CC BY
45Клинические исследования
у _
Применение фиксированной комбинации лизиноприла и амлодипина у больных артериальной гипертонией и хронической обструктивной болезнью легких
М.П. Савенков, С.Н. Иванов, И.Н. Окунева
В Российской Федерации продолжает оставаться высокой заболеваемость артериальной гипертонией (АГ) у больных, злоупотребляющих курением табака и имеющих хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ). Лечение этой категории больных имеет целый ряд особенностей и должно быть особенно тщательным в связи с тем, что респираторная патология значительно увеличивает риск прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний и вероятность смертельного исхода [1, 2].
Считается, что ХОБЛ утяжеляет течение ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной недостаточности и артериальной гипертонии через гипоксемические процессы и эндотелиальную дисфункцию [2]. Важную роль в перечисленных изменениях играют необратимая бронхообст-рукция и нарушение выделения мокроты. Больные с комбинированной сердечно-сосудистой и бронхолегочной патологией подлежат более тщательному контролю, включающему обязательное исследование как сердечно-сосудистых показателей, так и показателей функции внешнего дыхания.
При лечении больных АГ с ХОБЛ необходимо учитывать взаимодействие лекарственных препаратов, высокую вероятность развития побочных эффектов, связанных с гипертензивным действием р-агонистов, и ухудшение бронхиальной проходимости при применении р-адрено-блокаторов [3].
Перечисленные предостережения вошли в современные рекомендации по лечению АГ [4]. Однако исчерпывающей информации о влиянии на функцию внешнего дыхания антигипертензивных препаратов других классов не приводится. Считается, что наиболее приемлемым антигипер-тензивным средством для применения у больных ХОБЛ являются блокаторы кальциевых каналов (БКК), обладающие
Кафедра клинической функциональной диагностики ФУВ ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ. Михаил Петрович Савенков - докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой.
Сергей Николаевич Иванов - канд. мед. наук, доцент. Ирина Николаевна Окунева - канд. мед. наук, доцент.
свойством в определенной мере дилатировать бронхи и уменьшать давление в легочных сосудах [3]. Из современных БКК наиболее широкое применение на практике, в том числе и у больных с сопутствующей бронхолегочной патологией, получил амлодипин - пролонгированный препарат 3-го поколения БКК дигидропиридинового ряда длительного (более 24 ч) действия, обладающий активным вазо-дилататорным и антисклеротическим действием, а также обширной доказательной базой в отношении снижения артериального давления (АД), предотвращения инсульта, кардио- и нефропротекции, в том числе у пожилых больных [5].
Вместе с тем, как свидетельствует клинический опыт, монотерапия АГ у больных с ХОБЛ является недостаточно эффективной и требует применения нескольких препаратов. В этих целях наиболее широко применяются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), имеющие комплексный (вазодилатирующий, диуретический и мягкий симпатолитический) механизм действия. Применение ИАПФ также необходимо в целях лечения и профилактики сердечной недостаточности. Определенную настороженность в отношении применения ИАПФ у больных с бронхолегочной патологией вызывает возможность возникновения побочного действия в виде сухого кашля [3].
В настоящее время на практике применяется большое количество ИАПФ, различающихся химической структурой, способностью проникать в жировую ткань, длительностью действия и наличием первичной метаболической активации в печени. По последним двум критериям несомненным лидером среди ИАПФ, обладающим явными терапевтическими преимуществами, является лизиноприл, который не требует метаболической активации в печени, имеет продолжительность действия более 24 ч и целый ряд других преимуществ. Лизиноприл имеет более чем убедительную доказательную базу в отношении своих антигипертензивных и органопротективных свойств, широко применяется для лечения АГ в комбинации с амлодипи-ном, имеющим сопоставимый фармакокинетический профиль и продемонстрировавшим убедительные доказательства своей терапевтической эффективности [6].
Артериальная гипертензия
Таблица 1. Критерии оценки эффективности лечения больных АГ с ХОБЛ лизиноприлом и/или амлодипином Критерий Параметры критерия
Кардиоваскулярная система
Целевое снижение АД Снижение АД менее 140/90 мм рт. ст. при ручном измерении АД или снижение среднесуточного АД менее 135/82 мм рт. ст. по данным СМАД
Артериальная гипотония Снижение АД менее 110/70 мм рт. ст. при ручном измерении и увеличение гипотонического временного индекса по данным СМАД
Тахикардия Увеличение ЧСС более 90 уд/мин при ручном измерении или увеличение среднесуточной ЧСС на 5 уд/мин по данным СМАД
Отеки голеней Появление/увеличение
Головные боли Появление/увеличение Бронхолегочная система
Увеличение кашля Увеличение частоты
Увеличение мокроты Увеличение количества
Увеличение бронхообструкции Снижение ОФВ1, ПОС на 10% и более от исходного по данным исследования ФВД
Обозначения: СМАД - суточное мониторирование АД, ЧСС - частота сердечных сокращений, ОФВ, - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, ПОС - пиковая объемная скорость, ФВД - функция внешнего дыхания.
На практике лизиноприл и амлодипин наиболее часто применяются при однократном назначении в соответствующих дозировках 10-20, 5-10 мг. Имеющийся клинический опыт показал, что комбинированное применение лизиноприла с амлодипином приводит к увеличению ан-тигипертензивного эффекта, уменьшению риска развития побочных эффектов и лучшей переносимости лечения больными [7-9]. Учитывая преимущества комбинированной терапии ИАПФ и БКК, был создан препарат с фиксированной комбинацией лизиноприла в дозе 10 мг и амло-дипина в дозе 5 мг. На отечественном рынке эта комбинация представлена препаратом Экватор компании Гедеон Рихтер, Венгрия.
Зарубежное многоцентровое исследование HAMLET и целый ряд отечественных пилотных исследований подтвердили высокую эффективность Экватора при лечении больных АГ [8].
Наш опыт применения Экватора у больных АГ с ХОБЛ также свидетельствует о наличии преимуществ фиксированной комбинации лизиноприла и амлодипина. В настоящее время мы располагаем опытом лечения более 80 больных АГ с ХОБЛ лизиноприлом (Диротон по 5-10 мг 1 раз в сутки) и амлодипином (Нормодипин по 2,5-5 мг 1 раз в сутки) в качестве монотерапии, а также фиксированной комбинации препаратов (Экватор: лизиноприл 10 мг + амло-дипин 5 мг 1 раз в сутки). Лечение всех пациентов проводилось под тщательным контролем АД с помощью его суточного мониторирования, а также динамического исследования функции внешнего дыхания. Для оценки эффективности лечения использовались как клинические, так и инструментальные критерии (табл. 1).
В исследование были включены мужчины в возрасте 55-80 лет с АГ 1-й и 2-й степени, с высокой градацией степени риска сердечно-сосудистых осложнений, курившие более 10 сигарет в день, имевшие клинико-инстру-ментальные признаки ХОБЛ 1-2-й степени (наличие хро-
нического кашля с необратимым снижением скоростных спирометрических показателей менее 70% от должного уровня) вне фазы обострения. Всем больным было рекомендовано прекратить курение, однако в подавляющем большинстве случаев больные лишь сократили количество сигарет. На момент исследования больные не принимали регулярно ни ингаляционные глюкокортикостероиды, ни р2-агонисты.
При монотерапии лизиноприлом и амлодипином более выраженный антигипертензивный эффект был получен при применении препаратов в дозировках 10 и 5 мг соответственно, однако при этом целевое снижение АД достигалось лишь у около половины больных (рисунок, табл. 2).
На фоне применения препарата Экватор целевое снижение АД было достигнуто у 78% больных при меньшей частоте побочных эффектов. Лишь у двух больных пришлось отказаться от применения препарата по причине развития кашля, повлиявшего на качество жизни (см. рисунок и табл. 2).
Следует особо отметить, что у большинства больных на фоне комбинированной терапии была выявлена меньшая
Таблица 2. Распределение критериев оценки действия лизиноприла, амлодипина и Экватора у больных АГ с ХОБЛ
Распределение критерия(%)
Критерий лизиноприл амлодипин Экватор
(n = 30) (n = 28) (n = 25)
Целевое снижение АД 46 51 78
Артериальная гипотония 3 12 4
Тахикардия 6 15 8
Отеки голеней 0 12 8
Головные боли 3 9 4
Увеличение кашля 6 3 4
Увеличение мокроты 3 6 -
Увеличение 9 6 4
бронхообструкции
Клинические исследования
%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Частота достижения целевого снижения АД Частота осложнений
Экватор
Нормодипин
Амлодипин 2,5 мг
Амлодипин 5 мг
Лизиноприл 5 мг
Лизиноприл 10мг
Лизиноприл + + амлодипин
Частота достижения целевого снижения АД и осложнений при лечении амлодипином (Нормодипин), лизиноприлом (Ди-ротон) и их комбинацией (Экватор).
частота ухудшения функции внешнего дыхания. Так, при применении Экватора частота увеличения бронхообструк-ции была в два раза меньше, чем при применении лизино-прила в монотерапии, и незначительно большей, чем при применении амлодипина (см. табл. 2).
Полученные данные свидетельствуют о том, что при комбинированном назначении лизиноприла с амлодипином не только потенцируется антигипертензивный эффект, но и предотвращается отрицательное воздействие на бронхиальную проходимость лизиноприла.
Необходимо также отметить, что даже при применении амлодипина у двух больных было отмечено усиление кашля и бронхообструкции, связанное с увеличением количества выделяемой мокроты без признаков обострения воспаления.
Полученные данные свидетельствуют о том, что "идеального" антигипертензивного средства для больных ХОБЛ нет, а препараты, снижающие АД, могут вызвать ухудшение бронхиальной проходимости через различные механизмы. Для ИАПФ - это кашель и обструкция, индуцированные брадикинином, для БКК - локальная дистония бронхов, гиперсекреция мокроты.
При фиксированной комбинации этих препаратов риск возникновения побочных эффектов снижается, однако он полностью не исчезает и также требует контроля со стороны функции внешнего дыхания. Применение фиксированной комбинации амлодипина и лизиноприла в виде препарата Экватор значительно расширяет возможности патогенетического воздействия на механизмы повышения АД у больных через артериолярную вазодилатацию, расширение бронхов, улучшение мукоцилиарного клиренса и снижение гипоксемии.
Учитывая известный механизм действия препаратов, можно предполагать положительное влияние на атероге-нез, ангио- и бронхоспастические реакции. В наших ранее опубликованных исследованиях были получены данные о преимуществах применения лизиноприла и амлодипина, касавшиеся большой длительности действия препаратов, их утренней эффективности, меньшего риска отрицательного взаимодействия с нестероидными противовоспалительными препаратами и наличия свойства уменьшения метеозависимости пациентов [9-11].
Перечисленные преимущества подтверждают целесообразность создания фиксированной комбинации в виде препарата Экватор и перспективы его применения у больных с комбинированной сердечно-сосудистой и бронхоле-гочной патологией.
Список литературы
1. Задионченко В.С. и др. // Тер. архив. 2000. Т. 72. № 1. С. 51.
2. Sin D.D., Man S.F. // Circulation. 2003. V. 107. P. 1514.
3. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. // Рус. мед. журн. 2003. Т. 11. № 19. С. 1048.
4. Рекомендации 2007 года по лечению артериальной гипертонии // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2008. №1-2. С. 2.
5. Маколкин В.И. // Рус. мед. журн. Кардиология. 2007. Т. 15. № 20. С. 1.
6. Кисляк О.А. // Лечебное дело. 2007. № 2. С. 2.
7. Остроумова О.Д. и др. // Рус. мед. журн. Кардиология. 2007. Т. 15. № 20. С. 3.
8. Маколкин В.И. // Рус. мед. журн. Кардиология. 2007. Т. 15. № 16. С. 1.
9. Савенков М.П. и др. // Рус. мед. журн. Кардиология. 2004. Т. 12. № 9. С. 534.
10. Савенков М.П. и др. // Рус. мед. журн. Кардиология. 2006. Т. 14. № 10. С. 734.
11. Савенков М.П. // Consilium Medicum. 2005. № 5. Т. 7. С. 3. >
