CC BY
31
УДК 618.13-006.04-07
В.Н. ДИОМИДОВА1, М.А. САФОНОВА12, О.В. ЗАХАРОВА1, А.М. ИОНОВ12, О.А. ЕФИМОВА12
Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, г. Чебоксары Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РЧ, г. Чебоксары
Современные особенности диагностики первично-множественных злокачественных новообразований с поражением гинекологических органов
Контактная информация:
Диомидова Валентина Николаевна — доктор медицинских наук, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней с курсом лучевой диагностики
Адрес: 428015, г. Чебоксары, Московский пр., д. 15, тел. (8352) 45-26-97, e-mail: [email protected]
Цель исследования — изучить информативность магнитно-резонансной томографии в диагностике поражения женских репродуктивных органов в структуре первично-множественных злокачественных новообразований (ПМЗН).
Материал и методы. Исследовано 179 больных полинеоплазиями c поражением женских половых органов, находившихся в АУ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Чувашской Республики с 2012 по 2016 гг. Все пациентки прошли исследования: магнитно-резонансно томографические (Excelart Vantage Atlas «Toshiba», Япония, 1,5 Тл), ультразвуковые (Aixplorer «Supersonic Imagine», Франция; Aœuvix-V10 и Aœuvix-V20 «Samsung-Medison», Южная Корея), рентгенологические (Clinоmat и Clinodigit «Italray», Италия), рентгеновско-компьютерные (Light Speed VEX Plus и Light Speed RT 16, «GE», США). Достоверность результатов подтверждена данными морфологической верификации исследуемого материала. Различия считались достоверными при значениях р<0,05.
Результаты. Метахронные полинеоплазии с поражением женских генитальных органов диагностированы в 152 случаях (84,9%), синхронные — в 27 случаях (15,1%). Структура метахронного опухолевого поражения женских генитальных органов при МРТ была следующей: поражение эндометрия — 69 случаев (45,4%), шейки матки — 35 (23%), яичников — 38 (25%), влагалища — 4 (2,6%), вульвы — 6 случаев (3,9%). Синхронных опухолей с поражением эндометрия и яичников диагностировано по 11 случаев (по 40,7%), шейки матки — 5 случаев (18,5%). Информативность МРТ в диагностике синхронных ПМЗН с поражением гинекологических органов составила: чувствительность — 92,3%, специфичность — 89,3%, точность — 90,7%; метахронных ПМЗН, соответственно — 96,7%, 95,5%, 96,1% (p<0,05).
Выводы. Результаты применения различных режимов МРТ при исследовании органов малого таза показали, что использование мультипараметрической МРТ является необходимым при оценке структуры гинекологических органов и может использоваться как метод, позволяющий повысить диагностику первично-множественных злокачественных новообразований.
Ключевые слова: магнитно-резонансная томография; злокачественные новообразования; синхронные; метах-ронные; гинекологические органы.
DOI: 10.32000/2072-1757-2019-2-117-123
(Для цитирования: Диомидова В.Н., Сафонова М.А., Захарова О.В., Ионов А.М., Ефимова О.А. Современные особенности диагностики первично-множественных злокачественных новообразований с поражением гинекологических органов. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 2, C. 117-123)
V.N. DIOMIDOVA1, M.A. SAFONOVA12, O.V. ZAKHAROVA1, A.M. IONOV12, O.A. EFIMOVA12
1Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, Cheboksary
Republican Clinical Oncological Dispensary of the Ministry of Health of the Chuvash Republic, Cheboksary
Modern features of the diagnosis of multiple primary malignant neoplasms with lesions of gynecological organs
Contact details:
Diomidova V.N. — D. Sc. (medicine), Head of the Department of Internal Medicine Propaedeutic with a course of radiation diagnosis Address: 15 Moskovsky Ave., Cheboksary, the Chuvash Republic, Russian Federation, 428015, tel. (8352) 45-26-97, e-mail: [email protected]
Objective — to study the informativeness of magnetic resonance imaging in the diagnosis of lesions of female reproductive organs in the structure of multiple primary malignant neoplasms (MPMN).
Material and methods. 179 patients with polineoplasia with lesion of female genital organs, who were in Autonomous Institution «Republican Clinical Oncological Dispensary» of the Ministry of Health of the Chuvash Republic from 2012 to 2016, were examined. All patients underwent the researches as follows: magnetic resonance imaging (Excelart Vantage Atlas «Toshiba», Japan, 1.5 T), ultrasound (Aixplorer «Supersonic Imagine», France; Ascuvix-V10 and Ascuvix-V20 «Samsung-Medison», South Korea), radiological (Clinomat and Clinodigit «Italray», Italy, X-ray computer (Light-Speed VEX Plus and Light Speed RT 16, «GE», USA). The reliability of the results is confirmed by the data of morphological verification of the material under study. Differences were considered significant at p<0.05.
Results. Metachronous polyneoplasia with lesion of female genital organs was diagnosed in 152 cases (84,9%), synchronous
— in 27 cases (15,1%). The structure of the metachronous tumor lesion of the female genital organs during MRI was as follows: endometrial damage — 69 cases (45.4%), cervix — 35 (23%), ovaries — 38 (25%), vagina — 4 (2.6%), vulva — 6 cases (3.9%). Synchronous tumors with lesions of the endometrium and ovaries were diagnosed in 11 cases (40.7% each), and of the cervix
— in 5 cases (18.5%). The informativeness of MRI in the diagnosis of synchronous MPMN with the defeat of gynecological organs was as follows: sensitivity — 92.3%, specificity — 89.3%, accuracy — 90.7%; metachronous MPMN, respectively — 96.7%, 95.5%, 96.1% (p<0.05).
Conclusion. The results of the use of different modes of MRI in the study of the pelvic organs showed that the use of multiparametric MRI is necessary when assessing the structure of gynecological organs and can be used as a method to improve the diagnosis of primary multiple malignant tumors.
Key words: magnetic resonance imaging, malignant neoplasms, synchronous tumors, metachronous tumors, gynecological
organs.
(For citation: Diomidova V.N., Safonova M.A., Zaharova O.V., Ionov A.M., Efimova O.A. Modern features of the diagnosis of multiple primary malignant neoplasms with lesions of gynecological organs. Practical medicine. 2019. Vol. 17, no. 2, P. 117-123)
В последние годы отмечается рост числа онкологических больных, в том числе и первично-множественными злокачественными новообразованиями (ПМЗН) с одномоментным поражением двух и более органов независимо друг от друга. В 2016 г. показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями на 100 000 населения России стал больше на 1,7% (в сравнении с данными 2015 г.), при этом число больных полинеоплазиями увеличилось на 0,8% [1, 2]. В связи с этим, сохраняется актуальность дальнейшего изучения проблем возникновения и развития ПМЗН [3, 4], несмотря на имеющиеся работы, посвященные исследованию факторов развития синхронных и метахронных ПМЗН [5-7].
Внедрение в стандарт исследования пациентов с полинеоплазией современных технологий лучевой диагностики, как рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, значительно улучшило своевременность выявления больных с пМзН [8, 9]. В алгоритме ведения онкологических больных после выявления одной злокачественной опухоли должно быть целенаправленное мониторирование общего состояния пациента, а также состояния здоровых отделов больного органа и исследование других органов и систем [9].
В работе С.Я. Максимова проанализированы данные о метахронных ПМЗН органов репродуктивной системы, которые возникли через 5 лет и более после лучевой терапии рака шейки матки [10]. Со-
гласно исследованиям Ю.Г. Паяниди (2006 г.), у женщин с ПМЗН первая опухоль в репродуктивной системе диагностировалась при их среднем возрасте 52,4±1,8 года, второе новообразование — в 54,3±2,1 года [11]. Многолетние наблюдения Р.Ш. Хасанова с соавт. (2005 г.) за 2603 пациентками с ПМЗН показали, что средний возраст женщин с полинеоплазиями составляет 63,8±0,3 года [3].
Цель исследования — изучить информативность магнитно-резонансной томографии в диагностике поражения женских репродуктивных органов в структуре первично-множественных злокачественных новообразований (ПМЗН).
Материал и методы
В работу включены результаты проспективных и ретроспективных МРТ-исследований пациентов с первично-множественными злокачественными новообразованиями, находившихся в АУ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Чувашской Республики в 2012-2017 гг. В основную группу вошли 179 пациенток с разными вариантами опухолевых поражений женских генитальных органов (возрастной диапазон — от 18 лет до 81 года, медиана — 57 лет (2,5-97,5 перцентиля, 95%-ный доверительный интервал). Контрольная группа состояла из 25 здоровых женщин в возрасте от 20 до 76 лет.
Нами были изучены наиболее часто диагностируемые сочетания опухолей в органах репродуктивной системы с новообразованиями другой локализации, а также частота их поражения полинеоплазиями по данным МРТ.
МРТ органов малого таза проводилась на МР-томографе Excelart Vantage Atlas («Toshiba», Япония), 1,5 Тл, с использованием высокочувствительной поверхностной катушки импульсных последовательностей Т1-ВИ, Т2-ВИ, STIR, DWI; соотношение сигнал/шум — 1, толщина среза — 3-5 мм, общее время сканирования — до 30 мин. Нами был использован следующий протокол МР-сканирования: TSE T2 sag; TSE T2 axial; TSE T1 axial; TSE Т-2 Fsat axial; TSET2 cor. В дополнение к стандартным режимам мы также проводили исследование в ДВ-режиме DWI с b-фактором 0, 800, 1000 с/мм2. По показаниям проводили МРТ малого таза с внутривенным контрастированием с использованием омнискана (гадодиамид, GE Healthcare, Норвегия), магневиста (гадопентетовая кислота, Байер, Германия) из расчета 1,0-2,0 мл/кг массы пациентки в режимах TSET1 или Т1 Fsat в выбранной плоскости сканирования.
Результаты МРТ подтверждены ультразвуковыми (Acuvix V10, «Medison», Южная Корея; Aixplorer, Supersonic Imagine, Франция), компьютерно томографическими (рентгеновские компьютерные томографы LightSpeed VEX Plus и LightSpeed RT 16 («GE», США) исследованиями матки и придатков.
Достоверность результатов МРТ во всех случаях обосновывалась на данных гистоморфологической верификации биопсийного и послеоперационного материалов. Кроме того, были проанализированы данные общеклинического, анамнестического, ла-бораторно-инструментального исследований всех лиц, включенных в обследование. Стадирование опухолевого поражения женских репродуктивных органов и новообразований других органов проводилось на основании клинической классификации Международной федерации общества акушеров и
гинекологов — International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO, 2009 г.) и TNM (UICC, 7-й пересмотр) [12].
Анализ полученных данных проводился с помощью стандартных методов медицинской статистики (STATISTICA 8,0; вычисление среднего арифметического (М), ошибки среднего значения (m), f-критерия Стьюдента, U-критерия Манна — Уитни, критерия х2 с учетом поправки Йетса; для признаков, не подчиняющихся закону нормального распределения — медиана, 2,5-97,5 перцентиля). При р<0,05 значения считались статистически значимыми. Работа проводилась с соблюдением принципов добровольности и конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2013 г. №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Результаты
МРТ исследование мы начинали с получения обзорных изображений органов малого таза в трех взаимно перпендикулярных проекциях (протокол Scout), позволяющих оценить степень наполнения мочевого пузыря, состояние структур матки, придатков и их топографию. Полный объем МРТ включал в себя получение сагиттальных, аксиальных и корональных срезов в Т2, аксиальных срезов в T1 и Т2 Fsat (подавление жира) последовательностях, корональных срезов в T2 STIR и DWI c b-фактором 0, 800, 1000 с/мм2. Преимущество в большинстве случаев отдавалось получению Т2 взвешенного изображения (ВИ). Если во время сканирования в зоне исследования выявлялось дополнительное образование, то увеличивалось количество срезов до получения полной картины патологического процесса с удлинением времени исследования.
Анализ данных МРТ пациенток обеих групп показал, что изучить МР-анатомию и топографию органов малого таза с четкой дифференцировкой их контуров и границ, проследить зональную анатомию тела и шейки матки, влагалища, выявить инвазию опухоли в мочевой пузырь, прямую кишку, оценить маточно-пузырное и маточно-прямокишеч-ное пространства лучше удавалось при проведении МРТ в сагиттальной плоскости (рис. 1).
В аксиальной проекции лучше дифференцировались яичники и матка, а также лимфатические узлы области таза и параметрии. Аксиальные томограммы, полученные по плоскости полости матки, позволяли оценить форму, углы, латеральные стенки матки, более четко определить топику и распространенность патологического процесса (рис. 2). При исследовании в коронарной плоскости удавалось получать дополнительную диагностическую информацию о состоянии тела и шейки матки, придатков (рис. 3). При этом в протокол сканирования обязательно включались проекции, перпендикулярные к зоне интереса.
При ПМЗН с поражением органов малого таза во всех случаях проводили сканирование тела и шейки матки вдоль и перпендикулярно оси органа для получения информации о сканируемом органе, оценки состояния параметрия, исключения инвазии клетчатки малого таза. На корональных томограммах, позиционируемых по передне-заднему размеру матки, определяли толщину стенок и структурных слоев матки, оценивали эндометрий и полость матки, поперечный размер тела матки.
Анализ выявленных при МРТ новообразований производился по качественным и количественным
Рисунок 1.
Магнитно-резонансная томография: Т2, сагиттальная плоскость. Норма Figure 1.
Magnetic resonance imaging: T2, sagittal plane. Norm
характеристикам с оценкой их локализации по органу, распространенности за пределы органа и окружающие структуры и органы, формы и характера роста опухоли, размеров, четкости и ровности контуров, гомогенности структуры, интенсивности сигнала.
Послойное МР-сканирование органов малого таза с лучшей их контрастной дифференцировкой и возможностью оптимальной оценки состояния мягкот-канных структур матки и придатков (в том числе эндометрия и эндоцервикса) получено в режиме сканирования Т2 ВИ. Результативность и эффективность использования диагностической последовательности Т2 ВИ с высоким разрешением в сравнении со стандартными МР-параметрами были достоверными (р<0,05) и более высокими по чувствительности (94%) в визуализации структур органов малого таза, что особо важно было при проведении диагностических мероприятий у пациенток с синхронными полинеоплазиями с поражением женских репродуктивных органов.
Результаты магнитно-резонансно томографического исследования позволили выявить метахрон-ные полинеоплазии с поражением гинекологических органов у 152 (84,9%), синхронные — у 27 (15,1%) женщин.
Локализация первичного злокачественного новообразования при метахронных полинеоплазиях с поражением женских репродуктивных органов, по данным МРТ, была следующей: тело матки с поражением эндометрия — 69 случаев (45,4%), шейка матки — 35 (23 %), яичники — 38 (25%), влага-
Рисунок 2.
Магнитно-резонансная томография: Т2, аксиальная плоскость. Норма Figure 2.
Magnetic resonance imaging: T2, axial plane. Norm
Рисунок 3.
Магнитно-резонансная томография: Т2 Fsat (с подавлением сигнала от жира), коронарная плоскость. Норма Figure 3.
Magnetic resonance imaging: T2 Fsat (with fat suppression), coronary plane. Norm
лище — 4 (2,6%), вульва — 6 случаев (3,9%). Необходимо отметить, что при этом в более раннем возрасте первичное опухолевое поражение было диагностировано при новообразованиях шейки матки (18,5 года) и яичников (30,8 года). Вторая и последующие опухоли у данных больных также выявлялись в раннем возрасте (при раке шейки матки вторая опухоль была выявлена в 33,2 года, третья — в 41,8 года). Значение медианы возраста у женщин с метахронным ПМЗН с поражением шейки матки составило 49,5 года (min — 18,5 года, max — 76,2 года; 95%-ный доверительный интервал),
эндометрия — 58,3 года (37-76,1), яичников — 51,9 года (30,8-76,1), влагалища — 58,8 года (54,2-66,8), вульвы — 65,9 года (43,5-78,2).
По данным магнитно-резонансно томографического изображения, при полинеоплазиях с поражением опухолью тела матки размеры тела матки варьировали с преимущественным увеличением передне-заднего размера органа (медиана — 49,5 мм, минимум — 33 мм, максимум — 97 мм; 95-й доверительный интервал). Диагностические МРТ изображения матки при опухолевом поражении эндометрия характеризовались увеличением количественных показателей толщины срединных структур матки (эндометрия передней и задней стенок матки, полость матки). При этом на МрТ Т2 ВИ в саггитальной плоскости на медиана толщины срединных структур матки составила 19,5 мм (минимум 5 мм, max 31 мм; 95-й доверительный интервал). Нами так же при этом было отмечено, что во всех случаях визуальное МРТ изображение опухолевого поражения эндометрия было представлено неоднородностью срединных структур матки, с неровностью и нечеткостью их внутренних и/или наружных контуров (из-за наличия мелких диффузных разрастаний неправильной формы в зоне интереса). МР-сигнал от пораженного опухолью эндометрия в Т2 последовательностях и т2 Fsat в зоне локализации опухолевой структуры был гетерогенным, неравномерно гипоинтенсивным (70,4%; р<0,05). При этом у 2 пациентов была выявлена инвазия более чем на / толщины миометрия, данная ситуация трактовалась нами по как Т1б (по системе TNM), и как IB стадия (по системе FIGO). Достоверным МР-томографическим диагностическим крите-
рием в установлении стадии опухолевого процесса было выявление нарушения целостности базально-го эндометрия и переходно-соединительной зоны (73,8%; р<0,05).
Анализ МР-томограмм при оценке состояния шейки матки показал лучшую дифференцировку ее структур так же в последовательностях Т2 ВИ. При этом слизистая цервикального канала имела высокую интенсивность МР-сигнала на Т2 ВИ, церви-кальная строма — низкую интенсивность, а наружный слой шейки матки имел умеренно повышенный сигнал. Во всех случаях была произведена количественная оценка толщины эпителиальной выстилки эндоцервикса, которая у женщин из контрольной группы составила 2,2±0,4 мм, а при поражении шейки матки опухолью с инфильтративным типом роста — 9,1±3,7 (р<0,05) мм. При наличии злокачественного новообразования с узловой формой роста опухоли медиана ее диаметра составила 37 мм (минимум — 12 мм, максимум — 72 мм; 95-й доверительный интервал). Интенсивность МР-сигнала опухоли на Т2 ВИ в большинстве случаев отмечалась умеренно повышенной на фоне гипоинтенсивной стромы шейки матки (87,6%, р<0,05). Необходимо отметить, что при оценке структур шейки матки одна из плоскостей МР-сканирования обязательно была ориентирована перпендикулярно оси шейки матки для более детальной оценки параметрия и исключения инвазии опухоли в параметрий.
В оценке распространенности опухолевого процесса шейки матки по результатам мРт учитывались размеры новообразования, глубина опухолевой инвазии в строму, распространение опухолевого процесса на соседние органы и системы: инвазия не
Рисунок 4.
Магнитно-резонансная томография: а — DWI, б — ADC карта, аксиальная плоскость. Рак эндометрия и правого яичника.
Определяется гиперинтенсивный МР-сигнал на DWI и гипоинтенсивный МР-сигнал на ADC карте за счет наличия ограничения диффузии от эндометрия тела матки и правого яичника, что подтверждает высокую целлюлярность в указанных областях Figure 4.
Magnetic resonance imaging: a — DWI, b — ADC map, axial plane. Endometrial cancer and right ovary cancer.
The hyperintensive MR signal on the DWI and the hypointensive MR signal on the ADC map are determined due to the presence of diffusion restriction from endometrium of the uterine body and the right ovary, which confirms the high cellularity in these areas
была выявлена — у 25,7%, распространялась на всю толщу стромы — у 35,9%, имелась инвазия ба-зальной мембраны — у 21,4%, на своды влагалища, нижние отделы тела матки и параметрий — у 17,0% больных (р<0,05).
По данным МРТ медиана среднего размера яичниковых опухолевых образований составила 65,6±3,3 мм (минимум 1,2 мм, максимум — 13,9 мм; 95-ный доверительный интервал). Структура новообразований яичников в основном была гетерогенной и гипоинтенсивной (у 81,8 % больных), (р<0,05). Опухоли кистозной структуры диагностированы у 18,2%, которые после морфологической верификации послеоперационного материала дали комплексы высокодифференцированной аденокарциномы эндометриоидного типа и адено-карциномы средней степени дифференцировки. МР-томографически у 90,9% синхронные объемные образования яичников имели четкие контуры, в единичных случаях — нечеткие.
Дополнение Т2 ВИ последовательностей режимом диффузионного взвешивания (DWI) позволило выявлять зоны с наличием ограничения диффузии и дополнительно дифференцировать участки деструктивных изменений мягкотканных структур от жировых у 41%, выпота в полости малого таза — у 32% больных.
Оценка структуры органов малого таза матки, пораженных опухолью, только в режиме Т1 ВИ была затруднена, так как контуры репродуктивных органов в данном режиме в большинстве случаев четко не дифференцировались, визуализируясь в едином комплексе вследствие низкой интенсивности МР-сигнала.
Визуализацию пораженных тазовых лимфатических узлов удалось получить с помощью МРТ у 48% пациенток из группы с полинеоплазиями.
Лимфатические узлы и костные структуры малого таза у больных с полинеоплазиями оценивались лучше в Т1 ВИ последовательности. Состояние лимфатических узлов при МРТ характеризовалось с большей достоверностью при оценке их аксиального размера (считались увеличенными лимфоузлы при показателях длины 12,3±1,7 мм и толщины 7,5±2,1 мм, р<0,05).
Согласно результатам нашего исследования, в случаях полинеоплазий с синхронными злокачественными новообразованиями женских репродуктивных органов структура первичного поражения органов была следующего характера: эндометрия и яичников — по 11 случаев (по 40,7%), шейки матки — 5 случаев (18,5%).
Из общего числа больных (N=179) с ПМЗН с опухолевым поражением гинекологических органов у 21 пациентки (11,7%) было выявлено по три новообразования разной локализации и морфологии, у 4 (2,2%) — по четыре опухоли, у 4 (2,2%) — по пять опухолей, у остальных пациенток (83,9%) — по две опухоли.
Временной интервал между выявлением первой и последующей опухоли среди случаев ПмЗн с синхронным поражением женских репродуктивных органов составил 0,2±0,05 года при максимальном временном промежутке 0,66 года (р<0,05). Среди них был один случай, когда одновременно были выявлены злокачественные новообразования, разные по морфологической структуре, в матке и молочной железе. При метахронных неоплазиях с поражением женских половых органов медиана временного интервала (95%-ный доверительный интервал)
между диагностированием первой и второй опухолей составила 9,5 года (при минимальном значении 0,6 года и максимальном 55 лет), второй и третьей
— 4,3 года (0,7-16,1), третьей и последующей — 9,8 года (4,6-15,1) (р<0,05).
Анализ показал, что наиболее часто вторые синхронные новообразования также поражали органы женской репродуктивной системы, их доля составила 37,0% (10 случаев) в сочетаниях эндометрий/ яичник, шейка матки/яичник, яичник/эндометрий (рис. 4а-б).
На втором месте обнаружено синхронное поражение органов желудочно-кишечного тракта — 22,4% (6 случаев). Случаев обнаружения второй синхронной опухоли в молочной железе было 5 (18,4%), кожи — 3 (11,1%), по 1 случаю было поражение прямой кишки, почки, мягких тканей, а также в 1 случае была неходжкинская лимфома.
Результаты МРТ позволили дифференцировать стадии опухолевого процесса и диагностировать поражение репродуктивных органов у пациенток с ПМЗН следующего характера: первая опухоль была диагностирована на стадии Т2 у 45,5% больных, Т3
— у 27,3%, Т4 — у 18,2%, Т1 — у 9,0%. На этапе послеоперационного мониторинга (после комплексного лечения первой опухоли) продолжался поиск онкологического процесса: проводились динамические МРТ, фиксировались и анализировались клинические проявления болезни и беспокоящие ощущения (жалобы) пациенток. Вторые злокачественные новообразования таким образом были диагностированы в большинстве случаев и на более ранних стадиях: Т1 стадия — у 45,5%, Т2 и Т3 стадии — по 27,25%.
Диагностическая информативность метода муль-типараметрической МРТ при диагностике синхронных ПМЗН с поражением женских репродуктивных органов в нашем исследовании составила: чувствительность — 92,3%, специфичность — 89,3%, точность — 90,7%; метахронных ПМЗН соответственно
— 96,7%, 95,5%, 96,1% (р<0,001). При этом диагностическая эффективность мультипараметриче-ской МРТ составила 100% (все случаи были успешно завершены).
По литературным данным, в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин рак шейки матки встречается чаще и занимает третье место среди них [13, 14]. В публикации D.M. Parkin и соавт. (2005 г.) отмечено, что ПМЗН встречаются в разных возрастных группах, но чаще
— в возрасте 40-60 лет. Эти же авторы отмечают, что синхронность частого поражения злокачественными новообразованиями молочной железы и женских генитальных органов (54±5,2%) объясняется тем, что данные органы являются гормонозависи-мыми [15]. Результаты нашего исследования согласовываются с этим — синхронное поражение злокачественными новообразованиями молочной железы и гинекологических органах нами было диагностировано у 15 женщин с полинеоплазиями, или у 55,6%.
Встречались в нашем исследовании и такие сложные в диагностическом плане клинические случаи, когда возникали определенные трудности в дифференциации первичной локализации различных не-оплазий органов малого таза по визуальному изображению только одного метода МРТ (в основном при поражении тела или шейки матки и придатков, матки и кишечника, особенно при распространении опухолевого процесса за пределы пораженного ор-
гана). Диагностический процесс в подобных случаях начинался с ультразвукового исследования органов малого таза [16]. Следующим этапом было проведение МРТ и кТ органов малого таза (по показаниям — с контрастированием) с последующим подтверждением результатов при морфологическом исследовании. Разные исследователи указывают, что МРТ в большинстве случаев по диагностической информативности превосходит КТ в диагностике различной патологии органов брюшной и тазовой полостей, в том числе и при опухолевом поражении [14, 17].
Заключение
Результаты применения различных режимов МРТ при исследовании органов малого таза показали, что использование мультипараметрической МРТ является необходимым при оценке структуры гинекологических органов и может использоваться как метод, позволяющий повысить диагностику первично-множественных злокачественных новообразований. При выявлении злокачественной опухоли любой локализации необходимо целенаправленное исследование репродуктивных органов женщины для динамического мониторинга и своевременного выявления возможного второго и последующего синхронного или метахронного злокачественного новообразования.
Диомидова В.Н http:/orcid.org/0000-0002-3627-7971. Сафонова М.А. http:/ordd.org/0000-0002-8578-6449. Захарова О.В http:/orcid.org/0000-0003-3728-963X. Ионов А.М. http:/orcid.org/0000-0002-7208-8924. Ефимова О.А. http:/orcid.org/0000-0002-0624-4992.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сафонова М.А., Диомидова В.Н., Захарова О.В., и др. Поражение женских репродуктивных органов в структуре первично-множественных злокачественных новообразований // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2016. — 15 (3). — С. 48-53.
2. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В., ред. Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2017.
3. Хасанов Р.Ш., Латыпова Р.Ф. Заболеваемость первично-множественными злокачественными опухолями в Республике Татарстан // Практическая медицина. — 2005. — 2 (11). — С. 5-8.
4. Luzatto L. The mechanisms of neoplastic transformation // Eur. J. Cancer. — 2001. — 37. — P. 114-117.
5. Сафонова М.А., Диомидова В.Н. Комплексная лучевая диагностика опухолевого поражения органов малого таза при синхронных полинеоплазиях // Современные тенденции развития науки и технологий. — 2015. — 6 (4). — С. 88-90.
6 Секержинская Е.Л., Лазарев А.Ф., Петров В.Д. Факторы риска развития первично-множественных злокачественных новообразований // Российский биотерапевтический журнал. — 2009. — 8 (2). — P. 85-91.
7. Howe H.L. (ed.) A Review of the Definition for Multiple Primary Cancers in the United States. — Springfield: North American Association of Central Cancer Registries, 2003.
8. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х. Первично-множественные злокачественные опухоли. — М.: Медицина, 2000.
9. Степанова Ю.А., Калинин Д.В., Вишневский В.А. Первично-множественные опухоли (обзор литературы) // Медицинская визуализация. — 2015. — 5. — С. 93-102.
10. Максимов С.Я. Первично множественные опухоли органов репродуктивной системы // Практическая онкология. — 2009. — 10 (2). — С. 117-123.
11. Паяниди Ю.Г. Первично-множественные злокачественные опухоли женских половых органов: клиника, закономерности развития и прогноз: дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2006.
12. FIGO Committee on Gynecologic Oncology: Current FIGO staging for cancer of the vagina, fallopian tube, ovary, and gestational trophoblastic neoplasia // Int. J. Gynaecol. Obstet. — 2009. — 105 (1). — P. 3-4.
13. Федоров В.Э., Барсуков В.Ю., Попова Т.Н., Селезнева Т.Д. Особенности течения и трудности диагностики множественных злокачественных новообразований // Медицинский альманах. — 2011. — 2. — С. 157-60.
14. Тарачкова Е.В., Стрельцова О.Н., Панов В.О., и др. Муль-типараметрическая магнитно-резонансная томография в диагностике рака шейки матки // Вестник рентгенологиии и радиологии. — 2015. — 6. — С. 43-55.
15. Parkin D.M., Bray F., Ferlay J. et al. Global cancer statistics, 2002. — CA Cancer J. Clin. — 2005. — 55. — P. 74-108.
16. Диомидова В.Н., Валеева О.В., Захарова О.В., и др. Возможности комплексной эхографии в диагностике доброкачественных заболеваний матки и ее придатков // Вестник Чувашского университета. — 2013. — 3. — С. 415-421.
