CC BY
68
УДК 618.14-006.36-089.873-036.87:615.2773 Кубанский научный медицинский вестник № 2 (131) 2012
оказывает влияние концентрация как противовоспалительного (IL-10), так и провоспалительных (IL-18 и IL-2) цитокинов.
Таким образом, полученные данные могут свидетельствовать, с одной стороны, о том, что члены семейства белков Bcl-2 непрерывно взаимодействуют друг с другом, находясь в динамическом равновесии между гомо- и гетеродимерами, что может служить причиной высвобождения митохондриальных факторов с активацией в конечном итоге каспазы-9 и развития апоптотических изменений клеточных элементов печени. С другой стороны, о возможной зависимости этих процессов от уровня «цитокиновой среды», представляющей собой матрицу взаимодействующих и часто меняющихся сигналов, носящих сложный характер из-за большого разнообразия цитокиновых рецепторов и из-за того, что каждый цитокин может активировать или подавлять несколько процессов, включая свой собственный синтез и синтез других цитокинов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кетлинский С. А., Калинина Н. М. Цитокины мононуклеар-ных фагоцитов в регуляции воспаления и иммунитета // Иммунология. - 1995. - № 3. - С. 30-44.
2. Команденко Н. И., Рыжов А. И., Жураковский И. П. Остеохондроз позвоночника: Монография. - Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2006. - 246 с.
3. Ярилин А. А. Система цитокинов и принципы ее функционирования в норме и при патологии // Иммунология. - 1997. -№ 5. - С. 7-13.
4. Akhtar R. S., Geng Y., Klocke B. J., Latham C. B., Villunger A., Michalak E. M., Strasser A., Carroll S. L., Roth K. A. BH3-only
proapoptotic Bcl-2 family members Noxa and Puma mediate neural precursor cell death // J. neurosci. - 2006. - Vol. 26. - Р. 7257-7264.
5. Akhtar R. S., Geng Y., Klocke B. J., Roth K. A. Neural precursor cells possess multiple p53-dependent apoptotic pathways // Cell. death. differ. - 2006. - Vol. 13. - Р. 1727-1739.
6. Ding Y., Zhao L., Mei H., Huang Z. H., Zhang S. L. Alterations of biliary biochemical constituents and cytokines in infantile hepatitis syndrome // World. j. gastroenterol. - 2006. - Vol. 12. - Р. 7038-7041.
7. Drakopanagiotakis F., Xifteri A., Polychronopoulos V., Bou-ros D. Apoptosis in lung injury and fibrosis // Eur. respir. j. - 2008. -Vol. 32. - Р. 1631-1638.
8. Franke C., Nöldner M., Abdel-Kader R., Johnson-Anuna L. N., Gibson Wood W., Müller W. E., Eckert G. P. Bcl-2 upregulation and neuroprotection in guinea pig brain following chronic simvastatintre-atment // Neurobiol. dis. - 2007. - Vol. 25. Is. 2. - Р. 438-445.
9. Harris S. L., Levine A. J. The p53 pathway: positive and negative feedback loops // Oncogene. - 2005. - Vol. 24. - Р. 2899-2908.
10. Hengartner M. O. The biochemistry of apoptosis // Nature. -2000. - Vol. 407. - Р. 770-776.
11. Kanai S., Honda T., Uehara T., Matsumoto T. Liver function tests in patients with bacteremia // J. clin. lab. anal. - 2008. - Vol. 22. - Р. 66-69.
12. Kim R., Emi M., Tanabe K. Role of mitochondria as the gardens of cell death // Cancer chemother. pharmacol. - 2005. - Vol. 21. - Р. 1-9.
13. Lee H. C., Wei Y. H. Mitochondrial role in life and death of the cell // J. biomed. sci. - 2000. - Vol. 7. - Р. 2-15.
14. Narita R., Murata M., Kihara Y., Abe S., Tabaru A., Yoshika-wa I., Otsuki M. Sepsis presenting with severe jaundice // Am. j. gastroenterol. - 2001. - Vol. 96. - Р. 3214-3215.
15. Schuler M., Green D. R. Transcription, apoptosis and p53: Catch- 22 // Trends genet. - 2005. - Vol. 21. - Р. 182-187.
Поступила 12.03.2012
А. В. ЗАЦЕПИН1, В. А. НОВИКОВА23 И. Б. ВАСИНА3
СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ АНТИРЕЦИДИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ ПОСЛЕ КОНСЕРВАТИВНОЙ МИОМЭКТОМИИ
1МБУ перинатальный центр,
Россия, 353915, г. Новороссийск, ул. Революции 1905 года, 30;
2кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС КубГМУ,
Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4;
3ГБУЗ ДККБ, краевой перинатальный центр,
Россия, 350007, г. Краснодар, площадь Победы, 1, тел. +7 (918) 35 06 237. E-mail: [email protected]
Для оценки эффективности антирецидивной терапии миомы матки у женщин репродуктивного возраста после консервативной миомэктомии проведено сравнение эффективности различных фармакологических методов. Обследовано 75 женщин со средним возрастом 32,4 ± 3,1 года, длительность заболевания 4,29±1,5 года (от 2 до 7 лет). Исходный размер мио-матозных узлов составил 45,82±20,76 мм, после консервативной миомэктомии - 16,55±2,56 мм. Количество узлов у каждой женщины составило 5,18±2,5. Терапия проводилась агонистами гонадолиберинов, ЛНГ-ВМС, антигестагенами. Применение агонистов гонадолиберинов способствует уменьшению объёма матки на 30% (с 325,4±16,2 до 227,8±10,1 см3), числа миома-тозных узлов (с 5,45±2,53 до 2,54±1,36), размеру доминантного узла (с 18,14±0,45 до 12,29±0,28 см). Применение ЛНГ-ВМС способствует уменьшению объёма матки на 20% (с 312,4±15,0 до 252,5±8,8 см3), числа миоматозных узлов (с 4,87±2,7 до 2,27±1,9), размеру доминантного узла (с 15,57±0,4 до 11,57±0,23 см). Применение антигестагенов способствует уменьшению объёма матки на 20% (с 315,0±9,0 до 250,6±10,0 см3), числа миоматозных узлов (с 5,2±2,53 до 0,86±0,99), размеру доминантного узла (с 16,22±0,55 до 12,87±0,5 см). Установлена одинаковая антирецидивная эффективность лечения независимо от типа фармакотерапии.
Ключевые слова: миома матки, консервативная миомэктомия, антирецидивная фармакотерапия миомы, агонисты гонадолиберинов, левоноргестрелсодержащая внутриматочная система, антигестагены.
EFFICIENCY COMPARISON OF PHARMACEUTICAL ANTIRECURRENT METHODS OF FIBROIDS TREATMENT AFTER CONSERVATIVE MYOMECTOMY
1The perinatal center, Novorossiysk,
Russia, 353915, Novorossijsk, Revolutzii 1905 goda str., 30;
2department of obstetrics, gynecology and perinatology faculty of postgraduate education of the Kuban state medical university,
Russia, 350063, Krasnodar, str. Sedina, 4;
3the territory perinatal center «Children's regional clinical hospital»,
Russia, 350007, Krasnodar, ploschad Pobedy, 1
To evaluate efficiency of antirecurrent pharmacotherapy of fibroids in women of reproductive period after conservative myomectomy the comparative investigation were performed. Were examined 75 women, average age 32,4 ± 3,1 years, duration disease (fibroids) 4,29±1,5 years (from 2-to 7 years). Initial diameter of fibroids 45,82±20,76 mm, after conservative myomectomy 16,55±2,56 mm. Number of fibroids /per woman 5,18±2,5. Pharmacotherapy were provided with agonists of GnRH agonists, intrauterine levonorgestrel containing the depot - the system, antigestagens. GnRH agonists provide decrease of volume of uterus on 30% (from 325,4±16,2 to 227,8±10,1 sm3), number of fibroids nodes (from 5,45±2,53 to 2,54±1,36), diameter of dominant node (from 18,14±0,45 to 12,29±0,28 sm). Intrauterine levonorgestrel containing the depot - the system provide decrease of volume of uterus on 20% (from 312,4±15,0 to 252,5±8,8 sm3), number of fibroids nodes (from 4,87±2,7 to 2,27±1,9), diameter of dominant node (from15,57±0,4 to 11,57±0,22 sm). Antigestagens provide decrease of volume of uterus on 20% (from 315,0±9,0 to 250,6±10,0 sm3), number of fibroids nodes (from 5,2±2,53 to 0,86±0,99), diameter of dominant node (from16,22±0,55 to 12,87±0,5 sm). No significant deferens of efficiency depended from type of pharmacotherapy was found.
Key words: uterine fibroids, conservative myomectomy, antirecurrent methods of fibroids treatment, GnRH agonists, intrauterine levonorgestrel containing the depot - the system, antigestagens.
Сохранение репродуктивной функции женщины при наличии патологии матки актуально в медицинском и социальном аспектах. Оперативное лечение миомы матки благодаря современным хирургическим технологиям и фармакотерапии может быть консервативным без ущерба для радикальности. При том что отмечается «омоложение» миомы матки: возрастает число женщин, страдающих этим заболеванием в возрасте 20-25 лет, консервативная миомэктомия позволяет сохранить женщине не только менструально-овулятор-ную, но и репродуктивную функцию [5].
Обеспечение фертильности у женщин с миомой матки, в том числе после операции по поводу ее удаления, приобретает все большую социальную значимость. Это связано с наблюдающейся тенденцией к увеличению среднего возраста женщин, планирующих первую беременность, когда возможности реализации репродуктивной функции весьма ограничены [9].
До настоящего времени не решен вопрос, является ли миома матки истинно гормонально зависимым заболеванием или имеет воспалительный генез. Однако установлено, что наиболее важным фактором, контролирующим процессы гипертрофии и гиперплазии гладких мышечных клеток миомы матки, являются половые гормоны. Исследование содержания цитозольных рецепторов прогестерона ^Р) и рецепторов эстрадиола ^Е) в миометрии человека насчитывает уже более 20 лет [4, 6, 18].
Наличие миомы матки в репродуктивном возрасте также может осложнить течение наступившей беременности [1, 2, 6, 7, 10, 17]. Это связано с тем, что к особенностям течения беременности при ее сочетании с миомой матки относятся угроза прерывания в различные сроки гестации, фетоплацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода, быстрый рост опухоли, нарушение питания и некроз миоматозного узла, отслойка плаценты, особенности в тех случаях, когда она частично расположена в области миоматозного узла,
неправильные положения и предлежания плода. Роды у беременных с миомой матки также протекают с осложнениями (несвоевременное излитие вод, аномалии сократительной деятельности матки, дистресс плода, плотное прикрепление плаценты, гипотонические кровотечения, субинволюция матки в послеродовом периоде и др.) [5]. У женщин позднего репродуктивного возраста со сниженной фертильностью миома матки, с одной стороны, может явиться причиной бесплодия и невынашивания, с другой - причиной послеродового кровотечения, требующего хирургических методов гемостаза, вплоть до экстирпации матки [10].
Таким образом, обоснована необходимость своевременного оперативного лечения женщин репродуктивного возраста с миомой матки до наступления беременности с индивидуальным методом хирургического лечения и сопутствующей фармакотерапии [10, 12, 15]. Хирургическому лечению подвергается до 70% больных с миомой матки. Обращает на себя внимание то, что в структуре оперативных вмешательств превалирует удельный вес радикальных операций, которые составляют 60,9-95,3%. Консервативно-пластические операции выполняются довольно редко: на протяжении последних 30-40 лет не более чем в 10-12% случаев. Между тем среди оперируемых по поводу миомы матки каждая четвертая женщина находится в возрасте до 40 лет. В связи с этим крайне актуален вопрос
о проведении щадящих операций у женщин молодого возраста.
При выборе фармакотерапии миомы матки существует множество мнений. С учетом вероятности рецидива миомы матки после консервативной миомэк-томии в 45-55% в течение 5 лет очевидна необходимость адъювантной послеоперационной терапии. Наиболее широко из медикаментозных препаратов в составе комплексного лечения используются аналоги гонадотропин-релизинг-гормонов, которые при высокой эффективности
Кубанский научный медицинский вестник № 2 (131) 2012
Кубанский научный медицинский вестник № 2 (131) 2012
обладают широким спектром побочных эффектов, которые влияют на качество жизни пациенток [14].
Известно, что наиболее высокий митотический индекс в клетках миомы матки отмечается в лютеиновую фазу менструального цикла, что объясняет предположение об этиопатогенетической роли прогестерона в развитии миомы матки. Современные исследователи нашли подтверждение тому, что назначение гестаге-нов (медроксипрогестерона ацетата) способствовало росту миоматозного узла [4]. Опираясь на современную концепцию патогенеза лейомиомы матки как гормонозависимого заболевания с доминирующим влиянием прогестерона, для профилактики рецидива опухоли после операции считается целесообразным применение антипрогестинов, в частности мифепри-стона [16].
С другой стороны, имеются убедительные данные о том, что левоноргестрелвыделяющая внутриматочная система (ЛНГ ВМС) обладает широким спектром неконтрацептивных эффектов, включая возможный ингибирующий эффект на развитие миомы матки [8, 13, 14]. В литературе представлены результаты крупномасштабного многоцентрового исследования по использованию ЛНГ ВМС в качестве контрацептива в течение 5 лет и снижению частоты возникновения миомы матки с одновременным уменьшением числа оперативных вмешательств на матке. Таким образом, во всем мире ЛНГ ВМС успешно используется с целью не только контрацепции, но и лечения гиперполименореи у женщин с миомой.
Обобщая имеющийся клинический опыт и научные исследования, необходимо отметить, что до настоящего времени единой точки зрения о методе фармакотерапии после консервативной миомэктомии у женщин репродуктивного возраста нет.
Цель исследования - сравнить антирецидивную эффективность различных фармакологических методов лечения миомы матки после консервативной мио-мэктомии у женщин репродуктивного возраста.
Методика исследования
Обследовано 75 женщин репродуктивного периода, средний возраст которых составил 32,4 ± 3,1 года.
Обследование и лечение проводились на базе гинекологического отделения МБУ «Перинатальный центр» г. Новороссийска с 2001 по 2011 год, отделения ультразвуковой диагностики ГБУЗ ДККБ «Краевой перинатальный центр» г. Краснодара с апреля 2011 по апрель 2012 года.
Критерии включения в исследование: репродуктивный возраст; наличие миомы матки; консервативная миомэктомия, произведенная в течение ближайших 1-2 месяцев (последующий после консервативной миомэктомии менструальный цикл); планирование беременности; бесплодие или невынашивание беременности вследствие миомы - предполагаемая причина бесплодия; поздний репродуктивный возраст (мало времени на реализацию попыток беременностей).
Результаты исследования и обсуждение
Длительность заболевания составила 4,29±1,5 года. Исходный размер миоматозных узлов (до консервативной миомэктомии) - 45,82±20,76 мм; количество узлов у каждой женщины - 5,18±2,5, с учетом локализации субсерозно-интерстициальных - 1,8±0,51, суб-серозных - 1,46±0,34, интерстициальных - 3,0±2,05, интерстициально-субмукозных - 3.
Из 75 женщин с консервативной миомэктомией 15 женщинам хирургическое лечение производилось в районных клиниках, женщины были включены в исследование на этапе назначения послеоперационного лечения. У 12 (16% от числа женщин с миомой матки) локализация узлов была субсерозной, у 3 (4% от числа женщин с миомой матки) - субмукозно-интерстициаль-ной с преобладанием интерстициального компонента.
Хирургическое лечение в объёме консервативной миомэктомии производилось эндоскопическим доступом в плановом порядке: при интерстициально-субмукозной и субмукозно-интерстициальной локализации (с небольшим интерстициальным компонентом) - путем гистероскопической резектоскопии, в остальных случаях - путём лапароскопии (субсерозные узлы на ножке, субсерозно-интерсти-циальные с небольшим интерстициальным компонентом) с наложением эндоскопических швов с тщательным сопоставлением раневых поверхностей на матке.
Для оценки эффективности проводимой терапии исходно, после хирургического лечения и после назначения консервативной антирецидивной терапии выполнялось УЗИ трансвагинальным доступом, на основании которого оценивались следующие параметры: количество узлов, их размеры и локализация, особенности кровоснабжения матки и миоматозных узлов. Также оценивались качественные характеристики кривых скоростей кровотока при допплерометрии миоматозных узлов и прилегающего ми-ометрия. При множественной миоме матки допплероме-трия выполнялась в наибольших из миоматозных узлов. Методологической основой для настоящего исследования явились работы С. Н. Буяновой и соавт. [1].
Основная когорта женщин распределена, в свою очередь, на три группы:
I группа - 25 женщин, которым проводилась терапия агонистом гонадолиберина (гозерелин, 3,6 мг, подкожная инъекция в переднюю брюшную стенку, 1 раз в 28 дней, 3 введения). Критерии назначения терапии: пролиферативный гистологический тип удаленных узлов, выраженный метроменоррагический синдром до консервативной миомэктомии, анемия).
II группа - 25 женщин, которым после консервативной миомэктомии вводилась ЛНГ-ВМС (внутрима-точная депо-система, содержащая 52 мг левонорге-стрела). ЛНГ-ВМС вводилась после консервативной миомэктомии. Критерии назначения терапии: преобладание миоматозных узлов размером до 15 мм, отсутствие выраженных пролиферативных изменений в удаленных миоматозных узлах, отказ от приёма агонистов гонадолиберинов, антигестагенов).
III группа - 25 женщин, которым проводилась терапия антипрогестином (мифепристон, 50 мг, ежедневно, в течение 3 месяцев). Критерии назначения терапии: пролиферативный гистологический тип удаленных узлов, неблагоприятный анамнез по дебюту или росту узлов во время беременности или приёма гестагенов.
После проведения запланированного объема клинико-лабораторных обследований нами был проведен анализ полученных результатов в зависимости от исходного состояния женщин и изменений на фоне различного метода антирецидивной фармакотерапии миомы матки после проведенной консервативной миомэктомии.
Учитывая основную задачу настоящего исследования - оценить динамику изменений в миоматозных узлах и миометрия в зависимости от метода фармакотерапии, мы изучили различные УЗ-параметры в динамике.
Так, после консервативной миомэктомии количество оставшихся миоматозных узлов на одну женщину составило в среднем 5,2±2,6.
Необходимо уточнить, что после консервативной миомэктомии у 12 (16%) женщин основных групп локализация узлов была субсерозной (у 8 (32%) I группы и 4 (16%) женщин II группы). Размер оставшихся после консервативной миомэктомии миоматозных узлов в среднем составил 16,55±2,56 мм. Причина, по которой узлы с поверхностной локализацией не были удалены при выполнении консервативной миомэктомии, в данном случае не ясны, так как этим женщинам хирургическое лечение производилось в районных клиниках, они были включены в исследование на этапе назначения послеоперационного лечения. Субсерозно-интерсти-циальная локализация узлов была у 21 (84%) женщины
I группы и 19 (76%) женщин II группы. У всех женщин III группы имелись узлы с субсерозно-интерстициальной локализацией узлов. Интерстициальная локализация была в большинстве случаев у женщин I группы - у 22 (88%); у / женщин II и III групп - у 13 (52%) и 14 (56%) соответственно. Необходимо отметить, что у 3 женщин (4% от числа основных групп) миома имела субмукоз-но-интерстициальную локализацию, при этом преобладал интерстициальный компонент, размеры узлов не превышали 15 мм в диаметре, не деформировали полость матки, не являлись причиной геморрагических и гнойно-воспалительных осложнений.
Гистологическое строение удаленных при консервативной миомэктомии миоматозных узлов у 17 женщин (22,7% от общего числа основных групп) имело пролиферативный тип миомы. Пролиферативный тип миомы был обоснованием для назначения 10 (40%) женщинам I группы в качестве антирецидивного препарата агониста гонадолиберинов, 7 (28%) женщинам
II группы - ЛНГ-ВМС и 20 (80%) женщинам III группы. Наличие пролиферативных узлов в недалеком анамнезе заставляло нас исследовать особенности доппле-рометрии миоматозных узлов в попытке выявления характерных для активных пролиферативных процессов УЗ-маркеров в оставшихся узлах.
Для оценки эффективности антирецидивно-го лечения оценивалась динамика изменения общего объёма матки и размера доминантного узла, количества миоматозных узлов в зависимости от вида и длительности антирецидивной терапии. Наибольшие объёмы матки и доминантного узла были определены у женщин I группы (325±16,2 и 18,14± 0,45 см3 соответственно). Данный критерий явился также обоснованием для назначения в качестве ан-тирецидивной терапии агонистов гонадолиберинов. Объём матки у женщин II и III групп был практически одинаковым (312,4±15,0 и 315±9,0 см3), как и размеры доминантных миоматозных узлов (15±0,4 и 16,22± 0,55 см3 соответственно).
После первого месяца гормонотерапии отмечена значительная положительная динамика в размерах миомы матки. Так, у женщин I и III групп объём матки уменьшился на 19% от исходного уровня: с 325,4±16,2 до 267,3±11,2 см3 в I группе и с 315,0±9,0 до 253,6± 14 см3 в III группе. Во II группе размеры миомы уменьшились на 18% от исходного уровня: с 312,4±15,0 до 255,86±12,4 см3. Также выявлено уменьшение размеров доминантных узлов во всех группах, и только у женщин I группы с достоверным различием: с 18,14±0,45 до 16,14±0,5 см (р<0,05).
Через три месяца терапии наибольшее уменьшение объёма матки отмечено у женщин I группы дополнительно на 10%: до 227,8±10,1 см3, то есть = на 30% от исходного уровня. У женщин II и III групп аналогичного значительного уменьшения объёма матки не наблюдалось, тем не менее объём сохранял размеры менее исходного уровня на 20% и более: 250,8±12,0 и 250,6±10,0 см3 соответственно. Касательно размера доминантного миоматозного узла просматривалась более выраженная динамика. Во всех группах выявлено достоверно значимое уменьшение размеров доминантного узла (р<0,001): с 18,14±0,45 до 12,29±0,28 см в
I группе, с 15,57±0,4 до 11,57±0,22 см во II группе, с 16,22±0,55 до 12,87±0,5 см в III группе.
Через шесть месяцев у женщин всех групп объём как матки, так и доминантного миоматозного узла был сопоставим как между групповыми значениями, так и с показателями в исследовании через 3 месяца. Хотелось бы отметить, что женщины I и III групп получали фармакотерапию в течение 3 месяцев в отличие от женщин II группы, которым ЛНГ-ВМС вводилась сроком не менее чем 12 месяцев. Таким образом, очевидно продолжающееся антирецидивное воздействие ЛНГ-ВМС на шестой месяц наблюдения при аналогичной эффективности 3-месячной терапии агонистами гона-долиберинов и антигестагенов.
Через двенадцать месяцев наблюдения размеры доминантного узла сохраняли значительно меньший размер относительно исходного уровня в МИ группах (р<0,001): 12,68±0,45, 11,55±0,23, 12,9±0,5 см соответственно. Что касается объёма матки, то в МИ группах он сохранялся в размерах, сопоставимым с размерами после шести месяцев наблюдения: в I группе - 241,1 ±3,4 см3, во
II группе - 252,5±8,8 см3, в III группе - 250,4±2,0 см3.
Использовался аналогичный подход в оценке доп-плерометрии кровотока матки и доминантного миоматозного узла.
При определении ИР у женщин основных групп независимо от метода фармакотерапии отмечено постепенное увеличение этого показателя как в миометрии, так и в доминантном миоматозном узле. Причем достоверное увеличение ИР в миометрии начиналось с третьего месяца терапии (р<0,05), а в миоматозных узлах -с первого месяца терапии (р<0,05). Однако на шестом и двенадцатом месяцах терапии ИР у женщин основных групп независимо от типа терапии имел значительно большие показатели, чем при исходном состоянии. При сравнении показателей с группой контроля выяснилось, что достоверное различие (р<0,05) отмечено в исходных показателях женщин I, II, III групп исходно и после первого месяца терапии (р<0,01). То есть кровоток миометрия при миоме матки у женщин I и II групп был настолько изменен, что фармакотерапия и агонистами гонадолиберинов, и ЛНГ-ВМС, и антигестагенов была недостаточной, чтобы привести этот кровоток к норме в течение как минимум одного месяца: если исходно ИР в группе контроля составил 0,74±0,03, в
I группе - 0,57±0,03 (р<0,01), во II группе - 0,59±0,02 (р<0,01), в III группе - 0,62±0,04 (р<0,05), то через один месяц ИР в МИ группах составил 0,65±0,04, 0,66±0,05 и 0,68±0,04 соответственно (р<0,05).
Обращает на себя внимание факт, что завершение терапии агонистами гонадолиберинов и антигестагена-ми через 3 месяца не сопровождалось отрицательной динамикой в ИР и миометрия, и миоматозных узлов. Отсутствие отрицательной динамики и стабилизация
Кубанский научный медицинский вестник № 2 (131) 2012
Кубанский научный медицинский вестник № 2 (131) 2012
ИР в пределах нормальных значений во II группе объясняются непрерывным воздействием левоноргестрела при наличии ЛНГ-ВМС.
Помимо положительной динамики в показателях объёма матки и миоматозных узлов, размерах доминантного узла, допплерометрии кровотока и миоматоз-ных узлов отмечено уменьшение общего количества оставшихся миоматозных узлов уже после первого месяца терапии: у женщин I группы - с 5,45±2,53 до 3,27±1,73, II группы - с 4,87±2,7 до 3,27±2,4, III группы - с 5,2±2,53 до 2,33±1,4 (р<0,01). Образования менее 10 мм при отсутствии кровотока игнорировались.
Фармакотерапия миомы матки агонистом гонадоли-берина (гозерелин 3,6 мг, подкожная инъекция в переднюю брюшную стенку, 1 раз в 28 дней, 3 введения), или ЛНГ-ВМС (внутриматочная депо-система, содержащая 52 мг левоноргестрела - 12 месяцев), или анти-пргестином (мифепристон, 50 мг, ежедневно, в течение 3 месяцев) после консервативной миомэктомии) обладает одинаковым антирецидивным эффектом после консервативной миомэктомии в течение 6-12 месяцев.
Применение агонистов гонадолиберинов способствует уменьшению объёма матки на 30% (с 325,4±16,2 до 227,8±10,1 см3), числа миоматозных узлов (с 5,45±2,53 до 2,54±1,36), размеру доминантного узла (с 18,14±0,45 до 12,29±0,28 см), достоверному увеличению ИР.
Применение ЛНГ-ВМС способствует уменьшению объёма матки на 20% (с 312,4±15,0 до 252,5±8,8 см3), числа миоматозных узлов (с 4,87±2,7 до 2,27±1,9), размеру доминантного узла (с 15,57±0,4 до 11,57±0,22 см), достоверному увеличению ИР.
Применение антигестагенов способствует уменьшению объёма матки на 20% (с 315,9±9,0 до 250,6± 10,0 см3), числа миоматозных узлов (с 5,2±2,53 до 0,86±0,99), размеру доминантного узла (с 16,22±0,55 до 12,87±0,5 см), достоверному увеличению ИР.
В рамках настоящего исследования у женщин после консервативной миомэктомии нам не удалось определить на доклиническом этапе частоту и временные параметры рецидива миомы после завершения фармакотерапии. Ни в одном случае независимо от фармакотерапии роста узлов или появления новых узлов не выявлено. Это тоже результат. Значит, проведенное нами исследование продемонстрировало высокую ан-тирецидивную эффективность на период не менее чем 6 месяцев после её завершения, что принципиально важно для возможности наступления беременности у обследованных женщин.
В дальнейшем мы планируем предоставить данные об особенностях восстановления репродуктивной функции у женщин после консервативной миомэктомии и антирецидивной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Буянова С. Н., Мгелиашвили М. В., Петракова С. А. Современные представления об этиологии, патогенезе и морфогенезе миомы матки // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2008. -№ 6. - С. 45-51.
2. Дикарева Л. В., Шварев Е. Г., Аюпова А. К. Клинико-диагностические аспекты быстрорастущей миомы матки // Проблемы репродукции. - 2008. - № 6. - С. 20-25.
3. Доброхотова Ю. Э., Джобава Э. М., Кнышева И. Г., Гришин И. И., Степанян А. В. Беременность и роды у пациенток с миомой матки после эмболизации маточных артерий // Вестник Российского государственного медицинского университета. -2011. - № 2. - С. 26-29.
4. Карева Е. Н. Мифепристон и миома матки // Фарматека. -2010. - № 14. - С. 18-30.
5. Краснопольский В. И., Логутова Л. С., Буянова С. Н. Репродуктивные проблемы оперированной матки. - М.: Миклош, 2005. - С. 162.
6. Краснопольский В. И., Сергеев П. В., Гаспарян Н. Д., Карева Е. Н., Логутова Л. С., Буянова С. Н., Титченко Л. И., Горбунова Т. Н., Бабунашвили Е. Л. Беременность и прогесте-ронзависимая миома матки // Рос. вестн. акуш.-гин. - 2003. -№ 3. - С. 3.
7. Логутова Л. С., Буянова С. Н., Горбунова Т. Н. и др. Хирургическое лечение опухолей гениталий при беременности: Материалы I Международной конференции. - М.: РУДН, 2002. - 537 с.
8. Орлова И. В. Опыт применения внутриматочной системы «Мирена» в послеродовом периоде // Проблемы репродукции. -2008. - № 5. - С. 77-78.
9. Памфамиров Ю. К., Заболотнов В. А., Рыбалка А. Н., Пам-фамирова Г. Л., Карапетян О. В., Пучкина Г. А. Актуальность органосохраняющего лечения миомы матки // Медицинские аспекты здоровья женщины. - 2012. - № 1 (52).
10. Петракова C. А., Буянова С. Н., Мгелиашвили М. В. Возможности миомэктомии в коррекции репродуктивного здоровья женщин с миомой матки // Российский вестник акушера-гинеколо-га. - 2009. - № 1.
11. Петракова C. А., Мгелиашвили М. В. Роль ультразвукового исследования в диагностике миомы матки // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2009. - № 2. - С. 35-38.
12. Попов А. А., Щукина Н. А. Возможности эндохирургических операций у больных с миомой матки // Российский вестник акуше-ра-гинеколога. - 2004. - № 1. - С. 46-48.
13. Прилепская В. Н., Тагиева А. В., Межеветинова Е. А. Внутриматочная контрацепция / Под ред. В. Н. Прилепской. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 176 с.
14. Прилепская В. Н., Абакарова П. Р. Внутриматочная гормональная левоноргестрел-релизинговая система у женщин в пери-менопаузе // Фарматека. - 2010. - № 1. - С. 17-21.
15. Тихомиров А. Л., Лубин Д. М. Миома матки. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. - 176 с.
16. Фаткуллин И. Ф., Баканова А. Р. Применение анти-прогестинов для профилактики рецидивов после консервативной миомэктомии // Акушерство и гинекология. - 2011. -№ 1. - С. 101-104.
17. Bajekal N., Li. T. C. Fibroids, infertility and pregnancy wastage // Hum. reprod. update. - 2000. - № 6 (6). - Р. 614-620.
18. Maruo T., Ohara N., Wang J., Matsuo H. Sex steroidal regulation of uterine leiomyoma growth and apoptosis // Hum. Reprod. update. - 2004 May-Jun. - № 10 (3). - Р. 207-220. Review.
Поступила 20.01.2012
