CC BY
9
УДК 616.716.4-001-06-036.1-092-085 https://doi.Org/10.26641/2307-0404.2019.1.162299
Н.Г. 1дашкШ СПОВ1ЛЬНЕНА КОНСОЛ1ДАЦ1Я
НИЖНЬО1 ЩЕЛЕПИ: АНАЛ1З ЗАГАЛЬНИХ ТА М1СЦЕВИХ ФАКТОР1В
ff3 «flninponempoecbKa Medmna aKadeMin M03 Yvpainu» eyn. B. Вeрnaдсbкого, 9, ffninpo, 49044, YKpaina SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine» V. Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine e-mail: [email protected]
Цитування: Медичт перспективы. 2019. Т. 24, № 1. С. 50-61 Cited: Medicniperspektivi. 2019;24(1):50-61
Ключовi слова: перелом нижньог щелепи, сповшьнена консолiдацiя, фактори ризику, прогнозування Ключевые слова: перелом нижней челюсти, замедленная консолидация, факторы риска, прогнозирование Key words: mandibular fracture, delayed union, risk factors, prognosis
Реферат. Замедленная консолидация нижней челюсти: анализ общих и местных факторов. Идашкина Н.Г. Цель работы - оценить этиологическую значимость местных и общих факторов в возникновении замедленной консолидации костной ткани у больных с ПНЧ. Для определения роли местных и общих факторов в возникновении замедленной консолидации был разработан персонифицированный опросник, который заполнили 74 пациента с подвижностью отломков, сохраняющейся через 1 месяц после репозиции и фиксации ПНЧ. Таким образом, были выделены местные и общие факторы, максимально коррелирующие с развитием этого осложнения. Полученные данные были сопоставлены с результатами ретроспективного анализа историй болезней пациентов с ПНЧ за пятилетний период. Общими факторами риска развития ЗК ПНЧ следует считать наличие у пациентов общей соматической патологии, ЧМТ и политравмы, а также таких отягчающих факторов, как злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами. Среди местных факторов первое место занимает воспаление в области ПНЧ, развитие которого провоцируют несвоевременное обращение пациентов, сложные оскольчатые переломы, травматические оперативные вмешательства и др. Среди пациентов с ЗК ПНЧ 86,5% получали антибиотики более десяти дней. К группе риска следует также отнести пациентов с ПНЧ молодого возраста (от 18 до 25 лет) и старше 45 лет. Проблемными зонами для консолидации является ментальный отдел (31,1%) и угол челюсти (25,7%).
Abstract. Delayed union of mandible: analysis of general and local factors. Idashkina N.G. Objective - to evaluate the etiological significance of local and general factors in the occurrence of delayed union of bone tissue in patients with mandibular fractures. a personalized questionnaire was developed and filled by 74 patients with fragments mobility that persisted 1 month after reposition and fixation of the mandibular fractures for determination the role of local and general factors in the occurrence of delayed union. Thus, local and general factors that most closely correlate with the development of this complication were identified. The obtained data were compared with the results of a retrospective analysis of case histories ofpatients with mandibular fractures over a five-year period. The presence of a general somatic pathology, head injury and polytrauma, as well as such aggravating factors as alcohol and drug abuse should be considered as the general risk factors for the development of the delayed union of mandibular fractures. Among local factors, inflammation in the area of mandibular fractures takes the first place, the development of which is provoked by untimely treatment of patients, comminuted fractures, traumatic surgical interventions, etc. Among patients with delayed union of mandibular fractures, 86.5% received antibiotics for more than ten days. The risk group should also include patients with mandibular fractures of a young age (from 18 to 25 years) and those over 45 years. The problem areas for consolidation are mental section (31.1%) and the angle of the jaw (25.7%).
Найбшьш поширеним незапальним усклад-ненням переломiв нижньо! щелепи (ПНЩ) е сповшьнена консолщащя (СК) вщламюв, яка спостер^аеться у 8,7% випадюв. На rai постшно зростаючого травматизму у щелепно-лицевш дшянщ (ЩЛД), цифри, що стосуються загально! кшькосп пащенпв з проблемною консолщащею, виглядають досить вражаючими [17].
Бшьшють авторiв вщокремлюють локальш (мюцев^ та загальш чинники, що призводять до виникнення сповшьнено! консолщацп.
Серед загальних чинниюв вщокремлюють захворювання ендокринно! системи, печшки, спо-лучно! тканини, легень, атеросклероз та ш. [16].
Доведено, що у xropHx з полiтpaвмою за наяв-ностi сеpедньотяжкоï та тяжко1' чеpепно-мозковоï тpaвми CK pозвивaeться в 46% випадюв [10].
У дослiдженняx Johanna Snäll, Satu Apajalahti та спiвaв. [18] пpоaнaлiзyвaли 37 випадюв CK у пaцieнтiв з П^И та встановили, що на ïï pоз-виток достовipно впливае iнфекцiйний шсля-опеpaцiйний пpоцес (p=0,027). Автоpи виявили пpямy зaлежнiсть щодо виникнення CK у пpоопеpовaниx xвоpиx з iнфiковaними ПHЩ на rai викоpистaння дексаметазону нетpивaлим кypсом (p=0,019).
Також було встановлено високу пpогностичнy значущють для pозвиткy зaпaльниx ускладнень та подaльшиx незpощень вiкy xвоpиx. Автоpи звеpтaють увагу на необxiднiсть до- та шсля-опеpaцiйноï пpотизaпaльноï теpaпiï та обов'яз-кового ^изначення aнтибiотикiв у лiтнix пaцieнтiв для зниження promy виникнення пiсляопеpaцiйниx ускладнень.
Анатзуючи pозподiл за вiком та статтю сеpед пaцieнтiв з поpyшеннями консолiдaцiï, зазвичай звеpтaють увагу на сyпеpечливiсть та неодно-piднiсть наявно1' iнфоpмaцiï. Cповiльнення консо-лiдaцiï у лiтнix пaцieнтiв, якi стpaждaють на остеопоpоз, доведено в численниx нayковиx дослiдженняx [7]. Однак згодом стали з'являтися даш, якi не пояснювалися попеpедньо доведеною коpеляцiю.
Пpоте В.Г. Kлимовицький та В.Ю. Чеpниш [5] звеpнyли увагу на високий доцент CK сеpед молодиx постpaждaлиx, в якиx, згiдно з тpaди-цшними уявленнями, показники повиннi бути бшьш спpиятливими. Hемae нiякиx сyпеpеч-ностей щодо впливу на pепapaтивний остогенез залежно вiд стpокiв надання медично1' допомоги.
Бiльшiсть aвтоpiв наполягае на тому, що pепозицiя та фшсащя повиннi здiйснювaтися в стpоки до 24 годин тсля тpaвми, по мipi зpостaн-ня цього теpмiнy збiльшyeться i pизик pозвиткy ускладнень консолщаци [20].
Що стосуеться локaльниx умов для виникнення CK, то i тут юнують певш pозбiжностi в 'факту-вaннi пpiоpитетностi чинниюв зaxвоpювaння.
Чaстiше такий вид ускладнень спостеpiгaeться пiд час локaлiзaцiï пеpеломy в дiлянцi тiлa нижньо1' щелепи, а також у xвоpиx з втоpинною aдентieю та ^и множинниx пеpеломax [19]. У дослiдженняx Li Z. et al. [13] доведено, що в пащенпв, у якиx дiaгностyвaли пеpеломи в декiлькоx мiсцяx нижньо1' щелепи, сповiльнено зpощyвaлися бiльше одного пеpеломy.
Вiдомо, що ^облеми консолiдaцiï спостеpi-гаються значно часпше, шж зpощення в не^а-вильному спiввiдношеннi вiдлaмкiв. Ha думку
бшьшост дослiдникiв, нaвiть у 95-96% випадюв невдалого зpощення пеpеломiв це пов'язано з мюцевими чинниками, а саме з поpyшеннями консолiдaцiï в зош пошкодження [9].
Безумовно, складнють та тяжкiсть тpaвми вщ^ае iстотнy pоль пiд час уповшьнення кон-солiдaцiï. У пaцieнтiв з вад^^ими пеpеломaми нaйбiльш високий prom pозвиткy CK виникае за наявносп знaчниx ушкоджень м'якиx тканин фани бiльше 3 см) та становить до 40% випадюв [4].
Отд вважати встановленим факт, що в одниx випaдкax тяжкiсть тpaвми ^изводила до усклад-нення, незважаючи на вс зусилля, якиx докладали пpотягом лiкyвaння, в iншиx випaдкax на piзниx етaпax пpипyскaлися помилок, яю пpизводили до сповiльнення консолiдaцiï [6].
Зазначимо, що aвтоpи численниx дослiджень вказують саме на тpaвмaтичнiсть опеpaтивного втpyчaння як на головний чинник виникнення CK вщламюв [2].
^оте, за даними численниx дослщжень, спpямовaниx на встановлення взaeмозaлежностi CK i способу лшування, слiд констатувати вщ-сyтнiсть единого погляду на стан ^облеми.
Пpоте бiльшiсть aвтоpiв вказують на вщ-сyтнiсть взаемозв'язку мiж способом зaкpiплення вiдлaмкiв та виникненням CK [8].
Повнощнна pепозицiя та добpa фiксaцiя пpотягом всього пеpiодy лiкyвaння е безумовною складовою в попеpедженнi виникнення ускладнень консолщаци, однак слiд зауважити, що нaвiть у випaдкax задовшьного зiстaвлення вiдлaмкiв i достатньо1' фшсацп у xвоpиx з ПHЩ repara виникають ускладнення, пов'язaнi з поpyшеннями консолiдaцiï вiдлaмкiв [3].
Однак заслуговуе на увагу факт, доведений у дослiдженняx Guerrissi J.O. [15], щодо можли-восп неускладненого «спонтанного» зpощення вiдлaмкiв щелеп. Автоp нaвiв pезyльтaти влас-ного aнaлiзy pезyльтaтiв лiкyвaння 23 пащенпв iз ПHЩ без зсуву вщламюв, у якиx взaгaлi вщ-мовилися вщ будь-яко1' фiксaцiï, але зpощення вiдбyвaлося без жодниx ускладнень та в ноpмaльнi теpмiни.
За даними деякиx aвтоpiв, суттевим мiсцевим чинником поpyшень консолiдaцiï нижньо1' щелепи е знaxодження зyбiв у щшиш пеpеломy [12]. Однак iншi дослщники не визначили пpямоï зaлежностi у виникненш CK вiд нaявностi зyбiв у лiнiï пеpеломy [11].
Досить часто тд час такого aнaлiзy aвтоpи вказують на нaявнiсть декiлькоx фaктоpiв, якi paзом впливають на pепapaцiю або обтяжують один одного. Adell R. та Eriksson B. [14], aнaлiзyючи дaнi лiкyвaння 401 xвоpого iз П^И
встановили вщсутнють консол1дацн в строки понад 50 д1б у 38 пащенпв (9,5%). Вщсутнють консолщаци в деяких випадках визначалася нав1ть на 116 добу. На думку автор1в, найбшьше значення в розвитку цього ускладнення вщгра-вали алкогол1зм i психосощальний статус пащенпв та локальш процеси в перiапiкальних тканинах.
Ряд авторiв вказують на шфекцшно-запаль-ний процес як патоморфологiчний чинник порушень консолiдацiï. Однак бiльшiсть вщ-окремлюють проблемну консолiдацiю на rai травматичного остеомieлiту щелепи та ютину СК. За даними Г.Р. Бахтeeвоï [1], у випадках ПНЩ, що супроводжувалися ускладненнями у виглядi нагноення кiстковоï рани або м'яких тканин, посттравматичний остеомiелiт виникав у 15% хворих, СК спостерiгалася у 17% випадюв, хибний суглоб - у 9%, у той час як у пащенпв з неускладненими переломами - сповшьнення консолщаци констатували в 2,5%.
З огляду на вищезазначене, слщ знов тд-креслити, що шд час дiагностики в бшьшосп закладiв охорони здоров'я всi випадки сповшьнення консолщацп на rai запальних процесiв не знаходять вщображення в медичнiй докумен-тацiï, та, як наслщок, у статистицi захворювань. Тобто такi хворi переважно мають дiагноз посттравматичний остеомiелiт, який не зна-ходить подальшого клiнiко-рентгенологiчного тдтвердження.
Таким чином, iснуе нагальна потреба у всебiчному аналiзi ролi мюцевих та загальних факторiв у виникненш СК ПНЩ для подальшоï розробки методiв прогнозування, проф> лактики та корекцп порушень репаративного остеогенезу.
Мета роботи - ощнити етiологiчну значущiсть мюцевих та загальних факторiв у виникненш СК юстково1' тканини у хворих з ПНЩ.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ
Клiнiчний матерiал грунтуеться на дослщжен-нi 74 пацiентiв з проблемною консолщащею ПНЩ, яких було вадбрано за перiод з 2010 по 2016 р. на прийомi в стоматолопчному вщ-дiленнi полшлшки ДЗ «ДМА МОЗ Украши», куди вони були скероваш з ктшчних установ за мiсцем мешкання по заюнченш термiну лшу-вання ПНЩ, тобто через 1 мюяць тсля здш-снено1' в стацiонарних умовах репозици та фiксацiï вiдламкiв, але зi збереженою рухливiстю вiдламкiв у зош перелому. Для визначення ролi мiсцевих та загальних факторiв у виникненш СК ПНЩ було розроблено персошфшований опитувальник, в якому були вщображеш вiро-
гiднi чинники, встановлеш шляхом аналiзу численних лiтературних джерел. Ми намагалися в якомога бшьшому обсязi вiдобразити усi вiдомi предиктори ускладнень репаративного остео-генезу, яю е можливiсть виявити на еташ збору анамнезу. Таке ставлення дало змогу детально вiдобразити особливостi загального та мюцевого стану у всiх 74 хворих зi СК ПНЩ. Опитувальник заповнювали пiд час сшвбесщи з пащен-том i за даними супроводжувально1' медично1' документацiï (виписки з юторш хвороб, амбу-латорна карта хворого та ш.). Отримаш данi ми порiвнювали зi статистичними показниками за результатами проведеного ретроспективного аналiзу iсторiй хвороб за п'ятирiчний перiод.
Пiд час дослщження для оцiнки та аналiзу отриманих результатiв використовувалися методи описово1' статистики.
Для кореляцiйного аналiзу використовували ранговий метод, оцiнку кореляцiйного зв'язку здшснювали за коефiцiентом кореляцiï, обчислю-вали помилку за методом Spearman, достовiр-нiсть визначали за таблицею стандартних коефiцiентiв кореляцiï та вважали його достовiрним, якщо за певним числом ступешв свободи (n-2) вш дорiвнював або був бiльшим за табличний, який вщповщав ступеню безпомил-кового прогнозу p>95%.
Обстеження вшх хворих вiдповiдало етичним принципам проведення наукових медичних дослiджень за участю людини, якi визначенi в деклараци Гельсiнкськоï всесвiтньоï медично1' асоцiацiï (1964-2000). Добровшьна письмова iнформована згода на участь у проведенш обстеження була обов'язковою для вшх пащенпв.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ÏX ОБГОВОРЕННЯ
Взаемозв'язок мiж встановленими загальними факторами в пащенпв зi СК ПНЩ наведено в таблищ 1.
Пiд нашим спостереженням знаходилися хворi з трьох вшових груп i саме серед пред-ставникiв перших двох (18-25 та 26-45 роюв), якi вщносять до найбiльш соцiально активних частин населення, традицшно спостерiгаються максимальнi показники травматизму ЩЛД. З таких самих позицш можна пояснити вiдсутнiсть л^шх хворих у нашому дослiдженнi.
Проте порiвнюючи данi, отриманi в пащенпв зi СК ПНЩ, iз даними ретроспективного аналiзу iсторiй хвороб пащенпв з ПНЩ за перюд з 2008 по 2012 р., можна шдкреслити наявшсть тен-денцiï щодо виникнення ускладнення у молодих осiб (вiкова група вiд 18 до 25 роюв) та в пащенпв, старших за 45 роюв (p>95%).
Таблиця 1
Взаемозв'язок м1ж загальними факторами та СК ПНЩ
Спов1льнена консолвдащя (п=74)
к1льк1сть пац1ент1в %
Стать
Чоловжи 71 96
Жтки 3 4
В1кова група
18-25 рок1в 29 39,2
26-45 рокш 33 44,6
46-60 рок1в 12 16,2
Супутня патолог1я
В1дсутня 18 24,3
патолог1я ЖКТ 17 23
серцево-судинн1 захворювання 28 37,8
захворювання ЛОР-орган1в 11 14,9
ендокринт захворювання 2 2,7
рестраторш захворювання 7 9,5
захворювання сечостатевоК системи 6 8,1
захворювання сполучноК тканини (артрити, артрози) 6 8,1
поеднання ПНЩ з черепно-мозковою травмою 22 29,7
поеднання ПНЩ з пол1травмою 8 10,8
Шк1длив1 звички
Тютюнопал1ння 44 59,5
зловживання алкоголем 36 48,6
вживання наркотичних речовин 2 2,7
Тривал1сть антиб1отикотерапй (д1б)
5 3 4
7 7 9,5
10-14 16 21,6
>14 48 64,9
Прийом л1карських засоб1в
НПЗ 26 35,1
Гшотензивт 18 24,3
ГлюкокортикоКди 21 28,4
Ноотропи 22 29,7
Антикоагулянти 4 5,4
Примiтка: * - коефщент кореляцл < 95%, тобто недостовiрний.
Пор1вняння розподiлу за вшовою категорieю серед хворих 3Í СК ПНЩ з даними, отриманими за результатами ретроспективного аналiзу ícto-рш хвороб пацieнтiв з ПНЩ за п'ятирiчний перiод, можна розглянути за допомогою рисунку 1.
У 56 (75,7%) пащенпв було виявлено супут-ню соматичну патологiю: захворювання шлун-ково-кишкового тракту - у 23%, серцево-судинш
100 90 80 70 60 50
40 ___
30 :::::::::::
20 :::::::::::::
10 ::::::::::: 0 -I I -
18-25 роыв 26-45 рокчв 46-60 pokíb
□ Кiлькiсть хворих (у %) за даними ретроспективного анал1зу 1стор1й хвороб пащент1в з ПНЩ
□ К1льк1сть хврих (у %) серед 74 пащент1в з СК ПНЩ
захворювання - у 37,8%, хрошчш захворювання ЛОР-оpгaнiв - у 14,9%, захворювання рестра-торно1' системи - у 9,5%, сечостатево1' системи -у 8,1%, захворювання сполучно1' тканини (артри-ти, артрози) - у 8,1%, ендокринно1' системи - у 2,7%. У 21 (28,4%) випадку зус^чалися поеднання двох та бшьше захворювань в одше1' особи.
Рис. 1. Граф1чне пор1вняння розпод1лу за в1ковою категор1ею серед хворих з1 СК ПНЩ з даними, отриманими за результатами ретроспективного анал1зу кторш хвороб пащент1в
з ПНЩ за п'ятир1чний першд
Якщо пор1внювати щ показники з отриманими тд час ретроспективного анатзу за п'ять роюв серед пащенпв з ПНЩ, супутню патолопю було виявлено в 54,3% випадюв, тобто наявшсть супутньо! патологи корелюе з подальшим виникненням СК (р>95%).
У 29,7% випадюв ПНЩ поеднувалися з черепно-мозковою травмою та у 10,8% з пол> травмою проти 4,1% та 3,3% вщповщно до п'ятир1чно! виб1рки. Якщо пор1внювати щ показники з даними ретроспективного анал1зу серед пащенпв з ПНЩ за п'ять роюв, було встанов-лено статистичну значущють гостро! ЧМТ (р>95%) та пол1травми (р>95%) у розвитку СК ПНЩ (рис. 2).
Лише 18 (24,3%) пащенпв з1 СК не страждали на супутню патолопю, але серед них ильки 12 (16,2%) не мали шюдливих звичок. Нашу увагу привернув той факт, що задокументоване вжи-
вання алкоголю, наркотичних речовин та тютю-нопалшня в груш з1 СК ПНЩ дещо вщр1знялося вщ цифр, встановлених у ретроспективному анал1зу юторш хвороб за перюд з 2008 по 2012 р. Так, зловживання алкоголем вщзначили 48,6% хворих з1 СК проти 10,1% пащенпв з ПНЩ у загальнш виборщ, вживання наркотичних речовин - 2,7% пащенпв проти 0,8% серед ус1х травмованих. Тобто була виявлена статистична достов1рнють залежносп виникнення ускладнен-ня консолщаци ПНЩ вщ зловживання алкоголем ф>95%) або наркотичних речовин (р>95%). З шшого боку, юнуе в1ропднють заниження вихщ-них показниюв за даними ретроспективного анал1зу, оскшьки в ютор1ях хвороб школи факт зловживання алкоголем та тютюнопалшня лшарями не фшсуетъся. Проте, на нашу думку, таю статистичш висновки е об'ективними та мають братися до уваги в якосн фактору, що
негативно впливае на репаративний остеогенез, адже в цих хворих юнують ризики виникнення ускладнень не тшьки за рахунок юнуючого розбалансування роботи оргашв та систем органiзму на тлi зловживання алкоголем або
наркотиками, але i вiд зниження якостi лшування за рахунок несвоечасного надання медично! допомоги, порушень режиму, недотримання лшарських призначень, якi частiше зустр> чаються серед таких пацiентiв.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
□
Соматична патолопя
ЧМТ
Полиравма
Зловживання алкоголем
Вживання наркотичних речовин
0
□ Кшьюсть хворих (у %) за даними ретроспективного анал1зу 1стор1й хвороб пащенпв з ПНЩ
□ Кшьюсть хворих (у %) серед 74 пащенпв з1 СК ПНЩ
Рис. 2. Граф1чне зображення сп1вв1дношення к1лькост1 випадк1в супутньоТ патологи у хворих з1 СК ПНЩ та серед пащент1в з ПНЩ за результатами ретроспективного анал1зу
кторш хвороб за п'ять рок1в
Данi про прийом iнших лшарських засобiв протягом перiоду пiсля отримано! травми були обмеженi малою кшьюстю супроводжувально! документаци, проте НПЗ протягом вщ 7 до 14 дiб приймало бiльше третини пацiентiв зi СК ПНЩ (35,1%), регулярний прийом гшотензивних засобiв вiдмiчали 24,3%. Зпдно з виписками, наданим сумiжними фахiвцями (нейроирургами, невропатологами), у гострому перiодi ЧМТ (зазвичай пiд час надходження до стацiонару) 28,4% хворих отримували глюкокортико!ди, у подальшому практично вшм !м призначали тривалий (понад 1 мюяць) курс ноотропiв (29,7% пащенпв), щоденне застосування
антикоагулянтiв зафiксовано в 5,4% хворих лише старшо! вшово! групи (46-60 рокiв). Але, на нашу думку, зробити однозначш висновки щодо залежностi виникнення ускладнень консолщаци через вищеперерахованi препарати, на жаль, немае можливосп, оскiльки зазвичай вс вони призначалися для лiкування супутньо! патологи.
Привертае увагу той факт, що в переважно! бiльшостi випадкiв у хворих зi СК документально зафiксовано тривалi курси (понад два тижнi) антибютикотерапи. Серед найбiльш часто призначуваих антибютиюв: лiнкомiцiну гiдрохлорид, цефтрiаксон, цефазолiн,
метрошдазол та iн. Така пролонгацiя термшв лiкування була непрямим доказом наявносп тривалого запального процесу, який збершався вже пiсля репозицп та фшсацп вiдламкiв. З iншого боку, збшьшення
антибiотиконавантаження, звичайно, призводило до пригшчення iмунноl ланки та дисбiотичних зсувiв, що надалi iстотно гальмувало кутрування запального процесу та остеорепаративнi процеси.
Подальший аналiз впливу мiсцевих факторiв на сповiльнення консолщаци ПНЩ наведено в таблиц 2.
Таблиця 2
Взаемозв'язок м1ж мкцевими факторами та СК ПНЩ
Сповшьнена консолвдащя (п=74)
юльюсть пац1ент1в %
В1дтермшування лжування (д1б)
0 11 14,9
1 29 39,2
2-3 14 18,9
4-5 16 21,6
>5 4 5,4
Локал1зац1я ПНЩ
Одноб1чний 59 79,7
Двоб1чний 15 20,3
Лшування
двощелепне шинування 54 73
Остеосинтез 20 27
Ускладнення ПНЩ до операци
Ввдсутш 7 9,5
значн1 набряк або гематоми м'яких тканин 64 86,5
забит1 рани шк1ри, розриви СОПР 36 48,6
сенсорн1 порушення з боку нижньоальвеолярного нерва (атиповий б1ль, парестез1я та 1н.) 16 21,6
абсцеси та флегмони м'яких тканин 5 6,8
нагноення юстковоК рани 24 32,4
посттравматичний остеом1ел1т 0 -
значний зсув в1дламкш (D>5 см) 32 43,2
Ускладнення в тсляоперацшному пер1од1
В1дсутн1 2 2,7
значн1 набряк або гематоми м'яких тканин, що збер1галися Гмльше 7 д1б 69 93,2
сенсорн1 порушення з боку нижньоальвеолярного нерва (атиповий б1ль, парестез1я та 1н.) 16 21,6
абсцеси та флегмони м'яких тканин 6 8,1
нагноення юстковоК рани 8 10,8
посттравматичний остеом1сл1т 7 9,5
недосконала репозиц1я (D>2 см) 16 21,6
М1сцев1 фактори
складний уламчастий перелом 14 18,9
зуб у щ||ии1 перелому 17 23
загострення захворювань пародонта 53 71,6
хротчт захворювання пер1одонта 34 46
часткова адент1я 18 24,3
Бшьшють хворих були пролшоваш з вико-ристанням методу двощелепного шинування (73%), але, як вiдомо, цей метод е переважним у лiкуваннi ПНЩ i за даними ретроспективного аналiзу протягом п'яти рокiв його викори-стовували в 70,2%, у той час як до остеосинтезу вдавалися в 27% (вщносно до 28,2% за даними ретроспективи). Слщ вщм^ити, що операцiя
синтезу виконуеться зазвичай при бшьш складнiй патологи (значний зсув вщламюв, iнтерпозицiя м'яких тканин, неможливють залу-читися до назубного шинування у зв'язку з вщсутшстю або рухливютю зубiв та ш.), такий стан теоретично може збшьшувати кiлькiсть ускладнень, але в нашому дослiдженнi тако! тенденци ми не спостер^али (рис. 3).
80
70
60
50
40
30
20
10
0 ........... ..........
Двощелепне шинування Остеосинтез
□ Кшьшсть хворих (у%) за даними ретроспективного анал1зу 1стор1й хвороб пащенпв з ПНЩ
□ Кшьшсть хворих (у%) серед 74 пац1ент1в 3i СК ПНЩ
Рис. 3. Графiчне зображення стввщношення методiв лiкування, що були застосоваш у хворих зi СК ПНЩ та серед пащенив з ПНЩ за результатами ретроспективного аналiзу
iсторiй хвороби за п'ять рокчв
У бiльшостi хворих зi СК ПНЩ пiдrрунтям для !! розвитку був виражений запальний процес у дiлянцi зламу (p>95%). У 32,4% хворих вш починався з нагноення юстково! рани, яке вщбувалося ще до надходження до стащонару та було наслiдком вiдсутностi первинно! фшсаци вiдламкiв та зашзншо! медично! допомоги. У 5 з таких пащенпв (6,8% вщ загально! кшькосп хворих) запальний процес поширювався в м'яю тканини та було дiагностовано навколощелепнi абсцеси та флегмони, як потребували додат-кового лiкування.
У 86,5% пащенпв шсля отримано! травми вiдмiчали значнi набряк та гематоми м'яких тканин, як зберiгалися протягом 7 дiб та бiльше. У 48,6% хворих були забит рани шюри, розриви СОПР, що потребувало накладення швiв, але в 5 (6,8%) хворих тзне звернення та наявшсть ексу-даци зумовлювали вщмову вiд вщтермшовано! хiрургiчно! обробки.
Слщ звернути увагу, що в нашому дослщжен-нi не було пащенпв, як б зверталися до медично! установи з початковим дiагнозом пост-травматичний остеомiелiт. Деякою мiрою це пов'язано з тим, що серед ушх 74 пащенпв iз СК ПНЩ не було встановлено звернень за первин-ною медичною допомогою в термiни, бiльшi за 8 дiб. Зрозумiло, що такi хворi iснують, але у зв'язку з психо-сощальними особливостями вони вкрай рщко звертаються до спецiалiстiв у разi уповiльнення консолщаци.
Пiд час порiвняння даних аналiтичного до-слiдження з ретроспективними, нами було встановлено той факт, що саме визначеш в анамнезi клшчш ознаки запалення на тлi несприятливо! локально! ситуаци (значне змiщення вiдламкiв, наявнiсть зубiв у щiлинi зламу та ш.) слiд вважати фактором ризику СК ПНЩ, у той час як за наявносп мюцевих чинникiв, неускладнених запальним процесом, строки репараци зазвичай
не страждають, тому зрощення вщбуваеться в зуб1в дещо згладжена, слабоболюна тд час
хибному положены. Вищенаведене добре шю- пальпаци. Прикус - тслятравматична оклюз1я
струе такий ктшчний випадок: пащент С., (супраконтакти на 37, 38 зубах та вщкритий у
03.01.1979 року народження, отримав травму фронтальнш дшянщ). По нижньому краю
внаслщок удару в щелепу тд час сварки щелепи в дшянц тша НЩ з л1вого боку
2.07.2018 р. Свщомост не втрачав. За медичною визначаеться муфтопод1бне потовщення. Пщ час
допомогою не звертався. Проте одразу тсля б1мануально! пальпаци НЩ стабшьна, вщламки
травми вщчував бшь та набряк у дшянщ НЩ, щелепи нерухомь На ортопантограм! вщ
ускладнене вщкривання рота, неправильне 2.09.2018 р. в1зуал1зуеться лш!я консолщованого
змикання зуб1в, неможливють жування. Посту- перелома тша НЩ пом1ж 35 та 36 зубами з1
пово вищеперераховаш симптоми зникали, лише змщенням вщламюв у вертикальнш площиш до
вщкривання рота залишалося ускладненим та 4 мм, у дшянщ 34, 35, вщсутшх 36, 37 зуб1в
порушення прикусу посилилося \ набуло стш- визначаеться зона деструкци юстково! тканини з
кого характеру. 4.09.2018 р. звернувся до ЩЛХ- чгтким контуром, округло! форми d до 4 см,
вщдшення Дшпропетровсько! обласно! лшарш характерна за рентгенограф1чними ознаками для
¿м. Мечникова. На момент звернення: обличчя юсти НЩ (рис. 4). Пащент госппатзований у
асиметричне внаслщок шслятравматично! дефор- ЩЛХ вщдшення. Д1агноз тд час госштал!зацп:
маци тша НЩ з л1вого боку. Вщкривання рота неправильно зрощений перелом тша нижньо!
ускладнене до 2,5 см. Симптом непрямого щелепи в дшянщ 35, 36 зуб1в, резидуальна юста
навантаження негативний. СОПР блщо-рожева, нижньо! щелепи вщ видаленого 36 зуба. волога, перехщна складка в дшянц 34, 35, 37
Рис. 4. Ортопантограма пащента С., 1979 року иароджеиия, д1агноз: Неправильно зрощений перелом т1ла нижньоТ щелепи в дшянщ 35, 36 зуб1в, резидуальна к1ста ниж^оТ щелепи вщ видаленого 36 зуба. Визначаеться зрощення в1дламк1в у неправильному положенш з1 змщенням великого фрагмента донизу та формування ^^травматично! оклюзп з контактами лише на 37, 38 зубах
Таким чином, незважаючи на значну деструкщю юстково! тканини за рахунок юстоз-ного новоутворення та виражений зсув вщ-ламюв, !х зрощення вщбулося хоча \ в неправильному положенш, але у визначеш ф!зюлопчш термши (до 50 д1б). У подальшому 3.09.2018 р. були здшснеш операцп юстектом!я та рефрактура НЩ з ручною репозищею та накладанням шин Тперштедта з м1жщелепною гумовою фшсащею.
Це ктшчний випадок не е поодиноким та добре шюструе той факт, що лише мюцев! фактори не мають визначно! рол! у розвитку СК ПНЩ, для реал!заци яко! потр!бш певш пато-генетичш передумови.
Взаемозв'язок м1ж локал!защею ПНЩ та СК вщламюв наведено в таблиц! 3.
Таблиця 3
Взаемозв'язок м1ж локалпащею ПНЩ та СК в1дламк1в
Сповшьнена консолвдащя
(п=74)
к1льк1сть випадкш (абс.) юльюсть випадк1в (%)
Локалзащя одноб1чного перелому
Ментальний в1дд!л щелепи 23 31,1
Кут щелепи 19 25,7
Тло щелепи в боковому штили 11 14,9
Т1ло щелепи в передньому вщдл 6 8,1 Локалзащя двоб1чного перелому
Ментальний в1дд!л щелепи + ментальний вщдл щелепи 3 4
Кут щелепи + ментальний в1ддл щелепи 7 9,5
Кут щелепи + т1ло щелепи в боковому в1ддл1 3 4
Кут щелепи + т1ло щелепи в передньому штили 2 2,7
Значно частiше СК спостерiгали пiд час однобiчних ПНЩ - у 59 (79,7%) випадках, у решти 15 (20,3%) хворих визначали двобiчнi, причому строки консолщаци запiзнювалися в переломах з обох боюв щелепи. Найпроблем-нiшими зонами для консолщацп виявилися ментальний вщдш (31,1%), кут (25,7%) та тшо щелепи в боковому вiддiлi (14,9%).
Таким чином, грунтуючись на результатах опитування хворих зi СК ПНЩ нами були вщокремлеш мiсцевi та загальш фактори, якi найбiльш корелювали з розвитком цього ускладнення. Отримаш данi були зiставленi з результатами ретроспективного аналiзу iсторiй хвороб пащенпв з ПНЩ за п'ятирiчний перюд.
ВИСНОВКИ
1. Загальними факторами ризику розвитку СК ПНЩ слiд вважати наявшсть у пащенпв загально! соматично! патологи, ЧМТ та полггравми, а також таю обтяжуючi фактори, як зловживання алкоголем та наркотичними речовинами.
2. Серед мюцевих факторiв перше мюце посiдае запалення в дшянщ ПНЩ, розвиток якого провокують несвоечасне звернення пащен-
тiв, складш уламчастi переломи, травматичнi оперативнi втручання та iн.
3. Збiльшення тривалосн курсу прийому антибактерiальних препаратiв понад 10 дшв слiд ураховувати як насторожуючий фактор ризику розвитку СК. Серед пащенпв зi СК ПНЩ 86,5% отримували антибютики бiльше десяти дiб.
4. До групи ризику слщ також вiднести пацiентiв iз ПНЩ молодого вiку (вiд 18 до 25 роюв) та старших за 45 роюв.
5. Проблемними зонами для консолiдацi! е ментальний вщдш (31,1%) та кут (25,7%) щелепи.
Перспективи подальших дослщжень: здш-снена оцiнка етiологiчно! значущостi мюцевих та загальних факторiв у виникненш СК кiстково! тканини у хворих з ПНЩ сприяе подальшiй розробщ та впровадженню у практику охорони здоров'я патогенетично обгрунтованих пiдходiв до добору методiв профiлактики та лшування травматичних пошкоджень ЩЛД, якi дозволять на раншх етапах визначати групи ризику розвитку ускладнень консолщацп, робити прогноз та призначати адекватну i своечасну персош-фiковану комплексну терапiю.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Бахтеева Г. Р. Особенности течения и лечения переломов нижней челюсти, сопровождающихся повреждением третей ветви тройничного нерва: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.14. Волгоград, 2010. 24 с.
2. Варес Я. Е., Готь I. М., Фшпська Т. А. Особ-ливосп проведення остеосинтезу нижньо! щелепи за
умов скомпрометовано! якосп та кшькосп шстково! тканини. Новини стоматологи. 2009. № 4. С. 18-23.
3. Гулюк А. Г., Тащян А. Э., Гулюк Л. Н. Профилактика осложнений консолидации при переломах нижней челюсти у больных со структурно-
метаболическими изменениями костной ткани. В1сник стоматологИ. 2012. № 2. С. 65-71.
4. Дорохин А. И. Комплексное лечение переломов костей у детей, осложненных нарушениями консолидации (клинико-экспериментальное исследование): дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.22. Москва, 2005. 227 с.
5. Климовицкий В. Г., Черныш В. Ю. Частота замедленной консолидации переломов у пострадавших разных возрастных групп и влияние на нее остео-тропной терапии. Травма. 2011. Т. 12, № 3. С. 1-7.
6. Копчак А. В. Лшарсьш помилки та усклад-нення при х1рурпчному лшувант травматичних перелом1в нижньо! щелепи. Клтчна хгрурггя. 2013. № 1. С. 30-33.
7. Лазебник Л. Б., Назаренко И. В., Насонов Е. Л. Эпидемиология, профилактика, варианты клинического течения, лечение остеопороза и его осложнений: метод. пособ. для врачей. Москва. 2003. 68 с.
8. Напрний Я. П. Шляхи оптим1заци репаратив-ного остеогенезу у хворих з травматичними переломами нижньо! щелепи: дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.22. Тернотль, 2008. 298 с.
9. Петров М. А. Прогнозирование и лечение нарушений репаративного остеогенеза у детей: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.35. Москва, 2006. 34 с.
10. Системы оценки результатов лечения детей с чрез-и надмыщелковыми переломами плечевой кости со смещением / Немсадзе В. П. и др. Вопросы современной педиатрии. 2006. Т. 5, № 1. С. 412.
11. Рыжкова Т. А. Повышение эффективности лечения переломов нижней челюсти с сохранением
интактных зубов в зоне повреждения: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.21. Пермь, 2005. 139 с.
12. Тимофеев А. А., Фесенко Е. И. Состояние зубов в щели перелома нижней челюсти. Современная стоматология. 2016. № 4. С. 73-82.
13. Abnormal union of mandibular fractures: a review of 84 cases / Li Z. et al. J. Oral Maxillofac Surg. 2006. Aug. (Vol. 64, N 8). P. 1225-1231.
14. Delayed healing of fractures of the mandibular body / R. Adell et al. J. Maxillofac Oral Surg. 1987. Vol. 16, N 1. P. 15-24.
15. Guerrissi J. O. Fractures of mandible: is spontaneous healing possible? Why? When? J. Craniofac. Surg. 2001. Vol. 12, N 2. P. 157-166.
16. Haug R. H., Schwimmer A. Fibrous union of the mandible: A review of 27 patients. J. Oral Maxillofac Surg. 1994. Vol. 52. P. 832-839.
17. Idashkina N. Five Years Retrospective Study of Mandibular Fractures in Mechnikov Regional Clinical Hospital, Dnipropetrovsk. Eur. J. Biomedical and Life Sciences. 2018. N 3. P. 3-6.
18. Influence of perioperative dexamethasone on delayed union in mandibular fractures: a clinical and radiological study / Snall J. et al. Med. Oral. Patol. Oral. Cir. Bucal. 2015. Vol. 20. P. e621-6.
19. Nonunion of mandible : an analysis of contributing factors / Mathog R. H. et al. J. Oral. Maxillofac. Surg. 2000. Jul. (Vol. 58, N 7). P. 746-753.
20. Nakamura Seiji, Takanoshita Yashura, Masui-chiro. Complications of miniplate osteosynthesis for Mandibular fracture. J. Oral Maxillofacial Surgery. 1994. Vol. 52. P. 233-238.
REFERENCES
1. Bahteeva GR. [Features of the course and treatment of mandibular fractures, accompanied by damage to the third branch of the trigeminal nerve]. [dissertation]. GOU VPO «VGMU Roszdrava». 2010;24. Russian.
2. Vares YaE, Got IM, Filipska TA. [Features of osteosynthesis of mandible in conditions of compromised quality and quantity of bone tissue]. Novyny stomatologii. 2009;4:18-23. Ukrainian.
3. Gulyuk AG, Taschyan AE, Gulyuk LN. [The prevention of the complication of consolidation at the fractures of lower jaw in patients with structural and metabolic changes in osseous tissue]. Visnyk stomato-logii. 2012;2:65-71. Russian.
4. Dorohin AI. [Comprehensive treatment of bone fractures complicated by consolidation disorders in children (clinical and experimental study)]. [dissertation]. GOUVPO "Rossiyskiy gosudarstvennyiy meditsinskiy universitet". Moskva. 2005;227. Russian.
5. Klimovitskiy VG, Chernyish VYu. [Frequency of delayed consolidation of fractures in victims of different age groups and the effect of osteotropic therapy on it]. Travma. 2011;12(3):1-7. Russian.
6. Kopchak AV. [The physicians' mistakes and complications in surgical treatment of traumatic fractures of mandible]. Klinichna hirurgiia. 2013;1:30-3. Ukrainian.
7. Lazebnik LB, Nazarenko IV, Nasonov EL. et al. [Epidemiology, prevention, variants of clinical course, treatment of osteoporosis and its complications. Methodical manual for doctors]. Komitet zdravoohra-neniya Pravitelstva Moskvy. 2003;68. Russian.
8. Nagirniy YaP. [Ways of optimization of repara-tive osteogenesis in patients with traumatic mandibular fractures]. [dissertation]. TDMU. 2008;298. Ukrainian.
9. Petrov MA. [Prediction and treatment of disorders of reparative osteogenesis in children]. [dissertation]. GOUVPO "Rossiyskiy gosudarstvennyiy meditsinskiy universitet", Moskva. 2006;34. Russian.
10. Nemsadze VP, Vyibornov DYu,Tarasov NI, Bazhanova NN. [Systems for evaluating the results of treatment of children with trans - and epicondyle fractures of the humerus with displacement]. Voprosyi sovre-mennoy pediatrii. 2006;5(1):412. Russian.
11. Ryzhikova TA. [Improvement of mandibular fractures treatment with the preservation of intact teeth in the injury zone]. [dissertation]. GOU VPO «PGMA MZ RF». 2005;139.
12. Timofeev AA, Fesenko EI. [Condition of the teeth in the mandible fracture gap]. Sovremennaya stoma-tologiya. 2016;4:73-82. Russian.
13. Li Z, Zhang W, Li ZB, Li JR. Abnormal union of mandibular fractures: a review of 84 cases. J Oral Maxillofac Surg. 2006;64(8):1225-31.
14. Adell R, Eriksson B, Nylen O, Ridell A. Delayed healing of fractures of the mandibular body. J Maxillofac Oral Surg. 1987;16(1):15-24.
15. Guerrissi JO. Fractures of mandible: is spontaneous healing possible? Why? When? J. Craniofac. Surg. 2001;12(2):157-66.
16. Haug RH. Fibrous union of the mandible: A review of 27 patients. RH Haug, A Schwimmer. J Oral Maxillofac Surg.1994;52:832-9.
17. Idashkina N. Five Years Retrospective Study of Mandibular Fractures in Mechnikov Regional Clinical
Hospital, Dnipropetrovsk. Europ J Biomedical Life Sciences. 2018;3:3-6.
18. Snall J, Apajalahti S, Suominen AL, Tornwall J, Thoren H. Influence of perioperative dexamethasone on delayed union in mandibular fractures: a clinical and radiological study. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2015;20: 621-6.
19. Mathog RH, Toma V, Clayman L, Wolf S. Nonunion of mandible: an analysis of contributing factors. J Oral Maxillofac Surg. 2000.58(7):746-53.
20. Seiji Nakamura, Yashura Takanoshita, Masuichiro. Complications of miniplate osteosynthesis for Mandibular fracture. J. Oral Maxillofacial Surgeiy.1994;52:233-8.
CraTra Hagmm^a go pega^ii' 28.01.2019
♦
УДК 616.314.21-77-049.32-047.44 https://doi.Org/10.26641/2307-0404.2019.1.162302
Р.Е. Василенко СТАТИСТИЧНИЙ АНАЛ1З
ЛАГОДЖЕНЬ ПОВНИХ ЗН1МНИХ ПРОТЕЗ1В ВЕРХНЬО1 ЩЕЛЕПИ
ЗА ТРИР1ЧНИЙ ТЕРМ1Н КОРИСТУВАННЯ
ДЗ «Днтропетровська медична академ1я МОЗ Украти»
кафедра ортопедично'1 стоматологи
(зав. - д. мед. н., проф. О. О. Фастовець)
пр. Д. Яворницького, 24, Днтро, 490044, Украна
SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine»
Department of Prosthetic Dentistry
D. Yavornytskyi, 24, Dnipro, 49044, Ukraine
e-mail: [email protected]
Цитування: Медичт перспективы. 2019. Т. 24, № 1. С. 61-65 Cited: Medicniperspektivi. 2019;24(1):61-65
Ключовi слова: верхня щелепа, повна адент1я, повний зтмний протез, базис, лагодженння протеза, термт користування
Ключевые слова: верхняя челюсть, полная адентия, полный съемный протез, базис, ремонт протеза, срок пользования
Key words: mandible, complete adentia, complete denture, base, repairing of denture, term of use
Реферат. Статистический анализ ремонтов полных съемных протезов верхней челюсти за трехлетний период использования. Василенко Р.Э. Цель исследования - анализ пользования полными съемными пластиночными протезами (ПСПП) на верхнюю челюсть и количества повторных обращений пациентов, получавших помощь на базе стоматологических отделений г. Днепра. Материалы и методы: обследованы пациенты на базе клиники ГУ «ДМА» на протяжении 2015-2017 гг., проведен статистический анализ количества изго-
