CC BY
112
A.A. Бова
современные подходы к антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертонией и хронической обструктивной болезнью легких
бова
Александр Андреевич,
доктор медицинских наук, профессор, полковник медицинской службы, начальник кафедры военно-полевой терапии военно-медицинского факультета БГМУ
Ведение пациентов, страдающих артериальной гипертонией (АГ) в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), является весьма актуальной проблемой в связи с широкой распространенностью этих заболеваний во взрослой популяции. В Беларуси число больных АГ составляет около 1,5 млн. Высока распространенность и болезней органов дыхания. Эта патология занимает пятое место среди причин смерти (от 2,2 до 6,8%). Более того, отмечается стойкая тенденция к нарастанию заболеваемости ХОБЛ (110,5 на 100 тыс. чел.). ХОБЛ принадлежит до 85% от ле-
тальных исходов заболеваний органов дыхания.
Такая высокая частота встречаемости и АГ и ХОБЛ в популяции приводит к увеличению количества ко-морбидных пациентов. Лечение этой категории больных имеет особенности и должно быть особенно тщательным в связи с тем, что респираторная патология значительно увеличивает риск прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний и вероятность смертельного исхода.
Многими исследованиями доказано, что ХОБЛ утяжеляет течение ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной недостаточности и артериальной гипертонии через
89 международные обзоры: клиническая практика и здоровье 3 2014
гипоксемические процессы и эндо-телиальную дисфункцию [4]. Важную роль в этих изменениях играют необратимая бронхообструкция и нарушение выделения мокроты. Больные с комбинированной сердечно-сосудистой и бронхолегоч-ной патологией подлежат более тщательному контролю, включающему обязательные исследования как сердечно-сосудистых показателей, так и показателей функции внешнего дыхания.
Наличие ХОБЛ повышает риск смерти от заболеваний сердечно-сосудистой системы в 2-3 раза, независимо от наличия других факторов, в том числе курения, гиперлипиде-мии, артериальной гипертонии. У пациентов с легким и среднетяже-лым течением ХОБЛ на каждые 10% снижения ОФВ1 риск сердечно-сосудистой смерти возрастает на 28%, других событий - на 20%.
Актуальность проблемы сочетан-ной патологии определяется едиными факторами риска (курение); возрастными морфо-функциональными изменениями органов дыхания и сердечно-сосудистой системы; сложностью доказательства «одна болезнь или две», «конкурирующее или сопутствующее заболевание»; трудностями при выборе рациональной терапии; нередким развитием осложнений как вследствие болезней, так и вследствие лечебных мероприятий.
При ХОБЛ наблюдается ряд патологических синдромов, которые
90 международные обзоры: клиническая практи
ухудшают течение АГ и условия функционирования сердечно-сосудистой системы [5]:
• хроническая дыхательная недостаточность (гипоксемия, гиперкапния);
• легочная гипертензия;
• длительная, не всегда рациональная терапия препаратами, ухудшающими функционирование сердечно-сосудистой системы (бронхоспазмолитики, глюкокортикостероиды);
• миокардиодистрофия (гипокси-ческая, дисметаболическая, гемоди-намическая).
Возникает проблема диагностики и лечения: диагностики и лечения АГ у больных ХОБЛ; диагностики и лечения ХОБЛ у больных АГ.
Задачи терапии ХОБЛ в сочетании с АС
• улучшение легочной функции;
• уменьшение симптомов (одышка, кашель, гипертензии);
• повышение толерантности к физическим нагрузкам;
• минимизация побочных эффектов терапии;
• снижение частоты осложнений (инфаркт миокарда, мозговой инсульт);
• увеличение продолжительности жизни и снижение смертности.
Препараты для лечения хобл и их влияние на состояние сердечно-сосудистой системы
1. Препараты теофиллина (ме-тилксантины): эуфиллин и ретард-ные формы.
2. Бета-2-агонисты: сальбутамол, фенотерол; формотерол, салметерол.
и здоровье 3 2014
Критерии оценки эффективности лечения больных АГ с ХОБЛ лизиноприлом и/или амлодипином
критерий Параметры критерия
Кардиоваскулярная система
Целевое снижение АД Артериальная гипотония Тахикардия Снижение АД менее 140/90 мм рт. ст. при ручном измерении АД или снижение среднесуточного АД менее 135/82 мм рт. ст. по данным СМАД Снижение АД менее 110/70 мм рт. ст. при ручном измерении и увеличение гипотонического временного индекса по данным СМАД Увеличение ЧСС более 90 уд/мин при ручном измерении или увеличение среднесуточной ЧСС на 5 уд/мин по данным СМАД Появление/увеличение Появление/увеличение
Отеки голеней Головные боли
Бронхолегочная система
Кашель Мокрота Бронхообструкция Увеличение частоты Увеличение количества Снижение ОФВ1, ПОС на 10% и более от исходного по данным исследования ФВД
Примечание: СМАД - суточное мониторирование АД, ЧСС - частота сердечных сокращений, ОФВ, - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, ПОС - пиковая объемная скорость, ФВД - функция внешнего дыхания.
3. М-холинолитики: ипратропия бромид (атровент); тиотропий (спи-рива).
Неблагоприятные эффекты метилксантинов на сердечно-сосудистую систему: атриальная тахикардия, трепетание предсердий, увеличение силы сопротивления и потребности миокарда в кислороде, повышение уровня общего холестерина (ОХС) и коэффициента атерогенности. То есть теофиллин не должен быть препаратом первой линии при лечении ХОБЛ в сочетании с АГ.
91 международные обзоры: клиническая практи
Применение в2-агонистов при увеличении дозы может приводить к стимуляции Р1-рецепторов, повышая потребность миокарда в кислороде, увеличивая ЧСС и эктопическую активность миокарда; усугубляется гипокалиемия, удлиняется интервал QT Прием в2-агонистов у больных с обструкцией дыхательных путей сопровождается повышением Ад и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.
Увеличение ЧСС у больных ХОБЛ на фоне терапии в2-агонистами не только способствуют повышению
и здоровье 3 2014
АД, но и является предиктором увеличения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
Ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) у больных ХОБЛ могут улучшить клинические симптомы заболевания и качество жизни, уменьшают число обострений ХОБЛ. Однако у больных ХОБЛ в сочетании с АГ они снижают эффективность контроля АД, способствуя задержке жидкости в организме, гипокалиемии.
основные классы препаратов для лечения А1:
•Бета-адреноблокаторы (БАБ);
•Ингибиторы ангиотензинпревра-щающего фермента (ИАПФ);
• Блокаторы кальциевых каналов (БКК);
• Антагонисты рецепторов ангио-тензина (АРА);
• Диуретики.
БАБ у больных АГ в сочетании с ХОБЛ должны применяться только высокоселективные (метопролол сукцинат, бисопролол, карведилол, небивалол). Важно помнить, что кар-диоселективность уменьшается с увеличением дозы. Чтобы не вызвать ухудшения течения ХОБЛ, назначать БАБ следует при стабилизации ХОБЛ с минимальных доз под контролем ОФВ1 и самочувствия больного.
БКК для лечения АГ у больных ХОБЛ, наверное, наиболее безопасны. Они снижают давление в легочной артерии, оказывают слабое бронходилатирующее действие.
92 международные обзоры: клиническая практи
ИАПФ - эффективные гипотензивные препараты. Однако торможение активности кининазы II и накопление брадикинина может вызывать кашель у больных. Это необходимо учитывать при сочетании АГ и ХОБЛ.
Показания для назначения ИАПФ у больных АГ с ХОБЛ:
• признаки гипертрофии и дила-тации миокарда правого и левого желудочков в сочетании с легочной гипертензией;
• передний инфаркт миокарда с развитием сердечной недостаточности;
• признаки сердечной недостаточности.
Необходимо титровать дозу с минимальной до оптимальной под контролем функции внешнего дыхания.
Прием обязательных при лечении ХОБЛ препаратов, таких как в2-агонисты, глюкокортикостерои-ды, приводит к стимуляции адрено-рецепторов, повышению ЧСС и АД. Это может маскировать имеющуюся у больного АГ. С другой стороны, лечение АГ р-блокаторами может усугублять течение ХОБЛ.
При лечении больных АГ с ХОБЛ необходимо учитывать взаимодействие лекарственных препаратов, высокую вероятность развития побочных эффектов, связанных с гипертензивным действием р-агонистов, и ухудшение бронхиальной проходимости при применении р-адреноблокаторов.
и здоровье 3 2014
Перечисленные предостережения входят в современные рекомендации по лечению АГ. Однако исчерпывающей информации о влиянии на функцию внешнего дыхания анти-гипертензивных препаратов других классов не приводится. Считается, что наиболее приемлемы в качестве антигипертензивных средств у больных ХОБЛ блокаторы кальциевых каналов (БКК), обладающие свойством в определенной мере дилати-ровать бронхи и уменьшать давление в легочных сосудах. Из современных БКК наиболее широко применяется на практике, в том числе и у больных с сопутствующей бронхолегочной патологией, амлодипин - пролонгированный препарат 3-го поколения БКК дигидропиридинового ряда длительного (более 24 ч) действия. Амлодипин обладает активным вазо-дилататорным и антисклеротическим действием, а также обширной доказательной базой в отношении снижения артериального давления (АД), предотвращения инсульта, кардио- и нефропротекции, в том числе у пожилых больных.
Вместе с тем, как свидетельствует клинический опыт, монотерапия АГ у больных с ХОБЛ недостаточно эффективна. Для лечения таких больных требуется комбинирование нескольких препаратов. Препаратами выбора являются ИАПФ, имеющие комплексный (вазодила-тирующий, диуретический и мягкий симпатолитический) механизм
93 международные обзоры: клиническая практи
действия. Назначение ИАПФ также необходимо для лечения и профилактики сердечной недостаточности. Определенную настороженность в отношении применения ИАПФ у больных с бронхолегочной патологией вызывает возможность побочного эффекта в виде сухого кашля.
Существует большое количество ИАПФ, различающихся химической структурой, способностью проникать в жировую ткань, длительностью действия и наличием первичной метаболической активации в печени. По последним двум критериям несомненным лидером среди ИАПФ является лизиноприл, который не требует метаболической активации в печени, имеет продолжительность действия более 24 ч и целый ряд других преимуществ. Доказаны его антигипертензивные и органопротек-тивные свойства. Он широко применяется для лечения АГ в комбинации с амлодипином, имеющим сопоставимый фармакокинетический профиль и терапевтическую эффективность.
Лизиноприл и амлодипин обычно назначаются 1 раз в сутки в соответствующих дозировках (10-20 или 5-10 мг). Комбинированное применение лизиноприла с амлодипином увеличивает антигипертензивный эффект, уменьшает риск развития побочных эффектов. Лечение хорошо переносится больными.
Учитывая преимущества комбинированной терапии ИАПФ и БКК, был
и здоровье 3 2014
создан препарат с фиксированной комбинацией лизиноприла в дозе 10 мг и амлодипина в дозе 5 мг. На отечественном рынке эта комбинация представлена препаратом «Экватор» (Гедеон Рихтер, Венгрия).
Многоцентровое исследование HAMLET и ряд отечественных пилотных исследований подтвердили высокую эффективность Экватора при лечении больных АГ [3].
Наш опыт применения Экватора у больных АГ с ХОБЛ также свидетельствует о наличии преимуществ фиксированной комбинации лизи-ноприла и амлодипина. В настоящее время мы располагаем опытом лечения более 30 больных АГ с ХОБЛ лизиноприлом (Диротон по 5-10 мг 1 раз в сутки) и амлодипином (Нор-модипин по 2,5-5 мг 1 раз в сутки) в качестве монотерапии, а также с применением фиксированной комбинации препаратов (Экватор: ли-зиноприл 10 мг + амлодипин 5 мг 1 раз в сутки). Лечение всех пациентов проводилось под тщательным контролем АД с помощью его суточного мониторирования, а также динамического исследования функции внешнего дыхания. Для оценки эффективности терапии использовались как клинические, так и инструментальные критерии (таблица).
Средний возраст включенных в исследование мужчин (n=30) составил 54±2,3 года. Диагноз у всех: АГ 2-й степени, клинико-инструментальные признаки ХОБЛ 1-2-й стадии (нали-
чие необратимого снижения пиковой скорости выдоха менее 70% от должного уровня и хронического кашля). Все больные курили более 8-10 сигарет в день. На момент исследования 6 чел. получали беродуал (комбинированный препарат, включающий холинолитик и в2-агонист), 8 чел. - атровент и 5 чел. - тиотропиум (спирива). 11 пациентов на момент исследования не принимали регулярной бронхолитической терапии.
При применении 5 мг нормодипина и 10 мг диротона целевое АД было достигнуто только у 47% исследуемых. На фоне применения Экватора целевого Ад удалось достичь у 74% больных. У 2 больных пришлось отменить Экватор по причине развития кашля, ухудшавшего качество жизни. При этом на фоне антигипертензивной терапии ухудшения функции внешнего дыхания (ОФВ1 и ПОС) не отмечалось.
Полученные данные свидетельствуют о том, что при комбинированном назначении нормодипина и диротона не только потенцируется антигипертен-зивный эффект, но и предотвращается отрицательное воздействие на бронхо-легочную проходимость лизиноприла.
Вместе с тем необходимо отметить, что даже комбинация ИАПФ и БКК у 2 больных не предотвратила проявлений действия блокады распада брадикинина - усилился кашель и бронхообструкция в связи с увеличением количества выделяемой мокроты без признаков обострения воспаления.
94 международные обзоры: клиническая практика и здоровье 3 2014
Это подтверждает сложность подбора антигипертензивного лекарственного средства для больных ХОБЛ, поскольку препараты, снижающие АД, могут приводить к ухудшению бронхиальной проходимости через различные механизмы. Для ИАПФ - это кашель и обструкция, обусловленные брадики-нином, для БКК - начальная дистония бронхов, гиперсекреция мокроты. При применении фиксированной комбинации этих препаратов - препарата «Экватор» - вероятность побочных эффектов снижается, но все же требует контроля нарушения функции внешнего дыхания.
Рекомендации по ведению больных ХОБЛ в сочетании с АГ [1, 2]:
1. Коррекция факторов риска, общих для ХОБЛ и АГ (курение, избыточный вес, низкая физическая активность).
2. Своевременное купирование обострений ХОБЛ (бронхиальной обструкции, гипоксемии, легочной гипер-тензии, эритроцитоза).
3. Мониторирование пиковой скорости выдоха (ПСВ) при использовании БАБ, ИАПФ, НПВП.
Принципы медикаментозной терапии у больных с сочетанной патологией
• Назначение препаратов с оптимальным эффектом и наименьшей вероятностью побочных проявлений (тиотропий).
• Преимущественно ингаляционный способ введения противовос-
95 международные обзоры: клиническая практи
палительных и бронхорасширяющих средств.
• Оптимизация способов доставки лекарств.
• Обучение и постоянный контроль за соблюдением рекомендаций по лечению.
• Исключение неселективных бе-та-адреноблокаторов.
• Под контролем бронхиальной проходимости можно назначать селективные бета-адреноблокаторы.
• При наличии синусовой тахикардии обсуждать целесообразность терапии Ивабрадином, как альтернативу или добавку к селективным бе-та-адреноблокаторам.
• Адекватное лечение сопутствующей патологии при исключении препаратов, негативно влияющих на течение болезней.
• Нитраты применять с осторожностью (при безболевых формах ИБС назначение не оправдано).
• Вакцинация от гриппа 1 раз в год и от пневмонии (Пневмо 23) 1 раз в 5 лет.
• Психологическая поддержка.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. [уревич К.Г., Белоусов Ю.Б. // Качеств. Клинич. практика. -2005. -№ 2. - С. 1.
2. Кисляк О.А. // Лечеб. дело. - 2007. - № 2. - С.2.
3. Маколкин В.И. // Рус. мед. журнал. - 2007.-Т. 15, № 18. - С.3.
4. Рекомендации ВНОК 2008 по лечению артериальной гипертензии // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2008. - № 1-2. - С.2.
5. Савенков М.П. // Consilium Medicum. - 2005. -Т.7, № 5. - С.3.
и здоровье 3 2014
