвязанного ACE2 приводит к несбалансированной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, активируется ангиотензин II посредством активации комплемента и снижения уровня ангиотензина 1—7, что приводит к гиперкоагуляции и микроангиопатии, активируются миелоидные клетки, что в дальнейшем приводит к выбросу цитокинов и развитию ОПП [15]. Цитокины играют важную роль в патогенезе ОПП и синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). Выраженный дисбаланс концентраций про- и противовоспалительных медиаторов обусловливает развитие и прогрессирование СПОН. Так, по данным C. Huang и соавт., у пациентов с тяжелым COVID-19 в ОРИТ выявлен повышенный уровень цитокинов, таких как интерлейкин (ИЛ)-1 в, ИЛ-1РА, ИЛ-7, ИЛ-8, ИЛ-10, фактор роста фибробластов, гранулоцитарно-макро-фагальный колониестимулирующий фактор, гамма-интерферон, гранулоцитарный- колониестимулирующий фактор, интерферон-7-индуцибельный белок, хемоаттрактант-ный белок 1 моноцитов, макрофагальный белок воспаления 1а, тромбоцитарный фактор роста, фактор некроза опухоли, фактор роста эндотелия сосудов [16]. Системное воспаление вызывает дисфункцию эндотелия и канальцев, секреции цитокинов и хемокинов почечными эндотелиальными клетками, что приводит к микроциркуляторным нарушениям и, в конечном счете, к развитию СПОН и ОПП [17, 18]. В исследовании F. Zhou и соавт. медиана развития ОПП от начала клинических проявлений COVID-19 составила 15 дней [19]. В нашем исследовании медиана от начала заболевания до начала ЗПТ составила 12 суток.
Для принятия решения о выборе метода ЗПТ осуществляется оценка клинического состояния пациента, тяжести органной дисфункции, необходимости коррекции метаболизма и нарушений водно-электролитного обмена, доступности метода ЗПТ и опыта его применения в конкретной клинической ситуации. Значительное количество исследований посвящено срокам и показателям, на которые необходимо ориентироваться при начале ЗПТ. По данным муль-
тицентрового исследования STARRT-AKI, при сравнении группы «раннего» начала ЗПТ (12 ч от момента включения в исследование, медиана 6,1 ч, уровень SCr — 327 мкмоль/л) и группы «стандартного» начала ЗПТ (наличие абсолютных показаний, медиана — 31,1 ч, SCr — 433 мкмоль/л) не выявлены статистически значимые различия в 90-дневной летальности — 43,9 и 43,7% соответственно [20]. У пациентов группы «раннего» начала ЗПТ отмечали более короткое время пребывания в ОРИТ, но в ней чаще регистрировались такие осложнения, как гипотония и гипо-фосфатемия. В то же время при пролонгации начала ЗПТ повышался риск неблагоприятного исхода. Так, в недавно опубликованном французском исследовании AKIKI-2, в котором методом мультивариантного анализа проведено сравнение пациентов группы с 3-й стадией ОПП (олигурия более 72 ч, уровень SCr — 442 мкмоль/л) и пациентов группы более позднего начала ЗПТ (уровень мочевины более 50 ммоль/л, SCr — 521 мкмоль/л), показано, что 60-дневная летальность была выше у пациентов поздней группы — 44 и 55% соответственно [21]. В метаанализе H.C. Pan и соавт. (2021) «раннее» начало ЗПТ не сопровождалось различием в летальности по сравнению с контрольной группой — 45,5 и 46,6% соответственно, но в подгруппах хирургических пациентов в ОРИТ и использования продолжительной ЗПТ «раннее» применение ЗПТ привело к статистически значимому снижению летальности [22]. По данным МО г. Москвы, у выживших пациентов с COVID-19 ЗПТ начинали раньше и при меньшей выраженности полиорганной дисфункции, чем у умерших. Таким образом, результаты анализа представленных работ позволяют сделать вывод о необходимости начинать ЗПТ на 2—3-й стадии ОПП, а при развитии СПОН — уже на 2-й стадии. Затягивание с принятием решений у пациентов в критическом состоянии может сопровождаться увеличением показателя летальности.
«Цитокиновый шторм» вследствие инфекции SARS-CoV2 является основным механизмом, ведущим к развитию ОРДС и СПОН. Применение селективной сорбции цитокинов в ряде исследований показало возможность элиминации широкого спектра медиаторов воспаления: хемокинов, провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, PAMP и DAMP молекул с размерами 5—60 кДа, билирубина. У выживших пациентов с COVID-19 и ОПП применение селективного гемосорбента CytoSorb («CytoSorbents Corporation», США) в комбинации с продолжительной гемофиль-трацией сопровождалось уменьшением тяжести органной дисфункции по шкале SOFA, снижением уровня лактатде-гидрогеназы, ферритина, D-димера, СРБ, ИЛ-6, повышением индекса оксигенации и числа лимфоцитов; 28-дневная летальность составила 30% [23]. В ряде работ отмечено улучшение показателей оксигенации и снижения маркеров воспаления (ИЛ-6, СРБ) при комбинации гемоперфузии и ингибитора ИЛ-6 тоцилизумаба [24]. В нашем исследовании селективную гемосорбцию цитокинов статистически значимо чаше использовали у пациентов группы выживших.
Неспецифическое удаление хемокинов, цитокинов, иммуноглобулинов, иммунных комплексов, обломков клеток, различных факторов патогенности, фрагментов комплемента, вирусной РНК, направленное на коррекцию «цитокинового шторма», эндотелиальной дисфункции и коагулопатии, служит основанием для применения ПО у пациентов с тяжелыми формами COVID-19 [25]. У пациентов с COVID-19 использование ПО сопровождалось снижением уровня ИЛ-6, ИЛ-10, СРБ [26, 27]. Следует отметить, что для эффективной элиминации факторов пато-
генеза необходимо удалить не менее одного объема циркулирующей плазмы, что в свою очередь приводит к значительной потере факторов свертывания крови, альбумина, иммуноглобулинов и предполагает адекватное замещение свежезамороженной плазмой и растворами альбумина. В нашем исследовании ПО у выживших пациентов применяли статистически значимо чаще.
У пациентов с СОУГО-19 при присоединении сепсиса, вызванного грамотрицательной бактериальной флорой, возможно применение селективной сорбции эндотоксина. Ряд исследований показал эффективность применения селективной гемосорбции липополисахаридов у пациентов с сепсисом, с использованием сорбента полимиксина В — Тогау-тухш («Тогау», Япония), выявили разнонаправленные результаты, оценивающие летальность пациентов [28, 29, 30]. Применение полимиксина В описано у отдельных пациентов с СОУГО-19. Установлено выраженное снижение уровня ИЛ-6, ферритина, улучшение оксигенации, снижение вирусной нагрузки [31]. В нашем исследовании не выявлено статистически значимых различий в частоте использования селективной сорбции эндотоксина у выживших и умерших больных.
Выводы
1. Пандемия СОУШ-19 привела к значительной летальности пациентов, находившихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии и нуждавшихся в проведении заместительной почечной терапии и экстракорпоральной гемокоррекции; 28-дневная летальность составила 76,9%, госпитальная летальность — 80,8%.
2. Умершие пациенты по возрасту были старше, чем выжившие (медиана 66,0 лет и 57,0 лет соответственно), у них реже применялись блокаторы интерлейкинов и ДАК-киназ (19,3 и 27,7% соответственно).
3. У выживших пациентов методы заместительной почечной терапии начинали применять раньше, чем у впоследствии умерших. Время от момента поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии до начала заместительной почечной терапии составило 2 (1,0;5,0) и 4 (1,0;7,0) дня соответственно; заместительную почечную терапию у них чаще применяли до начала инвазивной искусственной вентиляции легких (46 и 21,9% соответственно). Заместительную почечную терапию у выживших паци-
ентов чаще применяли по внепочечным показаниям (23,8% и 12,6% соответственно) и при хронической болезни почек (24,6% и 13,3% соответственно), реже при 3-й стадии острого повреждения почек (31,7 и 47,8% соответственно).
4. У выживших пациентов перед началом заместительной почечной терапии статистически значимо были ниже следующие показатели: уровень креатинина — на 33,4%, тяжесть органной дисфункции по шкале SOFA — на 33,4%, уровень прокальцитонина — на 65%, а темп диуреза — на 45% выше, чем у умерших.
5. По результатам опросника Федерации анестезиологов и реаниматологов России, принятие решение о начале заместительной почечной терапии у выживших пациентов чаще осуществлялось в случаях хронической болезни почек (22,2 и 10,4% соответственно), а также комбинации острого повреждения почек и внепочечных показаний (22,2 и 10,4% соответственно), но реже, чем у умерших при развитии сепсиса/септического шока (7,1 и 13,7% соответственно), комбинации почечных и внепочечных показаний (14,3 и 23,9% соответственно).
6. У выживших пациентов чаще использовали методы афереза (11,3 и 3,4% соответственно), селективной гемосорбции цитокинов (14,9 и 5,1% соответственно); длительность процедур гемоперфузии у них была выше на 11,2%, чем у умерших пациентов.
Результаты нашего анализа и данные литературы позволяют сделать вывод о необходимости начинать заместительную почечную терапию на 2—3-й стадии острого повреждения почек, а при развитии синдрома полиорганной недостаточности — уже на 2-й стадии. Затягивание с принятием решений у больных, находящихся в критическом состоянии, может сопровождаться увеличением показателя летальности.
Участие авторов: Концепция и дизайн исследования — Котенко О.Н., Яру-стовский М.Б.
Сбор и обработка материала — Васина Н.В., Марченко-ва Л.В.
Статистический анализ данных — Рей С.И. Написание текста — Рей С.И. Редактирование — Ярустовский М.Б.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
AMTEPATYPA/REFERENCES
1. Shao M, Li X, Liu F, Tian T, Luo J, Yang Y. Acute kidney injury is associated with severe infection and fatality in patients with COVID-19: A systematic review and meta-analysis of 40 studies and 24,527 patients. Pharmacological Research. 2020;161:105107. https://doi.org/10.1016/j.phrs.2020.105107
2. Fisher M, Neugarten J, Bellin E, Yunes M, Stahl L, Johns TS, Abramowitz MK, Levy R, Kumar N, Mokrzycki MH, Coco M, Dominguez M, Prudhvi K, Golestaneh L. AKI in Hospitalized Patients with and without COVID-19: A Comparison Study. Journal of the American Society of Nephrology: JASN. 2020;31(9):2145-2157. https://doi.org/10.1681/ASN.2020040509
3. Hansrivijit P, Qian C, Boonpheng B, Thongprayoon C, Vallabhajosyula S, Cheungpasitporn W, Ghahramani N. Incidence of acute kidney injury and its association with mortality in patients with COVID-19: a meta-analysis. Journal of Investigative Medicine. 2020;68(7):1261-1270. https://doi.org/10.1136/jim-2020-001407
4. Flythe JE, Assimon MM, Tugman MJ, Chang EH, Gupta S, Shah J, Sosa MA, Renaghan AD, Melamed ML, Wilson FP, Neyra JA, Rashidi A, Boyle SM, Anand S, Christov M, Thomas LF, Edmonston D, Leaf DE;
STOP-COVID Investigators. Characteristics and Outcomes of Individuals with Pre-existing Kidney Disease and COVID-19 Admitted to Intensive Care Units in the United States. American Journal of Kidney Diseases. 2021;77(2):190-203.e1. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2020.09.003
5. Nadim MK, Forni LG, Mehta RL, Connor MJ Jr, Liu KD, Ostermann M, Rimmele T, Zarbock A, Bell S, Bihorac A, Cantaluppi V, Hoste E, Hu-sain-Syed F, Germain MJ, Goldstein SL, Gupta S, Joannidis M, Kashani K, Koyner JL, Legrand M, Lumlertgul N, Mohan S, Pannu N, Peng Z, Perez-Fernandez XL, Pickkers P, Prowle J, Reis T, Srisawat N, Tolwani A, Vi-jayan A, Villa G, Yang L, Ronco C, Kellum JA. COVID-19-associated acute kidney injury: consensus report of the 25th Acute Disease Quality Initiative (ADQI) Workgroup. COVID-19-associated acute kidney injury: consensus report of the 25th Acute Disease Quality Initiative (ADQI) Workgroup. Nature Reviews. Nephrology. 2020;16(12):747-764. https://doi.org/10.1038/s41581-020-00356-5
6. Клинический протокол лечения больных новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), находящихся на стационарном лечении в медицинских ор-
ганизациях государственной системы здравоохранения города Москвы. Под ред. Хрипуна А.И. М.: ГБУ НИИОЗММ ДЗМ; 2021. Klinicheskijprotokol lecheniya bol'nyh novoj koronavirusnoj infekciej (COVID-19), nahodyashchihsya na stacionarnom lechenii v medicinskih organizaci-yah gosudarstvennoj sistemy zdravoohraneniya goroda Moskvy. Pod red. Hri-puna A.I. M.: GBU NIIOZMM DZM; 2021. (In Russ.).
7. Ярустовский М.Б., Шукевич Д.Л., Ушакова Н.Д., Соколов А.А., Рей С.И. Возможности и показания к применению методов экстракорпоральной гемокоррекции в комплексном лечении пациентов с новой коронавирусной инфекцией. Анестезиология и реаниматология. 2020;5:47-55.
Yaroustovsky MB, Shukevich DL, Ushakova ND, Sokolov AA, Rey SI. Blood purification methods in complex treatment of patients with a new Coronavirus infection. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2020;5:47-55. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202005147
8. Kellum JA, Lameire NH, Aspelin P, Barsoum RS, Burdmann EA, Goldstein SL, Herzog CA, Joannidis M, Kribben A, Levey AS, Macleod A, Me-hta RL, Murray PT, Naicker S, Opal SM, Schaefer F, Schetz M, Uchino S. Kidney disease: Improving global outcomes (KDIGO) acute kidney injury work group. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney International. 2012;2(1 suppl):1-138.
9. Pei G, Zhang Z, Peng J, Liu L, Zhang C, Yu C, Ma Z, Huang Y, Liu W, Yao Y, Zeng R, Xu G. Renal Involvement and Early Prognosis in Patients with COVID-19 Pneumonia. Journal of the American Society of Nephrology: JASN. 2020;31(6):1157-1165. https://doi.org/10.1681/ASN.2020030276
10. Muner MB, Lukitsch I, Torres-Ortiz AE, Walker JB, Varghese V, Hernandez-Arroyo CF, Alqudsi M, LeDoux JR, Velez JCQ. Acute Kidney Injury Associated with Coronavirus Disease 2019 in Urban New Orleans. Kid-ney360. 2020;1(7):614-622. https://doi.org/10.34067/KID.0002652020
11. ICNARC Report on COVID-19 in Critical Care: England, Wales and Northern Ireland26March 2021. Accessed October 25, 2021. file:///C:/Users/biblioteka/Downloads/ICNARC_COVID-19_Re-port_2021-03-26.pdf.pdf
12. Рей С.И., Васина Н.В., Бердников Г.А., Котенко О.Н. Организация заместительной почечной терапии в неотложной медицине в условиях новой коронавирусной инфекции. Клиническая нефрология. 2021;2:20-26.
Rey SI, Vasina NV, Berdnikov GA, Kotenko ON. Organization of renal replacement therapy in emergency medicine in the context of new Coronaviral infection. Klinicheskaya nefrologiya. 2021;2:20-26. (In Russ.). https://doi.org/10.18565/nephrology.2021.2.20-26
13. Gabarre P, Dumas G, Dupont T, Darmon M, Azoulay E, Zafrani L. Acute kidney injury in critically ill patients with COVID-19. Intensive Care Medicine. 2020;46(7):1339-1348. https://doi.org/10.1007/s00134-020-06153-9
14. Wang K, Chen W, Zhou Y-S, Lian J-Q, Zhang Z, Du P. SARS-CoV-2 invades host cells via a novel route: CD147-spikeprotein. Accessed October 25, 2021.
https://www.biorxiy.org/content/10.1101/2020.03.14.988345y1.full.pdf https://doi.org/10.1101/2020.03.14.988345
15. Vinayagam S, Sattu K. SARS-CoV-2 and coagulation disorders in different organs. Life Sciences. 2020;260:118431. https://doi.org/10.1016/j.lfs.2020.118431
16. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, Zhang L, Fan G, Xu J, Gu X, Cheng Z, Yu T, Xia J, Wei Y, Wu W, Xie X, Yin W, Li H, Liu M, Xiao Y, Gao H, Guo L, Xie J, Wang G, Jiang R, Gao Z, Jin Q, Wang J, Cao B. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497-506. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5
17. Cunningham PN, Dyanov HM, Wang PPJ, Newell KA, Quigg RJ. Acute renal failure in endotoxemia is caused by TNF acting directly on TNF recep-tor-1 in kidney. Journal of Immunology. 2002;168(11):5817-5823. https://doi.org/10.4049/jimmunol.168.11.5817
18. Nechemia-Arbely Y, Barkan D, Pizov G, Shriki A, Rose-John S, Galun E, Axelrod JH. IL-6/IL-6R Axis Plays a Critical Role in Acute Kidney Injury. Journal of the American Society of Nephrology: JASN. 2008;19(6):1106-1115. https://doi.org/10.1681/ASN.2007070744
19. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, Xiang J, Wang Y, Song B, Gu X, Guan L, Wei Y, Li H, Wu X, Xu J, Tu S, Zhang Y, Chen H, Cao B. Affiliations expand. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpa-tients with COVID-19 in Wuhan, China: A retrospective cohort study. Lancet. 2020;395(10229):1054-1062. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3
20. STARRT-AKI Investigators; Canadian Critical Care Trials Group; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group; United Kingdom Critical Care Research Group; Canadian Nephrology Trials Network; Irish Critical Care Trials Group, Bagshaw SM, Wald R, Adhikari NKJ, Bellomo R, da Costa BR, Dreyfuss D, Du B, Gallagher MP, Gaudry S, Hoste EA, Lamontagne F, Joannidis M, Landoni G, Liu KD, McAu-ley DF, McGuinness SP, Neyra JA, Nichol AD, Ostermann M, Palevsky PM, Pettilä V, Quenot JP, Qiu H, Rochwerg B, Schneider AG, Smith OM, Thome F, Thorpe KE, Vaara S, Weir M, Wang AY, Young P, Zarbock A. Timing of Initiation of Renal-Replacement Therapy in Acute Kidney Injury. The New England Journal of Medicine. 2020;383(3):240-251. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2000741
21. Gaudry S, Hajage D, Martin-Lefevre L, Lebbah S, Louis G, Moschietto S, Titeca-Beauport D, Combe B, Pons B, de Prost N, Besset S, Combes A, Robine A, Beuzelin M, Badie J, Chevrel G, Bohe J, Coupez E, Chudeau N, Barbar S, Vinsonneau C, Forel JM, Thevenin D, Boulet E, Lakhal K, Aissaoui N, Grange S, Leone M, Lacave G, Nseir S, Poirson F, Mayaux J, Asehnoune K, Geri G, Klouche K, Thiery G, Argaud L, Rozec B, Cadoz C, Andreu P, Reignier J, Ricard JD, Quenot JP, Dreyfuss D. Comparison of two delayed strategies for renal replacement therapy initiation for severe acute kidney injury (AKIKI 2): a multicentre, open-label, randomised, controlled trial. Lancet. 2021;397(10281):1293-1300. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00350-0
22. Pan HC, Chen YY, Tsai IJ, Shiao CC, Huang TM, Chan CK, Liao HW, Lai TS, Chueh Y, Wu VC, Chen YM. Accelerated versus standard initiation of renal replacement therapy for critically ill patients with acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis of RCT studies. Critical Care. 2021;25(1):5.
https://doi.org/10.1186/s13054-020-03434-z
23. Alharthy A, Faqihi F, Memish ZA, Balhamar A, Nasim N, Shahzad A, Tamim H, Alqahtani SA, Brindley PG, Karakitsos D. Continuous renal replacement therapy with the addition of CytoSorb cartridge in critically ill patients with COVID-19 plus acute kidney injury: a case-series. Artificial Organs. 2021;45(5):101-112. https://doi.org/10.1111/aor.13864
24. Rieder M, Wengenmayer T, Staudacher D, Duerschmied D, Supady A. Cytokine adsorption in patients with severe COVID-19 pneumonia requiring extracorporeal membrane oxygenation. Critical Care. 2020;24(1):435. https://doi.org/10.1186/s13054-020-03130-y
25. Keith P, Day M, Perkins L, Moyer L, Hewitt K, Wells A. A novel treatment approach to the novel coronavirus: an argument for the use of therapeutic plasma exchange for fulminant COVID-19. Critical Care. 2020;24(1):128. https://doi.org/10.1186/s13054-020-2836-4
26. Luo S, Yang L, Wang C, Liu C, Li D. Clinical observation of 6 severe COVID-19 patients treated with plasma exchange or tocilizumab. Journal of Zhejiang University. Medical Sciences. 2020;49(2):227-231. https://doi.org/10.3785/j.issn.1008-9292.2020.03.06
27. Gluck WL, Callahan SP, Brevetta RA, Stenbit AE, Smith WM, Martin JC, Blenda AV, Arce S, Edenfield WJ. Efficacy of therapeutic plasma exchange in the treatment of penn class 3 and 4 cytokine release syndrome complicating COVID-19. Respiratory Medicine. 2020;175:106188. https://doi.org/10.1016/j.rmed.2020.106188
28. Cruz DN, Antonelli M, Fumagalli R, Foltran F, Brienza N, Donati A, Mal-cangi V, Petrini F, Volta G, Bobbio Pallavicini FM, Rottoli F, Giunta F, Ronco C. Early Use of Polymyxin. JAMA. 2009;301(23):2445-2452. https://doi.org/10.1001/jama.2009.856
29. Payen DM, Guilhot J, Launey Y, Lukaszewicz AC, Kaaki M, Veber B, Pottecher J, Joannes-Boyau O, Martin-Lefevre L, Jabaudon M, Mimoz O, Coudroy R, Ferrandiere M, Kipnis E, Vela C, Chevallier S, Mallat J, Robert R; ABDOMIX Group. Early use of polymyxin B hemoperfusion in patients with septic shock due to peritonitis: a multicenter randomized control trial. Intensive Care Medicine. 2015;41(6):975-984. https://doi.org/10.1007/s00134-015-3751-z
30. Dellinger RP, Bagshaw SM, Antonelli M, Foster DM, Klein DJ, Marshall JC, Palevsky PM, Weisberg LS, Schorr CA, Trzeciak S, Walker PM; EUPHRATES Trial Investigators. Effect of Targeted Polymyxin B Hemoper-fusion on 28-Day Mortality in Patients With Septic Shock and Elevated Endotoxin Level: The EUPHRATES Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320(14): 1455-1463. https://doi.org/10.1001/jama.2018.14618
31. Ishiwari M, Togashi Y, Takoi H, Kikuchi R, Kono Y, Abe S. Polymyxin B haemoperfusion treatment for respiratory failure and hyperferritinaemia due to COVID-19. Respirology Case Reports. 2020;8(9):e00679. https://doi.org/10.1002/rcr2.679
Поступила 15.11.2021 Received 15.11.2021 Принята к печати 01.02.2022 Accepted 01.02.2022
