CC BY
41
Котив Б.Н., Чуприна А.П., Ясюченя Д.А., Мельник Д.М.
ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ОБРАЗОВАНИЙ ЛЕГКИХ
ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ОБРАЗОВАНИЙ ЛЕГКИХ
Котив Б.Н., Чуприна А.П., Ясюченя Д.А., Мельник Д.М. УДК: 616.25-072.1:616.24-079.4
ФГОУ ВПО МО РФ Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова, Санкт-Петербург
Резюме
Представлен опыт диагностики и хирургического лечения 274 пациентов с периферическими образованиями легких. В результате анализа установлено, что ви-деоторакоскопические операции показаны 24-31% пациентам с периферическими образованиями в легких, позволяют установить достоверный морфологический диагноз в 100% случаев, а у 83% больных являются окончательным методом хирургического лечения. Включение торакоскопических и видеоассистированных вмешательств в алгоритм диагностики и лечения больных с периферическими образованиями легких не влияет на количество осложнений в послеоперационном периоде, длительность дренирования плевральной полости, сокращает продолжительность оперативных вмешательств и длительность стационарного лечения. Торакоскопическая ультразвуковая атипичная резекция легкого наряду с механическим швом может быть выполнена у пациентов с периферическими образованиями 3 зоны легкого, кроме того, она показана при отсутствии возможности наложения аппаратного шва в труднодоступных местах (междолевая щель, медиастинальная поверхность легкого и др.).
Ключевые лова: видеоторакоскопия , дифференциальная диагностика, лечение, периферические образования легких.
ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ОБРАЗОВАНИЙ ЛЕГКИХ
Kotiv B.N., Chuprina A.P., Jasjuchenja D.A., Mel'nik D.M.
Experience of diagnosis and surgical treatment of 274 patients with peripheral pulmonary lesions. Videothoracoscopic surgery is indicated in 24-31% of patients with peripheral pulmonary lesions, thus allows to establish valid morphological diagnosis in 100%, and in 83% of patients is definitive method of surgical treatment. The use of thoracoscopic and video assisted thoracic surgery in algorithm of diagnostic and treatment of patients with peripheral pulmonary lesions does not affect the postoperative complications, the duration of chest drainage, reduces the duration of surgery and hospitalization. Thoracoscopic ultrasonic atypical lung resection, along with endoscopic hardware suture, can be performed in patients with peripheral lesions of lung zone 3 and is indicated without the possibility of applying an endoscopic stapler in inaccessible places (interlobar cleft, mediastinal surface of the lung, etc.).
Keywords: videothoracoscopy, differential diagnosis, treatment, peripheral lung formation.
Введение
Больные с периферическими образованиями в легких (ПОЛ) представляют значительную часть пациентов торакальных хирургических стационаров. ПОЛ как рентгенологический синдром, включающий в себя многочисленную группу заболеваний, среди всех патологических изменений в легких устойчиво занимает 1-2 место с частотой выявления 19-25%. У пациентов, которым по клиническим показаниям выполняется компьютерная томография (КТ) груди, ПОЛ выявляются с частотой 13-14,8% [4, 5]. При этом по оценочным данным, этот показатель может варьировать от 8 до 51% [7-16]. С учетом высокого уровня заболеваемости раком легкого
- более 60 случаев на 100000 населения России ежегодно, задача своевременной диагностики ПОЛ приобретает возрастающую актуальность [2, 3].
Морфологическая верификация диагноза при ПОЛ, как основа дифференциальной диагностики, подразумевает использование различных по инвазивности методов
- чрезбронхиальная биопсия (ЧББ), трансторакальная аспирационная (ТАБ) и пункционная (ТПБ) биопсии, выполняемые под контролем рентгеноскопии, ультразвука или КТ, видеоторакоскопия (ВТС), диагностическая торакотомия. Известны преимущества каждого из них, показания и противопоказания, диагностическая ценность. Предметом дискуссии, тем не менее, является последовательность использования этих методов [ 1 ], что фактически подразумевает необходимость разработки оптимального диагностического и лечебного алгоритма
применительно к пациентам с ПОЛ, что и явилось целью нашего исследования.
Материалы и методы
Подвергнуты анализу результаты обследования и хирургического лечения 274 больных с периферическими образованиями легких, находившихся в клинике госпитальной хирургии ВМедА им. С.М. Кирова с 1990 по 2009 гг. В предоперационном периоде пациентам проводилось обследование по общепринятой схеме, включавшей рутинные лабораторные исследования, рентгенографию, КТ и др. При размерах новообразования менее 5 мм применялась выжидательная тактика с контрольным обследованием (КТ груди) 1раз в 6 месяцев в соответствии с существующими международными рекомендациями [6]. Всем пациентам выполнялась фибробронхоскопия и оценка возможности выполнения ЧББ или трансторакальной биопсии под контролем рентгеноскопии или КТ. Неинформативность или невозможность выполнения указанных выше малоинвазивных вмешательств (ЧББ, ТАБ, ТПБ) являлись показанием к диагностической операции, в ходе которой по результатам срочного гистологического исследования биоптата определялся окончательный объем хирургического вмешательства.
Для анализа результатов диагностики и лечения больных с ПОЛ выделены 2 группы пациентов. До 1999 года (начало широкого использования видеоторакоскопии) оперативные вмешательства путем торакотомии выполнены 144 пациентам с ПОЛ (группа I): 104 мужчин и 40
Котив Б.Н., Чуприна А.П., Ясюченя Д.А., Мельник Д.М. ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ОБРАЗОВАНИЙ ЛЕГКИХ
женщин в возрасте от 21 до 78 лет (52,4 ± 1,2). С 1999 года в клинике принят алгоритм в соответствии с которым не-верифицированное периферическое образование менее 3 см в плащевой зоне (3) легкого считали показанием к диагностической операции из торакоскопического доступа по стандартной методике. Оперативные вмешательства в соответствии с алгоритмом выполнены 129 больным с ПОЛ (группа II). Среди них было 97 мужчин и 32 женщины в возрасте от 17 до 83 лет (56,6 ± 1,1). ВТС выполнялась с использованием эндоскопических сшивающих аппаратов или ультразвуковых ножниц. При локализации патологического очага в зоне ядра (1) и промежуточной (2) зоне легкого, при размерах новообразования более 3 см применялся торакотомный доступ.
Правосторонняя локализация ПОЛ встречалась у 59% пациентов, левосторонняя - у 36% больных, в 5% наблюдений отмечено двустороннее поражение. Размеры удаленных периферических образований составили от 0,6 до 10 см: 2,2 ± 0,3 в группе пациентов с ВТС, 3,4 ± 0,2 - у больных с торакотомией, выполненной по показаниям в соответствии с алгоритмом, а у пациентов, оперированных до 1999 года - 4,1 ± 0,4
I и II группы пациентов сравнивали по следующим показателям: длительность операций, сроки расправления легкого, длительность дренирования плевральной полости, количество осложнений, средний койко-день. Для обработки и статистического анализа полученных результатов использовали непараметрический метод - тест Колмогорова-Смирнова (группы сравнимы по возрасту, полу, локализации новообразований легкого, характеру сопутствующей патологии).
Результаты исследования и обсуждение
У больных, которым выполнена торакотомия до 1999 года (группа I), оперативные вмешательства распределились следующим образом: 67 лобэктомий, 61 атипичная резекция легкого, 2 сегментэктомии, 6 энуклеаций, 4 пробные торакотомии. У 4 больных интраоперационно диагностирован первичный рак легкого с поражением прикорневых лимфоузлов - им выполнены пневмонэк-томии.
В группе II ВТС предпринята у 41 больного (ВТС резекции - у 34, видеоассистированные торакоскопиче-ские (ВАТС) резекции - у 7). У 12 пациентов атипичные резекции выполнены с применением эндоскопического сшивающего аппарата, в 29 случаях использовали ультразвуковые ножницы. Во всех случаях торакоскопическая резекция оказалась информативной. У 34 (83%) пациентов торакоскопическая операция была окончательным методом хирургического лечения. Длительность ВТС составила 46 ± 4 минут. Конверсии (переход на стандартный торакотомный доступ) у 7 (17%) больных был связан с выявлением по результатам срочного гистологического исследования первичного рака легкого. Этим пациентам выполнены радикальные операции с регионарной лимфодиссекцией в соответствии с онкологическими
принципами. Средняя продолжительность операций «ВТС+конверсия» - 135 ± 8 минут.
С 1999 года торакотомии выполнены у 88 больных II группы с ПОЛ более 3 см в диаметре и/или расположением 1 и 2 зонах легкого: 3 пневмонэктомии у пациентов с первичным раком легкого и поражением лимфатических узлов корня легкого, 55 лобэктомий, 1 сегментэктомия, 27 атипичных резекций легкого, 2 эксплоративных вмешательства. Средняя продолжительность операций составила 128 ± 5 минуты.
Использование ВТС в алгоритме диагностики и лечения 129 пациентов (группа II) с ПОЛ достоверно сократило среднюю продолжительность оперативных вмешательств с 130±10 мин. (группа I) до 112 ± 6 мин. (р<0,05).
В группе I у 92 (64%) пациентов выявлены злокачественных опухоли, у 52 (36%) больных - доброкачественные новообразования. Среди пациентов, которым выполнены ВТС (группа II), злокачественные опухоли выявлены в 15 (37%) случаях, доброкачественный характер образований отмечен в 26 (63%) наблюдениях. У 63 (73%) больных II группы, оперированных путем торакотомии диагностированы злокачественные образования, у 25 (27%) выявлены доброкачественные процессы в легких. Результаты морфологического исследования удаленных новообразований представлены в таблице № 1.
В группе I средний срок расправления легкого составил 1,9 ± 0,4 суток. В группе II средний срок расправления легкого составил 1,9 ± 0,3 суток: 2,1 ± 0,5 суток - после ВТС, причем у подавляющего большинства - 30 (88%) пациентов - удавалось добиться полного расправления в течение первых суток, и лишь у 4 (12%) больных сохраня-
Табл. 1. Гистологическая структура периферических образований легких*
Группа I (п=144) Группа II
ПОЛ ВТС (п=41) Торакотомия (п=88)
е первичный рак 63 (44%) 8 (20%) 51 (58%)
ы н н карциноид 6 (4%) 1 (2%) 3 (4%)
е в лимфома 4 (3%) - 2 (3%)
ес ч а меланома 2 (1%) - 1 (1%)
к о л саркома 3 (2%) - -
З метастазы 14 (10%) 6 (15%) 6 (7%)
гамартома 26 (19%) 14 (35%) 14 (16%)
туберкулома 12 (9,5%) 6 (15%) 2 (2%)
е ы киста 3 (2%) 2 (5%) 2 (2%)
н н е тератома 2 (1%) 1 (2%) -
в ст невринома 2 (1%) 1 (2%) 2 (2%)
че а к гломусная опухоль - - 1 (1%)
о р б воспалительная псевдоопухоль 2 (1%) 1 (2%) 1 (1%)
о Д локальный пневмосклероз 1 (0,5%) 1 (2%) 1 (1%)
Эхинококк 2 (1%) - 1 (1%)
Абсцесс 2 (1%) - 1 (1%)
Примечание: * - проценты в скобках указывают частоту встречаемости отдельных форм в группах.
Котив Б.Н., Чуприна А.П., Ясюченя Д.А., Мельник Д.М.
ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ОБРАЗОВАНИЙ ЛЕГКИХ
лись сброс воздуха по дренажам и /или регистрируемый рентгенологически пневмоторакс в более поздние сроки послеоперационного периода; устойчивый аэростаз с полным расправлением легкого после ВТС с конверсией к торакотомии отмечен на 2,2 ± 0,5 сутки. У пациентов, которым выполнена торакотомия в соответствии с алгоритмом, полное расправление легкого регистрировали в среднем на 1,9 ± 0,3 сутки после оперативного вмешательства: у 61 (69%) больных - на 1 сутки, у 27 (31%) пациентов - на 2 день и более. Средний срок дренирования плевральной полости в группе I составил 4,0 ± 0,3 суток, в группе II - 4,9 ± 0,3 суток: 3,9 ± 0,5 суток у пациентов с ВТС, 4,2 ± 0,7 суток - у больных с конверсией, 5,2 ± 0,4 суток - после торакотомии.
Статистически значимых различий в сроках расправления легкого и дренирования плевральной полости между больными, оперированными согласно предлагаемого алгоритма (группа II) и пациентами, которым выполнены вмешательства до 1999 года (группа I) не выявлено (р>0,05).
Осложнения развились у 18 (14%) больных, в диагностике и лечении которых использовался предложенный алгоритм (группа II), среди больных, оперированных путем торакотомии до 1999 года (группа I) - у 27 (19%) пациентов (таблица № 2). Различия между группами статистически не значимы (р>0,05).
У 2 больных группы I и 1 пациента группы II развитие внутриплеврального кровотечения в послеоперационном периоде потребовало реторакотомии. Причинами летальных исходов явились: острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - 2 пациента (группа II и I), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - 1 больной группы I.
Табл. 2. Послеоперационные осложнения у больных с периферическими образованиями легких*
Осложнения Группа I Группа II
(п=144) ВТС (п=34) ВТС +конвер-сия(п=7) Торакотомия (п=88)
е ы н н о длительный сброс воздуха (нерасправление легкого) > 5 суток 8 2 7
и ц к е нф внутриплевральное кровотечение 2 1
и Не ОНМК 1 1
ТЭЛА 1
е ы пневмония 9 1 4
н н о эмпиема плевры 3 2
и ц к е ф н И Нагноение послеоперационной раны 3
Всего 27 2 1 15
(19%)** 18 (14%)* *
Примечание: * - проценты в скобках показывают частоту осложнений в группах; ** - различия в частоте осложнений между группами статистически не значимы (р>0,05).
Анализ показал, что включение ВТС в алгоритм диагностики и лечения ПОЛ не влияло на показатель летальности (р>0,05) и позволило сократить длительность пребывания пациентов стационаре с 9,3 ± 0,3 суток (группа I) до 7,8 ± 0,4 суток в группе II (р<0,05).
Больные II группы в зависимости от характера оперативного вмешательства, размеров и локализации периферических образований легких распределились следующим образом. ВАТС операции выполнены у 7 пациентов с размерами патологического очага 0,6-1 см, расположенным в плащевой зоне легкого (4 больных), в глубине междолевой щели (2 больных), парамедиа-стинально (1 больной). Во всех случаях использовали ультразвуковые ножницы. ВТС вмешательства предприняты у 34 больных с локализацией патологического очага в плащевой зоне легкого: 15 резекций с использованием ультразвуковых ножниц при размерах образования от 1 до 2 см, 19 операций с применением эндоскопического сшивающего аппарата по поводу ПОЛ более 2 см. 88 пациентов оперированы из торакотомного доступа по показаниям: при размерах образования более 3 см и/или локализации его в первой и второй зонах легкого.
Ретроспективный анализ показал, что у 35 (24%) пациентов группы I ВТС могли быть выполнены в качестве диагностического или лечебного пособия. В ходе апробации предложенного алгоритма показания к ВТС установлены у 41 (31%) больного II группы (р>0,05), при этом достоверный морфологический диагноз установлен в 100% случаев, а у 34 (83%) пациентов ВТС явилась окончательным методом хирургического лечения.
Существующие рекомендации, наш опыт применения ВТС позволяют предложить апробированный нами алгоритм диагностики и лечения больных с ПОЛ. Всем пациентам с ПОЛ обязательно выполнение КТ груди с детальной оценкой размеров и локализации образования, взаимоотношений с бронхиальными и сосудистыми структурами легкого. Пациентам с ПОЛ менее 5 мм необходимо динамическое наблюдение с контрольной томографией груди 1 раз в течение 6 месяцев. При наличии показаний к гистологической верификации диагноза необходимо оценить возможность использования ЧББ, ТАБ и ТПБ, как наименее инвазивных процедур. Невозможность выполнения или неинформативность этих методов исследования являются показанием к диагностической операции.
Выбор хирургического доступа и объема вмешательства определяется с учетом морфологической структуры, локализации и размеров новообразований. В случаях, когда ПОЛ расположены в 1 или 2 зонах легкого, больше 3 см, выявлена первичная злокачественная опухоль до операции или при срочном гистологическом исследовании в ходе диагностической видеоторакоскопии, показано выполнение стандартной открытой операции путем тора-котомии (возможно выполнение ВАТС лобэктомии при раке легкого Т1аШМ0). Видеоассистированная атипичная резекция легкого показана при неверифицированных
Котив Б.Н., Чуприна А.П., Ясюченя Д.А., Мельник Д.М. ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ОБРАЗОВАНИЙ ЛЕГКИХ
ПОЛ, доброкачественных опухолях и единичных метастазах менее 1 см, расположенных в легочной паренхиме в пределах плащевой зоны. При ПОЛ более 1 см, а также в случае субплевральной локализации новообразований показана видеоторакоскопическая атипичная резекция легкого. При локализации ПОЛ в труднодоступных для аппаратного шва местах (в глубине междолевой щели, медиастинальная поверхность легкого) возможно выполнение видеоассистированной или видеоторакоско-пической ультразвуковой атипичной резекции легкого с дополнительным укреплением зоны резекции ручным интракорпоральным швом при размерах образования более 2 см. При множественных мелкоочаговых ПОЛ показана видеоторакоскопическая атипичная резекция легкого.
Выводы
1) Торакоскопические и видеоассистированные вмешательства показаны у 24-31% пациентов с ПОЛ, при этом они позволяют установить достоверный морфологический диагноз в 100% случаев, а у 83% больных являются окончательным методом хирургического лечения.
2) Включение торакоскопических и видеоассистирован-ных вмешательств в алгоритм диагностики и лечения больных с ПОЛ не влияет на количество осложнений в послеоперационном периоде, сроки расправления легкого и длительность дренирования плевральной полости, сокращает продолжительность оперативных вмешательств и длительность стационарного лечения.
3) Ультразвуковая атипичная резекция легкого наряду с механическим швом может быть выполнена у пациентов с ПОЛ 3 зоны легкого и показана при отсутствии возможности наложения аппаратного шва в труднодоступных местах (междолевая щель, медиастинальная поверхность легкого и др.).
9. Li F. Lung cancers missed at low-dose helical CT screening in a general population: comparison of clinical, histopathologic, and imaging findings / F. Li [et al.] // Radiology. - 2002. - Vol. 225. - P. 673-683.
10. Li F. Malignant versus benign nodules at CT screening for lung cancer: comparison of thin-section CT findings / F. Li [et al.] // Radiology. - 2004. - Vol. 233.
- P. 793-798.
11. Nawa T. Lung cancer screening using low-dose spiral CT: results of baseline and 1-year follow-up studies / T. Nawa [et al.] //. Chest. - 2002. - Vol. 122. - P. 15-20.
12. Sone S. Results of three-year mass screening programm for lung cancer using mobile low-dose spiral computed tomography scanner / S. Sone [et al.] // Br. J. Cancer.
- 2001. - Vol. 84. - P. 25-32.
13. Swensen S.J. Lung cancer screening with CT: Mayo Clinic experience / S.J. Swen-sen [et al.] // Radiology. - 2003. - Vol. 226. - P. 756-761.
14. Swensen S.J. Screening for lung cancer with low-dose spiral computed tomography / S.J. Swensen [et al.] //. Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2002. - Vol. 165.
- P. 508-513.
15. Takashima S. Small solitary pulmonary nodules (1 cm) detected at population-based CT screening for lung cancer: reliable high-resolution CT features of benign lesions / S. Takashima [et al.] //. AJR Am. J. Roentgenol. - 2003. - Vol. 180.
- P. 955-964.
16. Veronesi G. Low dose spiral computed tomography for early diagnosis of lung cancer: results of baseline screening in 5,000 high-risk volunteers / G. Veronesi [et al.] // 2006 ASCO Annual Meeting Proceedings Part I: Journal of Clinical Oncology.
- 2006. - Vol. 24, N 18S (June 20 Supplement). - 7029.
Литература
1. Аблицов Ю.А. Периферические образования легких. Дифференциальная диагностика и хирургическое лечение: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. / Ю.А. Аблицов. - М., 2004. - 188 с.
2. Мерабишвили В.М., Дятченко О.Т. Статистика рака легкого (заболеваемость, смертность, выживаемость). / В.М. Мерабишвили, О.Т. Дятченко // Практическая онкология. - 2000. - № 3. - С. 3-7.
3. Трахтенберг А.Х. Клиническая онкопульмонология. / А.Х. Трахтенберг. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2000. - 600 с.
4. Furtado C.D. Whole-body CT screening: spectrum of findings and recommendations in 1192 patients / C.D. Furtado [et al.] // Radiology. - 2005. - Vol. 237, N 2.
- P. 385-394.
5. Gohagan J. Baseline findings of a randomized feasibility trial of lung cancer screening with spiral CT scan vs. chest radiograph: the Lung Screening Study of the National Cancer Institute / J. Gohagan [et al.] // Chest. - 2004. - Vol. 126, N 1.
- P. 114-121.
6. Alberts W.M. Diagnosis and management of lung cancer executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd ed.). / W.M. Alberts [et al.] // Chest. - 2007. - Vol. 132. - P. 1-19.
7. Hasegawa M. Growth rate of small lung cancers detected on mass CT screening / M. Hasegawa [et al.] // Br. J. Radiol. - 2000. - Vol. 73. - P. 1252-1259.
8. Henschke C.I. CT screening for lung cancer: suspiciousness of nodules according to size on baseline scans / C.I. Henschke [et al.] // Radiology. - 2004. - Vol. 231.
- P. 164-168.
Контактная информация
Ясюченя Денис Александрович Тел.: +7 (911) 720-82-94 е-mail: [email protected]
