CC BY
62
{^¿¿//ребёнка
Огляд лператури / Review of Literature
УДК 616.33/.34-008.1-056.3-053.2-039:613.2 DOI: 10.22141/2224-0551.13.2.2018.129556
Черниш Ю.Р., Охотнкова О.М.
Нацональна медична академя пслядипломноi осв'ии ¡мен П.Л. Шупика, м. Ки/в, Укра/на
Сучасн особливост ведення дiтей i3 гастроiнтестинальною формою харчовоТ алергiT
For cite: Zdorov'e Rebenka. 2018;13(2):215-223. doi: 10.22141/2224-0551.13.2.2018.129556
Резюме. Харчова алерг1я вражае багато мыьйотвлюдей, призводить до зниження MKOcmi життя людини та сустльства загалом, а в деяких випадках може призвести до фатальных на^дшв. На сьогодн багато уваги придляеться до^дженням, що спрямован на розробку оптимальних профиактичних заходiв для зменшення nоширеностi харчовоi алергп. До недавнього часу вважалося, що для профыактики харчовоi алергпдоцыьнеуникнення найпоширеншиххарчових алергетв тд час вагiтностi i грудного вигодовування. Однак снують дан про те, щораннш вплив потенцшниххарчових алергетв може зменшитиризикрозви-тку вiдповiдноi алергп. Рекомендовано уникати дiетичних обмежень, зокрема введення твердих продук-тiв, тсля 4—6мкящв життя навть для дтей h високимризикомрозвитку алергiчних захворювань. До загальних напрямiв управлння харчовою алергiею вiдносять заходи, що спрямован на лжування гострих реакцш, та заходи, що спрямоват на мiнiмiзацiю ризику появи такихреакцш у майбутньому, так зват довгостроковi стратеги (змни рацюну харчування, освтт заходи, фармакологiчнi та нефармакологiчнi заходи). У статтiрозглянутi тдходи до ведення дтей з окремими формами гастроiнтестинальноi хар-чово1'алергп. На сьвгодн елiмiнацшна дiета в комбтацп з тератею системнихреакцш, викликаниххар-човими алергенами, залишаеться стандартним заходом у ведент таких пацiентiв. Головним тдходом у первинному лжувант IgЕ-опосередковано1'гастроiнтестинальноi харчово'1'алергп вважаеться уникнення вживання вiдомих харчових тригерiв. Тотчт глюкокортикостеро'1'ди залишаються препаратами першо'1' лни в лшуванщ еозинофльного езофагту. 1снуе багато стрних питань щодо ведення дтей iз не-IgE-опосередкованою гастроЫтестинальною харчовою алергiею. Вiдмiчаеться нагальна потреба в проведенн численних нових доЫджень, спрямованих нарозроблення ефективнихлтувально-профЫактичнихзаходiв для ведення пацiентiв iз щею поширеною i складною проблемою — харчовою алергiею. Ключовi слова: гастронтестинальна харчова алергiя;лкування; дти; елiмiнацшна дiета;управлння харчовою алергiею; огляд
Харчова алерпя вражае багато мшьйошв людей, призводить до зниження якосп життя людини та суспшьства загалом, а в деяких випадках може призвести до фатальних наслщюв [1]. Харчова алерпя — це поб1чна реакцш на !жу, зумовлена 1мунолопчними мехашзмами, тому цей термш охо-плюе ^Е-опосередковаш, не-^Е-опосередковаш та змшаш (разом 1 ^Е-опосередковаш та не-^Е-опосередковаш) реакцп [2]. Алерпчш реакцп можуть виникати на будь-яю харчов1 продукти, але найчас-тше на коров'яче молоко, куряче яйце, пшеницю, сою, арахк, люов1 гор1хи, рибу, продукти моря [3].
Рекомендацм щодо первинноТ профыактики харчовоТ алергп
На сьогодш багато уваги прид!ляеться досль дженням, що спрямоват на вивчення факторiв ризику виникнення харчово! алергп для розробки оптимальних профшактичних заходiв щодо зменшення 11 поширеность До недавнього часу вважалося, що для профшактики харчово! алерг!! дощльне уникнення найпоширенших харчових алергетв пщ час ваптносп i грудного вигодовування [4]. Однак е дат, що раннш вплив потенцшних харчових алергетв може зменшити ризик розвитку вщповщно!
© «Здоров'я дитини» / «Здоровье ребенка» / «Child's Health» (<idorav'e rebenka»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Черниш Юл1я Ростаславшна, Нацюнальна медична академю шслядипломноТ освгта ¡меш П.Л. Шушка, вул. Дорогожицька, 9, м. КиТв, 04112, УкраТна; e-mail: [email protected]; конт. тел.: +38 (095) 498 73 67.
For correspondence: Yuliia Chernush, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: [email protected]; phone +38 (095) 498 73 67.
алергГ!. Наприклад, споживання матерями головних харчових алергенiв, таких як арахю, горiхи, молоко i пшениця, пщ час вагiтностi може зменшити ризик харчово! алергГ! в новонароджених [5].
Зпдно з положеннями Керiвництва з харчово! алергп й анафшакси бвропейсько! академи алер-гологи та клшГчно! ГмунологГ! (European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI), 2014) на сьогодш вщсутш рекомендацГ! щодо обмежень у дГеп тд час вагггаосп та грудного вигодовування жшок для запобГгання виникненню в !х дитини харчово! алергп [6]:
— виключно грудне вигодовування для вах не-мовлят у першГ 4—6 мюящв;
— дГетичш обмеження не рекомендуються для всгх ваитних ж1нок i матерГв-годувальниць;
— якщо грудне вигодовування е недостатнiм або неможливим:
а) дгги з високим ступенем ризику повинш отри-мувати гшоалергенну сумГш протягом перших 4 мь сящв;
б) шшГ новонародженi можуть отримувати стан-дартну сумш;
— введення додаткових харчових продукпв тсля 4-мюячного вГку вщповщно до стандартно! практики вигодовування та рекомендацш щодо харчуван-ня для вск дiтей незалежно вщ атотчно! спадковос-п [6].
1снують дослщження, яю показують, що ранне введення алергенних продукпв може бути перспективною стратепею профГлактики харчово! алергп [7]. Рекомендовано уникати дГетичних обмежень, зокрема введення твердих продукпв, тсля 4—6 мь сящв життя навиъ для дггей ¡з високим ризиком розвитку алергчних захворювань [8].
До загальних напрямГв управлшня харчовою алерпею вщносять заходи, що спрямоваш на лГку-вання гострих реакцш, та заходи, що спрямоваш на мшмГзашю ризику появи таких реакцш у майбут-ньому, так зваш довгостроковГ стратеги [6].
Ведення поженив i3 гострими реакцiями
Бшьшють харчових продукпв мютять бглки, що можуть бути алергенними та викликати харчо-ву алерпю, а в деяких випадках — i анафшаксго. Оцшка ризику серйозних реакцш мае виршальне значення для устшного лГкування пашенпв ¡з харчовою алерпею. Ризики розрГзняються в пащенпв рГзних тдгруп:
— наприклад, дгги з попередньою анафшакаею або тяжкою формою астми мають бГльш високий ризик розвитку серйозних реакцш, н1ж шшГ пашенти;
— обтяжують стан також вживання нестерощних протизапальних засобГв, шфекцп та мастоцитоз.
За даними оцшки EAACI, виявлено слабю до-кази, що пщтверджують переваги застосування Ht-антипстамшних препарапв для дггей i дорослих ¡з гострими небезпечними симптомами, спричинени-ми харчовою алерпею [6, 9]. Важливо, що немае до-
казiв ефективностi H1-антигiстамiнних препаратiв при лжуванш бiльш тяжких проявiв харчово! алергп. Профшактичне введення H1-антигiстамiнних препарапв може приховати раннi симптоми анафь лакси та призвести до затримки вчасного введення адреналшу для л^вання небезпечних реакцiй.
Довгостроковi стратег^' управлшня включають змiни рацiону харчування, освiтнi заходи, що запо-бiгають прийому алергенних харчових продукпв, фармаколопчш та нефармаколопчш заходи. Остан-нiм часом зростае зацiкавленiсть щодо ефективнос-п сублшгвально! та перорально! iмунотерапi! для шдукци харчово! толерантностi.
Елiмiнацiйна дieта вважаеться основним засо-бом управлшня харчовою алерпею, що призводить до повно! або майже повно! лжвщаци симптомiв. Вона полягае в усуненш причинних продуктiв й обов'язково мае бути адаптованою до харчових потреб пащента. Цей варiант дiетотерапГ! охоплюе широкий спектр питань, таких як потреба в поживних речовинах у новонароджених iз харчовою алерпею тд час введення прикорму, що в!^зняеться вiд потреб у поживних речовинах у дггей старшого вжу та пiдлiткiв iз харчовою алергiею, яка виникла не з на-родження. Необхщно ретельно контролювати тер-мiн та обсяг елiмiнацl!, оскiльки це може призвести до попршення харчування та якосп життя хворих дiтей. А це особливо важливо для новонароджених та дггей, у яких iндивiдуальнi рiвнi толерантностi до алергенних продуктiв можуть бути рiзнi та змшюва-тися з часом, i вщ цього буде залежати обсяг елiмiна-цшних заходiв [6].
Ключовим елементом ефективносп тривало! елiмiнацiйно! дiети е освтн заходи. Пашенти, батьки, близью родичi й опiкуни мають бути належно поiнформованi щодо обсягу елiмшащ! причинних продуктiв, пов'язаних iз ризиком виникнення реак-цiй, та бути навчеш униканню алергенних продукпв, звертати увагу на маркування i склад продуктiв.
Необхщно регулярно проводити повторну ощн-ку, щоб визначити наявнють толерантностi для уникнення необгрунтовано! елiмiнацГ! того чи iн-шого продукту.
Для дней з алергiею на бшок коров'ячого молока сумiшi на основi високогiдролiзованих бiлкiв е продуктами першого вибору з дiетичного харчування як альтернатива коров'ячому молоку. Замшники коров'ячого молока повинш вiдповiдати критерiям гiпоалергенностi й адекватного нутритивного вмю-ту, особливо в дiтей вжом до 6 мiсяцiв. Сумiшi на основi амiнокислот рекомендуються дiтям, у яких введення сумшей на основi високогiдролiзованих бiлкiв не дало позитивного результату (дгти iз силь-ним попршенням росту, тяжкими симптомами i синдромами, що викликанi не-IgE-залежними ме-ханiзмами, такими як бiлокiндукований ентероко-лiт та ентеропатiя, еозинофiльнi гастроентеропати). Соевi сумiшi не слiд рекомендувати дiтям до 6 мюя-щв i в iншому вiцi за наявносп гастроштестинально! симптоматики. Рекомендуеться ретельно ощнити
вибiр вiдповiдного замiнника коров'ячого молока, враховуючи такi фактори: вiк, тип харчово! алергГ! (IgE-/не-IgE-опосередкована), сукупнiсть гастро-iнтестинальних симптомiв, випадки загрозливих життевих реакцiй в анамнезi та нутритивш потреби, а також економiчну рентабельшсть [6, 9].
Для застосування пробютичних препаратiв у лiкуваннi харчово! алергГ! юнуе потреба в подаль-ших дослщженнях для остаточного висновку щодо !"! ефективностi. У бiльшостi вже проведених досль джень вiдзначено позитивний ефект !х застосування як у лжуванш, так i в запобпанш розвитку харчово! алергГ! в дГгей.
Недостатньо також доказiв щодо рекомендацш iз використання нестерощних протизапальних засо-бiв — стабiлiзаторiв мастоцитiв (стабiлiзаторiв мембран тучних клiтин, базофшв) для лiкування реакцiй, викликаних харчовими алергенами [6]. 1х д1я на вщ-мiну вщ Н1-антигiстамiнних препарапв, ефект яких спрямований на конкурентне зв'язування з пстамь новими рецепторами, полягае не у зв'язуванш пста-мiну й iнгiбуваннi його вивГльнення. При цьому на-роблений пстамш продовжуе свою дiю доти, доки не шактивуеться ферментом дiамiноксидазою. Отже, ефект стабiлiзаторiв мастоцитiв можна очжувати пiсля проявлення !х шпбуючо! дГ! на функцiональну активнiсть цих та шших клiтин запалення.
Вiдомо, що вивiльнення гiстамiну у великiй кГлькосп та iнших медiаторiв запалення може бути спровоковане як iмунними, так i неiмунними (хиб-но-алергiчними) механизмами. Процес секрецГ! пс-тамiну наведений на рис. 1.
До стабiлiзаторiв мембран мастоципв належать препарати кромоглщево! кислоти (кромонiв, що включають кром-алерг, хромоген, штал, кромолiн; алергокомод, ломузол, кромосол, кромолш-натрш, хай-кром, а також недокромГл натрiю) i кетотифен (задитен), мехашзм дГ! яких наведений на рис. 2.
З шшого боку, кромоглжат 1 недокром1л натр1ю — препарати безпечш 1 практично повшстю позбавлен1 поб1чних ефект1в. Кромони не всмоктуються (бю-доступн1сть — не бшьше 1 %) з поверхш слизових оболонок 1 повн1стю виводяться через травний канал, отже, справляють виключно м1сцевий ефект.
Тучна кл1тина
щ
А*- *
Рисунок 1. Процес активацн тучноI клтини (мастоцита) ¡з секрец1ею пстам1ну в кров
Серед небажаних поб1чних ефекпв препарат1в кро-могл1кату натрш описан1 подразнення слизових оболонок порожнини рота 1 верхн1х дихальних шлях1в, кашель, рефлекторний бронхоспазм внаслщок меха-н1чного впливу л1карського засобу, кропив'янки та еозинофшьно! пневмонГ! (обидв1 — зр1дка). Кромо-гл1кат натрш не сумюний 1з бромгексином та шга-ляц1ями амброксолу. При застосуванш недокромшу натр1ю можуть спостер1гатися кашель 1 рефлекторний бронхоспазм, у рщюсних випадках — головний бГль, нудота, блювання, бол1 в животГ В1дзначено посилення ефекту недокромшу натрш при сумюно-му використанн1 з пероральними або 1нгаляц1йними препаратами (Р2-агошсти, глюкокортикостеро!ди, препарати теоф1л1ну, а також шратрошум бромщ). До стаб1л1затор1в мастоципв належить також 1 кетотифен, пщ час л1кування яким у д1тей старшого в1ку 1 дорослих необхдно уникати занять, що потребують пщвищено! концентрацГ! уваги 1 швидкосп психо-моторних реакц1й. При призначенш сиропа кето-тифену хворим на цукровий д1абет слщ ураховувати, що 5 мл сиропу мютять 3 мг вуглевод1в. До складу сиропу входять також 2,35 об'емних вщсотка етано-лу. Необх1дно контролювати кшьюсть тромбоцит1в, особливо при одночасному прийом1 з пероральними антид1абетичними засобами. До поб1чних д1й кето-тифену вщносять слабк1сть, сонлив1сть, легке голо-вокружшня, сух1сть у рот1, збшьшення маси тша, тромбоцитопен1ю, зрщка — алерпчш реакцГ!. Сл1д пам'ятати, що кетотифен може посилювати ефекти седативних, снодшних, антипстамшних препарат1в та етанолу. При комбшацГ! кетотифену з протид1а-бетичними засобами пщвищуеться ризик розвитку тромбоцитопенГ!. Сл1д зазначити, що при лжуванш еозинофшьного езофаг1ту кромогл1кат натр1ю 1 кетотифен недостатньо ефективнГ
Рисунок 2. Мехашзм дИ стаб'л'затор'в мембран мастоцитв
У дaний 4ac aктивно вивчaeться можливiсть зя-стосyвaння aнтицитокiновиx й aнтилейкотрieно-виx препaрaтiв при деякж формax еозинофiльного yрaження оргaнiв трaвлення, зокремa при еозино-фiльномy езофaгiтi. Тaк, проводяться дослiдження з визнячення ефективностi iнгiбiторy експресИ цис-тешшового рецепторa лейкотрieнy (cys-LTl) — пре-пaрaтy монтелyкaст [10]. Вiн блокуе дiю лейкотрieнy D4, що е специфiчним еозинофiльним xемоaтрaк-тaнтом. В^з^чено позитивний ефект терят^ мон-телyкaстом як при еозинофiльномy езофaгiтi [11], тaк i при еозинофiльномy ентероколт [12]. 1ншим зaсобом, нa який поклaдaють певнi нaдïï в лiкyвaннi гaстроiнтестинaльниx aлергiчниx розлaдiв, е пре-пaрaт моноклонaльниx aнтитiл проти штерлейкь ну-5 — меполiзyмaб [11]. При проведенш вiдкритого клiнiчного випробyвaння меполiзyмaбy y xвориx нa еозинофiльний езофaгiт отримaнa iстотнa позитив-нa динaмiкa. Ha тлi його зaстосyвaння вiдзнaчaлося зменшення периферично! i ткaнинноï еозинофшИ, лiквiдовaно клiнiчнy симптомaтикy, вiдбyлaся нор-мaлiзaцiя морфологiчниx змiн y стрaвоxодi. Подiбнi дослiдження проводяться i при еозинофiльномy га-строентеритi [13].
У лiкyвaннi гaстроiнтестинaльноï форми xaрчо-воï aлергiï зaстосовyють i топiчнi глюкокортикосте-рощи. Тaк, вiдзнaчено позитивну диням^ проявiв еозинофiльного езофaгiтy нa фон прийому флути-кaзонy пропiонaтy, який зaзвичaй використовуеться в терaпïï бронxiaльноï aстми. Цей iнгaляцiйний пре-пaрaт зaстосовyeться у вiковiй дозi курсом 8 тижшв, у резyльтaтi чого вiдзнaчaeться досягнення клiнiчноï (до кшця першого тижня прийому) i морфологiчноï ремiсiï (iстотно зменшуеться стyпiнь еозинофiльноï iнфiльтрaцiï) [14]. бдиним описaним yсклaдненням тя^ терaпïï був кaндидоз стрaвоxодy, що спостерь гaвся при зaстосyвaннi флyтикaзонy в дозi 220 мг 2 рaзи нa день [15]. Тошчш глюкокортикостерощи з yспixом зaстосовyються i при iншиx еозинофiльниx yрaженняx трaвного кaнaлy в дiтей iз першиx мiсяцiв життя. Зокремa, в^з^чено ефективнiсть сyспензiï бyдесонiдy при деякж формax aлергiчного ентеро-колiтy й проктоколгту [16].
Тяжкi i стшю до лiкyвaння форми гастроштес-тинaльноï xaрчовоï aлергiï чaсто вимaгaють при-знaчення системниx глюкокортикостеро'щв i ня-вiть iмyносyпресaнтiв зa життевими покaзaннями. Тaк, Liacouras зaстосовyвaв метилпреднiзолон у дозi 1,5 мг/кг у 2 прийоми протягом 4 тижшв. Шсля ль кyвaння в 19 з 20 гашенив вiдзнaчено знaчне кль нiчне й гiстологiчне полiпшення. Проте в 9 xвориx симптомaтикa повернyлaся при термiнi спостере-ження до 1 року [15].
Шшенти тa опiкyни повиннi бути пошформовя-ш про xaрчовi продукти, якиx слщ yникaти, нaвченi зaгaльномy плaнy ^лежнт зaxодiв щодо зaпобiгaн-ня кошару з причинним aлергеном i нaдaння вчяс-ниx нaлежниx зaxодiв невiдклaдноï допомоги в рaзi виникнення aлергiчноï реaкцïï. Дiaгноз xaрчовоï aлергiï в дитини з дозволу бaтькiв aбо опiкyнiв пови-
нен бути повщомлений yсiм, xто мae вiдношення до дитини, включaючи спiвробiтникiв дитячиx сaдкiв тa школи.
У рaзi розвитку тяжкж гостриx aлергiчниx реяк-цш, включaючи рiзнi вaрiaнти aнaфiлaксiï (я^фь лaктичний шок, швидко зростaючий нябряк гортaнi чи бронxоспaзм, генерaлiзовaнa кропив'янкя тощо), виникae потребa визнaчитися з питянням призт-чення препaрaтiв aдренaлiнy.
Aбсолютнi покaзaння до використaння явтош-жекторa з aдренaлiном:
— няявшсть в aнaмнезi випaдкy aнaфiлaксiï та будь-який xaрчовий продукт;
— xaрчовa aлергiя, пов'язaнa з персистуючою aбо тяжкою aстмою;
— aнaфiлaксiя, iндyковaнa фiзичними нaвaнтa-женнями [6].
Вщносш покaзaння до зaстосyвaння aвтоiнжек-торa з aдренaлiном при xaрчовiй aлергïï включaють:
— персистуючу xaрчовy aлергiю; легку aбо помiр-ну ядернч^ реaкцiю нa aрaxiс тa/aбо горixи;
— легку тa/aбо помiрнy реaкцiю нa дуже мялу кiлькiсть '][ж1;
— специфiчнi групи високого ризику, нaприклaд поганий доступ до медичноï допомоги.
Адpeналiн лд негайно ввecmы в pазi выныкнeння cымпmoмiв is боку cepцeвo-cyдыннoï cыcmeмы ша/або клiнiчных пpoявiв ia боку cыcшeмы дыхання, шакых як змша голосу, cшpыдop або бpoнхocпазм, ят выклыканi хаpчoвoю алepгieю.
Для ytix гашенив iз супутньою ястмою до пляну л^вяння повинш бути включенi ß2-aгонiсти корот-raï дiï i ^из^чят^я при бронxоспaзмi пiсля вве-дення aдренaлiнy.
Для зaпобiгaння виникненню пiзньоï фязи ялер-гiчноï реaкцiï у виглядi респiрaторноï симптомятики можливий прийом глюкокортикостеро'щв (якщо необxiдно бягято чясу, щоб добрятися до медичного зякляду). УЫ пацieншы, ят oшpымалы адpeналiн, ма-юшь бyшы oглянyшiлiкаpeм.
Aлергенспецифiчнa iмyнотерaпiя при первиннiй xaрчовiй aлергïï е бaгaтообiцяючим iмyномодyлюю-чим лiкyвaльним зaxодом, яле, ня жяль, пов'язяним iз ризиком виникнення побiчниx реaкцiй, включя-ючи aнaфiлaксiю. Тому для звичяйного клiнiчного зястосувяння воня не рекомендовяня, a повиння проводитися тшьки в спецiaлiзовaниx центрax, яю yкомплектовaнi фaxiвцями i вiдповiдним облaднaн-ням, i при суворому дотримянш клiнiчниx протоко-лiв, зaтверджениx мюцевими комiтетaми з питянь етики [9, 17, 18].
Для гашенив iз респiрaторними ябо iншими aлергiчними симптомями ня iнгaляцiйнi ялергени, що можуть тякож бути причиною переxресниx ре-aкцiй ня xaрчовi продукти, aлергенспецифiчнa iмy-нотерaпiя рекомендовяня тшьки для л^вяння рес-пiрaторниx симптомiв, a не для теряпп переxресноï xaрчово'ï aлергiï.
Для yспiшного лiкyвaння xaрчовоï aлергiï необ-xiдно тякож врaxовyвaти чинники, тяк звaнi кофяк-
тори, що пщвищують стушнь тяжкосп деяких харчових алергiчних реакцш. Серед них найчастшими кофакторами е фiзичне зусилля i застосування не-стерощних протизапальних засобiв, iншi включають алкоголь, лихоманку та гостру шфекщю [19, 20].
Разом i3 тим слад регулярно проводити повтор-ну оцшку з метою запобiгання необГрунтованш тривалiй елiмiнацiйнiй дiетi, що може попршити якiсть життя, впливати на метаболiчнi процеси i нормальний рют дитини. Повторне тестування IgE може бути корисним для виршення питання щодо зменшення сенсибшзацИ (часто зусщчаеться при алергп на яйця i молоко). Повторне визначення IgE також допомагае виявити перехресну алергiю [21].
На сьогодш пероральна провокацiйна проба е единим тестом, що може з достатньою впевнешс-тю передбачати досягнення толерантность Тому рекомендуеться проводити провокацшну пробу через регулярнi штервали, щоб уникнути непотрiб-них дiетичних обмежень. Наприклад, при алергИ на коров'яче молоко та куряче яйце бшьшють дiтей стають толерантними протягом декшькох рокiв, тодi як реакц1я на арах1с або горiхи в бтьшосп пацiентiв з алергiею на вказаш продукти залишаеться на все життя. При алергИ на коров'яче молоко або куряче яйце штервали для повторноï оцшки повиннi бути кожш 6—12 мiсяцiв, тодi як при алергИ на арахiс та горiхи iнтервали мають бути кожш два роки за вщ-сутносп випадковоï реакцИ [6].
Вважаемо за доцшьне розглянути конкретнi пщ-ходи до ведення дгтей, хворих на гастроштестиналь-ну харчову алергiю.
Оральний алергiчний синдром. Головним шдходом у первинному лжуванш даного варiанта харчовоï алергИ вважаеться уникнення вживання вщомих харчових тригерiв. Обмеження вживання в шу д1-тьми усгх св1жих Фрукт1в й овоч1в з одного амейства рослин або тих, що перехресно реагують 1з деяким пилком, може бути надмiрним i здебшьшого вважаеться непотрiбним 1з позицш запобiгання розвитку орального алергiчного синдрому. Проте хвор! на цю патологго мають знати перелж потенцiйних пере-хресних харчових алергенiв i вмгти аналiзувати кль н1чн1 прояви, що свщчать про прогресш системноï реакцИ [22].
Незважаючи на усп1шн1сть застосування елiмiна-цiйноï дiети в л^ванш звичайних алергiчних реак-ц1й на харчовi продукти, було вщзначено, що все ж в остаточнш лжвщацИ прояв1в орального алергiчного синдрому уникнення вживання причинних продук-т1в протягом 2 роюв не вiдiграе iстотноï рол1, оск1льки його розвиток обумовлений перехресною реакшею на пилок, а не на харчовий бшок. Синдром оральноï алергИ е багаторiчним через постшний вплив вщпо-вщних та перехресно-реагуючих аероалергенiв [23]. Алергени, що викликають цей синдром, як правило, термолабшьш Тому вважаеться, що термiчна оброб-ка продукту попередить виникнення алергiчноï ре-акцИ. Однак слщ зазначити те, що е деяю особливос-т1 властивостей алергенiв у тому чи шшому продукт!
залежно в1д часу термiчноï обробки. Зокрема, було вщзначено, що для усунення реакцИ на прийом к1в1 значну роль вщграе чотириступiнчаста промислова гомогенiзацiя, а саме обробка протягом 5 хвилин при температурi 90 °С, далi впродовж 15 секунд при тем-пературi 115 °С, стабiлiзацiя протягом 15 секунд при температурi 110 °С, пастеризацiя протягом 21 хви-лини при температурi 65 °С. В шших дослщженнях було визначено, що термiчна стабiльнiсть алерген-них 61лк1в к1в1 залежить вщ певного рН середовища. Антигеннiсть соевих продукт1в пщвищуеться п1сля 5 хвилин кишння i поступово зменшуеться через 60 хвилин кишння. Термiчна обробка фрукпв не була р1вном1рно ефективною щодо зниження ЗСх алерген-носп. Окр1м того, багато продукт1в мають у своему складi як термолабшьш, так i термостабiльнi 61лки. Тому чи допоможе термообробка для запобпання виникненню алергiчноï реакцïï, а саме орального алерпчного синдрому, залежатиме вщ того, який саме 61лок викликае алергiю [24].
У деяких пашенпв вiдзначено ефективнiсть алергенспецифiчноï iмунотерапïï. Необхщно про-ведення дослщжень щодо характеристики IgE-епiтопiв алергенiв Фрукт1в та значного аналiзу IgE- та Т-клïтинноï перехресноï реактивностi задля досягнення усшху алергенспецифiчноï iмунотерапïï в майбутньому [25].
Еозшофыьний езофагт. Перш н1ж розпочинати л^вання, важливо остаточно пiдтвердити або ви-ключити дiагноз еозинофiльного езофапту. На сьо-годн1 до основних заходiв його лiкування в1дносять дiету, фармакотерапiю та дилатацiю стравоходу [26].
Тошчш глюкокортикостерощи е препаратами першоï лiнïï в лiкуваннi еозинофшьного езофаггту [6, 27]. Установлено ЗСх ефектившсть у зменшеннi симптом1в й еозинофшИ слизовоï оболонки стравоходу при застосуванш iнгаляцiйного флутиказону у Форм1 дозованого спрею 880 мкг перорально без вдихання дв1ч1 на день упродовж 6 тижшв [28]. Па-шентам не рекомендуеться приймати будь-яку гжу, пити або полоскати ротову порожнину протягом 30 хвилин, щоб запобiгти змиванню препарату з1 сли-зовоï оболонки стравоходу. Максимальний ефект протизапальноï дИ флутиказону досягаеться в проксимальному вщдш стравоходу. Прийом будесонiду 1 мг 2 рази на день зменшуе дисфапю i стравохщ-ну еозинофшю. Обидва глюкокортикостерощи е ефективними в полшшенш гiстологiчноï картини i симптом1в захворювання [29]. При такому застосуванш шгаляцшного глюкокортикостерощу всмок-туеться лише 1 % препарату, тому системш по61чн1 ефекти вкрай рщюсш, хоча можливе виникнення кандидозу слизовоï оболонки ротовоï порожнини i стравоходу. Тривалють вживання глюкокортико-стерощних засобiв становить 8 тижн1в. При недо-сягненнi ефективностi в1д тривалих або 61льш ви-соких доз стерощв показана дилатацiя стравоходу (бужування або балонна дилатацiя) для симптоматичного полшшення, однак це не впливае на осно-вне запалення [29].
Слщ зазначити, що нестерощш протизапаль-Hi засоби, а саме стабшзатори мембран мастоци-tîb (кромоглiкат натрго i кетотифен) недостатньо ефективнi при еозинофшьному езофагiтi.
Еозинофыьний гастроентерит. G багато повь домлень про устшне лiкування еозинофiльного гастроентериту в дгтей у разi застосування рiзних терапевтичних схем, включаючи елiмiнацiйну д1-ету. Глюкокортикостерощи залишаються найефек-тивнiшими засобами для контролю симптомiв, але, на жаль, рецидивна природа захворювання диктуе необхiднiсть тривалого ïx застосування. Це спону-кае вчених до нових дослщжень щодо вивчення па-тофiзiологiчного пщфунтя еозинофiльного гастро-ентериту.
Еозинофыьний колт. Л^вання цього варiанта гастроiнтестинальноï алергИ полягае у виключен-нi алергену з ращону харчування. У разi вживання дитячоï сумiшi на основi коров'ячого молока слiд замiнити ïï на сумiш iз високим гiдролiзом бшка [30]. У разi неефективност останньоï — призначи-ти амшокислотну сумiш. У разi виключно грудного вигодовування слщ виключити коров'яче молоко та молочш продукти з ращону харчування матер^ а грудне вигодовування дитини необхщно пщтриму-вати [31].
Алерпю на бiлок коров'ячого молока слщ вважа-ти основною причиною еозинофшьного колiту. Тести для ощнки чутливостi до коров'ячого молока не сприяють встановленню дiагнозу. Незважаючи на неоднорiднiсть дiагностичниx критерИв, у бшьшосп дiтей на пiдставi анал!зу бiоптатiв слизовоГ оболон-ки товстого кишечника спостерпаеться шфшьтра-ц1я слизово! оболонки прямо! кишки еозинофша-ми. Виключення коров'ячого молока та молочних продукпв 1з рацiону харчування матер! чи дитини е ефективним засобом. Результати дослщжень свщ-чать про те, що толерантшсть до коров'ячого молока при еозинофшьниму колт досягаеться п1сля 12-м1сячного в1ку [32].
Ведення nauieHmie i3 He-IgE-опосередкованою га-строттестинальною харчовою aлергieю включае в себе елiмiнацiю причинних продукт1в, адекватне за-безпечення поживними речовинами, а в разi бшок-iндукованого ентероколгтичного синдрому — забез-печення невщкладного лiкування гострих реакцiй [33, 34].
Тератя хворих на биотндукований ентероколi-тичний синдром зазвичай е емтричною, причому е багато протир1ч в оц1нц1 ïï ефективностi через вщ-сутн1сть доказовоï бази проведених дослщжень. Ель мiнацiйна дiета включае усунення причинних хар-чових продукпв, а також вiдтермiнування введення нових продукпв, як1 визнанi як ризиков1 для дiтей !з бiлокiндукованим ентероколгтичним синдромом [35, 36].
Близькоспорiдненi i потенцшно перехресно ре-агуючi продукти, наприклад риба, мають бути введет в ращон харчування дитини з обережтстю, неодмiнно п1д наглядом лжаря [30, 35, 37]. Хоча до-
статньо добре термiчно оброблеш молоко та яечний бшок у випечених виробах допускаються до вживання в бшьшосп дгтей з ^Е-опосередкованою харчовою алергiею i деяких пацiентiв з еозинофшьним езофаптом, на сьогоднi немае переконливих даних, що пщтверджують толерантнiсть до молока чи яець у складi готових продуктiв у хворих на бглокшдуко-ваний ентероколiтичний синдром [38—40].
Дгга раннього вiку з ентероколiтичним синдромом, що викликаний быками коров'ячого молока чи со!, можуть знаходитися на грудному вигодо-вуванш в тому раз^ якщо алергени, якi входять до ращону харчування матер^ не викликають реакци в дитини або в годуванш малюка застосовуються су-м^ на основi високогiдролiзованих бiлкiв. 10—20 % дгтей можуть потребувати вживання амшокислот-них сумiшей [41, 42].
Розглядаеться пропозицiя введення в ращон харчування дгтей з ентероколiтичним синдромом, шдукованим бглками коров'ячого молока, сумшей, що мiстять сою, у вщ вiд 6 мiсяцiв, коли бгльша час-тина енерги надходить iз продуктами прикорму [30, 37, 43, 44].
Козяче молоко i молоко шших тварин не може застосовуватися в харчуванш дгтей через високу спорiдненiсть до коров'ячого молока i високий ри-зик перехресно! реактивности а також незбалансо-ванiсть i недостатнiсть за нутритивним складом [30, 43]. У дгтей iз хрошчним бiлокiндукованим ентеро-колiтичним синдромом полшшення стану зазвичай спостерiгаеться на 3-10-й день iз моменту переходу на гшоалергенну сумiш, проте в тяжких випадках може бути потреба в застосуванш часткового парентерального харчування [44].
Сьогодш юнуе багато стрних питань щодо ведення дгтей iз бiлокiндукованим ентероколiтичним синдромом, а саме:
1. Потребуе жорсткого уникнення у харчуваннi продукпв навiть iз термiчно обробленим молоком або яйцем [6, 33, 45], оскгльки е дгга, якi можуть переносити щ термiчно обробленi продукти [46], проте дозвгл на !х вживання повинен надавати лiкар i !х прийом в !жу мусить проводитися пщ наглядом лiкаря.
2. Термш та умови повторного введення причинних продукпв — через 12—18 мюящв пiсля прово-кацшного тесту, по одному продукту, пщ наглядом лiкаря [35].
3. Враховуючи те, що близько 50 % провокацш-них проб потребували внутршньовенних iнфузiй, у близько 15 % випадюв спостерiгався ризик розвитку шоку/гшотензи, доцiльно забезпечити внутрiшньо-венний доступ до початку введення продукту, особливо пащентам iз тяжкими реакцiями на харчову провокащю в анамнезi або дням грудного вiку, в яких можуть виникнути труднощi при постановцi венозного доступу [33, 35, 44]. Для провокаци потенцшно перехресно реагуючими продуктами харчування внутршньовенний доступ може бути не застосований.
4. Роль ондансетрону у веденш гострого ентеро-кол1тичного синдрому. G повщомлення про ефек-тивн1сть ш'екцш ондансетрону при гострому бшок-шдукованому ентероколiтичному синдром! п1д час проведення провокацшних проб причинними продуктами в дгтей раннього в1ку [46]. Ондансетрон взагалi добре переноситься. Однак вш може бути причиною подовження iнтервалу QT, а тому про-типоказаний д1тям !з вадами серця або аритмiями в анамнезi. Користь при застосуванш ондансетрону для ведення гострих реакцш ентероколгтичного синдрому мае бути ще доведена результатами досль джень [47].
5. Роль внутршньовенного введення глюкокортикостеро'щв в управлшш гострими реакцiями. На пiдставi передбачуваноï патогенезом бшокшдуко-ваного ентероколгтичного синдрому тяж^ гостроï запальноï реакцИ е доц1льним внутрiшньовенне введення одноразовоï дози метилпреднiзолону [47].
6. Роль адреналшу (епiнефрину) у веденнi гострих реакцш бшокшдукованого ентероколгтично-го синдрому. Введення адреналшу не призводить до зупинки блювання, але може бути необхщним за-для купування гiпотензïï [48]. Ешнефрин-шприц-ручка зазвичай не призначаеться хворим на бшок-iндукований ентероколiтичний синдром, хiба що в них доведена IgE-сенсибiлiзацiя до харчових про-дуктiв-тригерiв, як1 визначають ризик негайноï ре-акцïï [47].
7. Введення вакцин, що мютять причинш продукти. Немае н1яких повiдомлень про по61чн1 реакций у вигляд1 ентероколiтичного синдрому на слщи харчових 61лк1в, що були виявлеш в складi деяких вакцин. Рекомендоване введення цих вакцин згщно з1 стандартними протоколами [48].
Завданням лiкарiв в усп1шному лiкуваннi бшокшдукованого ентероколгтичного синдрому е вчасна дiагностика, зменшення промгжку часу мгж першим епiзодом i встановленням дiагнозу. Адже його п1зня дiагностика загрожуе високим ризиком появи не-яюсних дiагностичних оц1нок i помилкових методiв лiкування [49].
Быокшдукованй алергiчний проктоколт. У д1-тей !з шею патолопею, що знаходяться на виключ-но грудному вигодовуваннi, елiмiнацiя причинних харчових продукт1в !з рацiону матерi зазвичай призводить до поступового полшшення симптом1в на тл1 продовження грудного вигодовування. Сум1ш1 на основ! високогiдролiзованих 61лк1в та амшо-кислотш сум1ш1 не застосовуються для виршення проблем, пов'язаних !з кровотечею, як правило, в межах 48—72 годин. АжлГз результапв рандомiзова-ного контрольованого дослщження не показав шя-raï корист1 в1д використання пробiотика пор1вняно з плацебо як доповнення до елiмiнацiйноï дiети ма-терi в дгтей !з бiлокiндукованим алергiчним прокто-кол1том [50].
У хворих на бшокшдуковану ентеропатiю елiмi-нацiя алергенного продукту призводить до розрь шення клiнiчноï симптоматики протягом 1—3 тиж-
шв. ДГти з тяжкими початковими проявами можуть вимагати часткового парентерального харчування впродовж декГлькох дшв або тижнiв.
Висновки
На сьогодш не юнуе остаточно визнаного, засно-ваного на доказах лiкування харчово! алергп: елГмь нацiя харчових алергешв у комбiнацГ1 з терапiею системних реакцш, викликаних харчовими алерге-нами, залишаеться стандартним пГдходом у веденш таких пашенпв. ДоступнГ фармацевтичнi препарати контролюють лише симптоми харчово! алергп, про-те не впливають на мехашзми Гмунних розладiв.
6 нагальна потреба в проведенш численних но-вих дослiджень, спрямованих на вивчення та ана-лГз Гмунних механiзмiв виникнення харчово! алер-гГ! задля розроблення новГтнГх, насамперед дГевих лГкувально-профГлактичних заходГв для ведення пацГентГв Гз цГею поширеною i складною проблемою — харчовою алерпею.
Конфлжт 1нтерес1в. Автори заявляють про вщ-сутнГсть конфлГкту ГнтересГв при пщготовш дано! статтГ.
References
1. Vickery BP, Burks W. Oral immunotherapy for food allergy. Curr Opin Pediatr. 2010 Dec;22(6):765-70. doi: 10.1097/ MOP.0b013e32833f5fc0.
2. Sackeyfio A, Senthinathan A, Kandaswamy P, Barry PW, Shaw B, Baker M; Guideline Development Group. Diagnosis and assessment of food allergy in children and young people: summary of NICE guidance. BMJ. 2011;342:d747. doi: 10.1136/bmj. d747.
3. Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2010 Feb;125(2 Suppl 2):S116-25. doi: 10.1016/j. jaci.2009.08.028.
4. Lack G. Update on risk factors for food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2012 May;129(5):1187-97. doi: 10.1016/j. jaci.2012.02.036.
5. Bunyavanich S, Rifas-Shiman SL, Platts-Mills TA, et al. Peanut, milk, and wheat intake during pregnancy is associated with reduced allergy and asthma in children. J Allergy Clin Immunol. 2014 May;133(5):1373-82. doi: 10.1016/j.jaci.2013.11.040.
6. Muraro A, Roberts G, editors. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines, 2014. Available from: http://www.eaaci.org/re-sources/guidelines/faa-guidelines.html.
7. Du Toit G, Sayre PH, Roberts G, et al. Effect of avoidance on peanut allergy after early peanut consumption. N Engl J Med. 2016 Apr 14;374(15):1435-43. doi: 10.1056/NEJMoa1514209.
8. Yu W, Freeland DMH, Nadeau KC. Food allergy: immune mechanisms, diagnosis andimmunotherapy. Nat Rev Immunol. 2016 Dec;16(12):751-765. doi: 10.1038/nri.2016.111.
9. de Silva D, Geromi M, Panesar SS, et al. Acute and long-term management of food allergy: systematic review. Allergy. 2014 Feb;69(2):159-67. doi: 10.1111/all.12314.
10. Neustrom MR, Friesen C. Treatment of eosinophilic gastroenteritis with montelukast. J Allergy Clin Immunol. 1999 Aug;104(2 Pt 1):506.
11. Garrett JK, Jameson SC, Thomson B, et al. Anti-inter-leukin-5 (mepolizumab) therapy for hypereosinophilic syndromes. J Allergy Clin Immunol. 2004 Jan;113(1):115-9. doi: 10.1016/j. jaci.2003.10.049.
12. Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, et al. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008 Jan;46(1):99-110. doi: 10.1097/01. mpg.0000304464.60788.bd.
13. Attwood SE, Lewis CJ, Bronder CS, Morris CD, Armstrong GR, Whittam J. Eosinophilic oesophagitis: a novel treatment using Montelukast. Gut. 2003;52(2):181-5.
14. Shumilov RV, Dubrovskaya MI, Yudina OV, Mukhina YuG, Tertychnyi AS. Eosinophilic inflammatory diseases of the gastrointestinal tract andfood allergy among children. Voprosy Sovremennoi Pediatric. 2007;6(4):44-53. (In Russian).
15. Zhernosek VF, Djubkova TP. Food allergy in children of the first year of life. Minsk: Edit VV; 2007. 48p. (In Russian).
16. Bindslev-Jensen C, Ballmer-Weber BK, Bengtsson U, et al. Standardization of food challenges in patients with immediate reactions to foods—position paper from the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy. 2004 Jul;59(7):690-7. doi: 10.1111/j.1398-9995.2004.00466.x.
17. Chafen JJ, Newberry SJ, Riedl MA, et al. Diagnosing and managing common food allergies: a systematic review. JAMA. 2010 May 12;303(18):1848-56. doi: 10.1001/jama.2010.582.
18. Calvani M, Giorgio V, Miceli Sopo S. Specific oral toleranceminduction for food. A systematic review. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2010;42(1):11-19.
19. Cardona V, Luengo O, Garriga T, et al. Co-factor-enhanced food allergy. Allergy. 2012;67(10):1316-1318. doi: 10.1111/j.1398-9995.2012.02877.x.
20. Romano A, Scala E, Rumi G, et al. Lipid transfer proteins: the most frequent sensitizer in Italian subjects with food-dependent exercise-induced anaphylaxis. Clin Exp Allergy 2012;42(11):1643-1653. doi: 10.1111/cea.12011.
21. Bousquet J, Heinzerling L, Bachert C, et al. Global Allergy and Asthma European Network; Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma. Practical guide to skin prick tests in allergy to aeroallergens. Allergy. 2012;67(1):18-24. doi: 10.1111/j.1398-9995.2011.02728.x.
22. Price A, Ramachandran S, Smith GP, Stevenson ML, Pomeranz MK, Cohen DE. Oral allergy syndrome (pollen-food allergy syndrome). Dermatitis. 2015Mar-Apr;26(2):78-88. doi: 10.1097/ DER.0000000000000087.
23. Geroldinger-Simic M, Zelniker T, Aberer W, et al. Birch pollen-related food allergy: clinical aspects and the role of allergen-specific IgE and IgG4 antibodies. J Allergy Clin Immunol. 2011 Mar;127(3):616-22.e1. doi: 10.1016/j.jaci.2010.10.027.
24. Antonicelli L, Massaccesi C, Braschi MC, Cinti B, Bild MB, Bonifazi F. Component resolved diagnosis in real life: the risk assessment of food allergy using microarray-based immunoassay. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2014;46(1):30-34.
25. Hofmann C, Scheurer S, Rost K, et al. Cor a 1-reactive Tcells and IgE are predominantly cross-reactive to Bet v 1 in patients with birch pollen-associated food allergy to hazelnut. J Allergy Clin Immunol. 2013May;131(5):1384-92.e6. doi: 10.1016/j.jaci.2012.10.037.
26. Ahmed M. Eosinophilic esophagitis in adults: An update. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2016May 6;7(2):207-13. doi: 10.4292/wjgpt.v7.i2.207.
27. Carr S, Watson W. Eosinophilic esophagitis. Allergy Asthma Clin Immunol. 2011 Nov 10;7Suppl 1:S8. doi: 10.1186/1710-1492-7-S1-S8.
28. Remedios M, Campbell C, Jones DM, Kerlin P. Eosinophilic esophagitis in adults: clinical, endoscopic, histologic findings, and response to treatment with fluticasone propionate. Gastrointest Endosc. 2006;63(1):3-12. doi: 10.1016/j.gie.2005.07.049.
29. Straumann A, Aceves SS, Blanchard C, et al. Pediatric and adult eosinophilic esophagitis: similarities and differences. Allergy. 2012Apr;67(4):477-90. doi: 10.1111/j.1398-9995.2012.02787.x.
30. Koletzko S, Niggemann B, Arato A, et al. Diagnostic approach and management of cow 's-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012Aug;55(2):221-9. doi: 10.1097/MPG.0b013e31825c9482.
31. Morais MB, Speridiao P da G L, Sillos MD, Ribeiro CC. Allergy to cow milk protein. Pediatr Mod. 2010;46(5):165-182. (in Portuguese).
32. Lozinsky AC, Morais MB. Eosinophilic colitis in infants. J Pediatr (Rio J). 2014;90(1):16-21. doi: 10.1016/j.jped.2013.03.024.
33. Sampson HA, Aceves S, Bock SA, et al. Food allergy: a practice parameter update—2014. J Allergy Clin Immunol. 2014 Nov;134(5):1016-25.e43. doi: 10.1016/j.jaci.2014.05.013.
34. Venter C, Groetch M. Nutritional management of food protein-induced enterocolitis syndrome. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2014;14(3):255-62. doi: 10.1097/ACI.0000000000000054.
35. Jarvinen KM, Nowak-Wegrzyn A. Food protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES): current management strategies and review of the literature. J Allergy Clin Immunol Pract. 2013;1(4):317-22. doi: 10.1016/j.jaip.2013.04.004.
36. Miceli Sopo S, Dello Iacono I, Greco M, Monti G. Clinical management of food protein-induced enterocolitis syndrome. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2014;14(3):240-5. doi: 10.1097/ ACI.0000000000000058.
37. Greer FR, Sicherer SH, Burks AW; American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition; American Academy of Pediatrics Section on Allergy and Immunology. Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods, and hydrolyzed formulas. Pediatrics. 2008;121(1):183-91. doi: 10.1542/peds.2007-3022.
38. Miceli Sopo S, Buonsenso D, Monaco S, Crocco S, Longo G, Calvani M. Food protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES) and well cooked foods: a working hypothesis. Allergol Immunopathol (Madr). 2013;41(5):346-8. doi: 10.1016/j.aller.2012.06.008.
39. Nowak-Wegrzyn A, Bloom KA, Sicherer SH, et al. Tolerance to extensively heated milk in children with cow's milk allergy. J Allergy Clin Immunol. 2008 Aug;122(2):342-7, 347.e1-2. doi: 10.1016/j. jaci.2008.05.043.
40. Ford LS, Bloom KA, Nowak-Wegrzyn AH, Shreffler WG, Masilamani M, Sampson HA. Basophil reactivity, wheal size, and immunoglobulin levels distinguish degrees of cow's milk tolerance. J Allergy Clin Immunol. 2013 Jan;131(1):180-6.e1-3. doi: 10.1016/j. jaci.2012.06.003.
41. Caubet JC, Ford LS, Sickles L, et al. Clinical features and resolution of food protein-induced enterocolitis syndrome: 10-year experience. J Allergy Clin Immunol. 2014;134(2):382-9. doi: 10.1016/j. jaci.2014.04.008.
42. Nowak-Wegrzyn A, Sampson HA, Wood RA, Sicherer SH. Food protein-induced enterocolitis syndrome caused by solid food proteins. Pediatrics. 2003Apr;111(4 Pt 1):829-35.
43. Sopo SM, Giorgio V, Dello Iacono I, Novembre E, Mori F, Onesimo R. A multicentre retrospective study of 66 Italian children with food protein-induced enterocolitis syndrome: different manage-mentfor different phenotypes. Clin Exp Allergy. 2012 Aug;42(8):1257-65. doi: 10.1111/j.1365-2222.2012.04027.x.
44. Katz Y, Goldberg MR, Rajuan N, Cohen A, Leshno M. The prevalence and natural course of food protein-induced enterocolitis syndrome to cow's milk: a largescale, prospective population-based study. J Allergy Clin Immunol. 2011 Mar;127(3):647-53.e1-3. doi: 10.1016/j.jaci.2010.12.1105.
45. Mane SK, Hollister ME, Bahna SL. Food protein-induced enterocolitis syndrome to trivial oral mucosal contact. Eur J Pediatr. 2014Dec;173(12):1545-7. doi: 10.1007/s00431-013-2051-2.
46. Fiocchi A, Brozek J, Schunemann H, et al. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy (DRACMA) guidelines. Pediatr Allergy Immunol. 2010 Jul;21 Suppl21:1-125. doi: 10.1111/j.1399-3038.2010.01068.x.
47. Holbrook T, Keet CA, Frischmeyer-Guerrerio PA, Wood RA. Use of ondansetron for food protein-induced enterocolitis syndrome. J Allergy Clin Immunol. 2013 Nov;132(5):1219-20. doi: 10.1016/j. jaci.2013.06.021.
48. Nowak-Wegrzyn A, Katz Y, Mehr SS, Koletzko S. Non-IgE-mediated gastrointestinal food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2015 May;135(5):1114-24. doi: 10.1016/j.jaci.2015.03.025.
49. Fernandes BN, Boyle RJ, Gore C, Simpson A, Custovic A. Food protein-induced enterocolitis syndrome can occur in adults. J Allergy Clin Immunol. 2012 Nov;130(5):1199-200. doi: 10.1016/j. jaci.2012.06.017.
50. Schultz F, Westcott-Chavez A. Food protein-induced enterocolitis syndrome from the parent perspective. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2014 Jun;14(3):263-7. doi: 10.1097/ ACI.0000000000000059.
OTpuMaHO 09.02.2018 ■
Чeрниш Ю.Р., Oхoтнiкoвa E.H.
Haциoнaльнaя мeдицинcкaя aкaдeмия пocлeдиплoмнoгo oбрaзoвaния имeни П.Л. Шупиш, г. Киeв, y¡<pa^a
Coвpeмeнныe oco6eHHoc™ вeдeния дeтeй c гacтpoинтecтинaльнoй фopмoй nищeвoй aллepгии
Резюме. Пищевая аллергия поражает миллионы людей, приводит к снижению качества жизни человека и общества в целом, а в некоторых случаях может привести к фатальным последствиям. В настоящее время много внимания уделяется исследованиям, которые направлены на разработку оптимальных профилактических мероприятий для уменьшения распространенности пищевой аллергии. До недавнего времени считалось, что для профилактики пищевой аллергии целесообразно избегать самых распространенных пищевых аллергенов во время беременности и грудного вскармливания. Однако существуют данные о том, что раннее влияние потенциальных пищевых аллергенов может уменьшить риск развития соответствующей аллергии. Рекомендуется избегать диетических ограничений, в частности не откладывать введение твердых продуктов, после 4—6 месяцев жизни даже для детей с высоким риском развития аллергических заболеваний. К общим направлениям управления пищевой аллергией относят меры, направленные на лечение острых реакций, и меры, направленные на минимизацию риска появления таких реакций в будущем, так называемые долгосрочные стратегии (изменения рациона питания, образовательные
мероприятия, фармакологические и нефармакологические мероприятия). В статье рассмотрены подходы к ведению детей с отдельными формами гастроинтестинальной пищевой аллергии. В настоящее время элиминационная диета в сочетании с терапией системных реакций, вызванных пищевыми аллергенами, остается стандартным мероприятием в ведении таких пациентов. Главным подходом в первичном лечении ]^Е-опосредованной гастроинтестинальной пищевой алергии считается избежание употребления известных пищевых триггеров. Топические глюкокортикостероиды остаются препаратами первой линии в лечении эозинофильного эзофаги-та. Существует много спорных вопросов ведения детей с не-]^Е-опосредованной гастроинтестинальной пищевой аллергией. Отмечается необходимость в проведении многочисленных новых исследований, направленных для разработки эффективных лечебно-профилактических мероприятий для ведения пациентов с этой распространенной и сложной проблемой — пищевой аллергией. Ключевые слова: гастроинтестинальная пищевая алер-гия; лечение; дети; элиминационная диета; управление пищевой аллергией; обзор
Yu.R. Chernysh, O.M. Okhotníkova
Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyív, Ukraine
Modern features of the management of
Abstract. Food allergy affects millions of people, reduces the quality of life, can lead to fatal consequences, it is a serious problem for society. Today, much attention is paid to the researches on the development of optimal preventive measures to reduce the prevalence of food allergy. Until recently, it was believed that it was necessary to avoid the most common food allergens during pregnancy and breastfeeding for the prevention of food allergy in children. However, there is evidence that the early impact of potential food allergy can reduce the risk of food allergy developing. No special diet during pregnancy or for the lactating mother, exclusively breastfeeding for 4—6 months. It is recommended not to avoid the introduction of solid products after 46 months of life, even for children at high risk of allergic diseases. The clinical management of food allergy includes interventions to manage acute reactions and long-term strategies to minimize the risk of further reactions (dietary modification, education and measures approaches to
gastrointestinal food allergy in children
avoid allergens and pharmacological and non-pharmacological management strategies). The article considers approaches to the management of children with gastrointestinal food allergy. At this time, the standard measures in the management of such patients are the elimination diet, control of systemic reactions caused by food allergens. Avoid using known food triggers is the main approach to the primary treatment of im-munoglobulin (Ig) E-mediated gastrointestinal food allergy. Topical glucocorticosteroids remain the first-line drugs in the treatment of eosinophilic esophagitis. There are many controversial issues of managing children with non-IgE-mediated gastrointestinal food allergy. There is a need for new researches to develop effective therapeutic and prophylactic measures for managing patients with common and complex problem such as food allergy.
Keywords: gastrointestinal food allergy; treatment; children; elimination diet; management of food allergy; review
