CC BY
211
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО РАКА ЛЕГКОГО
Василашко В.И., Аблицов Ю.А., Аблицов А.Ю., Орлов С.С., Мальцев А.А. УДК:????????????????????????????
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова
Резюме
Периферические образования легкого могут относиться к различным нозологическим группам заболеваний: периферический рак, доброкачественные опухоли, туберкулома. Периферический рак легкого требует наиболее раннего обнаружения и морфологической верификации. Однако дифференциальная диагностика данного заболевания вызывает значительные трудности. В первую очередь это связано с периферическим расположением и малыми размерами образования. Различают инвазивные и неинвазивные методы, которые позволяют дифференцировать периферический рак. Однако не существует общепринятого мнения об оптимальном методе и тактике диагностики. Нами были изучены результаты обследования и лечения 887 пациентов с диагнозом периферический рак легкого. Оценивали возможности инвазивных и неинвазивных методов обследования для постановки диагноза до оперативного лечения. Окончательное подтверждение диагноза устанавливалось гистологическим исследованием.
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО РАКА ЛЕГКОГО
Vasilashko V.I., Ablicov Ju.A., Ablicov A.Ju., Orlov S.S., Mal'cev A.A.
Периферические образования легкого могут относиться к различным нозологическим группам заболеваний: периферический рак, доброкачественные опухоли, туберкулома. Периферический рак легкого требует наиболее раннего обнаружения и морфологической верификации. Однако дифференциальная диагностика данного заболевания вызывает значительные трудности. В первую очередь это связано с периферическим расположением и малыми размерами образования. Различают инвазивные и неинвазивные методы, которые позволяют дифференцировать периферический рак. Однако не существует общепринятого мнения об оптимальном методе и тактике диагностики. Нами были изучены результаты обследования и лечения 887 пациентов с диагнозом периферический рак легкого. Оценивали возможности инвазивных и неинвазивных методов обследования для постановки диагноза до оперативного лечения. Окончательное подтверждение диагноза устанавливалось гистологическим исследованием.
Ключивые слова: рак легкого, медицинские технологии, рентгенография, томография, зонография.
Периферическое образование легкого определяется как патологическое затемнение округлой или овальной формы на фоне неизмененной легочной ткани [2, 4, 5, 8, 12, 14]. Наиболее часто дифференциальную диагностику данных образований проводят между периферическим раком легкого, доброкачественной опухолью и туберку-ломой. Однако диагностика рака вызывает наибольший интерес, так как данное заболевание, обнаруженное на ранних стадиях, позволяет провести органосохраняющее миниинвазивное оперативное вмешательство, с минимальными негативными последствиями для качества жизни пациента. Необходимо помнить, что оперативное лечение онкологического заболевания на ранних стадиях значительно увеличивает процент выживаемости пациентов в сроки 5, 10 лет и более. Так же стоит отметить высокую частоту заболеваемости, так например обнаруживаемые при флюорографии периферические образования в 3-40% наблюдений являются злокачественными [6, 9, 13, 17]. В старших группах пациентов частота значительно возрастает и достигает 70% [17]. Несмотря на важность раннего обнаружения, и морфологического подтверждения диагноза рака легкого, не существует общепринятой тактики дифференциальной диагностики периферических образований легкого, особенно малого размера.
В диагностике рака легкого можно выделить два основных направления, это неинвазивные и инвазивные методы обследования.
Развитие медицинских технологий в области неин-вазивной диагностики, таких как компьютерная и маг-
нитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование позволяет некоторым авторам [11, 19] говорить о высокой чувствительности (100%) и специфичности (80%) данных методов в дифференциальной диагностике периферического рака легких. В основном это связано с повышением разрешающей способности аппаратов, а так же с внедрением контрастных препаратов в структуру исследований. В свою очередь другие авторы [15] заявляют о низкой возможности этих методов диагностики в верификации злокачественных образований легкого, в особенности малого размера и требуют обязательного морфологического подтверждения.
Наиболее простым и неинвазивным методом получения морфологического подтверждения диагноза рак легкого является цитологическое исследование мокроты. Однако при периферическом расположении опухоли и ее малых размерах, как правило, исследование оказывается отрицательным, следовательно, неэффективным [16].
В качестве инвазивных методов диагностики, которые позволяют установить диагноз на морфологическом уровне, наиболее часто применяются прицельная кате-теризационная биопсия бронхов, фибробронхоскопия, трансторакальная игловая биопсия. Эффективность этих методов отличается и составляет 20-94% при бронхоскопической катетеризационной биопсии, а при фибробронхоскопии 33-86%, 70-100% при трансторакальной пункции [1, 3, 5, 7, 20]. Стоит отметить, что трансторакальная игловая биопсия сопряжена с возможными осложнениями, основным является пневмоторакс, чья
частота составляет 5-73% [10, 18, 20]. Однако в настоящее время остается не решенным вопрос об оптимальном методе диагностики, а так же о тактике их применения, в особенности при малых размерах опухоли.
Таким образом, возникла необходимость определения адекватной тактики и последовательности диагностических методов для выявления и морфологического подтверждения периферического рака легкого.
Материалы и методы
Нами были исследованы результаты лечения 887 больных с периферическим раком легкого. Окончательный диагноз был установлен на основании гистологического исследования либо после оперативного вмешательства, либо на основании полученного материала при дифференциальной диагностике (в тех случаях, когда оперативное вмешательство было противопоказано из-за стадии заболевания или тяжести состояния пациента). Половая и возрастная принадлежность пациентов представлены в таб. 1.
Диаметр периферического рака, а так же стадии рака по международной классификации немелкоклеточного рака легкого указаны в таб. 2.
Необходимо отметить, что периферические образования легкого были выявлены у 620 пациентов при профилактическом обследовании, у 267 при обращении к врачу с различными жалобами.
С целью дифференциальной диагностики были использованы рентгенологические методы исследования: обзорная рентгенография в прямой и боковой проекциях, многоосевая рентгеноскопия и прицельная рентгенография, томография, зонография, рентгенография с прямым увеличением изображения, компьютерная томография на аппарате третьего поколения «Соматом ДР-2» («Siemens», ФРГ) и спиральном томографе GE «Hispeed ctli-AW».
Маргнитно-резонансная томография на аппарате «Signa Horizon LX 1,5 ТЛ». А так же ультразвуковое исследование с применением секторального датчика с частотой 3,5 мГц. Дифференциальная диагностика в обязательном порядке дополнялась брнонхологи-ческим исследованием, при котором выполняли фи-
бробронхоскопию аппаратом «Olympus» с биопсией опухоли щипцами или браш-биопсией нейлоновой щеткой.
При отсутствии морфологического подтверждения диагноза, пациентам выполнялась трансторакальная пункция периферического образования легкого. При этом противопоказанием считали расположение опухоли в корне или единственном легком. Для произведения пункции использовались иглы трех видов: Beer 1-1,2 мм, Chiba 22g 0,7 мм, Rotex 0,9 мм с резьбой на дистальном конце.
При выполнении трансторакальной игольной биопсии под контролем стандартной рентгенографии предпочтение отдавалось доступу, при котором расстояние грудная стенка-опухоль было наименьшим, пациент при этом находился в сидячем положении.
Непосредственно перед пункцией расположение образования подвергалось тщательному осмотру под рентгеновским излучением и помечалось на коже, после чего производилась обработка места пункции растворами антисептиков.
Пункция производилась на фоне местной анестезии раствором новокаина 0,5% - 20 мл. Иглу вводили на заранее намеченную глубину. При опухоли менее 3 см иглу вводили под контролем рентгенографии. После чего производили аспирацию с одномоментным продвижением иглы вглубь опухоли. Цитологическое исследование считалось положительным, если обнаруживали клетки злокачественного образования.
Рентгенологический контроль осуществлялся через 0,5 и 24 часа после пункции.
При трансторакальной аспирационной биопсии под контролем томографии место пункции определялось непосредственно исследованием, выбирался наиболее короткий отрезок грудная стенка-опухоль, пункция проводилась без анестезии, однако при образовании более 5 см и обнаружении полости распада в опухоли, производилась параллельная пункция второй иглой на расстоянии от первой 1-2 см.
При ультразвуковом контроле биопсию выполняли аналогично рентгеновской.
Табл. 1. Распределение пациентов по возрасту и полу
Распределение по полу Распределение по возрасту
Мужчины женщины До 40 лет От 40 до 59 лет От 60 до 70 лет Старше 70 лет
Количество пациентов 753 134 16 529 254 88
Общее количество пациентов 887
Табл. 2. Размеры и стадии рака
Размер в см. Стадия (международная классификация немелкоклеточного рака легкого)
До 2 От 2 до 3 От 3 до 6 Более 6 I II III IV
Количество пациентов 99 244 369 175 272 319 253 43
Общее количество пациентов 887
В случае отсутствия морфологического подтверждения диагноза после проведенного диагностического поиска, а так же вероятность злокачественного процесса, больным выполнялась диагностическая стандартная торакотомия или видеоторакоскопическое вмешательство с удалением опухолевого образования и срочным гистологическим исследованием. По результатам, которого определялась дальнейшая тактика оперативного вмешательства.
Результаты
Рассмотрев неинвазивные методы диагностики можно сделать следующие заключения: точный диагноз периферического рака на основании стандартной рентгенографии и рентгеновской томографии был установлен в 71% случаев, как правило, наибольшие трудности возникали при анализе образований малого размера. Более подробно результаты рентгенографии представлены в таб. 3.
Наиболее информативным методом в данном случае оказалась рентгеновская томография [2]. Наибольшим преимуществом, которой по сравнению со стандартным исследованием является более высокая контрастность снимков, их поперечное изображение, а так же возможность обнаружения образований 2-3 мм в диаметре. Злокачественное образование дифференцировалось на основании различия плотности.
При компьютерной томографии производилась оценка пациентов с периферическими образованиями легких от 1,5 до 3 см в диаметре. 69 пациентам исследование проводилось на аппарате 3-го поколения «Соматом ДР-2» при этом у 41 был выявлен периферический рак, его плотность составляла 30+15 ед. Н.
Спиральная компьютерная томография обладает большими возможностями в дифференциации периферического рака легкого, а так же его распространенности. Литературные источники указывают на превосходство спиральной компьютерной томографии по сравнению со стандартными рентгенологическими методами диагностики в оценке злокачественной природы образований на 9-12%, местной распространенности на 16-19%, возможность диагностики метастатического поражения лимфатических узлов увеличивается на 21-30%.
Нами была произведена спиральная компьютерная томография 374 пациентам с периферическими образованиями легких, при этом рак легкого был диагностирован у 251 пациентов, а общая информативность достигла 94,3%.
В настоящий момент ультразвуковое исследование не получило широкого распространения в дифференциальной диагностике периферического рака легких, так как
его применение ограничено субплевральным расположением опухоли. В основном ультразвуковое исследование применяется для выявления метастатического поражения надключичных и внутригрудных лимфатических узлов, обнаружения жидкости в плевральной полости и определения инвазии опухоли в грудную стенку. При применении ультразвукового исследования интраопе-рационно было установлено, что его чувствительность составила 95%, специфичность 85,7%. Так из 14 пациентов с периферическим раком легкого интраоперационно достоверный диагноз был установлен 13 пациентам. Так же интраоперационное применение ультразвукового исследования помогает в оценке стадии рака легкого, и в установке или подтверждении диагноза.
Преимуществом магнитно-резонансной томографии перед рентгенологическими методами диагностики является лучшая визуализация, а, следовательно, и определения прорастания опухолью грудной стенки и определения состояния лимфатических узлов корня легкого и средостения. Однако при изучении данных магнитно-резонансной томографии у 14 пациентов с периферической опухолью легкого однозначного заключения о природе образований установить не удалось.
При оценке результатов инвазивных методов диагностики было установлено, что при бронхоскопии у 866 пациентов с диагнозом злокачественного периферического образования морфологическое подтверждение периферического рака легкого было получено у 197 пациентов, у 2 пациентов данные за метастаз в легочную ткань. При этом у 62 пациентов были диагностированы прямые эндоскопические признаки рака легкого в виде разрастания опухоли в бронхе, однако только у 55 (88,3%) были получены достоверные морфологические признаки рака. При наличии косвенных признаков рака легкого (сужение бронха в следствие сдавление бронха из вне, наличие ограниченной зоны гиперемии, повышение кровоточивости слизистой оболочки, отсутствие дыхательной подвижности стенки бронха) морфологическое подтверждение было получено лишь у 68 пациентов из 154 (43,91%), а при отсутствии признаков злокачественного образования морфологическое подтверждение рака было получено у 69 из 650 пациентов (10,58%). Можно так же отметить, что верификация рака легкого оказалась выше при исследовании материала из нижней доли левого легкого. При периферическом раке легкого размером менее 3 см морфологическое подтверждение диагноза было установлено лишь в 9,7% случаев. При опухоли более 6 см диагноз на основе морфологической верификации был установлен в 47% случаев. Таким образом, эти результаты можно объединить в таблице таб. 4.
Табл. 3. Эффективность стандартных рентгенологических методов диагностики
Установлен достоверный диагноз Диагноз не установлен Установлен ошибочный диагноз
Количество пациентов 270 71,4% 69 18,2% 39 10,3%
Общее количество пациентов 378
Табл. 4. Эффективность бронхологического исследования в зависимости от размера опухоли
Размер опухоли в см < 3 3-6 Более 6
Количество пациентов 354 342 170
Эффективность 34 9,7% 84 24,6% 80 47,2%
Стоит отметить, что при осуществлении фиброброн-хоскопии с браш-биопсией под контролем рентгеновского излучения из 37 пациентов с диагнозом периферического рака легкого морфологический диагноз был установлен у 17 (45,9%).
Трансторакальная пункция была произведена 594 пациентам, морфологический диагноз установлен у 511 (86%) в 3-х случаях был установлен ложный диагноз доброкачественной опухоли. У 80 пациентов (13%) диагноз установлен не был. Таким образом, чувствительность трансторакальной аспирационной биопсии для периферического рака легкого с учетом достоверно положительного и ложного результатов составила 86%, а специфичность 97%. Стоит отметить, что с увеличением размера опухоли процент положительного результата пункции увеличивается. При пункции опухоли под контролем компьютерной томографии диагноз периферического рака был установлен в 45 случаях из 48 (94,5%).
При анализе пункций под контролем УЗИ было установлено, что их эффективность составила 91,3%. Преимуществом данного метода является отсутствие лучевой нагрузки на пациента и медицинский персонал. Однако необходимо помнить, что большинство образований, пункцию которых возможно произвести под контролем УЗИ, располагаются только субплеврально. В связи с этим осложнений при данном методе пункции получено не было.
Ретроспективный анализ гистологических сопоставлений показал высокую надежность выявления плоскоклеточного рака (диагностирован в 100% случаев, когда в мазках пунктата имелись клетки карциномы) и мелкоклеточного рака (100%).
Осложнения после трансторакальной пункции наблюдались в 11 % случаев, их основу составил пневмоторакс, и только у половины пациентов осложнения потребовали лечебных манипуляций. Стоит отметить, что частота пневмоторакса возрастает при увеличении расстояния от грудной стенки до пунктируемого образования.
В настоящее время в нашей работе мы отдаем предпочтение активной хирургической тактике. Показания к трансторакальной аспирационной биопсии мы значительно сузили. При необходимости игловая биопсия выполняется под контролем компьютерной томографии в режиме реального времени. На выбор тактики дифференциальной диагностики при впервые выявленном образовании в легком влияют: возраст больного, длительность курения, наличие злокачественного новообразования в анамнезе, размеры и характеристика образования по дан-
ным компьютерной томографии с контрастированием, данные позитронно-эмисионной томографии, функциональная переносимость торакоскопической операции, предпочтения пациента. Динамическое наблюдение с контрольной компьютерной томографией через 3, 6, 12 и 24 месяца возможно у больных с малой вероятностью злокачественной опухоли и высоким риском оперативного вмешательства. Функционально операбельным больным при невозможности исключить злокачественный процесс показана торакоскопическая резекция легкого с опухолью и срочным морфологическим исследованием.
Заключение
Таким образом, можно сделать вывод, что компьютерная томография является наиболее информативным неинвазивным методом диагностики периферического рака легкого и достигает 94%. Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография в диагностике периферического рака легкого не находят широкого распространения в виду низкой дифф еренциальной информативности и ограничения области применения.
При оценке инвазивных методов бронхоскопия оказалась эффективной в установке периферического рака легкого в 23% случаев, при рентгенконтролируемой браш-биопсии процент увеличивается до 45,9%. Наибольшей информативностью при дифференциальной диагностике периферического рака легкого обладает трансторакальная аспирационная биопсия. Ее эффективность составила 86% (под контролем рентгенографии). При этом осложнения составили 11%, основу их составил пневмоторакс, стоит отметить, что применение иглы Chiba 22g диаметром 0,7 мм позволило снизить частоту осложнений. Пункция под контролем КТ обладает значительным преимуществом перед рентгенконтролируемой, так как место пункции определяется гораздо точнее, а, следовательно, эффективность данного метода дифференциальной диагностики увеличивается до 94,5%. Под контролем УЗИ эффективность пункции составила 91,3%, при этом отсутствует лучевая нагрузка, как на пациента, так и на медицинский персонал, а так же в виду субплеврального расположения опухолей отсутствуют осложнения.
Из вышеперечисленного можно сделать вывод, что при обнаружении у пациента периферического образования легкого необходимо выполнить компьютерную томографию органов грудной клетки. При отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству больному показана видеоторакоскопическая резекция участка легкого с опухолью и срочным гистологическим исследованием. Трансторакальная аспирационная биопсия должна выполняться под контролем компьютерной томографии и применяться после оценки всех неинва-зивных методов диагностики и после фибробронхоско-пического исследования. А так же в тех случаях, когда у пациента имеются противопоказания для выполнения оперативного вмешательства или для морфологической верификации при неоперабельной стадии заболевания.
Литература
1. Величко С.А., Фролова И.Г., Окунев В.В. Роль трансторакальной пункции
в диагностике периферического рака легкого. // Вопр. Онкологию - 2000 - №2
- С. 214-217.
2. Виннер М.Г., Шулутко М.Л. Шаровидные образования легких. // Свердловск.
- 1971 - 307 с.
3. Гамова В.П., Петров А.А., Пащенко Т.В., Федоров К.Г. Пункционная биопсия в диагностике периферического рака легкого. // Сборник научных трудов.
- Чита - 1996 - С. 55-57.
4. Мазаев П.Н., Саркисов Д.С., Адамян А.А. Периферический рак легкого: клиника, диагностика и хирургическое лечение. // Ташкент. - Медицина - 1977
- 248 с.
5. Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания: руководство для врачей. // Москва - Медицина
- 1987 - 640 с.
6. Скопинов С.А., Яковлева С.В. Применение лазеров в хирургии и медицине. // Тезисы межд. симп. - Самарканд - Москва - 1988 - ч.1 - С.555-557.
7. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология. // Москва.
- Геотар Медицина - 2000.
8. Уткин В.В., Смилтниекс Э.Х., Демидов Г.И. Значение игловой биопсии для распознавания периферических поражений легких, плевры и стенки грудной клетки. // Проблемы туберкулеза. - 1986 - № 9 - С. 15-19.
9. Arakawa A., Matsukawa T., Kira M. et al. Value of ultrasound-guided core-needle biopsy for peripheral intrathoracic and mediastinal lesions. // Comput.Med.Imaging Graph. - 1997 - Vol. 21 - P. 23-28.
10. Berger J., Traill Z., Gleeson F.V. Incidence of pneumothorax on chest radiographs after CT-guided lung biopsy. // Br. J. Radiol. - 1998 - 71:84.
11. Cuckel C., Schnabel K., Deimling M., Steinbrick W. Solitary pulmonary nodules: MR evolution of enhancement patterns with contrast - enhanced dynamic snapshots echo imaging. // Radiology. - 1996 - Vol. 200 - P. 681-686.
12. Goodman L.R., Kostakoqlu L. Role of nuclear medicine in the evolution of the solitary pulmonary nodule. // Semin. Ultrasound CT MR. - 200
- Vol. 21 - № 2 - P. 129-138.
13. Hasse J. Controversies in vats: vats plays an impotent role in the surgical management of lung cancer - contra. // EACTS/ESTS joint meeting. Postgraduate Courses.
- 2001 - P. 97-98.
14. Midthun D.E. Solitary pulmonary nodule" time to think small. // Curr. Opin. Pulm. Med. - 2000 - Vol. 6 - №4 - P. 364-370.
15. Proto A.V., Thomes S.R. Pulmonary nodules studid by computed tomography. // Radiology. - 1985 - Vol. 156 - № 1 - P. 149-153.
16. Siegelman S.S, Khouri N.P., Scott W.W. et al. Computed tomography of the solitary pulmonary nodule. // Seminars in roentgenology. - 1984 - Vol. 19 - № 3
- P. 165-172.
17. Turpin S., Marques H., Costa P. et al. The solitary pulmonary nodule. A retrospective study of 119 cases. // Acta Med Port. - 1998 - Vol. 11 - № 6 - P. 533-8.
18. Westcott J.L., Najmussaqib R., Colley D.P. Transthoracic needle bbpsy of small pulmonary nodules. // Radiology. -1997 - 202:97.
19. Yang P.C., Ultrasound-guided transthoracic biopsy of peripheral lung, pleural and chest-wall lesions. // J. Thorac. Imaging. - 1997 - Vol. 12 - P. 272-284.
20. Yankelevitz DF, Henschke CI. Does 2-year stability imply that pulmonary nodules are benign? // Am. J. Roentgenol. - 1997 - Vol. 168 - № 2
- P. 325-328.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]
