CC BY
0
Современные модели общения врача с пациентом
Чередниченко Д.В.
Минский научно-практический центр хирургии, трансплантологии и гематологии, Беларусь
Cherednichenko D.V.
Minsk Scientific and Practical Center for Surgery, Transplantology and Hematology, Belarus
Modern models of relationships in the doctor - patient system
Резюме. Представлены современные модели взаимоотношений в системе«врач - пациент». Отмечается, что основой формирования современных моделей является классическая их классификация, предложенная Р. Витчем. Оцениваются как положительные, так и отрицательные, сильные и слабые стороны функционирующих в настоящее время моделей. Автор рассмотрел различные тактики, применяемые при сообщении пациенту«плохих новостей», привел сравнительную характеристику данного процесса в западных и восточных странах. Предложено комплексно подойти к возможной рецепции моделей взаимоотношений с учетом действующего законодательства и сложившихся традиций отечественного здравоохранения. Автором разработаны этические рекомендации и правовые стандарты коммуникации в системе«врач - пациент».
Ключевые слова: врач - пациент, модели взаимоотношений, пациентоориентированность, Калгари-Кембриджская модель, методики сообщения пациенту«плохих новостей», информирование пациента, этические рекомендации и правовые стандарты коммуникации врача и пациента.
Медицинские новости. — 2023. — №11. — С. 9—16. Summary. The article presents modern models of relationships in the doctor - patient system. It is noted that the basis for the formation of modern models is their classical classification proposed by R. Veatch. Both positive and negative, strengths and weaknesses of the currently functioning models are evaluated. The author examined various tactics used when reporting «bad news» to the patient, gave a comparative description of this process in Western and Eastern countries. It is proposed to take a comprehensive approach to the possible reception of relationship models, taking into account the current legislation and the established traditions of domestic healthcare. The author has developed ethical recommendations and legal standards for communication in the doctor - patient system.
Keywords: doctor - patient, relationship models, patient orientation, Calgary-Cambridge model, methods of telling the patient«bad news», informing the patient, ethical recommendations and legal standards for doctor - patient communication. Meditsinskie novosti. - 2023. - N11. - P. 9-16.
В 1972 году американский биоэтик Роберт Витч ^.М. Veatch) выделил 4 модели морально-этических взаимоотношений между основными участниками лечебно-диагностического процесса (врачом и пациентом) [1].
Модель «технического типа» базируется на образе врача-ученого, который относится к пациенту безоценочно и бесстрастно. При этом врач опирается только на доказанные факты, не допускает собственных оценочных суждений, предоставляет пациенту информацию и оставляет за ним право принимать какие-либо решения.
В модели «сакрального типа» врач силой своего морального и профессионального авторитета подавляет проявление пациентом какой-либо инициативы. Право принимать решения по вопросам оказания медицинской помощи остается исключительно за врачом. Считается, что при этом ущемляются права пациента (в частности, право на автономию).
Модель «коллегиального типа» предполагает, что врач и пациент взаимодействуют друг с другом как коллеги, объедененные общей целью (борьбой с болезнью), принимающие совместные, согласованные решения относительно лечебно-диагностического процесса.
В модели «контрактного типа» все действия сторон четко регламентированы заключенным договором и находятся в юридической плоскости. Взаимные обязательства и ожидаемая взаимная выгода являются основой взаимоотношений. В идеальном случае предпосылкой коммуникации в диаде «врач - пациент» является обоюдное доверие [1].
Предложенные Р. Витчем модели взаимодействия в системе «врач - пациент» сохраняют свою актуальность и сегодня. Все более поздние взгляды исследователей данной проблематики основывались на 4-модельном варианте Р. Витча.
В настоящей статье представлены современные модели взаимоотношений в системе «врач - пациент».
Термин «пациентоориентированная медицина» предложил английский исследователь E. Balint в 1969 году. Он определил методологию индивидуального подхода к пациентам с психосоматической патологией. Такой подход был прямо противоположен превалирующей на тот момент «болезнь-ориентированной медицине» [2].
Развивая методологию индивидуального подхода к пациенту, G. Engel в 1977 году представил биопсихосоциальную модель, при которой пациенту
была определена ведущая роль [3]. В последующем авторы все большее внимание уделяли взаимоотношениям в диаде «медицинский специалист - пациент», а также отличиям субъективного понимания вопросов диагностики, лечения и реабилитации данного конкретного заболевания каждой из сторон [4, 5].
В 1993 году Институтом Пикера совместно с Гарвардской медицинской школой было проведено широкое социологическое исследование, результаты которого легли в основу мировой концепции пациентоориентированности [6, 7]. В ходе исследования ученые при-шли к выводу, что в основе подхода лежат восемь ключевых принципов [8].
РПервый принцип пациентоориен-тированности базируется на уважении интересов пациента, которые являются приоритетными. Его потребности, предпочтения, мнения относительно процессов диагностики, лечения и реабилитации должны учитываться и строго соблюдаться.
РВторой принцип основывается на том утверждении, что лечебно-диагностический процесс должен быть логичным и целостным, необходимо четкое соблюдение его преемственности. Данное обстоятельство основывается на том, что скоординированные дей-
ствия медицинского персонала вселяют уверенность в пациента по поводу благоприятного исхода заболевания. Пациент должен чувствовать себя полноправным участником лечебно-диагностического процесса.
РТретий принцип основывается на обязательной информированности пациента обо всех аспектах лечебно-диагностического процесса и последующей реабилитации.
Р Четвертый принцип заключается в обязанности организаций здравоохранения создавать благоприятные, комфортные условия пребывания на всех этапах диагностики, лечения и реабилитации в условиях амбулаторного, стационарного и иных мест оказания медицинской помощи пациенту.
РПятый принцип основывается на обязанности медицинского персонала проявлять эмпатию по отношению к пациенту, беречь и поддерживать его психоэмоциональное состояние. Данное правило распространяется также на законных представителей пациента, его родных и близких ему людей.
Р Шестой принцип заключается в обязательном обеспечении комфортных условий для общения пациента с близкими ему людьми.
Р Седьмой принцип основывается на необходимости обучать пациента «жить со своей болезнью». Особенно это важно в случае наличия хронических заболеваний, требующих постоянного приема медицинских препаратов или совершения определенных, показанных и назначенных врачом действий. При этом акцентируется внимание на четкое соблюдение пациентом принципов вторичной и третичной профилактики. Такая же работа проводится с людьми, которые осуществляют уход за пациентом, большую часть времени находятся рядом с ним.
Р Восьмой принцип является основополагающим и формирующим все предыдущие принципы. Он заключается в надлежащем обеспечении доступности медицинской помощи и включает в себя физическую доступность к организации здравоохранения, к общественному транспорту, возможность беспрепятственной записи на прием к врачу, право выбора врача, участие в принятии решений относительно тактики лечебно-диагностических и иных мероприятий.
Особенно важным при практическом внедрении пациентоориентированной модели является возможность получать
информацию от пациента, узнавать его мнение в отношении качества и доступности предоставляемых ему медицинских услуг [9]. Анкетирование пациента при выписке из стационара или после окончания лечебно-диагностических мероприятий в амбулаторных условиях является наиболее простым, удобным и чаще всего применяемым способом. Данную работу должны проводить специалисты по работе с клиентами (пациентами). Они будут отслеживать мнение пациентов, анализировать полученную информацию с последующим принятием соответствующих управленческих решений [10, 11].
Медицинский персонал на основании анализа мнения пациентов делает соответствующие выводы и вносит, при необходимости, коррективы в отношении организационных, этико-деонтологиче-ских, профессиональных и иных своих компетенций [12].
Исследователи выделяют три уровня пациентоориентированного здравоохранения. На микроуровне основной является модель взаимоотношений в диаде «врач - пациент», на среднем уровне -«медицинская организация - пациент», на макроуровне - «национальная система здравоохранения - пациент». При этом в сбалансированной системе здравоохранения основой в этой структуре является модель «врач - пациент». Она является «материнской платформой» (базовым неделимым элементом) для формирования модели «медицинская организация - пациент». В свою очередь, модель «медицинская организация - пациент» является базовым элементом для модели макроуровня [13].
По данным российских авторов, при выборе модели взаимоотношений в системе «врач - пациент» для больных наименее предпочтительна модель технического типа, на втором месте «с конца» оказалась модель контрактного типа, затем следовала модель патерналистского типа и наиболее предпочтительной оказалась коллегиальная модель [14].
С точки зрения отрицательной характеристики процесса медикализации (возможного необоснованного расширения спектра лечебно-диагностических мероприятий) в зоне риска находится патерналистская модель, она же лидирует и по уровню конфликтогенности, так как пациент при данной форме взаимоотношений с врачом ограничен в праве на собственное мнение. Наиболее полно
права основных участников современного лечебно-диагностического процесса (врача и пациента) реализуются при партнерской модели взаимоотношений.
Интересны данные отечественных исследователей, которые провели анкетирование 220 пациентов и 37 врачей 10-й городской клинической больницы Минска. Анкета содержала вопросы и варианты ответов, касающиеся возможности сообщения и обсуждения между врачом и пациентом диагноза, результатов лечения, моделей поведения врача и пациента. Результаты анкетирования показали, что лишь небольшая часть пациентов (7%) находит строгую патерналистскую модель наилучшей (данные респонденты относились к старшей и средней возрастным группам - 40 лет и старше). 40% опрошенных выступили за равноправные отношения между врачом и пациентом (79% из них находятся в возрасте до 40 лет). Оставшиеся 53% высказались за модель ослабленного патернализма, при которой врач сохраняет доминирующее положение, однако согласует с пациентом наиболее важные детали касательно лечения. Большинство респондентов (77%) считают, что успех лечения зависит в равной степени от врача и пациента. Авторы делают вывод: «что, хотя патерналистские взгляды в медицине пока и остаются наиболее привлекательными для белорусов, молодое поколение в большей части отдает предпочтение демократизации отношений врачей и пациентов. Более традиционная патерналистская модель постепенно теряет свою строгость, поддаваясь влиянию и приобретая черты равноправной (автономной) модели» [15].
В целом, начиная с 70-х годов XX века, мировое медицинское сообщество отдает предпочтение пациентоори-ентированной модели коммуникации как наиболее соответствующей интересам непосредственных участников современного лечебно-диагностического процесса. В связи с этим в практику все чаще внедряется Калгари-Кембриджская модель общения с пациентом [16].
Канадскими учеными Кембриджского университета С. Керц и Д. Сильвер-маном в 1996 году была предложена модель коммуникации в системе «врач -пациент» на уровне первичного приема, состоящая из пяти этапов. Авторы особенно акцентировали внимание на эффективности первичного контакта врача с пациентом, который в подавляющем большинстве случаев определял уровень
доверия к врачу в дальнейшем. Авторы методики отмечали, что при корректном использовании их методики, значительно снижается уровень тревожности и депрессии у пациентов во время первого и последующих приемов врачом. Данное обстоятельство благоприятным образом влияет на эффективность лечения [17].
На первом этапе (в начале приема) от врача требуется установить действенный доверительный контакт с пациентом. На данном этапе необходимо поприветствовать пациента, представиться самому и задавать, преимущественно, вопросы открытого типа, что, по мнению исследователей, ведет к позитивному восприятию пациентом врача [18].
От врача на данном этапе требуется особая внимательность в выслушивании пациента. Категорически не рекомендуется перебивать пациента(исследовани-ями доказано, что врач начинает задавать вопросы, не дослушав пациента до конца, уже на 18-22 секунде беседы) [19].
Рекомендуется записывать и детализировать жалобы пациента. Авторы методики постоянно акцентируют внимание на необходимости проявления врачом эмпатии и заинтересованности. Специальное исследование явно демонстрирует, что на этапе первичного приема (при правильном его ведении), можно выставить правильный диагноз в 76% случаев [20].
На втором этапе (сборе анамнеза болезни) от врача требуется неторопливость, внимательное наблюдение за невербальным поведением пациента, подбадривание его, корректное объяснение специальной терминологии. Очень желательно задавать краткие, понятные вопросы.
На третьем этапе подводятся промежуточные итоги первичного контакта с пациентом. Важно и на этом этапе, чтобы врач вел себя максимально корректно, уважительно, внимательно, проявлял эмпатию. Очень необходимо дать понять пациенту, что его слышат, ему сочувствуют и хотят максимально помочь.
На четвертом этапе (объяснении и планировании) должен проявиться ярко выраженный пациентоориентированный подход. Врачу необходимо приложить максимум усилий, чтобы сделать пациента союзником в борьбе с болезнью, совместно принимать решения по тактике дополнительного обследования и лечения. Также очень важно выслушивать мнение пациента в отношении предстоя-
щих планов, даже если он заблуждается. Невербальные реакции пациента могут сказать о многом: ответы с паузой, покашливание, мимика и жесты недоверия. Все это может указывать на отсутствие устойчивого канала коммуникации. Любое назначенное лечение, противоречащее мнению пациента, может быть напрасным. На данном этапе важно принимать только согласованные с пациентом решения.
На пятом этапе (завершении приема) врачу необходимо четко удостовериться в правильном понимании пациентом полученной информации. Необходимо совместно обсудить возможные дополнительные варианты диагностики и лечения для случаев побочных реакций от проводимой терапии, неэффективности назначенного лечения и др. Следует поинтересоваться мнением пациента относительно всех планируемых лечебно-диагностических мероприятий [16, 17].
Практическое применение Калгари-Кембриджской модели построения взаимоотношений врача и пациента при первичном контакте значительно повышает вероятность положительного эффекта от проводимой терапии и уровень доверия к врачу. Доказана ее опосредованная экономическая эффективность и влияние на снижение уровня конфликтогенности во взаимоотношениях между врачом и пациентом [18].
В настоящее время именно на основании Калгари-Кембриджской модели осуществляется оценка навыка коммуникации при аккредитации специалистов в Российской Федерации [21].
Разумно рассмотреть рецепцию положительного опыта наших российских коллег в белорусское практическое здравоохранение и медицинское образование с возможной адаптацией методик в соответствии с законодательно закрепленными в стране положениями и сложившимися традициями отечественной медицины.
В англоязычной литературе можно встретить также следующие определения: SDM и IDM (shared decision making - модель общего принятия решения и informed decision-making - модель принятия осознанного решения).
В модели общего принятия решения (SDM) врач учитывает существенную роль пациента в его выздоровлении. Выбор терапии является результатом совместного, пациента и врача, решения. Согласие достигается в результате поиска компромисса, в процессе которого
врач относится с уважением и принимает во внимание взгляды и пожелания пациента. Чтобы эту модель сотрудничества и взаимодействия с больным осуществить, врач должен разобраться в предпочтениях пациента в части интересующей информации. Должен понять: какие у пациента представления на тему имеющейся болезни; какие у него есть опасения, связанные с ней; чего он ожидает от системы здравоохранения. Врач должен определиться с вариантами лечения и интерпретировать результаты исследований индивидуально в отношении данного пациента. Кроме того, предоставить ему результаты исследований и их расшифровку, а также объяснить влияние на жизнь пациента альтернативных решений. При этом необходимо в первую очередь предусмотреть возможность конфликта, и для предупреждения этого согласовать общий план действия [22]. Основной целью данной модели является достижение комплайенса во взаимоотношениях врач - пациент. Данная модель предполагает активное участие в принятии решения как врача, так и пациента. При этом указывается на возможные причины нехватки сотрудничества со стороны пациента: неоправданные ожидания (например, пациент хотел услышать от врача то, что он практически здоров); явное несоответствие субъективной оценки тяжести болезни с ее объективной, медицинской картиной; нехватка понимания у пациента того, что болезнь действительно ему угрожает; непосредственное отсутствие видимых недугов и симптомов болезни; а также доверия к врачу. Тогда как со стороны врача причиной нехватки сотрудничества является: холодное отношение к пациенту, ведение беседы в повседневном рутинном русле, авторитарность, не акцентирование внимания пациента на важности врачебных рекомендаций, отсутствие мотивации для врача, неоднозначные либо не в полной мере понятные рекомендации, переоценка эффективности терапии или слишком высокие теоретические требования и эмоциональность при общении с пациентом [23].
Согласно определению С. Чарльза и коллег SDM представляет механизм уменьшения асимметрии информации и власти врачей над пациентами, с помощью обогащения медицинских знаний пациента, укрепления чувства автономии или усиления контроля над решениями, касающимися его лечения,
которые влияют на его самочувствие. Эта модель основывается на заинтересованности врача (врачей) и пациента (семьи); двустороннем стремлении к достижению совместного решения, касающегося лечения; обмене информацией между обеими сторонами на тему перспектив лечения; консенсусе в вопросе наиболее приоритетных терапевтических вариантов решения проблемы - при обоюдном согласии сторон [24].
В отличие от модели SDM при работе врача в рамках ЮМ пациенту предоставляется полная информация ос состоянии его здоровья, применяемых методов диагностики и лечения, однако решение принимает сам пациент. Из процесса принятия решения исключается мнение врача, его помощь и поддержка. Врач дистанцируется от пациента после максимального предоставления ему информации. Считается, что данная модель наиболее полно соответствует принципу автономии пациента и более безопасна для врача с точки зрения возможных последующих юридических разбирательств.
Относительно новым направлением является концепция «4П - медицины». Она предполагает наличие четырех главных составляющих: предикции (выявление предрасположенности к болезни на основе научных исследований); пре-вентивности (уменьшение возможности факторов риска развития заболевания); персонализации (индивидуальный, персонифицированный подход к пациенту) и партисипативности (активная вовлеченность пациента в лечебно-диагностический процесс. Исследователи отмечают, что 4П-медицина является не просто «отдельным разделом медицины, а прежде всего идеологией, в фокусе которой находится индивидуальный подход к пациенту». Они также указывают, что: «если медицина в традиционном ее понимании имеет дело с проявлениями болезней (как инфекционных, так и хронических), то 4П-медицина направлена на то, чтобы выделить факторы риска, определить предрасположенность пациента к тем или иным болезням и предотвратить их» [25, 26].
Анализ тенденций развития здравоохранения свидетельствует об успешной реализации принципов 4П-медицины в развитых странах мира в настоящее время. Ведущая роль в продвижении идеологии 4П-медицины принадлежит созданной в 2008 г. Европейской ассоциации предиктивно-пре-
вентивнои и персонализированном медицины (EPMA - European Association for Predictive, Preventive and Personalised Medicine). Штаб-квартира этой организации находится в Брюсселе, где EPMA зарегистрирована. В настоящее время представительства ЕРМА имеются в 44 странах мира, в том числе в Российской Федерации [25]. В 2010 году к 4 ведущим подходам добавилась прецизионность -высокая точность в медицине.
Очень важной проблемой для врача является сообщение пациенту о тяжелом диагнозе, осложнениях, связанных с лечением, и других случаях негативной для пациента информации. «Плохие новости» - это любые сообщения, которые существенным образом могут повлиять на психоэмоциональное состояние пациента.
Мировая медицинская практика внедряет действенные механизмы, при помощи которых медицинский персонал легче справляется со сложной задачей доведения до пациента негативной информации в отношении его здоровья. К таким способам относится, протокол SPIKES (аббревиатура переведенных с английского языка слов: подготовка -Setup, восприятие - Perception, приглашение к разговору - Invitation, информация о болезни - Knowledge, эмоции и эмпатия - Emotions, поддержка, выбор стратегии - Strategies), разработанный специально для случаев сообщения пациенту о наличии у него онкологического заболевания [27].
PПервый шаг (подготовка) необходим для подготовки соответствующей атмосферы места, где будет происходить общение между врачом и пациентом. Авторы методики рекомендуют найти для этого отдельную комнату, либо задернуть занавески вокруг кровати пациента. Допускается присутствие при разговоре лиц, которым доверяет пациент. Необходимо установить зрительный контакт с пациентом, взять его за руку, либо вести разговор, прикасаясь к его руке. Доверительная беседа может быть наиболее успешной, если ее участники находятся в положении сидя. В начале беседы желательно установить ее продолжительность.
PВторой шаг (восприятие) необходим врачу для выяснения того, что уже знает пациент о своей болезни. На данном этапе задаются вопросы открытого типа. Врачу важно понимать, насколько информирован или дезинформирован пациент в отношении результатов обсле-
дования, диагноза, чтобы скорректировать имеющиеся у пациента ошибки восприятия и правильно построить беседу.
P Третий шаг (приглашение к разговору) - на данном этапе врач выясняет желание пациента по поводу сообщения ему «плохих новостей». На основании озвученной пациентом информации врач определяет объем, содержание и тактику ведения беседы.
P Четвертый шаг (информация о болезни). На данном этапе врач с аккуратностью предупреждает пациента о намерении сообщить ему неутешительную информацию. Очень важно определить когнитивную составляющую со стороны пациента, то есть представлять имеющуюся информацию в соответствии с уровнем понимания ее пациентом. Крайне не рекомендуется использование специальных медицинских терминов, не понятных пациенту. Предоставление информации должно быть дозированным, с обязательной оценкой степени восприятия ее пациентом. Ни в коем случае нельзя демонстрировать пациенту отсутствие перспектив лечения. Облегчение болевого синдрома, имеющихся проявлений болезни также является лечением.
P Пятый шаг (эмоции и эмпатия). На данном этапе врачу необходимо тщательно наблюдать за эмоциями пациента и проявлять максимальную эмпатию к нему.
P Шестой шаг (выбор стратегии). Этот этап предполагает совместное с пациентом принятие решений относительно дальнейшей тактики лечебно-диагностических и иных мероприятий. Очень важным является учет мнения пациента, даже если оно ошибочное. Совместное принятие решений придает уверенность и снимает напряжение как у пациента, так и у врача.
Методика SPIKES успешно реализуется только при условии постоянного наблюдения за пациентом, возможности применения психокоррекции на каждой из стадий [27].
Нередко врач оказывается в непростой ситуации, когда, с одной стороны, от него требуется сообщение полной информации пациенту о результатах обследования, предполагаемом или установленном диагнозе, с другой стороны, он осознает, что одномоментный поток негативной информации может значительно навредить пациенту. В таких ситуациях рекомендуется сообщать «плохие новости» не одномоментно,
а в течение последующих консультаций, дозированно, постоянно оценивая адекватность принятия информации пациентом [28].
Специальные исследования показывают - какую информацию и в каком виде они хотели бы получать от врача. Речь идет о содержании, объеме, контексте (способе подачи) и обязательном проявлении эмпатии при сообщении пациенту плохих новостей [29].
Е. Kubler-Ross в качестве психологической поддержки умирающих пациентов предложил так называемую «модель принятия» [30]. В настоящий момент положения данной модели используются в том числе при сообщении смертельных диагнозов.
В соответствии с положениями модели принятия, пациент, которому сообщают о неизлечимой или смертельной болезни, переживает сменяющие друг друга стадии [21]:
- отрицание (пациент шокирован и отказывается верить услышанному;
- гнев (пациент начинает либо обвинять других, в том числе медицинский персонал, родных, близких людей, либо негодовать на себя);
- торг (пациент пытается оспорить диагноз, заключить своего рода «сделку», с самим собой, с врачами, с судьбой, отчаянно пробует держать ситуацию под контролем);
- глубокая печаль (пациент чувствует опустошение, отчаяние и потерю интереса ко всему происходящему);
- принятие (пациент успокаивается, принимая ситуацию такой, какая она есть, использует оставшееся время для решения каких-либо важных вопросов).
Во время стадии «глубокой печали» высока вероятность суицидов и парасу-ицидов, отказа от лечения.
Стадия «принятия» наиболее благоприятна для конструктивного диалога врача с пациентом, совместного решения в отношении дальнейшей тактики лечения.
Интересными являются различия в форме сообщения плохих новостей в западных, североамериканских странах и в восточных странах. Отмечается, что важную роль в этом процессе отводится принципам западного индивидуализма и восточного традиционализма, а также отношению и принадлежностью пациентов к тому или иному религиозному течению.
Люди, исповедующие ислам, воспринимают себя через призму семейных,
родственных, общинных и родовых отношений, в отличие от современной, нерелигиозной ориентации, когда человек нацелен на индивидуальность. И сообщение о смерти и болезни воспринимается коллегиально - семьей, общиной [31].
Так, отмечают следующие особенности сообщения плохих новостей в восточных странах [32].
1. Подготовка пациента к сообщению ему плохих новостей представляет собой длительный процесс, так же, как и их сообщение может быть растянутым по времени, носит не одномоментный характер.
2. В развитых восточных странах время является очень ценной характеристикой и представляет для большинства людей большую роскошь, которой они, зачастую, не обладают.
3. Для врачей, работающих в клиниках восточных стран, знание языка, традиций и культуры данной страны является обязательным. Только при соблюдении данного условия они смогут успешно сообщать плохие новости.
4. В рабочих учебных программах восточных стран большое внимание уделяется религиозному фактору и значению прочных семейных связей. В западных странах этим факторам придается гораздо меньшее внимание, либо вовсе не учитывается.
A. Salem и A.-F Salem в 2013 году представили ступенчатый алгоритм для сообщения плохих новостей пациентам из восточных стран [33].
1. Интервью: модель здравоохранения в восточных странах, как правило, «семья во главе». В свою очередь медицинский работник должен проводить медицинское интервью в отдельной комнате, чтобы обеспечить достаточное пространство не только для пациента, но и членов его семьи.
2. Сбор информации: медицинский работник обязан быть чрезвычайно открытым, используя вербальные и невербальные методы коммуникации с целью достижения «уровня раскрытия» пациента. Это может включать в себя следующее:
- нынешний уровень информированности пациента о его смертельном диагнозе, следует попросить рассказать о том, что он/она уже знает о предмете разговора;
- обратить особое внимание на язык тела пациента и его/ее семьи;
- религиозность: одет ли пациент в одежды, указывающие на его рели-
гиозность или постоянно ссылается на определенные религиозные убеждения на протяжении всего интервью, повторяет ли пациент классические религиозные фразы, такие как «Бог даст» или «Бог Милосердный»?
- семья: обратить внимание на то, кто больше всего говорит в этом интервью -пациент или его/ее семья? [34-36].
3. Достигнуть взаимопонимания:
- пациентам, которые имеют сильные религиозные взгляды, необходимо подчеркивать и развивать положительные и даже мистические религиозные идеи и утверждения, такие как «Все находится в руках Бога» или «Бог милостив»;
- пациентам, которые предпочитают подход «неразглашения», рекомендуется говорить такие фразы, как: «Не волнуйтесь, я сделаю все возможное, чтобы улучшить ваше здоровье» или «Вы находитесь в хороших руках».
4. Сообщение плохих новостей. В развитых странах врачи могут спросить согласия пациента на сообщение плохих новостей. Однако это применимо только к небольшой доле пациентов в восточных странах:
- следовать принципу «неразглашения» с пациентом, в то время как необходимо сообщать плохие новости его семье;
- плохие новости должны быть раскрыты медленно, с помощью простых, понятных терминов, которые соответствуют уровню образования пациента, избегая деталей.
5. Обсуждение, обобщение и резюмирование. Необходимо поощрять пациентов (или членов семьи) задавать вопросы для дальнейшего обсуждения данной проблемы [37, 38].
Д.Х. Дощанов приводит следующие различия в западной и восточной культурах, которые влияют на мнения относительно сообщения плохих новостей. Для западной культуры характерен пациентоориентированный подход, соблюдается право на получение им информации, болезнь является личной (конфиденциальной) проблемой. Для восточной культуры характерен семей-ноориентированный подход, не приветствуется разглашение информации пациенту с целью избегания стрессов, болезнь пациента является проблемой всей семьи [32].
В статье более подробно описана модель взаимодействия между врачом и пациентом в странах Востока, так как целый ряд идейных, историко-культурных,
традиционалистских, семейных установок ментально близок нашему (восточнославянскому) этносу, к которому относится и население Республики Беларусь.
Признавая важность эффективной коммуникации для высококачественного ухода за пациентами, Королевский колледж терапевтов и хирургов Канады недавно призвал включить показатели
качества коммуникации в стандарты лицензирования и непрерывного образования [24]. Профессиональные организации, в том числе Совет по аккредитации последипломного медицинского образования, признают, что коммуникативные и межличностные навыки являются основной компетенцией в медицинской подготовке и практике [39, 40].
Важным вопросом, касающимся предоставления пациенту информации, является правомерность частичного сокрытия ее медицинским работником. Несообщение определенной информации пациенту правомерно в случае наличия у него смертельного заболевания с целью уберечь его от тяжелых моральных страданий. Однако при таком подходе
Таблица
I Этические рекомендации и правовые стандарты коммуникации врача и пациента
Юридический статус пациента
Совершеннолетний дееспособный
Несовершеннолетний
Не способный по состоянию здоровья к принятию осознанного решения
Недееспособный
(признанный в установленном порядке)
Первичный контакт
1) Определить круг лиц, которым, в соответствии с действующим законодательством, разрешено предоставить информацию о состоянии здоровья пациента
2) Назначить место и время проведения первичного контакта
3) Поприветствовать пациента и лиц, определенных совершеннолетним пациентом, которым следует сообщать информацию о состоянии его здоровья
4) Представиться самому, пытаться с самого начала встречи установить доверительный контакт с пациентом и его доверенными лицами
5) Внимательно выслушать пациента, не перебивать его. При необходимости, письменно фиксировать отдельные моменты, корректно уточняя детали
6) При сборе анамнеза болезни необходимо обращать внимание на невербальное поведение пациента, подбадривать его, корректно объяснять специальную терминологию
7) Подвести промежуточные итоги первичного контакта с пациентом, демонстрировать эмпатию, понимание, желание помочь
8) Приложить максимум усилий для принятия совместного решения в отношении предстоящих методов диагностики и лечения
9) Четко удостовериться в правильном понимании пациентом полученной информации, совместно обсудить возможные дополнительные варианты диагностики и лечения в случае побочных реакций на проводимую терапию или неэффективности назначенного лечения
10) Поинтересоваться мнением пациента и его доверенных лиц относительно всех планируемых лечебно-диагностических мероприятий
2) Поприветствовать пациента и его законных представителей, представиться самому
3) Вести беседу с законными представителями и с пациентом в соответствии с его возрастными и когнитивными способностями, с учетом психофизиологической зрелости и эмоционального состояния пациента
4) Внимательно выслушать законных представителей и пациента, ответить на все вопросы в корректной форме
5) Подробно объяснить предполагаемые лечебно-диагностические мероприятия, проявляя при этом максимальную эмпатию, без чрезмерного использования специальной медицинской терминологии либо оставляя ее без соответствующих пояснений
6) По желанию несовершеннолетнего, с учетом его возрастных и когнитивных способностей, представить общую информацию о состоянии его здоровья в доступной для понимания форме
7) Принять совместное с законными представителями решение относительно дальнейшей тактики лечебно-диагностических мероприятий
2) Информация о состоянии здоровья пациента доводится супругу (супруге) или одному из близких родственников (родителям, детям, усыновителям, усыновленным, родным братьям и сестрам, деду, бабке, внукам) либо опекунам
3) Информация указанным выше лицам доводится в полном объеме. Общение должно носить корректный и взаимоуважительный характер
4) Рекомендуется заранее согласовывать время и периодичность приема выше указанных лиц (особенно в случаях нахождения пациента в отделении реанимации или других подразделениях, имеющих особый режим функционирования)
5) Крайне не рекомендуется отказываться от встреч с законными представителями пациента, не давать им полной информации о состоянии здоровья и планируемых лечебно-диагностических мероприятиях, общаться посредством телефонной связи
6) Невозможность встречи по объективной причине должна быть четко разъяснена родственникам или супругу (супруге) пациента при условии строгого соблюдения этических норм
7) Вся доводимая до вышеуказанных лиц информация должна носить согласованный характер. Не допускается делегирование данных полномочий среднему или младшему медицинскому персоналу
8) Рекомендуется информирование законных представителей пациента в рабочие дни заведующими структурных подразделений, в которых пациент проходит лечение
9) При сдаче-приеме дежурств рекомендуется доведение до сведения коллег результатов общения с родственниками пациента с целью исключения искажения информации
10) На всем протяжении общения с законными представителями пациента необходимо проявление эмпатии и сочувствия
11) Запрещено обременять родственников и опекунов пациента вопросами, входящими в обязанности организации здравоохранения по обеспечению качественного лечебно-диагностического процесса
14 МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ №11 • 2023
Продолжение таблицы
Последующие контакты
1) При последующих контактах с пациентом и/или его доверенными лицами придерживаться эмпатии, сохранять доверительные отношения. Любые изменения в тактике лечебно-диагностических мероприятий должны быть обсуждены с пациентом для принятия согласо-ванного решения
2) В случае необходимости сообщения информации, которая может негативно сказаться на психологическом состоянии пациента, следует тщательно подготовиться к данному процес-су:
- подготовить способствующее доверительной беседе место и назначить удобное для обеих сторон время встречи;
- поприветствовать пациента и его доверенных лиц (если пациент выразил желание общать-ся в их присутствии), попросить всех присесть;
- желательно вести разговор, взяв пациента за руку либо прикасаясь к его руке;
- корректно выяснить, что уже знает пациент и его доверенные лица о результатах проведен-ного обследования (врачу важно понимать насколько пациент информирован либо дезинфор-мирован в отношении имеющегося диагноза, чтобы вовремя скорректировать содержание бе-седы);
- важно получить согласие пациента на сообщение ему негативной в отношении его состоя-ния здоровья информации с целью определения объема, содержания и тактики ведения бесе-ды;
- сообщение негативной информации должно быть дозированным, с обязательной оценкой степени восприятия ее пациентом и его доверенными лицами;
- следует избегать некорректного использования (без объяснения сути) медицинской терми-нологии;
- приложить максимум усилий для придания уверенности пациенту и его доверенным лицам в том, что он не останется без внимания и участия;
- принять совместное решение по поводу дальнейшей тактики лечебно-диагностических и иных мероприятий;
- информация, доводимая до пациента и его доверенных лиц, должна соответствовать требо-ваниям медицинской этики и деонтологии и быть доступной для понимания лица, не обла-дающего специальными знаниями в области здравоохранения
1) Все последующие контакты с пациентом и его законными представителями должны проходить в обстановке максимальной эмпатии. В случае необходимости внесения существенных корректировок в тактику лечебно-диагностического процесса, принимать согласованные с законными представителями решения. Общение с пациентом должно соответствовать его возрастным характеристикам и уровню понимания сообщаемой информации. Не рекомендуется чрезмерно акцентировать внимание несовершеннолетнего пациента на состоянии его здоровья. Законные представители должны владеть максимально полной информацией
2) При необходимости сообщения негативной информации в отношении состояния здоровья несовершеннолетнего, таковая должна быть доведена до законных представителей пациента
3) Настоятельно не рекомендуется присутствие несовершеннолетнего пациента при сообщении вышеуказанной информации законным представителям, если возрастные и когнитивные способности несовершеннолетнего позволяют ему понять сообщаемую информацию и могут нанести психологическую травму
4) Общение врача и законных представителей пациента должно проходить в обстановке полного взаимодоверия. Врач обязан сообщить всю имеющуюся в его распоряжении информацию, полученную в ходе лечебно-диагностических мероприятий
5) Необходимо принять совместное решение в отношении дальнейшей тактики лечебно-диагностических мероприятий
6) Информирование законных представителей осуществляется в форме, соответствующей требованиям медицинской этики и деонтологии и доступной для понимания лица, не обладающего специальными знаниями в области здравоохранения
могут возникнуть не менее сложные ситуации этико-правового и медицинского характера. Так, несообщение пациенту истинного диагноза может повлечь отказ пациента от выполнения необходимых лечебных или профилактических действий, спровоцировать несоблюдение им медицинских предписаний. Введенный в заблуждение пациент, может отказаться от совершения определенных действий: составления завещания, окончания важных дел и др. Решением проблемы в такой ситуации является использование медицинским работником при сообщении информации пациенту тактики «разумного пациента», способного самостоятельно определять объем получаемых сведений. В данном случае право пациента на получение информации ставится выше обязанности медицинского работника предоставить ее. Иными словами, при настойчивом требовании пациента сообщить всю правду о его диагнозе, медицинский
работник, в интересах пациента, обязан это сделать.
На основании литературных данных, приведенных выше, разработаны этические рекомендации и правовые стандарты коммуникаций в системе «врач - пациент», используя имеющуюся сегодня нормативно-правовую базу и исходя из практики отечественного здравоохранения (таблица). Предложенные рекомендации и правовые стандарты основаны на описанных и использующихся в мировой практике методиках (Калгари-Кембриджская модель, методика SPIKES и др.). Однако обратили особое внимание на то обстоятельство, что участниками современного лечебно-диагностического процесса в силу ряда обстоятельств являются не только врач и пациент, но и законные представители, близкие родственники, опекуны и лица, определенные самим пациентом в качестве его доверенных лиц. Принимая непосредственное участие в комисси-
онных разборах обращений граждан по поводу качества оказания медицинской помощи, убеждаешься, что жалобы пишут не только пациенты, но и указанные выше лица. Правовая грамотность населения растет, количество обращений, к сожалению, увеличивается. Этические рекомендации и правовые стандарты взаимоотношений учитывают юридический статус пациента и форму контакта врача с пациентом и/или его законными представителями (первичный прием, последующие контакты).
Заключение
Рассмотренные выше современные модели взаимоотношения между врачом и пациентом основаны на пациенто-ориентированной стратегии, которая находит постоянно увеличивающееся количество сторонников. Партнерский, коллегиальный типы взаимоотношений между врачом и пациентом постепенно вытесняют патерналистские, характерные для большинства постсоветских
стран, в том числе и для нашей страны. Современный лечебно-диагностический процесс приобретает пациентоориен-тированный характер и предполагает активное вовлечение в него пациента и/ или его законных представителей. Пациент становится активным участником современного лечебно-диагностического процесса и готов обсуждать вопросы, касающиеся его здоровья, принимать совместные с врачом решения. Основой конструктивных взаимоотношений в системе «медицинский работник -пациент» является эффективная коммуникация. Социологические опросы, проведенные в нашей стране и Российской Федерации, явно демонстрируют наметившуюся тенденцию перехода от патерналистских к партнерским взаимоотношениям между врачом и пациентом. Все изложенное выше свидетельствует о коренных изменениях, происходящих в самой системе здравоохранения: информатизация, повсеместное использование высокотехнологичных методов диагностики и лечения, принципов доказательной медицины, активное внедрение персонализированной медицины.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Veatch R.M. // The Hastings Center Report. - 1972. -Vol.2, N3. - P.5-7.
2. Enid Balint // Journal of the Royal College of Generel Practioners. - 1969. - N17. - P.269-276.
3. Engel G.L. // Science. - 1977. - N196 (4286). - P.129-136.
4. Cassell E.J. Talking with Patients V2. - Clinical Technique (Paper). - 1985. - 200 р.
5. Kleinman A. The Illness Narrative: Suffering, Healing and the Human Condition. - New York, 1988. - 269 p.
6. Epstein N. // Surg. Neurol. Int. - 2014. - Vol.5, N8. - P.295.
7. Avisar N., et al. // Isr J. Health Policy Res. - 2017. - Vol.6, N1. - P.155-159.
8. Taber J.M., Leyva B., Persoskie A. // J. Gen. Intern. Med. -2015. - Vol.30, N3. - P.290-297.
9. Jayadevappa R., Chhatre S. // Open Health Serv. Policy J. - 2011. - Vol.4. - P.15-25.
10. McCabe R. // World Psychiatry. - 2017. - Vol.16, N2. -P.155-156.
11. Батороев К.Ю., Рогов В.Ю. // Известия Иркутской государственной экономической академии. - 2016. - Т.26, №4. - С.591-602.
12. Зубец А.Н., Новиков А.В. // Вестник финансового университета. Гуманитарные науки. - 2017. - №2. -С.58-66.
13. Кораблев В.Н., Дементьева Е.Л. // Дальневосточный медицинский журнал. - 2014. - №4. - С.94-98.
14. Воробьев А.А., Деларю В.В., Куцепалов А.В. // Социология медицины. - 2004. - №1. - С.39-45.
15. Пацеева К.М., Скуратович Е.Г. // Актуальные проблемы современной медицины и фармации 2019 [Электронный ресурс]: Сб. материалов LXXIII Междунар. науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых / Под ред. А.В. Сикорского, В.Я. Хрыщановича. - Минск, 2019. -С.1139—1142.
16. Абаева В.А. // Молодой ученый. - 2022. - №1 (396). -С.23-24.
17. Сильверман Дж., Керц С., Дрейпер Дж. Навыки общения с пациентами. - М., 2018.
18. Heritage J., Robinson J.D. // Health Commun. - 2006. -Vol.19, N2. - P.89-102.
19. Byrne P.S., Long B.E.L. Doctors Talking to Patients. London: Her Majesty's Stationary Office, 1976.
20. Peterson M.C., et al. // West. J. Med. - 1992. - Vol.156, N2. - P.163-165.
21. Бриль Е.В., Хасина А.В., Зимнякова О.С., Федоро-
ва Н.В. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2022. - Т.122, №2. - С.36-42.
22. Elwyn G., Edwards A., Kinnersley P., Grol R. // British Journal of General Practice. - 2000. - Vol.50. - P.892-899.
23. Geisler L. // Wirklichkeit und Wege. - 2002. - S. 176-178.
24. Charles C., Gafni A., Whelan T // Soc Sci Med. - 1997. -Vol.44, N5. - P.681-692.
25. Пальцев М.А., Белушкина Н.Н., Чабан Е.А. // Орг-здрав: Новости. Мнения. Обучение. - 2015. - №2. -С.48-52.
26. Carlson B. // Biotechnol Healthc. - 2010. - Vol.7, N3. -P.7-8.
27. Baile W.F // The Oncologist. - 2000. - Vol.5, N4. -P.302-311.
28. Caplan L.R., Hollander J. The Effective Clinical Neurologist. - USA, 2010. - 339 p.
29. Parker P.A., Baile W.F, de Moor C., et al. // J Clin Oncol. -2001. - Vol.9, N7. - 2049-2056.
30. Kübler-Ross E. // JAMA. - 2007. - Vol.297, N7. - P.716-723.
31. Frank J.R. The CanMEDS 2005 physician competency framework. Better standards. Better physicians. Better care. - Ottawa, 2005.
32. Дощанов Д.Х. // Вестник КАЗНМУ. - 2015. - №3. -С.329-330.
33. Salem A., Salem A.-F // J Canc Educ. - 2013. - Vol.28. -Р.790-794.
34. Narayanan V, Bista B., Koshy C. // Indian J Palliat Care. -2010. - Vol.16, N2. - Р.61-65.
35. Rosenzweig M.Q. // Nurse Pract. - 2012. - Vol.37, N2. -Р.1-4.
36. Kaplan M. // Clin J Oncol Nurs. - 2010. - Vol.14, N4. -Р.514-516.
37. Bruera E., Palmer J.L., Pace E., et al. // Palliat Med. -2007. - Vol.21, N6. - Р.501-505.
38. Buckman R. // BMJ. - 1996. - Vol.313, N7059. - Р.699-700.
39. Accreditation Council for Graduate Medical Education. Toolbox for the evaluation of competence. Accessed January 16, 2007. https://www.acgme.org
40. Peltier W.L. // Neurologist. - 2004. - Vol.10, N2. - P.97-101.
Поступила 23.05.2023 г.
Уважаемые авторы! Редакция журнала «Медицинские новости» планирует в 2023 году ежеквартальный [в марте (№3), июне (№6), сентябре (№9) и декабре (№12)] выпуск рубрики «ОПЫТ КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СОВРЕМЕННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ», посвященный актуальным проблемам применения в клинической и амбулаторной практике лекарственных препаратов, зарегистрированных в Беларуси. По нашему мнению, систематическая публикация в одном журнале статей об опыте клинического использования современных лекарственных препаратов, зарегистрированных в Беларуси, будет способствовать формированию своеобразной энциклопедии лекарственных препаратов (коллективной монографии) и повышению квалификации врачебных кадров. К публикации принимаются проблемные статьи, научные обзоры, лекции (объемом до 20 стр. Word), а также статьи в формате обмена опытом и оригинальные исследования (до 8 стр. Word), выполненные на высоком профессиональном уровне. Примеры оформления и требования смотрите на сайте www.mednovosti.by в разделе «Правила для авторов». Подготовленные материалы можно отправлять в электронной форме на адрес электронной почты редакции [email protected]. Справки по тел.: +375 17 374 07 02, +375 29 69 59 419.
