CC BY
30
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.831-005.1-005.4-073.7-085:615.214.2 МАРТИНЧУК Ю.М.
КЛ «Феофант» АУС, м. Ки'в, Укра/на
ПОР1ВНЯЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РАДЮЛОПЧНИХ ТА СОНОГРАФ1ЧНИХ КРИТЕРПВ У ДИНАМЩ ^ВКУЛЬНОГО ¡ШЕМ1ЧНОГО ¡НСУЛЬТУ niÄ ВПЛИВОМ ТРОМБОЛПИЧНО''
ТЕРАПй'
Резюме. У poöomi поданорезультати комплексного зктавлення даних комп'ютерноЧ томографп/маг-штно-резонансно'1 томографа та ультразвукового до^дження судин голови та шш в динамщ гострого твкульного шемiчного тсульту атеротромботичного й кардiоемболiчного тдтитв тд впливом тромбо-лтично'1 терапПта в динамщ неврологiчного дефщиту i функционального вiдновленнярiвня повсякденног життeдiяльностiу хворих на 21-шу добу i через 1 рш тсля перенесеного захворювання. Ключовi слова: шемiчний шсульт, комп'ютерна томография, тромболтична тератя.
Вступ
Сучаст методи нешвазивно! нейровiзуалiзащ! (магттно--резонансна томографiя (МРТ)/магшт-но-резонансна ангiографiя (МРА), комп'ютерна то-мографiя (КТ)/стральна комп'ютерна томографiя (СКТ) та ll рiзновиди) мають важливе значения в дiагностицi гострого порушення мозкового крово-обiгу (ГПМК) та спостережент за хворими в го-стрий та вщдалений перiод.
Пщ час виконання дано! роботи було подано по-рiвияльну характеристику даних ультразвукового дослщження (УЗД) судин голови та ши! та КТ/МРТ у 130 хворих. Для аналiзу було вщбрано 38 пацieнтiв з групи, яким проводився системний тромболiзис, та 38 пащенпв, яким тромболiтична терапiя не проводилась. Вiдбiр пащенпв проводився серед iншого на основi допплерографiчних критерив. Для порiв-няння були взятi пацieнти, якi за допплерографiч-ними даними мали стеноз/оклюзго середньо! мозково! артерГ! (СМА).
Початковим методом нейровiзуалiзащ! в пащенпв iз пiдозрою на ГПМК було проведення муль-тисшрально! КТ головного мозку без внутршньо-венного тдсилення. Процедура нейровiзуалiзацГl пацiента, який е кандидатом на проведення системно! тромболггично! терапп (сТЛТ), проводилася термшово, позачергово. Пiсля проведення нейровь зуалiзащ! !! результати оцiнювали разом невролог та нейрорадюлог, надаючи погоджений короткий ви-сновок щодо наявносп внутрiшньочерепних крово-виливiв i/або раншх ознак iшемiчного ураження.
До раншх ознак гостро! шемп головного мозку на КТ вщносили:
а) втрату межi м1ж с1рою та бшою речовиною мозку;
б) в1дсутн1сть полоси остр1вця;
в) г1поденсивне вогнище;
г) згладженють борозен та звивин мозку;
Г) симптом гшерденсивно! середньо! мозково! артери.
Програма Alberta для ощнки початкових зм1н на КТ при шсулкп (ASPECTS) розроблена у 2000 рощ в Канад1 для стандартизацп виявлення та опи-су поширеност г1поденсивних д1лянок 1шем1чного ушкодження головного мозку. Метод характеризуемся бшьшими над1йн1стю й вщтворювашстю, кращими показниками внутршньо- i м1жощночних в1дм1нностей порiвняно з правилом одше! третини басейну СМА.
Ощнка формуеться шляхом нарахування вiд 10 до 1 балу за виявлення iшемiчноi гiподенсивностi в кожнш дiлянцi. Отже, при штактному басейнi СМА виставляеться оцiнка «10», а при повному залучен-ш басейну в дiлянку iнфаркту — ощнка «0» (рис. 1). Ощнка < 7 балiв вказуе на бшьш виражене зниження щiльностi тканини в басейш середньо! мозково! артерГ! та корелюе з пршим функцiональним результатом i 6гльш високим ризиком тяжкого внутрГш-ньомозкового крововиливу.
Ощнку величини дГлянки шемп проводили на основГ критерпв, запропонованих Н.В. Верещап-ним i спiвавт. (2002). У каротиднш системi тоталь-
© Мартинчук Ю.М., 2016 © «Медицина невщкладних сташв», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
Рисунок 1. Схематичн! зр!зи головного мозку згщно з програмою Alberta для о^нки початкових зм!н
на КТ при ¡нсульт (ASPECTS): A — басейн передньоi мозковоi артерп; P — басейн задньоi мозковоi артерп; C — головка хвостатого ядра; L — сочевицепод!бне ядро; IC — внутр!шня капсула; I — остр1вцева частка; CMA — басейн серед-ньоi мозковоi артерп; M1-M6 — к!рков! длянки середньоi мозковоi артерИ
ний шфаркт поширюеться на весь басейн внутрш-ньо! сонно! артерп, тобто на Bei вщдши мозку, що кровопостачаються середньою чи передньою моз-ковими артерiями. Поширеним глибинним назива-ють iнфаркт, що поширюеться на весь басейн одше! i3 мозкових артерiй при доброму колатеральному кровопостачаннi й вiдсутностi змiн у корi головного мозку. Кiрково-пiдкiрковi шфаркти — середньовог-нищевi iнфаркти, що лок^зуються в межах басейну иркових i глибоких гiлок передньо! i/або середньо! мозкових артерiй. Малi кiрковi iнфаркти — невели-кi за розмiром iнфаркти, що розташовуються в срШ речовинi головного мозку. Лакунарш iнфаркти не перевищують 1—1,5 см i розташовуються як у бшй, так i в сiрiй речовиш головного мозку.
Матер1али та методи
Зiстaвлення результатiв КТ/МРТ з даними УЗД судин голови та ши! в груш пащенпв, яким проводилась сТЛТ (група I), показало, що в них можливий розвиток рiзних за локaлiзaцiею ураження вaрiaнтiв iшемiчного iнсульту.
При дослiдженнi хворих зi стенозом М1 сегмента СМА в 1 (1,8 %) випадку розташування стенозую-чо! атеросклеротично! бляшки в дшянщ вщходжен-ня лентикулосщарних aртерiй був зареестрований розвиток поширеного глибинного iнфaркту. Також в 1 (1,8 %) випадку був зареестрований лакунарний
шфаркт, малi кiрковi й кiрково-пiдкiрковi iнфаркти спостерiгались у 5 (8,9 %) i 2 (3,6 %) хворих вщповщ-но (табл. 1).
У випадку атеротромбоемболiчноi або кардюем-болiчноi оклюзп М1 сегмента СМА у 4 (7,1 %) випад-ках спостерпали тотальний шфаркт, у 3 (5,4 %) — поширений глибинний шфаркт, у 6 (10,7 %) пащенпв — ирково-пщирковий, а в 3 (5,4 %) — ма-лий ырковий шфаркт мозку. У випадку оклюзп М2 сегмента СМА тотальний ! поширений глибинний шфаркти спостерпались лише в 1 (1,8 %) ! 2 (3,6 %) випадках вщповщно, малий к1рковий i ырково-пщ-к1рковий — по 5 (8,9 %) випадив кожного типу.
За результатами клшко-невролопчного об-стеження за шкалою №Н88 у 6 (66,7 %) пащенпв з1 стенозом М1 сегмента СМА було д!агностовано легкий неврологiчний дефщит, ще в 3 (33,3 %) пащенпв невролопчний дефiцит був середнього сту-пеня тяжкост1. У випадку оклюзп М1 сегмента СМА кшьисть пацiентiв з украй тяжким ! тяжким невро-лог1чним дефщитом становила по 4 (25,0 %) особи. Невролопчний дефщит середнього й легкого ступе-шв спостерiгали в 6 (37,5 %) ! 2 (12,5 %) пащенпв вщповщно. Оклюз1я М2 сегмента СМА у пащенпв I групи корелювала з невролопчним дефiцитом середнього й легкого ступешв у 5 (38,5 %) ! 7 (53,8 %) пащенпв вщповщно. Невролопчний дефщит тяжкого ступеня спостерпали в 1 (7,7 %) випадку.
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
На 21-й день госттатзацп вщновлення невро-логiчних порушень за модифжованою шкалою Рен-кiна у 9 (100,0 %) хворих з стенозом М1 сегмента СМА становило 0—2 бали, що свщчило про повне вщновлення або легку неспроможнють. У хворих з оклюзieю М1 сегмента СМА на 21-шу добу захворю-вання повне вiдновлення або легка неспроможнють були в 6 (37,5 %) пащенпв, помiрна i помiрно-тяжка неспроможнiсть була вiдмiчена також в 6 (37,5 %) пащенпв, а в 4 (25,0 %) хворих зареестроваш ле-тальнi випадки. У пащенпв з оклюзiею М2 сегмента СМА лише в 1 (7,7 %) випадку на 21-шу добу була зареестрована помiрно-тяжка недiездатнiсть, а в 2 (15,4 %) пащенпв — летальнi випадки, на той час як у 10 (76,9 %) хворих було повне вщновлення або легка неспроможнють. Отже, стеноз М1/М2 сег-менпв i оклюз1я М2 сегмента СМА асощювались з добрим вiдновленням життедiяльностi, на той час як оклюзiя М1 сегмента СМА прогностично мала менш сприятливий характер. Два летальнi випадки в пащенпв з оклюзiею М2 сегмента СМА не були пов'язаш з власне шфарктом мозку, а смерть настала внаслщок коморбщно! патологи.
Зiставлення результатiв дослiджень також проводилось у пащенпв, яким сТЛТ не проводилася (група II).
При дослщженш хворих зi стенотичним ура-женням СМА в 1 (1,4 %) випадку розташування стенозуючо! атеросклеротично! бляшки в дiлянцi вщходження лентикулострiарних артерiй був заре-естрований розвиток поширеного глибинного ш-фаркту. У 3 (4,2 %) випадках було зареестровано ма-лий юрковий шфаркт; кiрково-пiдкiрковий iнфаркт спостерiгався в 1 (1,4 %) хворого (табл. 2).
У випадку атеротромбоемболiчноi або кардюем-болiчноi оклюзи М1 сегмента СМА у 4 (5,4 %) пащенпв спостериали тотальний шфаркт, у 5 (6,8 %) —
поширений глибинний шфаркт, у 8 (10,8 %) пащенпв — юрково-шдтрковий, а в 1 (1,4 %) — ма-лий трковий шфаркт мозку. У випадку оклюзи М2 сегмента СМА малий трковий i юрково-пщтрко-вий шфаркти спостериали в 6 (8,1 %) i 8 (10,8 %) пащенпв вщповщно. В 1 (1,4 %) випадку виявили поширений глибинний шфаркт.
За результатами клшко-невролопчного обсте-ження хворих на момент надходження до стацiонару за шкалою МНББ у 3 (60,0 %) пащенпв зi стенозом М1/М2 сегмента СМА було дiагностовано легкий невролопчний дефiцит, ще у 2 (40,0 %) пащенпв невролопчний дефщит був середнього ступеня тяж-косп. У випадку оклюзи М1 сегмента СМА кшькють пацiентiв з украй тяжким i тяжким неврологiчним дефщитом становила 2 (11,1 %) i 5 (27,8 %). Невролопчний дефiцит середнього й легкого ступешв спостерiгали в 10 (55,6 %) i 1 (5,6 %) пащента вщ-повiдно. Оклюзiя М2 сегмента СМА у пащенпв II групи корелювала з невролопчним дефiцитом середнього й легкого ступешв у 7 (46,7 %) i 6 (40,0 %) пащенпв вщповщно. У 2 (13,3 %) пащенпв виявили невролопчний дефщит тяжкого ступеня.
На 21-й день госпи^заци вщновлення невроло-пчних порушень за модифжованою шкалою Реню-на у 3 (60,0 %) хворих зi стенозом М1/М2 сегмента СМА хворих становило 0—2 бали, що свщчило про повне вщновлення або легку неспроможнють у бшьшо! частини пащенпв. У 2 (40,0 %) хворих була вiдмiчена помiрно-тяжка недiездатнiсть. При оклюзи М1 сегмента СМА на 21-шу добу захворю-вання повне вщновлення або легка неспроможнють була у 2 (11,1 %) пащенпв, помiрна i помiрно-тяжка неспроможнiсть — в 10 (55,6 %) пащенпв, а тяжка неспроможнють i летальний кшець — по 3 (16,7 %) випадки вщповщно. У пащенпв з оклюзiею М2 сегмента СМА лише в 1 (6,7 %) випадку були ви-
Таблиця 1. Характеристика хворих I групи 3i стенозом/оклюз '!ею СМА за даними КТ/МРТ, n (%)
Локалiзацiя вогнища ураження Стеноз М1 сегмента СМА Оклюзiя СМА
М1 сегмент М2 сегмент
Лакунарний 1 (1,8) 0 (0) 0 (0)
Малий шрковий 5 (8,9) 3 (5,4) 5 (8,9)
Шрково-пщшрковий 2 (3,6) 6 (10,7) 5 (8,9)
Поширений глибинний 1 (1,8) 3 (5,4) 2 (3,6)
Тотальний 0 (0) 4(7,1) 1 (1,8)
Усього 9 (16,1) 16 (28,6) 13 (23,2)
Локалiзацiя вогнища ураження
Стеноз М1 сегмента СМА
Оклюзiя СМА
М1 сегмент
М2 сегмент
Лакунарний
0 (0)
0 (0)
0 (0)
Малий шрковий
3 (4,2)
1 (1,4)
6 (8,%)
Шрково-пщшрковий
1 (1,4)
8 (10,8)
8 (10,8)
Поширений глибинний
1 (1,4)
5 (6,8)
1 (1,4)
Тотальний
0 (0)
4 (5,4)
Усього
5 (7,0)
18 (24,3)
15 (20,3)
Таблиця 2. Характеристика хворих II групи iз стенозом/оклюз 'хю СМА за даними КТ/МРТ, n (%)
явлеш пом1рна й помiрно-тяжка неспроможнють, у 4 (26,6 %) випадках — тяжка неспроможнють, а в 9 (60,0 %) хворих було повне вщновлення або легка неспроможнють. Отже, стеноз М1/М2 сегмента Г оклюз1я М2 сегмента СМА асощювались з добрим вщновленням життедiяльностi, у той час як оклюз1я М1 сегмента СМА прогностично мала менш спри-ятливий характер. Однак, на вщмшу в1д пацiентiв I групи, тяжка i помiрно-тяжка неспроможнють серед пащенпв II групи була бГльш поширеною.
Результати та обговорення
Нaйбiльш тяжк1 ураження головного мозку, за даними нейровiзуалiзацiйних метод1в обстеження, спостерiгались у випадку оклюзи М1 сегмента СМА здебГльшого кардюембол1чного п1дтипу iшемiчного 1нсульту, а також у двох випадках iнтракранiально'i оклюзп ВСА 1з залишковим потоком по СМА, що асощювалося з тотальним, поширеним глибинним i юрково-пщюрковими шфарктами головного мозку. Водночас у випадку залишкового потоку по СМА у пацiентiв з атеротромботичним п1дтипом i оклю-зГi М2 сегмента СМА при обох етюпатогенетичних пГдтипах iнфаркту мозку превалювали юрково-пщ-к1рков1 й малi к1рков1 шфаркти, а при атеротром-ботичному пщтиш з1 стенозом М1/М2 сегментiв СМА — мал! юрков! iнфаркти мозку.
НайбГльш тяжкий неврологiчний дефiцит на момент надходження до стащонару й функцiональна неспроможнiсть на 21-шу добу захворювання спо-стерiгались у пащенпв обох груп з оклюзiею М1 сегмента СМА г, меншою м1рою, Гз залишковим по-
током по СМА. Украй тяжкий перебп був характер-ний для пащенпв II групи з утрудненою перфузieю. У випадку стенозу М1/М2 сегменпв СМА, оклюзп М2 сегмента СМА невролопчний дефiцит на момент надходження до стащонару й функщональне вщновлення на 21-шу добу захворювання мали кра-щий перебiг.
Список л1тератури
1. Домашенко М.А. Системный медикаментозный тромбо-лизис в лечении пациентов с ишемическим инсультом // Неврология. Consilium medicum. — 2010. — № 2. — C. 4-8.
2. Кузнецова С.М. Современные представления о кардио-эмболическом ишемическом инсульте // Здоров'я Украгни. — 2012. — № 1 (Кардiологiя. Ревматологы. Кардiохiрургiя). — С. 34-35.
3. Мартинчук Ю.М. Аналiзрезультатiв тромболтичног те-рапи у пацieнтiв i3 атеротромботичним i кардiоемболiчним тд-типом твкульного шемiчного шсульту// Украгнський медичний часопис. — 2015. — № 5 (109). — С. 90-93.
4. Мищенко Т.С., Овсянникова Н.В., Лебединец В.В. Факторы риска и клинические особенности у больных с различными подтипами ишемического инсульта //Междунар. мед. журн. — 2011. — Т. 17, № 3. — С. 27-32.
5. Статинова Е.А., Коценко Ю.И. Нейровизуализационные особенности аномалий интрацеребральных и прецеребральных артерий по данным магнитно-резонансной томографии у больных с ишемическим инсультом // Украгнський неврологiчний журнал. — 2012. — № 3. — С. 62-66.
6. Тихонова И.В. и др. Сопоставление клинических, нейрофизиологических и МРТ-показателей у больных в первые сутки полушарного ишемического инсульта // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2007. — Инсульт (приложение). — С. 155.
7. Davis S., Norrving B. Organizational Update: World Stroke Organization // Stroke. — 2015. — 46. — e173.
Отримано 11.01.16 ■
Мартынчук Ю.Н.
КБ «феофания» ГУД, г. Киев, Украина
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАДИОЛОГИЧЕСКИХ И СОНОГРАФИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ В ДИНАМИКЕ ПОЛУШАРНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА ПОД ВЛИЯНИЕМ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Резюме. В работе представлены результаты комплексного сопоставления данных компьютерной томографии/ магнитно-резонансной томографии и ультразвукового исследования сосудов головы и шеи в динамике острого полушарного ишемического инсульта атеротромботи-ческого и кардиоэмболического подтипов под влиянием тромболитической терапии и в динамике неврологического дефицита и функционального восстановления уровня повседневной жизнедеятельности у больных на 21-й день и через 1 год после перенесенного заболевания.
Ключевые слова: ишемический инсульт, компьютерная томография, тромболитическая терапия.
Martynchuk Yu.M.
Clinical Hospital «Feofaniia» of State Management of Affairs, Kyiv, Ukraine
COMPARATIVE CHARACTERISTICS OF RADIOLOGICAL AND SONOGRAPHIC CRITERIA IN THE DYNAMICS OF HEMISPHERIC ISCHEMIC STROKE UNDER THE INFLUENCE OF THROMBOLYTIC THERAPY
Summary. The paper presents the results of comprehensive comparison of data of computed tomography/magnetic resonance imaging and ultrasound examination of vessels of the head and neck in the dynamics of the acute hemispheric ischemic stroke of atherothrombotic and cardioembolic subtypes under the influence of thrombolytic therapy and the dynamics of neurologic impairment and functional recovery of everyday life level in patients 21 days and 1 year after the disease.
Key words: ischemic stroke, computed tomography, throm-bolytic therapy.
