CC BY
28
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Оригинальные исследования
УДК 616-089.5-031.83:617.55 М1ЩУК В.Р.
Льв/вський нацюнальний медичний унверситет мен/ Данила Галицького Льв/вська обласна дитяча клнчна л1карня «ОХМАТДИТ»
ПОР1ВНЯЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ЕФЕКТИВНОСТ КАУДАЛЬНОТ ЕП|ДУРАЛЬНОТ АНЕСТЕЗИ ТА БЛОКАДИ КЛУБОВО-ТДЧЕРЕВНОГО ¡ КЛУБОВО-ПАХВИННОГО НЕРВ|В
У Д1ТЕЙ
Резюме. Проведено оцтку ефектuвностi анестезiологiчного забезпечення з використанням етдуральноЧ каудально'1 анестези та периферичноI блокади клубово-тдчеревного та клубово-пахвинного нервiв тд час оперативних втручань у дтей. Встановлено, що обидва методи е ефективними при знеболенш опе-ративних втручань и приводу пахвинних гриж, водянки яечка, крипторхЬзму у дтей. Вiдмiчено бльш виражений анальгетичний ефект i тривалкть тсляоперацшно'1 аналгези у випадку каудально'1 блокади. Перевагою блокади клубово-тдчеревного та клубово-пахвинного нервiв е простота виконання i безпечшсть само'1 методики.
Ключовi слова: каудальна анестезия, блокада клубово-тдчеревного, клубово-пахвинного нервiв.
Репонарна анестезгя в дГтей щороку набувае бГльшо! популярности що зумовлено високою яюс-тю знеболення, винятковою ефективнютю тсля-операщйно! аналгези. Значний штерес до регю-нарних методик знеболення у дггей обумовлений появою публiкацiй про негативний вплив як загаль-но! анестези в цГлому, так i окремих препаратiв для наркозу, на когштивш функцГ! дитячого органгзму [5]. Незаперечним е факт зменшення перюперащй-ного стресу i його негативних наслiдкiв на дитячий органгзм при використаннi репонарно! анестези.
До категорГ! пацiентiв, у яких застосування регю-нарно! анестезГ! е методом вибору, належать немов-лята з бронхолегеневою дисплазiею, бронхiальною астмою, полЫстозом легень, а також пащенти з нейром'язовими захворюваннями, що супроводжу-ються зниженими дихальними резервами [1]. Застосування репонарно! анестези у дано! групи хворих дозволяе уникнути штраоперащйно! депресГ! ди-хання та знижуе потребу в пiсляоперацiйнiй рест-раторнiй пщтримщ.
У дiтей раннього вГку виконання нейроаксi-альних блокад, як правило, не супроводжуеться гемодинамiчними порушеннями, що зумовлено незрiлiстю автономно! симпатично! нервово! сис-теми. ОкрГм того, легка iдентифiкацiя анатомiчних орiентирiв дозволяе вщносно безпечно виконувати спiнальну анестезго та епiдуральну анестезiю з кау-дального доступу в дано! категори хворих [1, 3, 7, 8].
Поява публжащй про токсичний вплив мюце-вих анестетикiв, а також розробка сучасних методiв ГдентифГкацГ! периферичних нервiв i сплетень привела до збГльшення кГлькостГ периферичних регю-
нарних блокад i вГдповгдно до зменшення централь-них нейроаксiальних блокад [2].
Мета роботи. ПорГвняти ефективнють штраопе-рацiйного знеболення та тривалють шсляоперащй-ного анальгетичного ефекту в дГтей раннього вГку при використанш каудально! ешдурально! анестезГ! та периферично! блокади клубово-пГдчеревного та клубово-пахвинного нервГв.
Матер1али i методи
Обстежено 86 дГтей вГком 1 мГс. — 3 роки, яким ви-конано оперативнГ втручання з приводу пахвинних гриж, водянки яечка, крипторхГзму. У дослГдження не включалися дГти з двобГчною локалГзацГею зга-даних нозологш i одномоментною бглатеральною х1рурпчною корекщею хГрургГчних вад, а також пащенти з протипоказаннями до виконання нейроак-сГальних блокад. За шкалою ASA хворГ були подГле-ш: ASA I — 64 пащенти, ASA II — 22. УсГ пащенти були подГлеш на двГ групи. I групу становив 51 пащ-ент, яким було застосовано поеднаний комбшова-ний наркоз Гз використанням каудально! анестезГ!. II групу становили 35 пащенпв, яким анестезюло-гГчне забезпечення проводилось Гз використанням блокади клубово-пГдчеревного та клубово-пахвин-ного нервГв. УсГм пацГентам призначали премеди-кацГю: атропГн 0,1 мг/кг + кетамш 3 мг/кг. 1ндукцгя в наркоз проводилась: пропофол внутршньовенно 3 мг/кг або шгалящйно севофлюраном, тсля чого проводились регГонарнГ блокади. Каудальна анесте-зГя здГйснювалась класичним доступом у положенш на боцГ. Використовували 0,25% розчин бушвакашу. Об'ем анестетика визначався за правилом Armitage i
МЕДИЦИНА Оригинальные исследования
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
р
не перевищував 0,75 мл/кг. В ycix випадках до роз-чину анестетика додавався адреналш у концентрацИ 1 : 200 000 i проводилась тест-доза, а також астра-цшна проба. Експозиц1я вщ початку анестезИ до розр1зу становила 15,8 ± 2,0 хвилини [2, 4].
У пащенпв друго! групи блокаду клубово-пщ-черевного та клубово-пахвинного нерв1в проводили шляхом поетапного проколювання шюри, тдшюр-но! кл1тковини, фасцИ Скарпа й апоневрозу зовшш-нього косого м'яза живота в точщ, що знаходиться на 0,5—1 см мед1альшше i 0,5—1 см нижче вщ пе-редньо! верхньо! клубово! осп. Як анестетик вико-ристовували 0,25% бутвака!н у доз1 1,25—1,5 мг/кг. Експозиц1я вщ початку анестезИ до розр1зу становила 18,0 ± 2,1 хвилини [1].
В обох групах анестез1олог1чне забезпечення проводилось поеднанням рег1онарних методик знеболення з шфуз1ею пропофолу з1 швидк1стю 8,6 ± 0,9 мг/кг/год. Хворим обох груп штраопе-рац1йно проводили 1нфуз1йну тератю сольовими розчинами в об'ем1 11,2 ± 2,1 мл/кг/год (I група) i 10,9 ± 1,4 (II група) (p > 0,05).
Вивчали ефекгивн1сть анальгетичного компонента анестезИ при обох методиках регюнарно! анестезИ шляхом реестрацИ показник1в гемодинам1ки (частота серцевих скорочень — ЧСС, систол1чний артерь альний тиск — САТ), частоти дихання (ЧД), а також ощнювали потребу в додатковому застосуванш ото-щних анальгетик1в i гх сумарну дозу пщ час операщ!. Вивчення анальгетичного компонента анестезИ проводили на п'яти етапах: 1) до операцИ (вихщний етап); 2) щдукц1я в наркоз; 3) розр1з; 4) травматичний етап операщ!; 5) кшець операцИ. Оц1нювали також три-вал1сть п1сляоперац1йного залишкового анальгетичного ефекту для кожно! з двох регюнарних методик знеболення. З щею метою використовували в1зуальну шкалу болю для дггей раннього вку Вонга — Бейкера.
У кожному випадку було отримано письмову згоду батьк1в на проведення регюнарно! методики анестезИ.
Статистична обробка результат1в виконувалася за допомогою статистичного модуля MS Excel та пакета програм Statistica for Windows 5.0 (Statsoft, USA).
Результата досл1дження та обговорення
Встановлено, що показники гемодинам1ки, а також ресшраторш функцИ до операцИ i при шдукщ!
в наркоз були щентичними. Пiсля po3pi3y спосте-рНалось поступове зростання ЧСС, САТ у II rpyni, де було проведено блокаду клубово-тдчеревного та клубово-пахвинного жрв1в, що свiдчило про сим-патикотонiю та надлишкову ноцицептивну стиму-ляцiю. Найбiльша piзниця показниюв гемодинамь ки спостеpirалась на травматичному етап операцИ. ЧСС становила в I груш 123,8 ± 7,2 уд/хв i в II гру-пi - 141,6 ± 11,4 уд/хв (p > 0,05) (рис. 1).
САТ у I груш становив 64,2 ± 5,5 мм рт.ст., а в II груш — 71,1 ± 3,9 мм рт.ст. (p > 0,05) (рис. 2). У 29 (82,9 ± 6,4 %) пащенпв II групи регюнарна анестезiя потребувала потенцiювання опющними анестетиками. Сумарна доза фентанiлy становила 4,5 ± 0,7 мкг/кг. У I rpyпi опющи застосовували лише у 4 (7,8 ± 3,8 %) хворих (p < 0,01). Сумарна доза фенташлу при цьому становила 4,0 ± 1,0 мкг/кг (p > 0,05). Частота дихання на I i II етапах операци в обох групах була приблизно однаковою i становила 24,4 ± 0,8 на 1 хвилину в I груш i 23,4 ± 0,7 на 1 хвилину в II груш. На третьому етат операци вщ-мiчалось зростання частоти дихання у пащеипв II групи, проте застосування фентаншу призводило до зниження ЧД i було однаковим в обох групах.
Ощнка пiсляопеpацiйноrо анальгетичного ефекту регюнарно! анестезИ показала, що дгги I групи потребували знеболення через 195,3 ± 28,2 хвилини (табл. 1). Пащенти II групи потребували знеболення через 143,02 ± 26,20 хвилини (p > 0,05). Знеболення застосовували при ощнщ за шкалою Вонга — Бейкера > 6 балiв.
Висновки
1. Епщуральна каудальна анестез1я та периферич-на блокада клубово-пщчеревного та клубово-пах-винного неpвiв у дiтей е ефективними методиками знеболення при оперативних втручаннях з приводу пахвинних гриж, водянки яечка, крипторх1зму.
2. Вiдмiчено бшьш виражений анальгетичний ефект i тривалють шсляоперацшно! аналгезИ у випадку каудально! блокади.
3. Аиестезiолоriчне забезпечення з використан-ням блокади клубово-шдчеревного та клубово-пах-винного неpвiв у бшьшосп випадкiв потребуе по-тенщювання анальгетичного компонента анестезИ, однак сумарна доза опющв е меншою, н1ж при тра-диц1йн1й тотальнiй внутршньовеннш анестезИ.
Рисунок 1. Показники ЧСС на р 'зних етапах оперативних втручань
Ii III
Етап операци
I група
II група
Рисунок 2. Показники САТ на р'!зних етапах оперативних втручань
90
10
IV
V
120
Медицина неотложных состояний № 7-8 (46-47), 2012
Оригинальные исследования_МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
Таблиця 1. Пор'вняльна характеристика критерП'в, що визначали ефективнсть анальгезП'
при обох методиках знеболення
Групи хворих САТ* (мм рт.ст.) ЧСС* (уд/хв) Потреба в ошоКдах (%) Сумарна доза фенташлу (мкг/кг) Тривалють шсляопера-цшно! аналгезп (хв)
1 група 64,2 ± 5,5 123,8 ± 7,2 7,8 ± 3,8 4,0 ± 1,0 195,3 ± 28,2
II група 71,1 ± 3,9 141,6 ± 11,4 82,9 ± 6,4** 4,5 ± 0,7 143,02 ± 26,2
Примтка: * — показники травматичного етапу операцИ; ** — р1зниця значуща вщносно аналопчного по-казника I групи (p < 0,01).
4. Перевагою блокади клубово-тдчеревного та клубово-пахвинного нервiв е простота виконання i безпечшсть само! методики.
5. Блокади клубово-тдчеревного та клубово-пахвинного нервiв е методикою вибору у випадку протипоказань до нейроакаальних блокад, а також у випадку недостатнього досвщу анестезюлога.
Список л1тератури
1. Грегори Дж. А. Анестезия в педиатрии / Дж. А. Грегори: Пер. с англ. М.А. Карачунского. — М.: Медицина, 2003. — 1192 с.
2. Малрой М. Местная анестезия / М. Малрой: Пер. с англ. С.А. Панфилова / Под ред. проф. С.И. Емельянова. — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. — 301 с.
3. Михельсон В.А. Детская анестезиология и интенсивная терапия: Учебник для студентов медвузов / В.А. Михель-
сон, В.А. Гребенников. — 3-е изд.— М.: МЕДпресс-информ. — 2009, 512 с.
4. Михельсон В.А. Анестезия и интенсивная терапия в педиатрии / В.А. Михельсон, В.А. Сидоров, С.М. Степаненко. — М.: Медицина, 2007. — 126 с.
5. Фесенко У.А. Нейротоксичтсть загальних анестетитв у дтей/ У.А. Фесенко//Быь, знеболення i ттенсивна тератя. — 2011. — № 2. — С. 46-55.
6. Veyckemans F, Van Obbergh L.J, Gouverneur J.M. Lessons from 1100 pediatric caudal block in a teaching hospital // Reg. Anest. — 1992. — 17. — 119.
7. Fisher Q.A., McComiskey C.M., Hill J.L. et al. Postoperative voiding interval and duration of analgesia following peripheral or caudal nerve blocks in children //Anesth. Analg. — 1993. — 76. — 173.
8. Splinter W.M., Bass J., Komocar L. Regional anesthesia for hernia repair in children: local vs caudal anesthesia // Can. J. Anesth. — 1995. — 42. — 197.
Отримано 17.08.12 □
Мищук В.Р.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого
Львовская областная детская клиническая больница «ОХМАТДЕТ»
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КАУДАЛЬНОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ И БЛОКАДЫ ПОДВЗДОШНО-ПОДЧРЕВНОГО И ПОДВЗДОШНО-ПАХОВОГО НЕРВОВ У ДЕТЕЙ
Резюме. Проведена оценка эффективности анестезиологического обеспечения с использованием эпидуральной ка-удальной анестезии и периферической блокады подвздош-но-пахового и подвздошно-подчревного нервов при оперативных вмешательствах у детей. Установлено, что оба метода эффективны при обезболивании оперативных вмешательств по поводу паховой грыжи, водянки яичка, крипторхизма у детей. Отмечены более выраженный анальгетический эффект и длительность послеоперационной анальгезии в случае каудальной блокады. Преимуществом блокады подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов является простота выполнения и безопасность самой методики
Ключевые слова: каудальная анестезия, блокада подвздош-но-пахового и подвздошно-подчревного нервов.
Mishschuk V.I.
Lviv National Medical University named after Danylo Galitsky Lviv Regional Children's Clinical Hospital of Maternity and Child Welfare Service, Lviv, Ukraine
COMPARATIVE ANALYSIS OF EFFICACY OF CAUDAL EPIDURAL ANESTHESIA AND ILIOHYPOGASTRIC AND ILIOINGUINAL NERVE BLOCKS IN CHILDREN
Summary. The evaluation of the effectiveness of anesthetic management with epidural caudal anesthesia and ilioinguinal and iliohypogastric peripheral nerve block during surgery in children was carried out. It is found that both methods are effective in surgical intervention for inguinal hernia, hydrocele, cryptorchidism. More significant analgesic effect and duration of postoperative analgesia in caudal blockade were noted. The advantage of ilioinguinal and iliohypogastric nerve block is the ease of implementation and safety of the method itself.
Key words: caudal anesthesia, ilioinguinal and iliohypogastric nerve block.
