CC BY
43СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ: ПИЛОТНОЕ, РАНДОМИЗИРОВАННОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Волканевский А.В.1, Жемчугов А.В. 1, Куликов М.А. 1, Бабаков А.Н. i
1. ГБУЗ ЯО Областной перинатальный центр, 150042, г. Ярославль.
Для корреспонденции: Волканевский Алексей Валерьевич — отделение анестезиологии и реанимации ГБУЗ ЯО Областной перинатальный центр, г. Ярославль E-mail: [email protected]
Резюме
В настоящее время одной из актуальных проблем в акушерской анестезиологии является послеоперационное обезболивание у пациенток после плановой операции кесарева сечения (КС). Наиболее часто используемой методикой обезболивания после КС является мультимодальная анальгезия (ММА), включающая в себя опиоидные анальгетики, НПВС, парацетамол. Во многих случаях мультимодальная анальгезия имеет недостатки: слабое обезболивание (особенно «прорывных» болей послеоперационной раны при движении), тошнота и рвота на опиоидные анальгетики, избыточная седация, ограничение использования НПВС у пациенток с почечной недостаточностью и заболеваниями ЖКТ, индивидуальная непереносимость. Перечисленные недостатки существенным образом влияют на раннюю вертикализацию пациентки в концепции Fast Track, увеличивая риски стресс-индуцированных осложнений (тромбоэмболии, пневмонии, артериальной гипертензии), развития центральной сенситизации и хронического болевого синдрома. Поздняя вертикализация пациенток вследствие болевых ощущений также ведет к образованию спаечного процесса в брюшной полости и развитию хронической тазовой боли, вторичного бесплодия, осложнений во время повторного хирургического вмешательства с увеличенным риском кровотечений. Использование регионарных методик позволяет эффективно избежать недостатков ММА, получив при этом более качественное обезболивание и уменьшение рисков ВТЭО в раннем послеоперационном периоде.
Ключевые слова: блокада поперечного пространства живота, блокада квадратной мышцы поясницы, эпидуральная анальгезия, мультимодальная анальгезия.
Для цитирования: Волканевский А.В., Жемчугов А.В., Куликов М.А., Бабаков А.Н. Сравнение эффективности различных методов обезболивания после операции кесарева сечения: пилотное, рандомизированное клиническое исследование. Вестник акушерской анестезиологии. 2020; 8(34): 10 - 14.
COMPARISON DIFFERENT METHODS ANALGESIA AFTER CESAREAN SECTION: A PILOT, RANDOMIZED CLINICAL STUDY
Volkanevsky A.V. i, Zhemchugov A.V. i, Kulikov M.A. 1, Babakov A.N. i
1. GBUZ YAO Regional Perinatal Center, 150042, Yaroslavl.
For correspondence: Volkanevsky Alexey Valerievich - Department of Anesthesiology and Intensive Care GBUZ YAO Regional Perinatal Center, Yaroslavl. E-mail: [email protected]
Summary
Currently, one of the urgent problems in obstetric anesthesiology is postoperative anesthesia in patients after elective cesarean section (CS). The most commonly used method of pain relief after CS is multimodal analgesia (MMA), which includes opioid analgesics, NSAIDs, and paracetamol. In many cases, multimodal analgesia has drawbacks: weak pain relief (especially «breakthrough» pain of a postoperative wound when moving), nausea and vomiting for opioid analgesics, excessive sedation, restriction of the use of NSAIDs in patients with renal failure and gastrointestinal diseases, individual intolerance. These disadvantages significantly affect the early verticalization of the patient in the Fast Track concept, increasing the risks of stress-induced complications (thromboembolism, pneumonia, arterial hypertension), the development of central sensitization and chronic pain syndrome. Late verticalization of patients due to pain also leads to the formation of adhesions in the abdominal cavity and the development of chronic pelvic pain, secondary infertility, complications during repeated surgery with an increased risk of bleeding. The use of regional techniques makes it possible to effectively avoid the disadvantages of MMA, while obtaining better anesthesia and reducing the risks of VTEC in the early postoperative period.
Key words: blockade of the transverse abdominal space, blockade of the quadratus lumbar muscle, epidural analgesia, multimodal analgesia.
For citation: Volkanevsky A.V., Zhemchugov A.V., Kulikov M.A., Babakov A.N. comparison different methods analgesia after cesarean section: a pilot, randomized clinical study. Obstetric anesthesia digest. 2020; 8(34): 10 - 14.
Целью данного исследования является сравнение стандартной мультимодальной анальгезии с основными регионарными методиками, применяющихся в нашей клинике для послеоперационного обезболивания у пациенток после операции планового кесарева сечения: блокады поперечного пространства живота (TAP), блокады квадратной мышцы поясницы, тип I (QLB1), однократного эпидурального болюса местного анестетика с морфином (EDA single-shot).
Методы
В исследовании приняли участие 40 пациенток после КС в возрасте от 20 до 45 лет без сопутствующих неврологической и кардиальной патологий. Методом анестезии у всех пациенток была спинальная анестезия с введением Sol. Bupivacaini 15 mg интратекально. Пациентки были поделены на 4 группы по 10 человек: группа с послеоперационным обезболиванием методом TAP-блока (блокада поперечного пространства живота), группа с послеоперационным обезболиванием методом QL-блока (блокада квадратной мышцы поясницы), группа с послеоперационным обезболиванием методом
EDA single-shot (эпидуральная анальгезия методом однократного болюса), контрольная группа с послеоперационным обезболиванием методом ММА (мультимодальная анальгезия).
Для оценки выраженности болевого синдрома использовался опросник на основе визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ), заполняемый пациенткой согласно болевым ощущениям в покое по схеме: перед выполнением блока (время поступления в отделение АиР), после выполнения блока (через 2 часа после поступления в отделение АиР), далее ежечасно первые 2 часа, далее каждые два часа до 12 часов, каждые 4 часа до 24 часов включительно. Также отмечалось время вертикализации пациентки, потребность в дополнительном обезболивании (см. ниже), возникновение побочных эффектов.
Методика QL1 блока
В исследовании использовался первый тип блокады квадратной мышцы поясницы (латеральный) (рис. 1). Под контролем УЗИ осуществлялось введение 30 мл 0,2% ропивакаина с каждой стороны (номинально 120 мг) латеральнее квадратной поясничной мышцы в зоне, где поперечная мышца живота
переходит в апоневроз [7]. Преимуществом данного типа является то, что пациентка лежит на спине, что крайне удобно в раннем послеоперационном периоде. Блокада
выполнялась однократно через 2 часа после операции кесарева сечения при появлении болевого синдрома (в целях оценки успешности выполнения методики).
Рисунок 1. Методика QL1 блока.
Методика ТАР-блока
В исследовании использовался второй тип блокады поперечного пространства живота (латеральный) (рис. 2). Под контролем УЗИ осуществлялось введение 30 мл 0,2% ропивакаина с каждой стороны (номинально 120 мг) между внутренней косой и поперечной мышцами живота [8]. В этом случае датчик располагается на уровне переднеподмышечной
или среднеподмышечной линии,
приблизительно на середине расстояния между нижним краем 12 ребра и гребнем подвздошной кости. Положение пациентки - на спине. Блокада выполнялась однократно через 2 часа после операции кесарева сечения при появлении болевого синдрома (в целях оценки успешности выполнения методики).
terah ~'' rtiedial
Рисунок 2. Методика TAP-блока.
Методика EDA single-shot
В исследовании использовался однократный эпидуральный болюс S. Morphini 1% в дозировке 0,1 мг/кг, 6 мг максимально [9] в разведении с 5 мл NaCl 0,9% сразу после операции селективного кесарева сечения с последующим удалением катетера. Эпидуральный катетер устанавливался перед операцией техникой «утраты сопротивления» в рамках эпидуральной анестезии.
Методика мультимодальной анальгезии
В качестве мультимодальной анальгезии использовалась медикаментозная схема [2], состоящая из:
1) Sol. Morphini 10 мг в/м (4 раза сутки) 0 часов, 6 часов, 14 часов, 22 часа после КС.
2) Парацетамол 1000 мг в/в и per os (3 раза в сутки) 0 часов, 6 часов, 14 часа после КС.
3) Sol. Ketorolaci 30 мг (3 раза в сутки) 0 часов, 6 часов, 14 часа после КС.
По этическим соображениям при развитии болевого синдрома выше 7 баллов по
ВАШ производилось дополнительное введение Sol. Morphini 10 мг в/м как в группах с регионарными методиками, так и в контрольной группе с ММА. Дополнительное обезболивание фиксировалось в документации исследования и учитывалось в результатах.
Результаты
После статистической обработки результатов исследования было рассчитано среднее значение интенсивности боли по ВАШ для каждого метода (рис. 3), суточная динамика болевого синдрома (рис. 4), потребность в дополнительном обезболивании (таб. 1), количество нежелательных реакций (таб. 2).
В номинальном выражении
эффективности обезболивания на основе среднего значения баллов ВАШ по убыванию эффективности: EDA (1,6 ВАШ) > ММА (2,04 ВАШ) > QL1 блок (2,1 ВАШ) > TAP-блок (2,5 ВАШ).
MULTIMODAL EPIDURAL QL1 ЕЛОК ТАР ЕЛОК
Рисунок 3. Среднее значение интенсивности боли по ВАШ для каждого метода.
СУТОЧНАЯ ДИНАМИКА БОЛИ
ЕОЛЬ ПС БАШ
¿ k QL БЛОК
■ EP DURAL
_
| ТАР ЕЛОК
4 Щ MULTIMODAL
24 АИР
Рисунок 4. Суточная динамика боли по группам. Epidural - О часов на оси, сразу после операции КС: выполнение эпидурального введения согласно методике; QL Блок - «Блок» на оси, фактически 2 часа после операции КС: выполнение блока согласно методике; TAP-блок - «Блок» на оси, фактически 2 часа после операции КС: выполнение блока согласно методике; Multimodal - 0 часов, 4 часа, 12 часов, 20 часов на оси: введение компонентов анальгезии согласно методике.
Оценка времени пиковой интенсивности боли показала, что самая сильная боль возникает в периоды с момента окончания операции у представленных методик: ММА - 6 часов; QL1 блок - 10 часов; EDA, TAP-блок - 12
часов. Самый интенсивный болевой синдром отмечался в группе с ММА - 3,8 ВАШ на пике, наименее болезненные QL1 и EDA - 3,2 ВАШ на пике.
Таблица 1. Потребность в дополнительном обезболивании опиоидами (Sol. Morphini 100 мг в/м) в группах с регионарными методиками (эпидуральный болюс, QL блок, TAP-блок).
Потребность в опиоидах (Sol. Morphini 100 мг в/м)
Методика Номинальное количество инъекций в группе Количество пациентов с доп. обезболиванием
EDA 5 3
QL1 блок 5 5
TAP блок 5 4
Таблица 2. Количество нежелательных реакций методик обезболивания.
Нежелательные реакции
Методика Реакция Количество
ММА тошнота, рвота 1
EDA тошнота, рвота 6
QL1 блок - -
TAP блок - -
Обсуждение
Развитие регионарной анальгезии предлагает анестезиологу хороший выбор методик для качественного обезболивания пациентов в послеоперационном периоде. Грамотное выполнение данных методик и знание нюансов их действия, позволяет наиболее эффективно выбирать и дополнять стандартные мультимодальные схемы послеоперационной анальгезии. Данное исследование направлено на изучение эффектов новых (блоки QL1 и TAP) и стандартных (EDA, MMA) методик обезболивания для возможности их гармоничного сочетания в практике врача анестезиолога.
В результате проведенного исследования в номинальном выражении эффективности обезболивания на основе среднего значения баллов ВАШ самым эффективным оказался EDA (1,6 ВАШ), далее по эффективности распределяются: контрольная группа с ММА (2,04 ВАШ), QL1 блок (2,1 ВАШ), TAP-блок (2,5 ВАШ).
Оценка времени пиковой интенсивности боли показала, что наиболее интенсивная боль возникает в периоды с момента окончания операции у представленных методик: ММА - 6 часов; QL1 блок - 10 часов; EDA, TAP блок - 12 часов. Самый интенсивный болевой синдром отмечался в группе с ММА - 3,8 ВАШ на пике, наименее болезненные QL1 и EDA - 3,2 ВАШ на пике. Регионарные методики показывали наибольшую интенсивность в промежутке от 0 до 8 часов, мультимодальная анальгезия показывала наибольшую интенсивность в промежутке от 8 до 24 часов.
В ряде случаев в группах с использованием регионарных методик при высоте боли выше 7 баллов по ВАШ требовалось дополнительное обезболивание (введение Sol. Morphini 1% - 1,0 в/м): для EDA у 3 пациенток, для QL1 у 5 пациенток, для TAP блока у 4 пациенток). Номинальное количество инъекций в каждой группе не отличалось - по 5 введений Sol. Morphini 1% - 1,0 в/м.
В некоторых группах отмечались нежелательные реакции в рамках побочного действия компонентов анальгезии: ММА -тошнота, рвота 1 эпизод; EDA - тошнота, рвота 6 эпизодов. В группах QL1, TAP нежелательных реакций отмечено не было.
На первый взгляд, эффективность стандартных методик не вызывает сомнений -они занимают лидирующие места в номинальном выражении эффективности по результатам данного исследования. Однако, анализируя время пиковой интенсивности боли и наличие побочного действия стандартных методик, можно сделать вывод, что стандартная мультимодальная анальгезия имеет недостаток действия в первые 6-8 часов, а эпидуральная анальгезия связана с развитием нежелательных явлений в виде тошноты, рвоты, кожного зуда, синдрома сонного апное [3]. Кроме того, ММА и EDA по результатам наших наблюдений во время данного исследования показали недостаточное действие на «прорывную» боль в области послеоперационной раны, что было связано с низкой активностью пациенток в данных группах в купе с выраженным седативным компонентом этих методик и относительно хорошим обезболиванием в покое. Наши наблюдения станут предметом изучения в дальнейших исследованиях.
Хороший обезболивающий эффект без «прорывных болей» в группах QL и TAP в первые 6-8 часов и их относительно ровное плато действия в последующем периоде были связаны с ранней активизацией пациенток и отсутствием побочных действий. Однако качество анальгезии спустя 6-8 часов снижалось, что требует задуматься о применении продленных методик QL и TAP-блоков, либо о дополнении парентеральными анальгетиками.
Безусловно, изучение особенностей новых регионарных методик обезболивания, их достоинств и недостатков, является основой для их гармоничной интеграции в стандартные рутинные схемы послеоперационного
обезболивания и развития анестезиологии в целом.
Ограничение исследования
Ограничением данного исследования является небольшой объем выборки и недостаточные критерии рандомизации пациенток. Блоки выполнялись несколькими специалистами, поэтому нельзя исключить погрешности в техническом выполнении регионарной анальгезии (TAP, QL1) такие как: частичное внутримышечное или
подфасциальное введение местного анестетика, что могло стать причиной недостаточного качества анальгезии и повлиять на результаты исследования.
Заключение
Проведенное нами пилотное
исследование подтвердило, что использование морфина нейроаксиально является «золотым стандартом» послеоперационного
обезболивания после плановой операции кесарева сечения, но имеющим свои нежелательные явления. Методики TAP и QLB1 являются хорошей альтернативой, сравнимой по эффективности и продолжительности действия с ММА, имеющие хорошую переносимость без побочных явлений.
Список литературы
1. Овечкин А.М. Послеоперационное обезболивание в акушерстве и гинекологии (Аналитический обзор). Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2014; 8(2): 5-16.
2. Optimal pain management in total abdominal hysterectomy Laleh Azari 1, Joseph T Santoso, Shelby E Osborne Obstet Gynecol Surv 2013 Mar;68(3):215-27
3. Postcaesarean section analgesia: are opioids still required? Alexandra M J V Schyns-van den Berg 1, Anjoke Huisjes, Robert Jan Stolker Curr Opin Anaesthesiol 2015 Jun;28(3):267-74
4. Benhamou D., Berti M., Brodner G. Postoperative analgesic therapy observational survey (PATHOS): a practice pattern study in 7 central/southern European countries. Pain. 2008; 136: 134-141.
5. Nasreen, S., Shahreen, S., Huq, S., & Huq, S. (2017). Prevention of Postoperative Adhesions of Caesarean Section. Journal of Bangladesh College of Physicians and Surgeons, 35(2), 86-90.
6. Sng B., Sia A., Quek K., Woo D., Lim Y. Incidence and risk factors for chronic pain after cesarean section under spinal anesthesia. Anaesth. Intensive Care. 2009; 37: 748-752.
7. Evaluation of the effectiveness of the Quadratus Lumborum Block type I using ropivacaine in postoperative analgesia after a cesarean section - a controlled clinical study Marcin Mieszko Mieszkowski 1, Ewa Mayzner-Zawadzka, Bulat Tuyakov, Marta Mieszkowska, Maciej Zukowski, Tomasz Wasniewski, Dariusz Onichimowski, Ginekol Pol 2018;89(2):89-96
8. Belavy D., Cowlishaw P.J., Howes M., Phillips F. Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery. Br J Anaesth. 2009; 103(5): 726-730.
9. Morphine for post-caesarean section analgesia: intrathecal, epidural or intravenous? Y Lim 1, S Jha, A T Sia, N Rawal Singapore Med J 2005 Aug;46(8):392-6
