CC BY
79
ВОПРОСЫ АТТЕСТАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ Ц"
Что изменяют в клинической практике Европейские рекомендации по артериальной гипертензии ESH/ESC 2013 г.?
Бова А.А.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Bova A.A.
Belarusian State Medical University, Minsk
What do European arterial hypertension of ESH/ESC recommendations 2013 change in clinical practice?
Резюме. В Республике Беларусь остается на высоком уровне заболеваемость артериальной гипертензией. В Европейских рекомендациях изменены целевые уровни артериального давления при антигипертензивной терапии, более подробно освещены подходы к лечению у женщин, пожилых, пациентов с сахарным диабетом.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, целевое артериальное давление, антигипертензивная терапия.
Медицинские новости. — 2014. — №1. — С. 30-36. Summary. There is a high incidence of arterial hypertension in Republic of Belarus. In the European Guidelines are changed target levels of blood pressure at antihypertensive therapy, are in more detail shined approaches to treatment at women, of elderly people wtth diabetes. Keywords: arterial hypertension, target levels of blood pressure, antihypertensive therapy. Meditsinskie novosti. - 2014. - N1. - P. 30-36.
Заболеваемость и смертность от болезней системы кровообращения в Республике Беларусь остаются на высоком уровне, составляя более 50% общей смертности населения. Артериальная гипертензия (АГ) в РБ занимает существенное место в структуре заболеваемости болезнями системы кровообращения. В Европе распространенность АГ находится в диапазоне 30-45% общей популяции, с резким возрастанием по мере старения [11]. В Беларуси АГ является общепризнанным основным фактором риска (ФР) развития инфаркта миокарда (ИМ) и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). У лиц с АГ находящихся под диспансерным динамическим наблюдением в лечебно-профилактических учреждениях республики, отмечается неуклонный рост риска ОНМК, что сопровождается ростом летальности и инвалидности. По ИМ отмечается некоторая стабилизация показателей. В целом указанные заболевания составляют около 40% в структуре всех причин смерти взрослого населения и более 80% всех случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
Согласно данным проспективных исследований, вклад АГ в смертность людей трудоспособного возраста от ССЗ составляет 40%, от инсульта - 70-80% [6, 7].
АГ является одним из наиболее значимых ФР других заболеваний сердечнососудистой системы (ССС). Результаты
эпидемиологических исследований показали значимую связь между АГ и ише-мической болезнью сердца (ИБС), мозговым инсультом, хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и хронической почечной недостаточностью (ХПН). Поэтому необходимость дальнейших усилий по совершенствованию подходов к диагностике, лечению, профилактике АГ для снижения распространенности ССЗ и ассоциированной с ними смертности не вызывает сомнений [2, 4, 7].
Другой немаловажный аспект проблемы АГ - это информированность населения о данном заболевании, распространенность которого достигает более 40% у мужчин и около 50% у женщин. В Беларуси ежегодно растет число лиц с диагностированной АГ (более 1,7 млн человек на конец 2012 г.), медикаментозное лечение получают более 60% женщин и около 24% мужчин. Однако проводимая антигипертензивная терапия эффективна менее чем у 20% женщин и 10-12% мужчин [1, 7].
Исходя из приведенных статистических данных, вполне объяснимы столь регулярные пересмотры Европейским обществом гипертонии (ESH) и Европейским кардиологическим обществом (ESC) рекомендацией по артериальной гипертонии. 15 июня 2013 года в Милане приняты новые рекомендации по АГ спустя 6 лет после предыдущих (2007) [7, 11]. За это время были проведены важные исследования и опубликовано много новых
данных как по диагностике, так и по лечению пациентов с повышенным АД.
Распространенность АГ в Европе сложно оценивать из-за отсутствия сравнимых популяционных исследований в различных странах, поэтому для оценки контроля АД предложен суррогатный маркёр - смерть от церебральных инсультов, которая тесно связана с контролем АД. Это для нас тем более актуально, что в отличие от стран Западной Европы, где в последние годы наблюдается четкая тенденция к уменьшению смертности от церебральных инсультов, у нас продолжается рост данной патологии.
Несмотря на то что рекомендации 2013 г. соответствуют определенным фундаментальным принципам, которые легли в основу рекомендаций 2003 и 2007 гг., они во многих отношениях отличаются от предыдущих. Эти различия можно сформулировать следующими положениями:
1. Эпидемиологические данные по гипертонии и контролю АД в странах Европы.
2. Усиление прогностического значения домашнего мониторирования артериального давления (ДМАД) и его роли в диагностике и лечении гипертонии, в дополнение к суточному амбулаторному мониторированию артериального давления (СМАД).
3. Обновление данных о прогностическом значении ночного АД, «гипертонии белого халата» и маскированной гипертонии.
Таблица l| Стратификация риска при артериальной гипертензии
Другие факторы риска, бессимптомное поражение органов-мишеней или ассоциированные заболевания Артериальное давление, мм рт. ст.
Высокое нормальное, САД 130-139 или ДАД 85-89 АГ I степени, САД 140-159 или ДАД 90-99 АГ II степени, САД 160-179 или ДАД 100-109 АГ III степени, САД >180 или ДАД >110
Других факторов риска нет - Низкий риск Средний риск Высокий риск
1-2 фактора риска Низкий риск Средний риск Средний и высокий риск Высокий риск
3 и более факторов риска Низкий и средний риск Средний и высокий риск Высокий риск Высокий риск
Поражение органов-мишеней, ХБП 3-й ст. или диабет Средний и высокий риск Высокий риск Высокий риск Высокий и очень высокий риск
Клинически манифестные сердечно-сосудистые заболевания, ХБП > 4 ст. или диабет с поражением органов-мишеней или факторами риска Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск
П р и м е ч а н и е : АД - артериальное давление, АГ - артериальная гипертония, ХБП - хроническая болезнь почек, ДАД - диа-столическое артериальное давление, сАд - систолическое артериальное давление.
4. Усиление акцента на учет величины АД, сердечно-сосудистых факторов риска, бессимптомного поражения органов-мишеней и клинических осложнений для оценки общего сердечно-сосудистого риска.
5. Обновление данных о прогностическом значении бессимптомного поражения органов-мишеней, включая сердце, кровеносные сосуды, почки, глаза и головной мозг.
6. Пересмотр риска избыточной массы тела и целевого значения индекса массы тела (ИМТ) при АГ.
7. АГ у пациентов молодого возраста.
8. Начало антигипертензивной терапии. Повышение доказательности критериев и воздержание от медикаментозной терапии при высоком нормальном АД.
9. Целевые значения для терапии АД. Повышение доказательности критериев и унифицированные целевые значения систолического артериального давления (САД) (<140 мм рт. ст.) у пациентов из группы как с высоким, так и с низким сердечно-сосудистым риском.
10. Свободный подход к начальной монотерапии, без какого-либо ранжирования препаратов.
11. Пересмотрена схема предпочтительных комбинаций из двух препаратов.
12. Новые алгоритмы терапии для достижения целевого АД.
13. Расширен раздел по тактике лечения в особых ситуациях.
14. Пересмотрены рекомендации по лечению гипертонии у больных пожилого и старческого возраста.
15. Медикаментозная терапия лиц старше 80 лет.
16. Особое внимание к резистентной АГ и новым подходам к ее лечению.
17. Усиление внимания к терапии с учетом поражения органов-мишеней
18. Новые подходы к постоянной терапии АГ.
Связь АД с поражением ССС
и почек
Связь между значением АД и сердечно-сосудистыми, почечными осложнениями изучались в большом числе обсервационных (наблюдательных) исследований. Эти результаты отражены следующим образом:
1. Офисное АД находится в независимой непрерывной связи с частотой ряда сердечно-сосудистых событий (инсульта, инфаркта миокарда, внезапной смерти, сердечной недостаточности и периферическим поражением артерий (ППА)), а также с терминальной стадией болезни почек (ТСБП). Это верно для всех возрастных и этнических групп.
2. Эта связь с АД начинается с высоких значений и продолжается до относительно низких значений - 110-115 мм рт. ст. для САД и 70-75 мм рт. ст. для диастолического АД (ДАД). У лиц старше 50 лет САД оказывается лучшим предиктором клинических событий, чем ДАД. По имеющимся сообщениям, у лиц пожилого и старческого возраста возможную дополнительную прогностическую роль играет пульсовое давление (разность между САД и ДАД). Об этом говорит также особенно высокий сердечно-сосудистый риск у пациентов с повышенным САД и нормальным или низким ДАД (изолированная систолическая АГ (ИСАГ)).
3. В непрерывной связи с клиническими событиями находятся также значения АД, измеренные вне офиса, например полученные в ходе СМАД и ДМАД.
4. Взаимосвязь сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности изменяется в зависимости от наличия других сопутствующих сердечно-сосудистых факторов риска. Метаболические факторы риска при высоком АД встречаются чаще, чем при низком.
Определение и классификация АГ
Определение и классификация АГ по уровню АД не претерпели изменения, поскольку они позволяют унифицировать подходы к терапии. Необходимо учитывать, что у АД линейная (а не ступенчатая) взаимосвязь с риском развития церебральных инсультов, смерти, инфарктов миокарда и терминальных стадий хронической болезни почек. Причем риск увеличивается при САД более 110-115 мм рт. ст. и ДАД более 70-75 мм рт. ст., а не при «высоком нормальном» АД, как полагали ранее. Провести грань между нормальным АД и гипертензией сложно. В рекомендациях ЕБН/ЕБС 2013 г. гипертензия определяется как повышение САД >140 мм рт. ст. и/или ДАД >90 мм рт. ст. у взрослых, независимо от возраста.
Оценка общего сердечно-сосудистого
риска
Более 10 лет в международных рекомендациях по лечению Аг (ВОЗ, 1999; ВОЗ/Международное общество гипертонии, 2003; рекомендации ЕБН/ЕБС 2003 и 2007) сердечно-сосудистый риск подразделяется на различные категории
№1 • 2014
медицинские новости |э1
Таблица 2 Определение артериальной гипертонии по офисным и внеофисным значениям артериального давления, мм рт. ст.
Категория Систолическое АД и/или Диастолическое АД
Офисное АД >140 и/или >90
Амбулаторное АД:
Дневное(бодрствование) Ночное (сон) Суточное >135 и/или >85
>120 и/или >70
>130 и/или >80
Домашнее АД >135 и/или >85
с учетом величины АД, наличия сердечно-сосудистых факторов риска, бессимптомного поражения органов-мишеней, диабета, клинически манифестных сердечно-сосудистых заболеваний и хронической болезни почек. Этого же принципа придерживаются рекомендации ESC по профилактике от 2012 г. Классификация на низкий, средний, высокий и очень высокий риск в этих рекомендациях сохранена и означает 10-летний риск сердечнососудистой смертности. Стратификация на группы риска представлена в табл. 1.
Диагностическое обследование
Во многих европейских странах измерять АД ртутным сфигноманометром больше не разрешается, вместо него используются аускультативные или ос-циллометрические полуавтоматические сфигноманометры.
Офисное измерение АД (должно проводиться в положении сидя, после 2-5 минут отдыха, с повторным измерением) остается стандартом для скринингового выявления АГ. АД должно измеряться на плече, на двух руках. При выявлении значимой (>10 мм рт. ст.) и постоянной разницы САД на двух руках следует опираться на результаты более высокого значения АД. Разница результатов измерения АД на двух руках имеет значение, если она выявлена при одновременном измерении на обеих руках. У пожилых, у больных с СД и при других состояниях, когда часто имеется или предполагается ортостати-ческая гипотония, рекомендуется измерять АД через 1 и 3 минуты пребывания в вертикальном положении. Ортостатиче-ская гипотония определяется как снижение САД более чем на 20 мм рт. ст. и ДАД более чем на 10 мм рт. ст. через 3 минуты пребывания в положении стоя. Измерение АД всегда должно сопровождаться определением частоты сердечных сокращений (ЧСС).
Амбулаторное мониторирование и домашнее измерение АД обладают определенными преимуществами по сравне-
нию с офисным измерением и позволяют более корректно диагностировать АГ. Внеофисное измерение АД должно проводиться при подозрении на гипертонию «белого халата» (АГ I степени при офисном измерении, высокое АД при отсутствии поражения органов-мишеней), на замаскированную гипертонию (высокое нормальное АД при офисном измерении, нормальное офисное АД при наличии поражения органов-мишеней), при значительной вариабельности офисного АД, при ортостатической, постпрандиальной, медикаментозной гипотензии, у беременных, для определения истинной или ложной резистентности.
Показаниями для амбулаторного мо-ниторирования являются значительные различия в уровне АД при офисном и домашнем измерении; оценка снижения АД в ночное время, в том числе у больных с ночным апноэ; хронической болезнью почек, сахарным диабетом; оценка вариабельности АД.
Как правило, показатели АД выше при офисном измерении. Рекомендуемые показатели АД приведены в табл. 2.
Несколько исследований показали, что амбулаторное АД лучше, чем офисное АД, коррелирует с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ), увеличением толщины комплекса интима-медиа сонной артерии и другими маркёрами поражения органов-мишеней.
Рекомендуется подробный сбор анамнеза и физикальное обследование для верификации диагноза, выявления вторичной гипертензии, факторов риска, поражения органов-мишеней, сопутствующих заболеваний и наследственной предрасположенности.
Регистрация ЭКГ рекомендуется всем больным с АГ для выявления ГЛЖ, дилатации левого предсердия, аритмий или сопутствующих заболеваний сердца. Рекомендуется проведение ультразвукового исследования сонных артерий для выявления гипертрофии сосудов или бес-
симптомного атеросклероза, особенно у пожилых. Для оценки поражения почек всем больным с АГ рекомендовано определение креатинина плазмы с расчетом скорости клубочковой фильтрации, про-теинурии с использованием тест-полосок и альбуминурии в утренней порции мочи.
При наличии когнитивных нарушений у больных с АГ рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с целью выявления немых инсультов и поражения белого вещества мозга.
Кардиоваскулярный риск и его оценка у больных с АГ Определение кардиоваскулярного риска важно, поскольку подходы к терапии у пациентов с высоким риском отличаются от таковых у больных с низким риском. Пациенты с высоким риском требуют назначения комбинированной анти-гипертензивной терапии, статинов и т.д.
Доказательств в пользу медикаментозной терапии при АГ I степени низкого и среднего риска крайне мало. В рекомендациях приводятся дополнительные аргументы в пользу лечения АГ у этой категории: выжидательная тактика повышает общий риск, а терапия часто не может полностью устранить высокий риск; существует большое число безопасных антигипертензивных препаратов, поэтому лечение можно персонализировать так, чтобы оно обладало максимально возможной эффективностью и переносимостью; у многих антигипертензивных препаратов уже истекли сроки патентов, поэтому они обладают хорошим соотношением «стоимости и пользы». Подходы к решению о начале медикаментозной терапии АГ Немедленное начало медикаментозной терапии рекомендовано всем больным с АГ II и III степени (САД>160, ДАД>100 мм рт. ст. при любом уровне кардиоваскулярного риска), так же как и пациентам c АГ I степени с высоким сердечно-сосудистым риском (ССР) (поражение органов мишеней, ССЗ, СД, ХБП). Больным с низким или средним ССР медикаментозная терапия назначается при неэффективности изменения образа жизни.
У пожилых больных фармакотерапия рекомендована при САД>160 мм рт. ст. Также пожилым больным (моложе 80 лет) при САД 140-159 мм рт. ст. может быть рекомендовано медикаментозное лечение, если они хорошо его переносят.
Не рекомендуется фармакотерапия пациентам с высоким нормальным АД (САД 130-139 или ДАД 85-89 мм рт. ст.),
в отличие от рекомендаций ESH/ESC 2007 г., ввиду отсутствия доказательств эффективности такого подхода. Целевые уровни АД Снижение САД<140 мм рт. ст. рекомендовано всем больным со средним и низким ССР пациентам с СД. Данная тактика может быть целесообразна у больных с ИБС, ХБП, перенесших церебральный инсульт или транзиторные ише-мические атаки (ТИА).
Снижение ДАД <90 мм рт. ст. рекомендуется всем пациентам с АГ кроме больных с сопутствующим СД, у которых целевой уровень ДАД <85 мм рт. ст. Указано, что снижение ДАД до уровня 80-85 мм рт. ст. безопасно и хорошо переносится пациентами.
Указанные показатели определены для офисного АД. Результаты внеофис-ного измерения АД всегда должны интерпретироваться вместе с клиническими измерениями.
Выбор антигипертензивных лекарственных средств Рекомендации подтверждают, что диуретики (включая тиазидные, хлорта-лидон и индапамид), бета-блокаторы, антагонисты кальциевых каналов (АКК), ингибиторы ангиотензинпревращающе-го фермента (иАПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА) - все эти классы лекарственных средств подходят для начальной и поддерживающей анти-гипертензивной терапии (как моно так и комбинированной). Предпочтение тому или другому классу препаратов может отдаваться в определенных клинических ситуациях.
Как только врачом принято решение, что основным механизмом пользы анти-гипертензивной терапии является само по себе снижение АД, влияние разных препаратов на связанные с АГ исходы одинаково или различается лишь в минимальной степени, предсказать тип исхода у конкретного больного невозможно, и все классы антигипертензивных средств имеют свои преимущества и противопоказания. Отсюда становится ясно, что универсальное ранжирование препаратов для снижения АД не основано на доказательствах.
Начало терапии с комбинации двух антигипертензивных препаратов рекомендовано при значительном повышении АД (САД>160 мм рт. ст.), а также у больных с умеренным повышением АД (САД>140 мм рт. ст.), но с высоким кардиоваскулярным риском. Комбинированное лечение позволяет лучше контролировать АД у большого количества
больных. Также приверженность к комбинированной терапии значительно выше.
Не рекомендуется применение комбинации двух блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), даже с целью уменьшения значительной протеинурии.
В перечень оптимальных вошли следующие комбинации:
• АРА + диуретик;
• иАПФ + диуретик;
• АРА + АКК;
• иАПФ + АКК;
• АКК + диуретик.
Комбинация бетаблокатор + диуретик менее предпочтительна, так как при этой комбинации чаще, чем при других, регистрируются новые случаи впервые выявленного СД у предрасположенных к нему лиц.
ИАПФ и АРА:
место в антигипертензивной терапии
Оба класса широко применяются для антигипертензивной терапии.
АРА - один из новых, динамично развивающихся классов антигипертен-зивных препаратов. Частота назначения АРА в Европейских странах достигает 20-25%, в России - пока около 1-3%.
АРА II прошли сложный путь развития с начала 90-х годов ХХ столетия - от новых лекарственных средств для лечения АГ характеризующихся в первую очередь отличной переносимостью, до одного из основных классов кардиологических препаратов, доказавших свою эффективность в предотвращении сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ СН, мерцательной аритмией, перенесших ИМ, с патологией почек.
Достигаемая при помощи АРА блокада РААС является максимально полной, поскольку предотвращает воздействие на специфические рецепторы ангиотен-зина II (АТ II), продуцируемого не только по основному, но и по альтернативным путям. Селективное воздействие на рецепторы АТ II 1-го типа (АТ1-рецепторы) сочетается с сохранением н1 еизменного метаболизма энкефалинов, брадикинина и других биологически активных пептидов, в отличие от повышения активности кининовой системы на фоне лечения ИАПФ, с которой связаны такие нежелательные эффекты, как сухой кашель и ангионевротический отек. Стимуляция рецепторов АТ II 2-го типа приводит к благоприятным антипролиферативным эффектам и вазодилатации.
Преимущества АРА перед другими антигипертензивными препаратами. Ан-тигипертензивный эффект АРА изучен в
ряде исследований. Так, установлено, что препараты данного класса уменьшают систолическое и диастолическое АД на 50-70% на протяжении 24 часов (на следующий день после приема препаратов степень снижения АД составляет 60-75% от максимального эффекта). Стойкий гипотензивный эффект развивается через 3-4 недели курсовой терапии. Причем данные препараты не изменяют нормальный уровень АД (отсутствует гипотензивное действие брадикинина).
Первый антагонист АТ1-рецепторов -лозартан характеризуетс1я самой небольшой силой связывания с АТ1-рецепторами; его активный метаболи1т в 10 раз сильнее самого лозартана. Новые антагонисты АТ1-рецепторов отличаются аффинностью1, превышающей таковую у лозартана более чем в 10 раз, что ассоциировано с более выраженным клиническим эффектом. Различия по силе связывания с рецепторами влияют и на прочность связи, что определяет продолжительность действия. Так, у ло-зартана длительность действия около 12 часов, у валсартана - около 24 часов, у телмисартана - более 24 часов. Подавляющее большинство антагонистов АТ1-рецепторов являются неконкурентным1и антагонистами АТ II, что в сочетании с высокой аффинностью делает их фар-макокинетику необратимой (например, валсартан, кандесартан, телмисартан, ирбесартан). Лозартан - слабый конкурентный антагонист, но благодаря наличию активного метаболита - неконкурентного антагониста, его можно отнести к группе неконкурентных антагонистов. Эпросартан - конкурентный антагонист, действие которого преодолимо высокими концентрациями АТ II.
Кроме органопротективных свойств АРА, обращает на себя внимание их способность улучшать функцию эндотелия, которая нарушена у больных с АГ и с гиперлипидемией, сахарным диабетом 2-го типа и ИБС. Именно эндотелиальная дисфункция является одним из важнейших патофизиологических механизмов, лежащих в основе атеросклеротическо-го процесса, и важным прогностическим фактором. Антивоспалительная активность АРА (снижение С-реактивного белка, фактора некроза опухоли-альфа, интерлейкина-6, молекул адгезии ЮАМ-1 и УСАМ-1) уже доказана у больных АГ с признаками микровоспаления [6].
Накоплен определенный национальный опыт применения сартанов, в частности валсартана (Валзан® производства компании РИагтаеаге PLC) [5]. Было про-
№1 • 2014
медицинские новости |ээ
демонстрировано, что валсартан (Вал-зан®) обладает не только благоприятным профилем в отношении АД, но улучшает показатели геометрической модели левого желудочка, что проявляется в достоверном снижении индекса массы миокарда левого желудочка (ЛЖ) и индекса относительной толщины стенок ЛЖ в диастолу. Также продемонстрировано достоверное улучшение диастолической функции миокарда левого желудочка на фоне применения Валзана®. Приведенные данные могут быть иллюстрацией еще одного аспекта органо- и кардио-протективных свойств сартанов.
Антигипертензивная терапия у молодых
У некоторых молодых здоровых мужчин имеется повышение САД на плечевой артерии (>140 мм рт. ст.) при нормальных значениях ДАД (<90 мм рт. ст.). Центральное давление у таких людей иногда нормальное. Нет никаких доказательств того, что антигипертензивная терапия принесет им какую-то пользу. Существуют доказательства, что подобное состояние необязательно будет переходить в систолическую/диастолическую АГ. Этим молодым людям можно рекомендовать только изменение образа жизни, но их нужно тщательно наблюдать.
Антигипертензивная терапия у пожилых
Существуют доказательства того, что пожилым пациентам в возрасте до 80 лет при исходном САД >160 мм рт. ст. целесообразно снижать САД до уровня 150-140 мм рт. ст. У некоторых пожилых больных до 80 лет целевой уровень может быть и <140 мм рт. ст., при хорошей переносимости терапии.
Пациентам старше 80 лет при САД больше 160 мм рт. ст. целесообразно снижать САД до уровня 150-140 мм рт. ст., если они находятся в хорошем физическом и умственном состоянии.
Для фармакотерапии пожилых больных с АГ могут использоваться все классы антигипертензивных препаратов. У пациентов с изолированной систолической гипертензией предпочтение может отдаваться диуретикам и АКК.
Антигипертензивная терапия у женщин
Гендерных отличий в эффективности антигипертензивных препаратов получено не было.
Прием оральных контрацептивов сопровождается небольшим, но значимым повышением АД и развитием АГ примерно у 5% пользовательниц.
Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) не рекомендуется женщинам для первичной и вторичной профилактики ССЗ. ЗГТ может рассматриваться
у более молодых женщин при тяжелых менопазуальных симптомах, с тщательной оценкой пользы от такого лечения и возможного риска.
Необходимо проводить антигипертен-зивную терапию беременных с тяжелой гипертензией (САД >160 или ДАД >110 мм рт. ст.). Также антигипертензивное лечение может рассматриваться у беременных с постоянным повышением АД >150/95 мм рт. ст. и при гестационной гипертензии или поражении органов-мишеней при АД >140/90 мм рт. ст.
У беременных следует отдать предпочтение таким препаратам, как ме-тилдопа, лабеталол и нифедипин. Для ургентного снижения АД при эклампсии рекомендуется использовать внутривенно лабеталол или нитропруссид. Антигипертензивная терапия у пациентов с сахарным диабетом В рекомендациях пересмотрены целевые уровни АД у пациентов с СД, они определены на уровне <140/90 мм рт. ст. Подчеркнуто, что антигипертензивные препараты не оказывают существенного влияния на диабетическую ретино- и ней-ропатию. Доказательные рекомендации заключаются в том, чтобы начинать анти-гипертензивную терапию у всех больных с СД со средним САД >160 мм рт. ст. Терапия также рекомендуется больным с СД с уровнем >140 мм рт. ст., при этом целью должно быть стойкое снижение АД до уровня <140 мм рт. ст. Целевые значения ДАД ниже 80-85 мм рт. ст. подтверждаются результатами исследований НОТ (Hypertension Optimal Treatment) и Британского проспективного исследования диабета (UKPDS). Так как добиться контроля АД при диабете труднее, целесообразно назначать комбинированную терапию. Поскольку ингибиторы РААС сильнее влияют на протеинурию, целесообразно включать в комбинацию либо иАПФ, либо АРА. Следует избегать назначения двух блокаторов РААС одновременно (включая ингибитор ренина алискирен).
Антигипертензивная терапия у больных с метаболическим синдромом Мнение о том, что метаболический синдром (МС) является полезной клинической концепцией, оспаривается, главным образом потому что оказалось трудно доказать, что он что-то добавляет к прогностической силе своих отдельных факторов.
Прежде всего, у больных с МС необходимо добиваться снижения веса. Помимо снижения АД необходимо уделять внимание коррекции метаболических нарушений и замедлению развития СД.
Фармакотерапия должна назначаться у больных с МС при АД >140/90 мм рт. ст. и недостаточной эффективности рекомендаций по изменению образа жизни. Не рекомендуется назначать медикаментозное лечение больным с МС и высоким нормальным АД.
Так как МС можно рассматривать как состояние «предиабета», предпочтительны блокаторы РААС и АКК, поскольку они потенциально улучшают, или по крайней мере не ухудшают, чувствительность к инсулину.
В нескольких клинических исследованиях было показано их регуляторное влияние на углеводный и жировой обмен. Наиболее значимы эффекты АРА у пациентов с СД 2-го типа. Результаты нескольких завершенных в последнее время экспериментальных исследований свидетельствуют об уменьшении инсули-норезистентности тканей за счет стимуляции ядерных PPAR-рецепторов клеток жировой, мышечной тканей и гепатоци-тов, причем эффект этот сопоставим с действием пероральных гипогликемиче-ских препаратов. В клинических исследованиях доказано уменьшение заболеваемости СД у пациентов, получающих АРА в качестве антигипертензивного средства или в комплексной терапии СН. Это свойство показано для лозартана (LIFE), вал-сартана (VALUE) и кандесартана в недавно завершенном исследовании CHARM.
Со стимуляцией PPAR-рецепторов связаны также гиполипидемические эффекты АРА (снижение уровня общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеинов низкой плотности, повышение содержания антиатерогенных ли-попротеинов высокой плотности). Гипер-урикемия является одним из компонентов метаболического синдрома и независимым фактором риска развития ССЗ.
Установлено, что сартаны обладают отчетливым гипоурикемическим эффектом. Лучшим воздействием на уровень мочевой кислоты обладают: лозартан (50-100 мг/сут), валсартан (80-160 мг/ сут), ирбесартан (150-300 мг/сут) и кан-десартан (8-16 мг/сут). Урикозурическое действие АРА сопровождается увеличением экскреции оксипуринола. Препараты этой группы усиливают выведение уратов с мочой за счет уменьшения их реабсорбции в проксимальных канальцах почек. Урикозурический эффект сохраняется и при их сочетанном применении с мочегонными средствами, благодаря чему предупреждается вызываемое диуретиками повышение уровня мочевой кислоты в крови. Индуцированная AT II
продукция супероксида является результатом прямой стимуляции никотина-мидадениннуклеотидфосфатоксидазой, осуществляемой через АТ1-рецепторы, и у больных подагрой она блокируется валсартаном.
Таким образом, АРА обладают комплексным положительным влиянием на метаболический статус пациентов с СД и высоким сердечно-сосудистым риском.
Бета-адреноблокаторы (БАБ) (кроме вазодилатирующих) и диуретики при СД следует считать лишь дополнительными препаратами и назначать их можно в малых дозах.
Антигипертензивная терапия у пациентов с нефропатией У больных с диабетическим или недиабетическим поражением почек САД следует снижать до уровня <140 мм рт. ст, при наличии явной протеинурии - <130 мм рт. ст. с регулярным контролем расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ).
Для достижения целевого АД требуется комбинированная терапия. Предпочтение следует отдавать блокаторам РААС (с целью более значительного снижения протеинурии) в комбинации с БКК или диуретиками.
Нефропротективное действие АРА Протеинурия и микроальбуминурия -прогностически неблагоприятные состояния, свидетельствующие о прогрес-сировании поражения почек и развитии хронической почечной недостаточности. У пациентов с нефропатией при СД, при поражении почек в рамках АГ и при других состояниях уменьшение протеинурии отдаляет развитие неблагоприятных исходов, в частности потребности в гемодиализе. В нескольких рандомизированных клинических исследованиях продемонстрировано действие АРА у пациентов с АГ в сочетании с диабетической нефропатией.
В исследовании RENAAL было показано, что применение лозартана по сравнению с плацебо вызывает снижение протеинурии на 35%, уровня сывороточного креатинина - на 25%, риска развития терминальной почечной недостаточности - на 28%. Сходные результаты в отношении ирбесартана (другого АРА) были получены в исследованиях IDNT и IRMA-2 [2, 12, 13].
В метаанализе J.P. Casas и соавт. (2005) объединены данные почти 40 тыс. пациентов с АГ и СД 2-го типа и без него, включенных в 127 испытаний различного дизайна по оценке влияния антигипертен-зивных препаратов на почечные конечные точки (появление и прогрессирование
протеинурии и микроальбуминурии, сроки возникновения терминальной почечной недостаточности, потребность в гемодиализе и пересадке почки и др.) [13].
Нефропротективный эффект в основном зависит от достижения целевого уровня АД. Авторы заключают, что необходимо более тщательное изучение данной проблемы с проведением крупных исследований по оценке функции почек [2, 6, 10].
Метаанализ R. Kunz и соавт. (2008) включал рандомизированные клинические исследования среди пациентов с СД и другой почечной патологией с выявленной микроальбуминурией или протеинурией, в которых оценивалась эффективность АРА в сравнении с плацебо, ИАПФ и их комбинации с другими антигипертензивными препаратами. Продемонстрировано, что антипротеинуриче-ский эффект АРА значительно отличается от такового у плацебо и антагонистов кальция. При этом не имеют значения выраженность гипотензивного эффекта, степень и причины нефропатии. Каких-либо преимуществ при использовании комбинации ИАПФ и АРА не выявлено вследствие малого числа наблюдений и особенностей дизайна проанализированных исследований [8, 10].
Не следует применять комбинацию двух блокаторов РААС.
При ХБП нельзя рекомендовать антагонисты минералкортикоидных рецепторов, особенно в комбинации с блока-торами РААС, из-за риска ухудшения функции почек и гиперкалиемии. Если креатинин сыворотки достигает 1,5 мг/дл или рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2, то тиазид-ные диуретики заменяют петлевыми.
Гемодиализным больным можно назначать все антигипертензивные препараты, кроме диуретиков, при этом их дозы зависят от гемодинамической нестабильности и способности конкретного препарата проходить через диализные мембраны.
В целом АРА оказывают защитное действие на почки при АГ и СД. Истинное их значение может быть оценено только после получения результатов нескольких крупных рандомизированных клинических исследований, которые ожидаются в ближайшие 5 лет [10].
Антигипертензивная терапия и фибрилляция предсердий АГ - самое распространенное сопутствующее заболевание у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП). Даже высокое нормальное АД ассоциировано с развитием ФП, а АГ вероятно, ее обратимый этиологический фактор.
Для профилактики ФП у больных с высоким общим риском или у больных АГ со структурной патологией сердца (ГЛЖ, дисфункция ЛЖ) следует применять блокаторы РААС (в комбинации с БАБ и антагонистами минералокортикоидных рецепторов (АМКР) при СН).
Антиаритмическое действие АРА Фибрилляция предсердий (ФП) - прогностически неблагоприятный признак у пациентов с АГ и гипертрофией миокарда, ФП увеличивает риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Некоторые АРА способны предотвращать первый и последующие эпизоды ФП, в том числе у пациентов, принимающих кордарон. Впервые это было продемонстрировано в исследовании LIFE, где сравнивалось применение лозартана и атенолола. Данное свойство подтверждено и для кандесартана, валсартана и ирбесартана. Антиаритмический эффект отмечен также у пациентов с СН и пароксизмами ФП [4].
Вышеперечисленные эффекты АРА, в том числе гипотензивный, защитный при СН, нефро- и нейропротективный, антиаритмический, напрямую связаны с их основным эффектом - блокадой анги-отензиновых рецепторов. В то же время выявлены интересные данные по влиянию сартанов на, казалось бы, не связанные с функционированием РААС системы и процессы. Это может подтвердить концепцию, согласно которой РААС следует воспринимать как универсальную систему, обеспечивающую поддержание гоме-остаза организма в целом [9].
Антигипертензивная терапия пациентов с церебрОваскулярными заболеваниями В первую неделю после острого инсульта антигипертензивное лечение не рекомендуется, независимо от уровня АД, хотя при очень высоких значениях САД следует действовать по клинической ситуации.
Больным с АГ перенесшим церебральный инсульт или ТИА, рекомендуется антигипертензивное лечение, даже если исходное САД на уровне 140-159 мм рт. ст., при целевом <140 мм рт. ст., за исключением пожилых больных, у которых целевой уровень САД выше (в пределах 140-150 мм рт. ст.).
Все классы антигипертензивных препаратов могут использоваться для профилактики церебральных инсультов у пациентов с АГ.
Для предотвращения инсульта для больных с АГ подходят любые режимы антигипертензивной терапии, обеспечивающие эффективное снижение АД.
№1 • 2014
медицинские новости |эб
Имеющиеся данные позволяют предполагать, что несколько более эффективны в профилактике инсульта АКК. В мета-анализах более выраженные церебро-васкулярные протективные эффекты описаны также для АРА, при одинаковом снижении АД.
АРА и нейроцитопротекция
Выявлено, что АРА играют важную роль в обеспечении защиты головного мозга при АГ. Впервые это было показано в исследовании LIFE. Применение ло-зартана показало более низкую частоту возникновения инсульта по сравнению с бета-адреноблокатором атенололом (5 и 6,7% соответственно). Частота регистрации других конечных точек (сердечно-сосудистая и общая смертность, ИМ) была одинаковой в обеих группах [8].
Аналогичные результаты были получены в исследовании SCOPE (The Study of Cognition and Prognosis in Elderly Hypertensives) при применении кандесар-тана. Кроме этого, его использование улучшало когнитивные функции у пожилых пациентов с АГ. Как считают некоторые исследователи, положительное влияние АРА на головной мозг связано не только с их гипотензивным эффектом, но и с прямым воздействием на AT1-рецепторы в нейронах и эндотелии моз1-говых сосудов. Поэтому, по некоторым данным, АРА эффективны и у нормотен-зивных пациентов с высоким сердечнососудистым риском [2, 4, 13].
Антигипертензивная терапия больных
с ИБС и/или сердечной
недостаточностью
Рекомендован целевой уровень САД <140 мм рт. ст. у больных с ИБС. Если больной с АГ недавно перенес ИМ, рекомендуется использовать бАб. При других формах ИБС возможно применение всех классов антигипертензивных препаратов, при этом предпочтение отдается БАБ и АКК, учитывая их антиангинальные свойства.
В патогенезе развития ХСН уже на ранней стадии имеют значение нарушения равновесия РААС и симпато-адрена-ловой системы, активация образования вазоактивных нейрогормонов, вазопрес-сина, брадикинина, простагландинов. Эти изменения в начале заболевания являются компенсаторными и призваны поддержать нормальный сердечный выброс. При дальнейшем развитии ХСН они способствуют развитию ремоделирова-ния миокарда, систолической и диасто-лической дисфункции левого желудочка. Современная концепция лечения ХСН в первую очередь призвана нормализо-
вать функционирование систем гомео-стаза, предотвратить прогрессирование болезни и защитить органы-мишени. Существующие рекомендации по лечению ХСН, наряду с сердечными гликозидами, диуретиками, бета-адреноблокатора-ми, включают и средства, влияющие на РААС, - ИАПФ и сартаны [4, 7, 10, 11].
Теоретические преимущества действия АРА - более селективное подавление РААС без воздействия на калликреин-кининовую и другие нейрогу-моральные системы, играющие роль в патогенезе ХСН. Практические преимущества АРА - лучшая переносимость, реже развивается сухой кашель и гипотензия. Положительный эффект АРА при СН продемонстрирован в исследованиях Val-ELITE, HeFT RALES, MERIT-HF CHARM, VALIANT и других. Сейчас все больше используется принцип «полной блокады» РААС и симпато-адреналовой системы при лечении СН, по-видимому, он наиболее патогенетически оправдан [13].
При АГ с сопутствующей СН со сниженной фракцией выброса (ФВ), рекомендуется использование блокаторов РААС, БАБ, диуретиков и антогонистов минералокортикоидных рецепторов.
При АГ с СН с сохраненной ФВ отсутствуют доказательства эффекта снижения АД, тем не менее в таком случае также рекомендуется снижение АД до уровня САД <140 мм рт. ст. и симптоматическая терапия.
Антигипертензивная терапия при гипертрофии левого желудочка Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), особенно концентрическая, сопровождается сердечно-сосудистым риском более 20% в ближайшие 10 лет. Уменьшение ГЛЖ тесно связано со снижением АД.
Антигипертензивная терапия рекомендована всем пациентам с ГЛЖ. У больных с ГЛЖ терапия должна начинаться с блокаторов РААС и АКК. В исследовании LIFE было доказано значительное снижение ССС в зависимости от регресса ГЛЖ.
Антигипертензивная терапия при атеросклерозе периферических артерий При наличии атеросклероза сонных артерий целесообразно назначать АКК и иАПФ.
Больным АГ со скоростью пульсовой волны более 10 м/с целесообразно назначать любые антигипертензивные препараты при условии стойкого снижения АД до <140/90 мм рт. ст.
Больным АГ с поражением периферических артерий целевое АД рекомендуется <140/90 мм рт. ст., так как у них высокий риск инфаркта миокарда, мозгового инсульта, сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смертности.
Кроме антигипертензивных препаратов пациентам с АГ при умеренном и высоком риске рекомендуется применение статинов, с целевым уровнем холестерина ЛПНП <3,0 ммоль/л, а у больных с верифицированной ИБС <1,8 ммоль/л. Пациентам с предшествующими ССС показано применение низких доз аспирина.
У больных с АГ и сопутствующим СД рекомендовано назначение антидиабетических препаратов с целевым уровнем НЬА1е <7,0%; у пожилых пациентов с дли-тель1неым анамнезом СД следует рассматривать целевой уровень НЬА1е <7,5-8%.
Особо в рекомендациях выделены терапевтические проблемы, которые остаются открытыми и нуждаются в дополнительном изучении.
В целом рекомендации ЕвН/ЕбС 2013 г. уточнили некоторые подходы к антигипертензивной терапии, в ряде случаев пересмотрены целевые уровни АД и несколько либерализованы подходы к монотерапии.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бова А.А. // Мед. новости. - 2009. - № 6. -С.11-15.
2. ВерткинА.Л., СкотниковА.С. // Рус. мед. журн. -
2009. - Т.17, №18. - С.1188-1193.
3. Глезер М.Г. // Рус. мед. журн. - 2009. - Т.16, №11. - С.44-47.
4. Кобалава Ж.Д, Шаварова Е.К. // РМЖ. - 2008. -Т.16, №11. - С.1604-1609.
5. Митьковская Н.П., ¡ригоренко А.Е. // Мед. новости. - 2013. - №4. - С.60-64.
6. Национальные клинические рекомендации / под ред. Р.Г.Оганова. - М., 2009. - 528 с.
7. Оганов Р.Г, Масленникова Г.Я, Шальнова С.А., Деев А.Д. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2002. - №2. - С.3-7.
8. Сидоренко Б.А., Посава П.К., Киктев В.Г., Преображенский Д.В. // Клин. фармакол. - 1999. - №6. -С.64-69.
9. Сидоренко Б.А., Преображенский A.B., Сопае-венко А.В. и др. // Кардиология. - 2004. - №1.
10. Чазова И.Е, Ратова Л.Г., Амбатьелло Л.Г. // Consilium Мес1юит. Системные гипертензии. -
2010. - №2. [Электрон. ресурс]. - URL: http://con-meC.ru/magazines/special/gypertens/article/19761
11. 2013 European Society of Hypertension-European of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertens. - 2013. - Vol.31, N7. -P.1281-1357
12. Boutitie F Gueyffier F Pocock S. et al. // Arm. Intern. MeC. - 2002. - Vol.136, N6. - P.438-448.
13. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Blood pressure dependent and independent effects of agents inhibiting the renin-angiotensin system // J. Hypertens. - 2007. - Vol.25, N7. - P.951-958.
Поступила 30.10.2013 г.
