CC BY
49
t
Медицинский вестник Юга России ОБЗОРЫ
УДК 616.5-001./-002-084-053.3
Э.В. Дудникова, Н.Н. Кобзева, Е.С. Приходская
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОФИЛАКТИКУ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Ростовский государственный медицинский университет, кафедра детских болезней №1, Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский, 29. E-mail: [email protected]
В статье представлены данные о патогенетических механизмах формирования атопического дерматита с учетом влияния микроорганизмов желудочно-кишечного тракта на становление иммунитета в младенческом возрасте, а также подчеркнута роль грудного вскармливания в профилактике атопии.
Ключевые слова: атопический дерматит, кишечная микрофлора, иммунитет, грудное вскармливание.
E.V. Dudnikova, N.N. Kobzeva, E.S. Prihodskaja
THE NEW LOOK AT PREVENTION OF ATOPIC DERMATITIS IN CHILDREN'S EARLY AGE
Rostov State Medical University, Department of Children Diseases №1 29 Nakhichevansky st., Rostov-on-Don, 344022, Russia. E-mail: [email protected]
The article provides scientific data on pathogenetic mechanisms of atopic dermatitis formation with regard to the influence of microorganisms of the gastro-intestinal tract on the formation of immunity in infancy; the role of breastfeeding in the prevention of atopy is emphasized.
Keywords: atopic dermatitis, intestines micro flora, immunity, breastfeeding.
ОБЗОРЫ
Ведущая роль иммунных механизмов в патогенезе атопического дерматита не вызывает сомнения. Наследственная предрасположенность к аллергическим реакциям и заболеваниям в семье способствует более раннему ее выявлению [1]. Риск развития атопии равен: 0-20% - если ни один из родителей не имеет ее признаков, 30-50 % - если они есть у одного из родителей, 60-100% - если оба родителя страдают атопией.
Атопия, как правило, ассоциируется с развитием аллергических болезней и реакций, протекающих по немедленному типу.
С позиции современных достижений аллергологии и клинической иммунологии атопию рассматривают как врожденную склонность к гиперпродукции общего 1;Е и специфических 1;Е, присутствие которых в периферической крови можно выявить кожными пробами с аллергенами.
По механизму развития атопические болезни - 1;Е-опосредованные заболевания, где в большинстве случаев имеются 1;Е-опосредуемые иммунологические реакции, и сравнительно редко они формируются при участии ци-тотоксических, иммунокомплексных и клеточно-опосре-дованных реакций. Гиперпродукцию общего и специфического 1;Е рассматривают как следствие дисбаланса ^2 и лимфоцитов с преобладанием ^2 - клеточного ответа.
В развитии атопических болезней велика роль как врожденного, так и приобретенного (адаптивного) иммунитета.
Система врожденного иммунитета представляет собой базовые иммунологические защитные механизмы. Она включает физиологические барьеры, например кожу, а также слизистые оболочки дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [2].
Слой слизи, выстилающий внутреннюю стенку кишечника, обеспечивает механическую защиту от патогенных микробов. Специфические клетки в циркулирующей крови и тканях, такие как фагоциты и естественные киллеры, также являются компонентами системы врожденного иммунитета и обеспечивают раннюю фазу неспецифической защиты, которая является основной защитой организма до тех пор, пока модулируется ответ адаптивной иммунной системы.
Система приобретенного иммунного ответа формируется со временем и требует воздействия определенных антигенов, специфична по отношению к ним и характеризуется иммунологической памятью. Ключевую роль в функционировании системы приобретенного иммунного ответа играют В- и Т-лимфоциты. Особая роль отводится подклассу, именуемому Т-хелперами (^), несущими на мембранах гликопротеин СБ-4. Из числа в зависимости от вида продуцируемых ими цитокинов (химических веществ, которые активизируют хемотаксис других иммунных клеток), выделяют: ^1, ^2 и ТВ.е; (регулятор-ные) клетки [3].
клетки активируют провоспалительный тип реакции посредством высвобождения интерлейкина-2 (II-2) и гамма-интерферона (№N-7), которые способствуют пролиферации Т-лимфоцитов и активации макрофагов, играющих важную роль в воспалительных механизмах иммунной защиты организма. Однако чрезмерная выработка указанных провоспалительных цитокинов может вызвать развитие реакции гиперчувствительности замед-
Медицинский вестник Юга России
ленного типа или воспалительных заболеваний кишечника.
^2-клетки стимулируют высвобождение 11-4, 11-5, II-10, которые влияют на хемотаксис эозинофилов и, в свою очередь, могут привести к развитию аллергических реакций.
ТВ.е;-клетки играют важную роль в формировании толерантности к бактериальным или пищевым антигенам.
Пищевые и бактериальные антигены, присутствующие в просвете кишечника, являются ключевым фактором активизации дифференциации Т-лимфоцитов.
Продукция антител к специфическим антигенам является одним из важнейших компонентов функционирования системы приобретенного иммунного ответа. За распознавание антигенов и продукцию антител отвечают В-лимфоциты, среди которых важная роль отводится классу иммуноглобулина А (1;А) [4]. Основная функция 1;А, секретируемого в просвет кишечника, - защита поверхности слизистой оболочки от условно-патогенных микроорганизмов. При этом кишечная микрофлора играет основную роль в стимуляции секреции 1;А. Установление баланса кишечной микрофлоры может иметь существенное значение в функционировании системы врожденного и приобретенного иммунного ответа. Например, бактерии стимулируют секрецию слизи и муцина в слизистой оболочке кишечника, обеспечивая первую линию защиты против патогенных микроорганизмов [3].
Некоторые бактерии могут повышать активность выработки секреторного 1;А [5,6]. С другой стороны, определенные представители кишечной микрофлоры могут оказывать иммуносупрессивное действие. Иммунный ответ на антигены подавляется путем угнетения пролиферации Т-лимфоцитов, продуцирующих ^-1 и ^-2-цитокины.
Таким образом, кишечная микрофлора может проявлять иммуномодулирующее действие, защищая организм от инфекции, и при этом уменьшать чрезмерную экспрессию воспалительных клеток, которые могут обусловить развитие аллергии или воспалительных заболеваний кишечника [3].
Недостаточное воздействие бактериальных и других антигенов в раннем детстве в условиях индустриального развития общества является одной из причин развития аллергических заболеваний, в том числе атопического дерматита [7]. Развитие атопии может быть вызвано гиперреакцией ^-2-клеток на аллергены, что приводит к повышению продукции 1;Е - медиатора различных аллергических проявлений, с другой стороны, активное функционирование ^-1- клеток может угнетать выработку 1;Е [8,9].
У младенцев изначально преобладает иммунный ответ ^-2-типа, однако сразу после рождения их иммунная система подвергается воздействию различных аллергенов, поддерживающих данный тип реагирования [10]. В дальнейшем под влиянием микроорганизмов на слизистую оболочку кишечника баланс типов иммунного ответа сдвигается в сторону ^-1, благодаря чему уменьшается риск развития аллергии. Такой механизм поддерживает концепцию, согласно которой для нормального становления иммунной системы ребенка необходимо воздействие сбалансированной кишечной микрофлоры и микроорганизмов окружающей среды.
Медицинский вестник Юга России
Микрофлора кишечника младенца оказывает существенное влияние на здоровье и развитие ребенка. Более низкая частота возникновения аллергии у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, может быть отчасти обусловлена именно различиями в составе микрофлоры кишечника у детей, получающих молочные смеси и не получающих грудное молоко [11, 12].
Бифидо- и лактобактерии, принимаемые перораль-но, входящие в состав грудного молока, могут оказывать положительное воздействие на механизмы формирования сбалансированного Т-хелперного ответа [8], а также стимулировать выработку 11-10 и трансформирующего фактора роста-Р , которые играют важную роль в развитии иммунных реакций аллергического типа. Сбалансированный состав кишечной микрофлоры способствует развитию иммунного ответа по ^-1-типу [13]. У новорожденных с преобладанием ответа по ^-2-типу и высокой проницаемостью слизистой оболочки кишечника нормальная кишечная микрофлора может снижать предрасположенность к атопическим заболеваниям.
Особый интерес вызывает взаимосвязь между состоянием микрофлоры и продукцией секреторных иммуноглобулинов. Преобладающий на поверхности слизистых оболочек секреторный иммуноглобулин А (з^А) защищает их от потенциальных патогенов [14], а также нейтрализует токсины и факторы вирулентности патогенных микроорганизмов. Микрофлора оказывает важное влияние на синтез в кишечнике. Значительное количество содержится в грудном молоке, поэтому у детей, находящихся на грудном вскармливании, происходит естественная стимуляция синтеза и секреция 1§А [15]. Вместе с тем у детей, находящихся на искусственном вскармливании молочными смесями, в неонатальном периоде в кале практически не обнаруживается [16, 17].
Нарушение функции защитного барьера слизистой оболочки кишечника играет важную роль в патогенезе атопического дерматита. Установлена взаимосвязь между показателями повышенной проницаемости слизистой оболочки кишечника и степенью тяжести дерматита.
К настоящему времени еще четко не определено необходимое количество и соотношение в микрофлоре кишечника комменсальных бактерий, при которых эти микроорганизмы оказывают наиболее благоприятное влияние на здоровье и развитие младенцев. Вместе с тем доказано, что резидентные лакто - и бифидобактерии могут обладать противомикробным действием и влиять на местный и общий иммунитет. Более низкая частота возникновения кишечных инфекций и функциональных нарушений ЖКТ у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, может быть отчасти обусловлена различиями в составе микрофлоры таких детей и младенцев, получающих молочные смеси [11,18].
Нормальная кишечная микрофлора обеспечивает резистентность к колонизации патогенными микроорганизмами и, таким образом, выполняет функцию важного компонента защитного барьера кишечника. Количественные и качественные нарушения состава кишечной микрофлоры у младенцев и детей раннего возраста могут выступать в роли важного фактора, предрасполагающего к развитию определенных патологических состояний, в частности аллергических реакций, воспалительных заболеваний кишечника [19].
ОБЗОРЫ
Бифидо - и лактобактерии грудного молока идут на поддержание функции защитного барьера слизистой оболочки кишечника и на механизмы местного иммунитета.
Результаты исследований РоЬ)ауиог1 Е. и др. [15, 20] свидетельствуют о том, что регулярный прием пробио-тиков (бифидо- и лактобактерий) позволяют стабилизировать функцию защитного барьера слизистой оболочки кишечника, а также играют определенную роль в модулировании аллергических реакций, что в свою очередь приводит к уменьшению выраженности симптомов атопии (в частности проявлений атопического дерматита, связанного с аллергией на белок коровьего молока).
Пищевая сенсибилизация может быть результатом отсутствия нормальной микрофлоры кишечника, нарушения заселения последнего интестинальной флорой в неонатальном периоде, играет ведущую роль в генерации ^-2-клеток и, таким образом, препятствует формированию оральной толерантности. Доказано, что пробиотики способствуют разрушению антигена в кишечнике [21].
Изменению микрофлоры кишечника способствует комбинированное применение пре- и пробиотиков. Бифидогенным эффектом обладают такие компоненты грудного молока, как молочная сыворотка и лактоферрин [22], а также олигосахариды грудного молока, вторая по величине углеводная фракция после лактозы.
Известно, что олигосахариды представляют собой протеины пребиотиков, они избирательно облегчают рост бифидо- и лактобактерий в кишечнике новорожденных детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании, и присутствуют в грудном молоке примерно в том же объеме, что и белки [20]. В настоящее время известно более 100 различных олигосахаридов, часть которых имеет более высокую молекулярную массу и обладает сложной структурой. Пребиотики - олигосахари-ды, являясь неперевариваемыми ингридиентами пищи, способствуют селективной стимуляции роста и активности бифидо - и лактобактерий. Бифидогенные бактерии, населяющие толстый кишечник, участвуют в реализации иммунологических защитных механизмов [23].
В реализации пищевой сенсибилизации на пищевые антигены участвует и 1§0-иммунный ответ, имеющий тенденцию к снижению с возрастом, именно поэтому непереносимость белков коровьего молока исчезает у 50% детей к 1 году, у 70% - к 2 годам, у 85% к 3-м, у 90-95% -к 5 и 10-летнему возрасту [2, 20].
Таким образом, развитие атопического дерматита предполагает контакт антигена с клетками иммунной системы кишечника. Любое повреждение иммунной системы повысит выработку как так и 1§Е. У лиц с генетической предрасположенностью к аллергии это приводит к гиперпродукции 1§Е.
В профилактике атопии положительная роль отводится грудному вскармливанию, играющему важную роль в становлении кишечной микрофлоры [24].
Таким образом, все приведенные данные свидетельствуют о положительном влиянии грудного вскармливания и высокой значимости поступления пребиотиков при искусственном вскармливании на становление кишечной микрофлоры младенцев и профилактике атопии [2].
Исследование выполнено при поддержке Министерства образования и науки Российской Федерации, соглашение 8108 от 23.10.2012 г.
ОБЗОРЫ
Медицинский вестник Юга России
ЛИТЕРАТУРА
1. Алаболкин И.И., Ревякина В.А. Пищевая аллергия у детей. -М.2010. - С.187.
2. Балаболкин И.И., Булгакова В.А. Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниями. - М.2011. -С.10-29.
3. Bjorkston B. Genetic and environmental risk factors for the development offood allergy //Curr.Opin.Allergy Clin. Immunol. -2005. - № 5 (3). - P.249-53.
4. Хосе М. Сааведра, Пробиотики и здоровье ребенка. - М.2010. -С. 5-65.
5. Gronlund M.M., Arvilommi H et al. Importance of intestinal colonization in the maturation of humoral immunity in early infancy : a prospective follow up study of healthy infants aged 0-6 month //Arch Dis Child Fetal Neonational Ed. - 2000. - 83. -P. F186 - F192.
6. Becker A.B., Chan -Yeung M. Primary prevention of asthma // Curr Opin Pulm, Med. - 2002. -V. 8. -P. 16-24.
7. Сергеева Ю.В. Атопический дерматит. Новые подходы к профилактике и наружной терапии. - М.2005. - С.3-19.
8. Bjorksten B. Allergy prevention. Interventions during pregnancy and early infancy //Clin. Rev Allergy Immunol. - 2004. - V. 26. -P. 129-38.
9. Aldinucci, Bellussi l. et al. Affects of dietary yoghurt on immunological and clinical parameters of rhinopathic lactis (MN 019) //Eur J. Clin Nutr. - 2000. - V. 56. -P. 1155-61.
10. Arshad S.H. Food allergen avoidance in primary prevention of food allergy //Allergy - 2001. -V. 56 (suppl.67).- P.113-6.
11. И.Я., Сорвачева Т.Н., Пашкевич В.В. и др. Смесь на основе частично гидролизованных белков молока и профилактике и лечении атопического дерматита с легким течением у детей первого года жизни. //Вопросы детской диетологии. -2003. - №2(1). - С.9-13.
12. Barone K.S.,Reily M.R., Flfngan M.P.,Mihael J.G. Abrogation of oral tolerance by feeding enscapulated antigen. //Cell.Immunol. -2000. - 199(2). - P.65-72.
13. Brandtzaeg P. Mucosal immunity:integration between mother and the brest-fed infant// Vaccine. - 2003. - V. 21. - P.3382-8.
14. Brandtzaeg P. Role of Secretory antibodies in the defence against infection. //Int.J. Med. Microliol. - 2003. - V.293. - P.3 - 15.
15. Pessi T., Sutas Y, Hurme M, Isolaury E. Interleukin -10 generation in atopic children following oral Lactobacillus rhamnosus JJ. // Clin Exp. Allergy 2000. - V.30. - P.18048.
16. Brandtzaeg P. Role of Secretory antibodies in the defence against infection. //Int.J. Med. Microliol. - 2003. - V. 293. - P.3 - 15.
17. Moreau, MC and Baforiau - Routhiau V. Influence of resident intestinal microflora on the development and functions of the intestinal - assotiated lymphoid tissue. Fuller R. and Pedington . J 69-114.2000. Dordrecht, the , Netherlands, Kluwer academic Publishers. Probiotics 3.
18. Горелов А.В., Усенко Д.В. Пробиотики: механизмы действия и эффективность при инфекциях желудочно-кишечного тракта //Эпидимиология и инфекционные болезни. - 2006. -№4. - С.53-7.
19. Mullie C., Yazourt A.,Thibault M. et al. Increased poliovirus -specific intestinal antibody response coincides with promotion of Bifidobacterium longum-infantis and Bifidobacterium breve in infants :randomized double blind , placebo - controlled trial // Pediatr. Res. - 2004. - №56. - P. 791- 5.
20. Pohjavuori E., Viljanen Metal. Lactobacillus GG effect in increasing IFN - gamm production in infants with cow's milk allergy //J. Allergy Clin Immunal. - 2004. - V. 114. - P. 131-6.
21. Bukker - Zierikzee A.M., Tol E.A., Kroes H., Alles M.S., Kok F.J., et al. Faecal sIgA secretion in infants fed on pre or probiotic infant formula //Pediatr. Allergy Immunol - 2006. - V. 17. - P. 134-40.
22. Kuhler H., Donarski S.,Stocts Beta .Antibacterial characteristics in the feces of breast-fed and formula-fed infants during the first year of lifeJ//.Pediatr Gastroenterol Nutr - 2002. - V.34. - P. 18893.
23. Mullie C., Yazourt A.,Thibault M. et al. Increased poliovirus -specific intestinal antibody response coincides with promotion of Bifidobacterium longum-infantis and Bifidobacterium breve in infants :randomized double blind , placebo - controlled trial // Pediatr. Res. - 2004. - V.56. - P. 791- 5.
24. Morelli L. Probiotics: clinics and/or nutrition //Digest.Liver Dis. -2002 - V.34(2) - P.8-11.
ПОСТУПИЛА 14.04.2013
