CC BY
88
ОНКОЛОГИЯ
УДК 616.33-006.6-089
А. В. Гуляев, И. М. Григорьева
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВНОГО РАКА ЖЕЛУДКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования, кафедра оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией
Рак желудка остается одной из основных причин смерти во всем мире. В России рак желудка занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости у мужчин, уступая раку легкого, у женщин — третье место после рака молочной железы и новообразований кожи [1]. Более 70% больных раком желудка, впервые обратившихся в медицинские учреждения, имеют III или IV стадию заболевания, что во многом определяет результаты лечения. Так, если при I—II стадии заболевания 5- и даже 10-летняя выживаемость составляет 80-95%, то при III стадии она снижается до 15-50%, а при IV стадии 5-летняя выживаемость не превышает 4% [2].
Хирургический метод остается основным при лечении рака желудка. Однако даже после радикального оперативного вмешательства подавляющее большинство больных умирают от рецидива заболевания [3, 4]. Согласно данным литературы, рецидив опухоли после резекции желудка встречается у 20-60% пациентов, являясь основной причиной гибели больных. Зачастую, рецидивная опухоль сочетается с наличием метастазов [5, 6, 7]. В тех случаях, когда местный рецидив не сопровождается диссеминацией процесса, бывает возможно повторное хирургическое вмешательство. Известно, что у каждого третьего пациента рецидивный процесс носит локорегионарный характер. Рецидив в культе желудка, в зоне пищеводно- и желудочно-кишечного анастомоза возникает у 16-22% больных, при этом у 11-13% больных он является единственным проявлением заболевания [8, 9].
Факторы риска развития рецидива. Следует отметить, что факторы риска возникновения рецидива опухоли желудка, приводимые различными авторами, зачастую разняться, однако такие параметры, как метастатическое поражение регионарных лимфоузлов и прорастание опухолью серозной оболочки, в настоящее время признаются большинством авторов [10-16].
Так, по данным С. Н. Уоо и соавторов (2000), при многофакторном анализе независимыми факторами риска рецидива являются: метастатическое поражение лимфоузлов, инвазия опухолью серозной оболочки желудка, диффузный тип роста опухоли, величина опухоли более 4 см [17]. Согласно 8. Moriguchi (1992), при многофакторном анализе было выявлено, что прорастание опухолью серозной оболочки желудка и карцинома IV
© А.В.Гуляев, И.М.Григорьева, 2010
типа по классификации Боррманна являются наиболее значимыми факторами риска развития канцероматоза брюшины, а метастатическое поражение лимфоузлов и сосудистая инвазия опухолевыми клетками являются фактором риска возникновения гематогенных метастазов [18].
На современном этапе средства молекулярной генетики представляют новые возможности оценки риска рецидивирования и прогрессирования опухоли. Так, было отмечено, что при потере экспрессии гена р21 риск рецидива после радикальной операции значимо увеличивается и прогноз ухудшается [19, 20]. Имеются убедительные данные, что увеличение экспрессии гена VEGF значимо коррелирует с перитонеальным рецидивом рака желудка [21]. При многофакторном анализе H. Saito и соавторы (2007) показали, что экспрессия VEGF прямо коррелирует с развитием гематогенных метастазов, а экспрессия р53 — с рецидивом в лимфоузлы [22]. В последних исследованиях N. Dai и соавторов (2009) было продемонстрировано, что экспрессия PRL-3 положительно коррелировала с рецидивом опухоли и пациенты с положительной экспрессией PRL-3 имели значимо меньшую 5-летнюю выживаемость по сравнению с пациентами с отрицательной экспрессией данного гена [23].
Классификация и частота развития рецидивов. По распространенности процесса различают: местный рецидив, регионарный и отдаленные метастазы. При этом местный рецидив включает в себя рецидив в культе желудка либо в зоне пищеводножелудочного или пищеводно-кишечного анастомозов. К регионарному относят рецидив в области «ложа» опухоли, в окружающих и непосредственно прилегающих к желудку органах и тканях, а также в лимфатических узлах этой зоны. К отдаленным метастазам относят гематогенные метастазы, канцероматоз брюшины и поражение отдаленных групп лимфатических узлов [24].
Кроме того, некоторые исследователи выделяют следующие варианты рецидиви-рования рака желудка: 1) перитонеальная диссеминация; 2) отдаленные гематогенные метастазы; 3) локо-регионарые или местные рецидивы, локализующиеся в «культе» желудка, в зоне пищеводно-кишечного анастомоза, в зоне оперативного вмешательства (в ложе), в перигастральных или забрюшинных лимфоузлах [7, 25, 26]. К отдельным редким формам местного рецидива, вероятно, следует отнести единичные случаи, приведенные в иностранной литературе. Так, описаны 5 случаев возникновения рецидива рака желудка в линии аппаратного шва в резервуаре из тонкой кишки (recurrence in jejunal pouch) после радикальных операций [27-30]. А также случаи развития рецидивного рака желудка в брауновском анастомозе [31] или в культе двенадцатиперстной кишки после резекции по способу Бильрот II [32].
При выявлении заболевания у 9-25% пациентов выявляется несколько зон и сочетание нескольких путей рецидивирования. Из них наиболее частым является сочетание местного рецидива и канцероматоза брюшины [6, 17, 26].
Различия, лежащие в основе классификаций, приводят к существенному расхождению в представляемых данных о частоте отдельных форм рецидивов [25]. Зачастую они объясняются значительным влиянием на частоту и вариант возникновения рецидива степени распространенности первичной опухоли, ее биологических свойств и адекватности объема оперативного вмешательства. Так, например, частота развития рецидивов при раннем раке составляет от 0,3 до 8,2 [12, 13, 15, 33]. При местно-распространенном раке желудка рецидив заболевания чаще проявляется гематогенным ме-тастазированием и канцероматозом брюшины, которые являются основной причиной смерти больных. С целью обеспечения адекватности хирургического пособия степени распространения опухолевого процесса в практике широко применяются расширенные
и комбинированные оперативные вмешательства, которые позволяют снизить количество изолированных местных рецидивов до 5-15% и общую частоту возврата болезни до 30-50% [24, 34].
В зависимости от сроков возникновения принято выделять ранние и поздние рецидивы. Как правило, рецидив опухоли желудка возникает в течение первых двух лет после операции [5, 12, 35-39]. Рецидивы карциномы в сроки более 10 лет редки [33, 40] и в определенном проценте случаев являются проявлением первичной множественности процесса.
Механизм возникновения рецидива рака желудка. Современные представления, а также данные морфологических исследований опухолей свидетельствуют в пользу многофакторности процесса возникновения или возобновления опухолевого роста в желудке после перенесенной операции по поводу рака. Причиной развития рецидива рака могут служить оставленные опухолевые клетки, которые становятся источником продолжения роста опухоли в желудке. Подобный «возврат» заболевания чаще всего проявляется в ближайшие сроки после операции [4, 41]. В работе А. В. Юдина (1999), изучавшего особенности рецидивирования рака желудка, было показано, что рецидив возникал в 2,8 раза чаще в случаях, сопровождавшихся опухолевым поражением линий резекции. При этом средняя продолжительность безрецидивного периода при наличии опухолевых клеток в крае резекции составляла 13 мес, а при их отсутствии 20 мес. Такой вариант рецидива наиболее характерен для низкодифференцированной аденокарциномы желудка [34, 42].
Опухолевые очаги могут оставаться и вне зоны резекции в стенках органа — в лимфатических щелях и микрососудах, периневральных пространствах, распространяться по серозной оболочке в виде «пылевых» микрометастазов и становиться источником возобновления опухолевого роста. Такой механизм возникновения характерен для ин-фильтративных карцином преимущественно низкой степени дифференцировки [41, 43].
Кроме того, в литературе встречаются описания случаев развития рецидива опухоли желудка в результате имплантации клеток рака (cancer cell exfoliated) из внут-рипросветной слизи или с «загрязненного» во время операции сшивающего аппарата [27-31].
Одной из причин возникновения повторной опухоли может быть мультицентричный рост опухоли [25]. При этом вторая карцинома, развившаяся после выявления и лечения первой, как правило, расценивается как рецидив заболевания.
В ряде случаев источником возникновения опухолевого роста в желудке могут служить метастазы в регионарных лимфоузлах, оставленные после нерадикально выполненной лимфодиссекции. А также возможный рост оставшихся после нерадикальной резекции опухолевых элементов в окружающих органах, которые становятся источником экзогастральных рецидивов. По данным разных авторов, частота экзогастральных рецидивов колеблется от 15,5% до 50% [4, 34].
Операбельность и резектабельность при рецидивном раке желудка. По мере накопления клинического опыта установлено, что рецидивный рак желудка длительное время может носить местный характер, на чем и основывается возможность лечения таких больных. В настоящее время целесообразность повторных хирургических вмешательств при рецидиве рака желудка сомнений не вызывает [44]. Наиболее частым вмешательством при этом является экстирпация культи желудка [45-47].
Показатель резектабельности при операциях по поводу рецидива рака желудка варьирует в широких пределах от 13,2% до 83% [8, 45, 46, 48-50]. Операбельность и резектабельность при рецидивах рака желудка зависят от многих факторов. Согласно дан-
ным А. А. Клименкова и соавт. (2004), при позднем рецидиве возможность выполнения радикальной операции в 1,6 раза выше, чем при раннем. Самая низкая резектабель-ность отмечена при тотальном поражении оставшейся части желудка и при рецидиве в области анастомоза.
Установлено, что на резектабельность оказывает влияние тип реконструкции, выполненной при первичной резекции желудка. Экстирпация культи желудка может быть выполнена при рецидиве опухоли после операции по БильротЛ в 25-34,4%. Резектабельность после резекции по Бильрот-П с позадиободочным анастомозом на короткой петле составляет 45,8-65,6%. Наиболее высокий показатель резектабельности отмечен после резекции желудка по Бильрот-П с впередиободочным анастомозом на длинной петле (76%) [45].
После резекции желудка по БильротЛ рецидивная опухоль часто вовлекает в процесс печень, головку поджелудочной железы и элементы печеночно-двенадцатиперстной связки, поскольку именно к этим анатомическим структурам прилежит оставшаяся часть желудка. После резекции по Бильрот-П с позадиободочным анастомозом последний фиксирован в брыжейке поперечной ободочной кишки, и рецидивная опухоль инфильтрирует корень брыжейки и брыжеечные сосуды. Подобная ситуация возникает и после операции с позадиободочным анастомозом на длинной петле. После резекции по Бильрот-П с впередиободочным анастомозом на длинной петле поперечная ободочная кишка является как бы прослойкой между возможной рецидивной опухолью и структурами забрюшинного пространства, поэтому опухоль, достаточно часто прорастая в поперечную ободочную кишку, не достигает их [44].
Так с учетом топографо-анатомических изменений, связанных с первичной операцией на желудке и вероятностью повторного вмешательства, ОНЦ РАМН рекомендует формировать при первичной резекции желудка гастроеюнальный анастомоз на длинной петле, размещенной впередиободочно. Предполагалось, что в этом случае при возникновении рецидива снижается риск прорастания карциномы в неудалимые анатомические структуры и уменьшаются технические трудности в процессе оперативного вмешательства. Соответствующая методика стала применяться в ОНЦ с 1980 года, что привело к повышению показателя резектабельности при рецидиве более чем на 20% (37,8% в период с 1954 по 1979 гг. и 59,5% за период с 1980 по 1996 гг.) [45].
Установлено, что у 42-65% больных с рецидивом рака желудка операция носит комбинированный характер, сопровождаясь удалением соседних органов [4, 35, 43, 48, 51]. Чаще всего экстирпация культи желудка сопровождается удалением селезенки, резекцией поперечной ободочной кишки, петель тонкой кишки, печени и поджелудочной железы [35, 47].
Резектабельность зависит от гистологической формы опухоли и составляет: 72,2% при аденокарциноме и 42,9% при перстневидноклеточном раке. В отношении анатомической формы роста карциномы, самая высокая резектабельность отмечалась при экзофитном рецидиве от 45,7% до 75,9%. Самые низкие показатели выявлены при эндофитном росте рецидива рака желудка — от 25,4% до 26,1% [45, 48, 49].
В случае возникновения рака в культе желудка появляются новые, нехарактерные для первичной опухоли, пути метастазирования [24, 40, 45]. С учетом новых путей лимфооттока, регионарными становятся ближайшие к анастомозированному участку тонкой кишки брыжеечные лимфатические узлы [48]. Есть основания считать, что при раннем рецидиве с большой вероятностью лимфогенные метастазы, обнаруженные при повторной операции, являются реализовавшимися к этому моменту метастазами первичной опухоли. Это определяет низкую резектабельность во всей группе больных с
ранним рецидивом и крайне неблагоприятный прогноз повторного вмешательства. С учетом этого, авторы считают, что повторная операция, должна включать в себя расширенную лимфодиссекцию, спленэктомию и резекцию брыжейки анастомозированной кишки [45].
Выживаемость больных рецидивным раком желудка. Показатель послеоперационной летальности по данным разных авторов значительно различается, составляя от 7,4 до 28% [4, 5, 38, 46, 47, 50].
В исследовании В.М.Ефетова и соавт. (2001) было отмечено, что послеоперационная летальность после радикальных операций прямо зависит от числа дополнительно резецированных органов. Так, если после типичных операций послеоперационная летальность составила 11,1%, то после комбинированных вмешательств с резекцией 1-3 органов послеоперационная летальность увеличивается до 17,6%, а после операций с резекцией 4-6 органов до 48,6%. Показатель 5-летней выживаемости для пациентов, перенесших типичные вмешательства, составил — 23,6%, для перенесших комбинированные операции с резекцией 1-3 органов — 20,6%. В группе пациентов, подвергшихся комбинированной операции с резекцией 4-6 органов, переживших 5-летний срок не отмечено. На этом основании авторами было сделано заключение о том, что если при дополнительной резекции не более 3 органов повышение летальности с 11,1 до 17,6% компенсируется удовлетворительным конечным результатом, то при дальнейшем расширении объема вмешательства наряду с послеоперационной летальностью достигающей почти 50%, 5-летней выживаемости не отмечается [48].
По данным [4, 35, 45, 48] общая 5-летняя выживаемость после радикальных операций варьирует от 23% до 29%, причем, согласно А. А. Клименкову и соавт. (2004), она не изменилась за последние 40 лет. Наименьшая продолжительность жизни среди умерших от прогрессирования опухолевого процесса отмечалась при перстневидноклеточном раке (17,8 мес.).
Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах значительно ухудшает прогноз выживаемости [45, 50]. В этой группе больных, согласно данным А. А. Климен-кова и соавт. (2004), 5-летней выживаемости не отмечено, более 3 лет прожил только 1 из 10 больных.
При анализе отдаленных результатов авторы отметили, что при локализации рецидивной опухоли в гастроэнтероанастомозе и в области малой кривизны 5-летняя выживаемость составила 13%, а при рецидивных опухолях, возникших в культе вне гастроэнтероанастомоза и малой кривизны, показатель 5-летней выживаемости достигает 50% [45].
Согласно данным литературы, после эксплоративной лапаротомии большинство больных умирает в сроки от 1 до 6 мес после операции, средняя продолжительность жизни данных пациентов составляет от 4,5 до 4,9 мес [4, 17, 35, 50, 52, 53]. После формирования обходных анастомозов и стом срок жизни больных составляет в среднем 5,5-8,5 мес [8, 17].
Таким образом, к неблагоприятным факторам прогноза для рецидивного рака желудка, как и при первичном раке желудка, относят метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, случаи низкодифференцированной аденокарциномы и перстневидно-клеточного рака [17, 39, 54].
Большинство исследователей отмечают, что отдаленные результаты хирургического лечения рецидивного рака желудка остаются неудовлетворительными и проблема требуют дальнейшего изучения [4, 8, 44].
1. Мерабишвили В. М. Злокачественные новообразования в мире, России, Санкт-Петербурге. СПб., 2007. 422 с.
2. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. Состояние онкологической помощи населению России в 2006 г. М., 2009. 190 с.
3. Давыдов М. И., Тер-Ованесов М. Д., Абдихакимов А. Н., Марчук В. А. Рак желудка: что определяет стандарты хирургического лечения. Практическая онкология. СПб., 2004. С.473-483.
4. Скоропад В.Ю., Бердов Б. А. Рецидивы рака желудка: закономерности развития, профилактика и лечение // Российский онкологический журнал. 2005. №6. С. 47-52.
5. Carboni F., Lepiane P., Santoro R., Lorusso R. Treatment for isolated loco-regional recurrence of gastric adenocarcinoma: does surgery play a role? World Journal of Gastroenterology. 2005: 11(44):7014-7017.
6. Katai H., Maruyama K. Mode of recurrence after gastric cancer surgery. Digestive Surgery 1994;11:99- 103.
7. Marrelli D., De Stefano A. Prediction of recurrence after radical surgery for gastric cancer. Annals of Surgery 2005;241(2):247-255.
8. Скоропад В. Ю., Бердов Б. А. Возможности хирургического лечения рецидивного и первичного рака резецированного желудка // Российский онкологический журнал. 2005. №5. С. 811.
9. Otsuji E., Kuriu Y., Ichikawa D., Okamoto K., Ochiai T. Time to death and pattern of death in recurrence following curative resection of gastric carcinoma: analysis based on depth of invasion. World Journal of surgery. 2004: 28:866-869.
10. Ahn J.-S., Bang H.-Y., Lee J.-I., Noh W.-H. Recurrence of early gastric cancer. Journal Korean Gastric Cancer Association. 2001:1(3):180-186.
11. De Manzoni G., Roviello F., Marrelli D., Morgagni P. Influence of histologic type on prognosis of patients undergoing curative intervention for gastric adenocarcinoma. Italian multicenter study. Ann Ital Chir. 2001. 72:(1):13-18.
12. Lai J. F., Kim S., Kim K., Li C. Prediction of recurrence of early gastric cancer after curative resection. Annals of surgical oncology. 2009:16:1896-1902.
13. Lee H.-J., Kim Y. H., Kim Y. H. Clinicopathological analysis for recurrence of early gastric cancer. Japanese Journal of Clinical Oncology. 2003:33:209-214.
14. Otsuji E., Shinichiro K., Okamoto K., Hagiwara A., Yamagishi H. Is time of death from tumor recurrence predictable after curative resection for gastric cancer? World Journal of surgery. 2001: 25:1373-1376.
15. Saka M., Katai H., Fukagawa T., Nijjar R., Sano T. Recurrence in early gastric cancer with lymph node metastasis. Gastric Cancer. 2008:11: 214-218.
16. Wu B., Wu D., Wang M., Wang G. Recurrence in patients following curative resection of early gastric carcinoma. Journal of surgical oncology. 2008. Nov 1; 98(6): 411-414.
17. Yoo C. H., Noh S. H., Shin D. H. Recurrence following curative resection for gastric carcinoma. British Journal of Surgery 2000;87(2):236-242.
18. Moriguchi S., Maehara Y., Korenaga D., Sugimachi K. Risk factors which predict pattern of recurrence after curative surgery for patients with advanced gastric cancer. Surgical Oncology. 1992:1(5):341-346.
19. Ogawa M., Maeda K., Onoda N., Chung Y. S., Sowa M. Loss of р21WAF1/CIP1 expression correlates with disease progression in gastric carcinoma. British Journal of Cancer. 1997: 75(11): 1617-1620.
20. Ogawa M., Onoda N., Maeda K., Kato Y., Nakata B. A combination analysis of p53 and p21 in gastric carcinoma as a strong indicator for prognosis. Int J Mol Med. 2001: 7(5):479-483.
21. Aoyagi K., Kouhuji K., Yano S., Miyagi M., Imaizumi T., Takeda J. VEGF significance in peritoneal recurrence from gastric cancer. Gastric Cancer. 2005: 8(3): 155-163.
22. Saito H., Osaki T., Murakami D., Sakamoto T., Kanaji S., Ohro S. Prediction of sites of recurrence in gastric carcinoma using immunohistochemical parameters. Journal of Surgical Oncology. 2007: 1:95(2):123-128.
23. Dai N., Lu A.-P., Shou C.-C., Li J.-Y. Expression of phosphatase regenerating liver 3 is an independent prognostic indicator for gastric cancer. Word Journal of Gastroenterology. 2009: 15(12): 1499-1505.
24. Скоропад В. Ю., Бердов Б. А., Локтионова О. В. Закономерности развития рецидивов и метастазов перстневидно-клеточного рака желудка после комбинированного и хирургического лечения // Вопросы онкологии. 2007. Т 53. №5. С.538-543.
25. Lehnert T., Rudek B., Buhl K. Surgical therapy for loco-regional recurrence and distant metastasis of gastric cancer. European Journal of Surgical Oncology 2002:28:455-461.
26. Maehara Y., Hasuda S., Koga T. Postoperative outcome and sites of recurrence in patients following curative resection of gastric cancer // British Journal of Surgery, 2000 (87) N.3 P. 353-357.
27. Miyoshi K., Fuchimoto S., Ohsaki T., Sakata T. Suture line recurrence in jejunal pouch replaced after total gastrectomy for gastric cancer. Gastric cancer. 1999: 2: 194-197.
28. Namikawa T., Kobayaashi M., Okamoto K., Okabayashi T. Recurrence of gastric cancer in the jejunal pouch after completion gastrectomy. Gastric Cancer. 2007: 10: 256-259.
29. Nishimura M., Honda I., Watanabe S., Nagata M. Recurrence in jejunal pouch after proximal gastrectomy for early upper gastric cancer. Gastric cancer. 2003: 6: 197-201.
30. Shinohara T., Kashiwagi H., Nakada K., Nimura H., Mitsumori N. Suture line recurrence in the jejunal pouch after curative proximal gastrectomy for gastric cancer: report of two cases. Hepatogastroenterology. 2007: 54(78): 1902-1904.
31. Polychronidis A., Laftsidis P., Giatromanolaki A., Perente S. Suture-line recurrence at a jejunojejunal anastomosis after gastrectomy for gastric cancer. Gastric Cancer. 2008: 11: 59-63.
32. Lee J., Lee K., Kim W. Duodenal stump after Billroth-II distal gastrectomy for gastric cancer. Gastric Cancer. 2009: 12: 118-122.
33. Скоропад В. Ю., Бердов Б. А. Рецидивы после хирургического лечения раннего (pT1) рака желудка: закономерности развития, возможности расширенной лимфаденэктомии в их профилактике // Хирургия. 2007. №1. С. 43-48.
34. Вашакмадзе Л. А., Чайка А. В. Рецидивы рака желудка (патогенез и диагностика) // Российский онкологический журнал. 2004. №4. С. 46-50.
35. Badgwell B., Cormier J. N., Xing Y., Yao J., Bose D., Krishnan S. Attempted salvage resection for recurrent gastric or gastroesophageal cancer. Annals of surgical oncology. 2009:16: 42-50.
36. Kodera Y., Ito S., Yamamura Y., Mochizuki Y., Fujiwara M., Hibi K., Ito K. Annals of Surgical Oncology. 2003: 10 (8):898-902.
37. Park C. H., Byun J. Y., Kim B. K., Kim I. C. Recurrent gastric cancer after curative surgery. Journal Korean Cancer Association.1998:30(3):488-496.
38. Park S. M., Lee C. H., Park C. H., Kim W., Ahn C. J. Reoperation of recurrent gastric cancer. Cancer Res Treat. 2001:33(6): 478-482.
39. Shiraishi N., Inomata M., Osawa N. Early and late recurrence after gastrectomy for gastric carcinoma. Univariate and multivariate analyses. Cancer 2000:89(2):255-261.
40. Скоропад В. Ю., Локтионова О. В., Загребин В. М., Ланцов Д. С. Поздний рецидив рака желудка с необычным метастазированием и клиническим проявлением // Российский онкологический журнал. 2003. №3. С. 46-48.
41. Янкин А. В. Современная хирургия рака желудка. Практическая онкология. 2009. Т.10. №1. С. 12-19.
42. Юдин А. В. Рецидивы рака желудка у больных с линией резекции в зоне опухолевой ткани. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1999. 36 с.
43. Вашакмадзе Л. А., Алешкина Т. Н., Чайка А. В. Хирургическая тактика при рецидивах рака желудка // Российский онкологический журнал. 2001. №1. С. 9-12.
44. Неред С.Н., Клименков А. А., Стилиди И. С., Губима Г. И. Хирургическое лечение рецидива рака желудка в пищеводно-кишечном анастомозе после гастрэктомии // Анналы хирургии. 2006. №3. С. 32-33.
45. Клименков А. А., Неред С. Н., Губина Г. И. Современные возможности хирургического лечения рецидива рака желудка // Мат. 8-го Рос. онк. конг. М., 2004. С. 13-16.
46. Моргошия Т.Ш., Гуляев А. В. Анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения рака культи желудка // Вопросы онкологии. 2003. Т. 49. №6. С. 752754.
47. Щепотин И. Б., Бардаков Г. Г. Комбинированное лечение больных с рецидивом рака желудка // Онкология. 2005. Т. 7. №4. С. 275-279.
48. Ефетов В. М., Ефетов С. В. Повторные вмешательства по поводу рака резецированного желудка // Клиническая хирургия. 2001. №6. С. 39-41.
49. Тер-Ованесов М. Д., Давыдов М. И., Стилиди И. С. Хирургическое лечение рецидивов кардиоэзофагеального рака // V ежегодн. Рос. онкол. конф. 27-29 ноября 2001 г. М., 2001. С. 75-76.
50. Wang Y., Wang L. Re-surgical treatment for postoperative anastomic recurrence of adenocarcinoma of gastric cardia. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2001: 39 (10):775-777.
51. Takeyoshi I., Ohwada ., Ogawa T., Kawashima Y., Ohya T., Kawate S. The resection of non-hepatic intraabdominal recurrence of gastric cancer. Hepatogastroenterology. 2000: 47(35):1479-1481.
52. Щербаков А. М. Эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция в паллиативном лечении рецидива рака желудка в зоне пищеводных анастомозов // Вопросы онкологии. 2005. Т. 51. №2. С. 230-231.
53. Hoya Y., Matai K., Mitsumori N., Murai R., Nagayama A. Palliative surgical treatment for enterostasis caused by recurrent gastric cancer: analysis of survival and QOL based on pathological features. International surgery. 2007: 92(3): 138-141.
54. Скоропад В. Ю., Бердов Б. А. Закономерности развития рецидивов и метастазов у больных местнораспространенным раком желудка // XII ежегодн. Рос. онкол. конф. 18-20 ноября 2008 г. М., 2008. С. 94-96.
Статья поступила в редакцию 15 июня 2010 г.
