CC BY
45
Раздел IV
СОВРЕМЕННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ-ОНКОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ
Динамика донорского химеризма в аспекте оценки вероятности развития рецидива в посттрансплантационном периоде
И.М. Бархатов1, А.В. Евдокимов1, А.И. Шакирова1, В.В. Тепляшина1, Д.С. Романюк1, Е.В. Семенова1, С.Н. Бондаренко1, Л.С. Зубаровская1, Б.В. Афанасьев1
ГБОУ ВПО Первый СПбГМУим. акад. И.П. Павлова Минздрава России
Актуальность. При проведении аллогенной трансплантации КМ (алло-ТКМ) не у всех пациентов удается выявить молекулярный маркер МОБ, позволяющий оценить эффективность терапии в посттрансплантационном периоде. Таким образом, представляется актуальным исследование оценки роли донорского химеризма в качестве маркера рецидива заболевания после аллогенных ТГСК (алло-ТГСК).
Цели и задачи — оценить возможность использования определения донорского химеризма в оценке вероятности развития рецидива в посттрансплантационном периоде.
Материалы и методы/пациенты. Был проанализирован материал после 440 алло-ТГСК у пациентов с различными онкогематологическими заболеваниями. Для мониторинга донорского химеризма были использованы панели из ДНК-маркеров на основе повторов STR. Исследование выполнялось на 15, 30, 45, 60 и 100-й день после трансплантации.
Результаты и обсуждение. Достижение полного донорского химеризма (более 95 %) существенно увеличивает 5-летнюю выживаемость (p = 0,001) и уменьшает вероятность развития рецидива основного заболевания (p = 0,01). В группе пациентов со смешанным химеризмом наибольшее значение имеет стабильность уровня донорского химеризма, которая обуслав-
ливает лучшую выживаемость ^ = 0,09) и более низкую вероятность развития рецидива = 0,013). При этом у пациентов со стабильным смешанным химеризмом выявление маркеров молекулярных маркеров МОБ не оказывает существенного влияния ни на ОВ, ни на вероятность развития рецидива ^ = 0,55 и p = 0,34 соответственно). Нами была выявлена обратная корреляционная зависимость между уровнем донорского химеризма и экспрессией молекулярных маркеров рецидива заболевания: WT1 ^ = 0,0001), EVI1 ^ = 0,03), BCR-ABL ^ = 0,0001), MLL-AF4(# = 0,003), TEL-AML (# = 0,003).
Выводы. Мониторинг донорского химеризма после алло-ТГСК адекватно отражает динамику приживления донорских клеток и может служить методом прогнозирования развития рецидива, но в то же время не может быть использован в качестве единственного метода при анализе МОБ.
Оценка эффективности терапии у пациентов с острым лейкозом
при проведении аллогенной трансплантации с использованием панели экспрессионных маркеров
И.М. Бархатов1, А.И. Шакирова1, О.И. Шакирова2, В.В. Тепляшина1, С.Н. Бондаренко1, Л.С. Зубаровская1, Б.В. Афанасьев1
ГБОУ ВПО Первый СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России; 2ФГБОУВПО «Санкт-Петербургский государственный университет»
Актуальность. Известно, что до 50 % случаев ОМЛ не имеют информативных генетических маркеров. Таким образом, достаточно актуальной является задача
поиска универсальных маркеров, позволяющих проводить адекватную терапию в посттрансплантационном периоде.
Цели и задачи — оценить информативность панели экспрессионных маркеров WT1, BAALC, EVI1, PRAME при оценке вероятности развития рецидива ОМЛ у пациентов после алло-ТГСК.
Материалы и методы/пациенты. В наше исследование было включено 63 пациента в возрасте от 1 до 60 лет с ОМЛ, которым была выполнена алло-ТГСК. Оценка уровня экспрессии генов WT1, BAALC, EVI1, PRAME , а также уровня химерных транскриптов проводилась методом RQ-PCR с нормализацией на экспрессию гена ABL.
Результаты и обсуждение. По данным экспрессии генов у здоровых доноров мы рассматривали в качестве порогового уровень экспрессии (экспрессивный ген/ABL х 100) для WT1 — 250, для EVI1 — 10, для BAALC — 20, для PRAME — 200. У пациентов, которым была выполнена трансплантация в рецидиве, мы отметили наличие гиперэкспрессии генов EVI1 (p = 0,006), WT1 (p < 0,001), BAALC (p < 0,001). Сходная тенденция наблюдалась и в отношении гена PRAME (p = 0,08). При этом наличие гиперэкспрессии гена EVI1 наблюдалось у 6 (33 %) пациентов, WT1 — у 13 (72 %), BAALC — у 10 (55 %) и PRAME — у 4 (22 %) больных.
При сопоставлении данных экспрессии генов и уровня химерных транскриптов PML-RARa и RUNX1-RUNX1T1 была выявлена корреляционная зависимость (p < 0,05). В то же время, мы не обнаружили данной зависимости при сопоставлении с данными экспрессии химерного гена CBFB-MYH11. При анализе специфичности было выявлено, что при наличии химерного транскрипта менее чем в 2 % клеток, позитивные ранее значения экспрессионных маркеров приобретают значения, сопоставимые с уровнем базальной экспрессии.
Выводы. Оценка экспрессии генов WT1, BAALC, EVI1, PRAME у пациентов с ОМЛ является перспективным подходом в оценке вероятности развития рецидива после алло-ТГСК. Вместе с тем, оценка МОБ с использованием экспрессионных маркеров представляется проблематичной в силу наличия их базальной экспрессии в неопухолевых клетках.
09 в
П
га а.
Методический подход к определению прогностических показателей исхода заболевания у детей с острым лимфобластным лейкозом и костными саркомами
И.В. Бегун, О.И. Быданов
ГУ РНПЦ ДОГИ Министерства здравоохранения Республики Беларусь, Минск
Актуальность. Факторы прогноза используются в онкологии, как для выбора адекватных схем лечения, так и для сравнительной оценки его результатов. Актуальной остается разработка как новых, так и дополнительных статистически значимых прогностических факторов, которые могут использоваться в клинической работе, а также для изучения биологии заболевания.
Цели и задачи. В задачи настоящего исследования входило наметить пути к разработке независимых прогностических показателей при ОЛЛ и костных саркомах у детей на основе линейного размера селезенки и индекса гемодинамического обеспечения пораженной конечности.
Материалы и методы/пациенты. В ретроспективное исследование включены исходные данные УЗИ 99 детей обоего пола в возрасте от 1 года до 18 лет (медиана — 5,45 года), больных ОЛЛ, обследованных по мере поступления и леченных по протоколу МВ-2002. Аналогично проведен анализ данных исходного УЗИ 52 пациентов в возрасте 8—18 лет (медиана — 13,23 года) с саркомой Юинга и остеогенной саркомой, леченных в соответствии с протоколами COSS 96 и EURAMOS 1, EURO-EWING 99. С целью нивелирования весоростовых показателей у детей разного возраста оценивали нормализованную по росту ребенка величину длины селезенки — NLS (normalize the length of the spleen = spleen length/height), а для пациентов с костными саркомами определяли значения процентного отклонения пульсационного индекса (ПИ) для бедренной артерии на стороне поражения по отношению к непораженной конечности. Расчет уровней ОВ и БСВ проводили по методу Каплана—Майера. Статистические различия между показателями выживаемости определяли с помощью непараметрического критерия log-rank. Различия между сравниваемыми параметрами считали статистически-значимыми при р < 0,05.
Результаты и обсуждение. Две группы (54 и 45 детей) с нормализованной длиной селезенки < 0,093 и > 0,093 статистически значимо различались по уровню 4,5-летней БСВ (87 ± 5 % и 58 ± 7 %; р = 0,002). Статистическая значимость по различиям в представ-
ленных группах была выше в сравнении с результатами, где учитывались абсолютные величины длины селезенки. Для детей с костными саркомами наилучшая статистическая репрезентативность прогнозирования 5-летней ОВ была получена при использовании относительного показателя ПИ с его пороговым значением 33 % (разделение по группам — 20 и 32 пациента). Процент отклонения значений ПИ в диапазоне 33 % и менее для пораженной конечности был связан с ОВ 95 ± 6 % и с ОВ 32 ± 5 % — в диапазоне значений ПИ более чем 33 % (р = 0,001).
Выводы. Полученные результаты свидетельствуют о перспективности разработки нормализованных патоморфометрических и патофизиологических показателей, сопряженных с уровнями выживаемости детей с гематологическими и онкологическими заболеваниями.
Оценка влияния ультразвукового сопровождения при катетеризации центральных вен на риск развития катетер-ассоциированных тромботических осложнений у детей с онкологической и онкогематологической патологией
И.В. Бегун, Р.А. Тарасевич, Д.А. Солоненко
ГУ РНПЦ ДОГИ Министерства здравоохранения Республики Беларусь, Минск
Актуальность. В последние годы отмечается увеличение частоты диагностированных венозных тромбозов (ВТ) у детей, получающих лечение в специализированных онкологических клиниках. К факторам риска ВТ при лечении детей с онкологическим заболеванием относят наличие объемного образования в зоне локализации ВТ, ЦВК, длительную иммобилизацию, ХТ. Предварительная проекционная разметка, либо использование ультразвуковой навигации в момент катетеризации центральных вен позволяют увеличить вероятность успешного завершения процедуры с первой попытки, снизить процент механических осложнений. Остается малоизученным влияние ультразвуковой навигации при постановке ЦВК на риск развития отсроченных катетер-ассоциированных тромботичес-ких осложнений.
Цели и задачи — изучить влияние ультразвуковой навигации при постановке ЦВК на риск развития катетер-ассоциированных тромботических осложнений у детей с онкологической/онкогематологической патологией на этапах лечения основного заболевания.
Материалы и методы/пациенты. УЗИ последовательно проведено у 98 детей и подростков обоего пола в возрасте 1—21 года при первичной катетеризации центральных вен. Превалировали пациенты с ОЛ, солидными опухолями различных локализаций, НХЛ. Применяли статическую и динамическую методики ультразвукового сопровождения в примерно равной количественной пропорции по исследованиям. Статическое УЗИ выполняли непосредственно перед пункцией подключичной или бедренной вен. Проекционная разметка интересующих сосудов наносилась устойчивым маркером на кожу до стерилизации операционного поля. Сканирование проводили в 2 взаимно перпендикулярных плоскостях в над-/подключич-ных областях для подключичной вены и в области паховой складки — для бедренной вены. Динамическое УЗИ включало манипуляции в операционном поле, когда пункция сосуда проводилась под ультразвуковой навигацией в режиме реального времени. Группу сопоставления составили из 122 пациентов с аналогичным возрастом, соотношением спектра патологии и топо-графий ЦВК, но без УЗИ-сопровождения при его постановке.
Результаты и обсуждение. Проспективно анализировались данные по пациентам с установленной топографической связью диагностированного ВТ и расположением венозного катетера. Всего в обеих группах их было 11. Медиана длительности нахождения венозного катетера в вене до момента констатации симптоматики ВТ с последующей ультразвуковой детекцией наличия тромба составила 11 (4—21) сут. При этом принималось во внимание, что клинические симптомы острого ВТ появляются значительно позже фактического начала формирования тромба в просвете сосуда. Факторами, способствующими образованию катетер-ассоциированных ВТ, могут быть поисковые пункции вены и гематома области пункции, частота наличия которых в ситуации без УЗИ-сопровождения превышает таковую с визуализационным контролем. В ходе оценки влияния ультразвукового сопровождения на риск катетер-ассоциированного ВТ в группах наблюдения установлена 9,02 % (n = 9) распространенность катетер-ассоциированых тромбозов вен, пунктируемых без УЗИ (статического либо динамического), против 2,04 % (n = 2) катетер-ассоциированных ВТ после катетеризации с УЗИ-контролем. При анализе с использованием четырехпольной таблицы установлено, что величина уровня статистической значимости по точному показателю Fisher exact p, towtailed составила 0,042 для основной группы, т. е. оцениваемое действие считалось эффективным.
Выводы. Ультразвуковое сопровождение (статическое/динамическое УЗИ) при постановке ЦВК может снижать риск развития катетер-ассоциированных тромботических осложнений.
Маркеры гиперкоагуляции у детей с тромбозом глубоких вен на фоне лечения злокачественного заболевания
М.А. Грачева1, П.А. Жарков1, А.В. Полетаев1, Е.А. Серегина1, А.В. Пшонкин1, Е.В. Бондар1, Ф.И. Аталлуханов1-6
ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, Москва; ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, Москва; 3Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН, Москва; 4физический факультет ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова»; ФГАОУ ВПО «Московский физико-технический институт (государственный университет)», Долгопрудный;
6ООО «ГемаКор», Москва
Актуальность. Наличие ЗНО, персистирование ЦВК и применение ПХТ являются доказанными факторами риска тромбоза глубоких вен (ТГВ) у детей. Состояние гиперкоагуляции представляет собой лабораторный феномен, при котором имеется тенденция к ускорению процессов образования in vitro. Тем не менее, связь данного феномена с характерным для гиперкоагуляции клиническим исходом — тромбозом — изучена недостаточно.
Цели и задачи — оценить наличие состояния гиперкоагуляции у детей, страдающих ЗНО, с впервые выявленным ТГВ.
Материалы и методы/пациенты. Проспективным методом нами была набрана когорта пациентов в возрасте 7 месяцев — 16 лет (n = 20), с объективно подтвержденным фактом ТГВ, которые получали терапию ЗНО в условиях стационара ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. До начала антикоагулянтной терапии были проведены следующие исследования: определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового индекса с международным нормализованным отношением (МНО), фибриногена по Клауссу, концентрации D-димеров, а также метод глобальной оценки коагулологического звена гемостаза — тромбодинамика. За наличие гиперкоагуляции принимались значения АЧТВ и МНО ниже порога референтных значений, показатели фибриногена и D-димеров — выше пороговых значений, а также увеличение скорости роста сгустка (V) по данным тромбодинамики.
Результаты и обсуждение. Из 20 пациентов, включенных в исследование, ТГВ был непосредственно связан с наличием ЦВК у 16 детей. Сокращение АЧТВ было выявлено у 2 (10 %), в то время как удлинение или нормальное значение — у 4 (20 %) и 14 (70 %) пациентов соответственно. Нормальные показатели
МНО зарегистрированы в 16 (80 %) случаях, небольшое увеличение — в 4 (20 %) наблюдениях. Гипофибри-ногенемия выявлена у 8 (40 %), гиперфибриногене-мия — у 1 (5 %), а нормальное содержание фибриногена — у 11 (55 %) обследованных детей. Увеличение концентрации D-димеров определялось у 14 (70 %), тогда как увеличение V по данным тромбоди-намики — у 9 (45 %) пациентов, сочетание — у 6 детей. Таким образом, до начала антикоагулянтной терапии состояние гиперкоагуляции, определенное как повышение концентрации D-димеров или увеличение параметра V, выявлялось у 17 (85 %) пациентов с ТГВ.
Выводы. Применение метода тромбодинамики и оценки концентрации D-димеров является перспективным инструментом для оценки состояния гиперкоагуляции в данной когорте пациентов. Кроме того, по нашим данным, у 40 % детей с ТГВ было выявлено снижение фибриногена, что может ставить под сомнение протективную роль гипофибриногенемии в отношении риска развития ТГВ. Мы считаем необходимым проведение дальнейших проспективных исследований, направленных на оценку роли феномена гиперкоагуляции в формировании тромботической патологии у детей.
Состояние нервно-мышечного аппарата у детей на фоне химиотерапии по данным электронейромиографии
В.М. Делягин, Е.А. Политова, С.П. Хомякова, О.А. Сердюк
ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, Москва
Актуальность. Высокодозная ХТ способна вызвать поражение периферического нерва, нервно-мышечного соединения, мышцы на любом уровне.
Цели и задачи — определить особенности электро-нейромиограмм у пациентов, принимающих бусуль-фан, флударабин, вифенд, винкристин, метотрексат, азатиоприн.
Материалы и методы/пациенты. Обследовано 67 детей.
Результаты и обсуждение. Токсическая полинейро-патия на фоне применения вифенда — преимущественно сегментарная демиелинизация и аксональная дегенерация. Средние значения изменения амплитуды М-ответа — 40,04 %, изменения скорости распространения волны (СРВ) — 68,74 %. На фоне винкристина нарушение М-ответа зарегистрировано в 88 % случаев, нарушение М-ответа и латентности — в 6 %, нарушение М-ответа и СРВ — в 6 %. Преимущественно аксональ-
ная дегенерация, в небольшом проценте случаев присоединяется сегментарная демиелинизация. Среднее значение изменения амплитуды М-ответа — 61 %, среднее значение изменения СРВ — 78,5 %. На фоне бу-сульфана и флударабина нарушение М-ответа зарегистрировано в 9 %, М- и F-ответов — в 82 %, М-ответа и СРВ — в 9 % случаев. Среднее значение изменения амплитуды М-ответа — 53 %. Можно говорить о токсической нейропатии, в наших наблюдениях — преимущественно аксональная дегенерация и нейронопатия. На фоне бусульфана и метотрексата М- и F-ответы, СРВ изменены у всех обследованных. Среднее значение изменения амплитуды М-ответа — 52 %, среднее изменение СРВ — 56 %. При данной комбинации препаратов наблюдали преимущественно смешанную ней-ропатию. На фоне лечения азатиоприном снижение СРВ и нарушение F-ответа может свидетельствовать о смешанном варианте нейропатии.
Выводы. Показан сложный характер токсических полинейропатий в детской онкологии, что можно объяснить особенностями токсического воздействия различных препаратов на нервную систему.
онном периоде число больных с тахикардией возросло (45 %), регистрировались случаи преждевременного возбуждения желудочков и феномен WPW. Удлинение интервала QTc встречалось в 8 % случаев. В позднем посттрансплантационном периоде увеличилось число пациентов с тахикардией и удлинением интервала QTc (37 %), сниженным вольтажом QRS, что сопровождалось снижением сократимости миокарда. По данным ХМ, в раннем посттрансплантационном периоде у 50 % пациентов средние значения частоты сердечных сокращений превышали норму, нарушалась циркадность ритма. Выявлены эктопическая суправентрикулярная активность, гемодинамически значимые паузы ритма. Анализ вариабельности ритма сердца свидетельствовал об активации симпатических влияний, усилении функции концентрации ритма. По данным ХМ, нарастали средние значения частоты сердечных сокращений, сохранялись ригидный ритм, суправентрикулярная эктопическая активность.
Выводы. Динамика обсуждаемых показателей может указывать на снижение адаптационных возможностей.
Состояние сердечно-сосудистой системы у детей с лейкозами в раннем и позднем посттрансплантационном периоде по данным электрокардиографических исследований
Ю.В. Демидова, В.М. Делягин, Е.А. Тихомирова
ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, Москва
Актуальность. Состояние сердечно-сосудистой системы (ССС) определяет исходы ТГСК.
Цели и задачи — оценить по данным электрофункциональных исследований состояние ССС у детей на этапах ТГСК.
Материалы и методы/пациенты. Обследовали 50 пациентов, перенесших алло-ТГСК по поводу ОЛЛ (52 %) и ОМЛ (44 %), реже — острого бифенотипиче-ского и ЮММЛ. Проведены ЭКГ и суточный мониторинг ЭКГ (холтеровское мониторирование, ХМ) до кондиционирования, в раннем и позднем посттрансплантационных периодах.
Результаты и обсуждение. До ТГСК выявлялись та-хи- (42 %), реже — нормо- и брадикардия. У 2 пациентов выявлена дисфункция синусового узла. Удлинение интервала QTc отмечалось у 4 % больных. У 24 % пациентов регистрировались элевация сегмента ST, у 10 % — его депрессия. В раннем посттрансплантаци-
Анализ генетических аберраций в клетках нейробластомы с помощью метода множественной лигазно-зависимой амплификации зондов
А.Е. Друй1-3, Е.В. Шориков1, 2, Г.А. Цаур1, 2, С.Н. Тупоногов1, А.М. Попов1, 2, Л.И. Савельев1-3, Л.Г. Фечина1, 2
1ГБУЗ СО ОДКБ № 1, Екатеринбург;
2ГБУЗСО ИМКТ, Екатеринбург;
3ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, Екатеринбург
Актуальность. Делеции 1р, 1Ц, амплификация гена MYCN наряду с клиническими факторами риска являются неблагоприятными прогностическими признаками у пациентов с НБ, в то же время значение многих других аберраций числа копий хромосомных регионов остается неясным.
Материалы и методы/пациенты. Сто тридцать девять образцов первичной опухоли пациентов с НБ были исследованы с помощью метода MLPA зондов на наличие аномалий числа копий материала хромосом 1, 2, 3, 4, 7, 9, 11, 12, 14, 17. Прогностическое значение выявленных аберраций оценивалось на основании показателей 5-летней ОВ и БСВ. Медиана времени наблюдения составила 36 мес (диапазон — 1—190 мес).
Результаты и обсуждение. Амплификация гена MYCN была обнаружена у 22 (15,8 %) пациентов, при этом в 13 случаях ген MYCN был амплифицирован
с другими генами, картированными в регионе 2p23 (NAG, DDX1 и/или ALK), а в 9 случаях — самостоятельно. Наличие амплификации MYCN резко ухудшало прогноз заболевания: БСВ — 0,22 ± 0,09, ОВ — 0,29 ± 0,10; при отсутствии амплификации — 0,65 ± 0,06 и 0,73 ± 0,06 соответственно; p < 0,0001. Наличие ко-амплификации генов MYCN, NAG, DDX1 и ALK не имело прогностического значения по сравнению с амплификацией только гена MYCN. Метод MYCN позволил выявить увеличение генетического материала региона 2p23-24, не достигающего порога амплификации. Данная аберрация приводила к снижению выживаемости в благоприятной прогностической группе пациентов младше 18 месяцев, БСВ и ОВ — 0,56 ± 0,20, при отсутствии аберрации — 0,82 ± 0,06 и 0,92 ± 0,04 соответственно; p = 0,0481 и p = 0,0239.
В 32 (23,0 %) случаях была обнаружена делеция 1p, которая отрицательно влияла на выживаемость пациентов (БСВ - 0,38 ± 0,09 и 0,63 ± 0,05, p = 0,0101; ОВ -0,49 ± 0,09 и 0,71 ± 0,05, p = 0,0077). Увеличение материала 17q, выявленное у 60 (43,2 %) больных, также приводило к снижению показателей выживаемости (БСВ - 0,51 ± 0,07 и 0,63 ± 0,06, p < 0,0405; ОВ -0,51 ± 0,08 и 0,74 ± 0,06, p = 0,0212). В большинстве случаев количественные аномалии хромосом при НБ являются благоприятными факторами прогноза, ассоциированными с кариотипом, близким к триплоидно-му. Однако трисомия 7 (n = 12; 8,6 %) приводила к снижению показателей выживаемости пациентов: БСВ - 0,41 ± 0,16 и 0,59 ± 0,05, p < 0,0315; ОВ -0,46 ± 0,18 и 0,65 ± 0,05, p = 0,0452. Делеция 1p, увеличение генетического материала 17q и трисомия 7 сохраняют свое прогностическое значение в группе пациентов без амплификации гена MYCN. У 9 (6,5 %) больных была обнаружена делеция 9p. Ее наличие приводило к снижению ОВ пациентов: 0,38 ± 0,17 и 0,65 ± 0,05; p = 0,0320. Увеличение количества копий гена MDM2, картированного в локусе 12q15, связано со снижением БСВ в группах больных с прогностически-благоприятной НБ: возраст младше 1 года (0,55 ± 0,13 и 0,86 ± 0,06; p = 0,0111), с локализованной опухолью и стадией 4S (0,61 ± 0,11 и 0,79 ± 0,06; p = 0,0565) и с НБ стадии 4S (0,20 ± 0,18 и 0,86 ± 0,13;p = 0,0433).
Выводы. При создании регрессионной модели Кокса для расчета ОВ пациентов, включающей такие факторы риска, как стадия 4, возраст на момент постановки диагноза, амплификация гена MYCN, делеции 1p, 9p и увеличение материала 17q, 4S стадия НБ (p = 0,042), амплификация гена MYCN (p = 0,049) и делеция 9p (p = 0,041), продемонстрировали независимое прогностическое значение.
Исследование прогностической значимости поражения костного мозга, выявляемого методами молекулярной биологии, у пациентов с нейробластомой
А.Е. Друй1-3, Е.В. Шориков1' 2, Г.А. Цаур1' 2, С.Н. Тупоногов1, А.М. Попов1, 2, Л.И. Савельев1-3, Л.Г. Фечина1' 2
1ГБУЗ СО ОДКБ № 1, Екатеринбург; 2ГБУЗСО ИМКТ, Екатеринбург; 3ГБОУВПО УГМУ Минздрава России, Екатеринбург
Актуальность. Исследование инициального поражения КМ при НБ необходимо для корректного ста-дирования и стратификации пациентов на группы риска. Персистенция микрометастазов в КМ во время и после лечения является маркером неполного ответа опухоли на проводимую терапию.
Материалы и методы/пациенты. Для исследования наличия опухолевых клеток в КМ была создана панель из 4 опухолеассоциированных антигенов (ОАГ): PHOX2B, TH, ELAVL4 и GD2, экспрессия которых исследовалась с помощью ПЦР в режиме реального времени. В качестве позитивных контрольных образцов исследовались клеточные линии (Kelly, IMR32), в качестве негативных — 26 образцов КМ от 20 пациентов без злокачественных опухолей. Исследуемая группа включала 331 образец КМ от 57 больных НБ. С целью установления порогового уровня экспрессии каждого ОАГ применялся ROC-анализ, для которого истинно-позитивными признавались образцы, в которых выявлялась экспрессия гена PHOX2B и/или обнаруживались опухолевые клетки в цитологических препаратах. Установленные пороговые уровни были использованы для расчета диагностической эффективности тестов (ДЭТ). Для проведения подтверждающих расчетов пороговых уровней и ДЭТ экспрессия ОАГ анализировалась в дополнительной группе, включающей 311 образцов КМ от 55 пациентов. Наличие персистирующих опухолевых клеток оценивалось в 23 препаратах периферических стволовых клеток крови (ПСКК). Прогностическое значение наличия экспрессии ОАГ в КМ оценивалось на основании показателей 5-летней БСВ и ОВ пациентов. Медиана времени наблюдения достигла 2,45 года.
Результаты и обсуждение. Матричная РНК генов PHOX2B и TH не была выявлена в образцах интактного КМ, тогда как экспрессия ELAVL4 определялась в 20, а GD2 — в 15 из 26 образцов данной группы. В анализируемой группе образцов КМ больных НБ 105 имели экспрессию гена PHOX2B и только 101 — TH, экспрессия которого была выявлена в 5 из 224 негативных
образцов КМ. Экспрессия ELAVL4 и GD2 обнаруживалась во всех 107 позитивных образцах и в большинстве негативных (209 и 197 из 224 соответственно). Проведенный ROC-анализ позволил установить пороговые уровни экспрессии ОАГ с наилучшим разделением позитивных и негативных образцов, которые для генов ТН, ELAVL4 и GD2 составили соответственно — 16,535; —7,130 и —8,459, а рассчитанные на их основании величины ДЭТ - 0,952; 0,828 и 0,767. ДЭТ для гена РНОХ2В достигла 0,994. Высокие значения ДЭТ генов РНОХ2В и ТН были подтверждены при анализе экспрессии данных генов в дополнительной группе (0,997 и 0,939 соответственно), пороговый уровень для гена ТН составил -13,995. Наличие экспрессии генов РНОХ2В/ТН в КМ пациентов с НБ при первичной диагностике приводит к снижению как БСВ (0,31 ± 0,12 уз. 0,81 ± 0,06; р < 0,001), так и ОВ (0,31 ± 0,13 vs. 0,87 ± 0,05; р < 0,001). Персистенция экспрессии ОАГ в процессе терапии проявляется в тенденции к снижению БСВ (0,27 ± 0,12 vs. 0,43 ± 0,19; р = 0,08). Экспрессия генов РНОХ2В/ТН не была обнаружена ни в одном из 23 образцов ПСКК, в то же время наличие экспрессии данных генов в КМ перед процедурой афереза ПСКК ассоциировано с резким снижением выживаемости пациентов, несмотря на проведение CD34+-селекции (БСВ — 0,00 vs. 0,35 ± 0,14;р = 0,04 и ОВ — 0,00 уз. 0,36 ± 0,15;р = 0,03). Также было отмечено, что преобладание величины экспрессии РНОХ2В над уровнем экспрессии ТН в КМ пациентов при первичной диагностике более чем на 1,68 имеет негативное прогностическое значение: БСВ — 0,00 уз. 0,56 ± 0,12; р = 0,017 и ОВ — 0,00 уз. 0,72 ± 0,11; р = 0,006.
Выводы. Таким образом, выявление экспрессии генов РНОХ2В и ТН является наиболее оптимальным маркером поражения КМ у пациентов с НБ. Присутствие мРНК данных генов в КМ при первичной диагностике, а также перед аферезом ПСКК имеет негативное прогностическое значение. Обнаружение преобладания экспрессии РНОХ2В над TH в КМ первичных пациентов может быть полезно для выделения больных группы высокого риска.
Использование метода исследования функциональной активности
тромбоцитов у детей с геморрагическим синдромом. Первые результаты
П.А. Жарков1, И.А. Дёмина1, Н.М. Ершов1, А.В. Пшонкин1, Г.А. Новичкова1, М.А. Пантелеев1-4, А.А. Масчан1
ФГБУФНКЦДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, Москва; 2ФГБУГНЦМинздрава России, Москва; 3ЦТПФХФ РАН, Москва; 4физический факультет ФГБОУ ВПО МГУ им. М.В. Ломоносова
Актуальность. Применение проточной цитофлуо-риметрии тромбоцитов (ПЦТ) позволяет выявлять изменения как поверхностных структур тромбоцитов (рецепторов и липидов), так и внутреннего содержимого гранул и может использоваться для уточнения диагноза врожденных тромбоцитопатий. При этом известно, что прямой корреляции между некоторыми изменениями в структуре неактивированных тромбоцитов и проявлениями кровоточивости, характерными для врожденных тромбоцитопатий, нет.
Цели и задачи — сравнить спектр нарушений функции тромбоцитов при применении стандартной ПЦТ и исследовании функциональной активности тромбоцитов (ФАТ).
Материалы и методы/пациенты. В исследование включено 13 пациентов в возрасте 2—14 лет с легкими и среднетяжелыми геморрагическими проявлениями, которые включали кровоточивость кожных покровов и/или видимых слизистых (n = 9), рецидивирующие субдуральные гематомы (n = 1), изолированные оро-фарингеальные кровотечения (n = 1) и полименорра-гии (n = 2). Данные проявления не были связаны с течением геморрагической коагулопатии и/или тромбоцитопении. Тромбоциты в цельной крови (ин-тактные и активированные пептидом тромбина TRAP6 (12,5 мкМ) и CRP (0,18 мкг/мл)) были помечены флуоресцирующими антителами и проанализированы с помощью ПЦТ. Для характеристики функционального состояния тромбоцитов были использованы антитела против гликопротеина Ib (CD42b), общего и активированного интегрина OjIbß3 (CD61 и PAC-1) и P-селектина (CD62P); плотные гранулы изучались с помощью определения степени захвата и выброса после активации ими флуоресцирующего вещества ме-пакрина.
Результаты и обсуждение. После проведения стандартной ПЦТ один или более дефектов тромбоцитов были выявлены у 11 детей. Изолированное нарушение захвата мепакрина обнаружено у 4 детей, пониженная
экспрессия активного комплекса интегрина а11ЬР3 (РАС-1) — у 1, комбинированные нарушения — у 6 пациентов. Последние включали: нарушение захвата ме-пакрина + снижение РАС-1, а также комбинации сниженного РАС-1 и дефицита CD42b и сочетанного снижения РАС-1 и CD62p.
После активации тромбоцитов нормальные значения исследованных показателей были получены у 3 детей с дефектом захвата мепакрина: 1 с дефицитом РАС-1 и CD42b и 2 пациента без первоначально выявленных дефектов.
Изолированный дефицит плотных гранул подтвержден у 4 больных. Интересно, что у 3 из них ранее был выявлен дефицит РАС-1, который не был подтвержден после активации. Дополнительные дефекты были зарегистрированы у 2 детей. У 1 обследуемого выявлен дефект выхода мепакрина и нормальное содержание РАС-1 и CD62p.
Проведение активации тромбоцитов позволило исключить первоначально выявленные изменения у 6 (46,15 %) пациентов, в то время как у 2 (15,38 %) детей были продемонстрированы новые функциональные дефекты. Ранее выявленный дефицит РАС-1 и CD62p не подтвержден ни у одного из пациентов. Наиболее часто подтверждался дефект плотных гранул (4 из 8 пациентов, 50 %), а у 1 ребенка было выявлено нарушение выброса мепакрина в ответ на стимуляцию. С другой стороны, у обоих детей с отсутствием изменений тромбоцитов до активации в ответ на стимуляцию были получены нормальные результаты.
Выводы. Таким образом, для получения достоверных данных о наличии или отсутствии морфологических и/или функциональных дефектов тромбоцитов и постановки точного диагноза необходимо проводить их активацию и измерение исследуемых параметров в сравнении с этими показателями у покоящихся тромбоцитов. Мы считаем необходимым проведение дальнейших исследований в области применения метода ФАТ у детей с кровоточивостью.
Значимость сцинтиграфии костей скелета с дифосфонатами после проведения исследования с метайодбензилгуанидином у детей с нейробластомой
ным 123I (1231-МЙБГ), является высокочувствительным и специфичным методом диагностики первичных очагов и метастатического поражения при НБ. Исторический аспект, высокий процент метастатического поражения костей скелета и тот факт, что около 10 % пациентов с НБ негативны по накоплению 1231-МЙБГ способствуют довольно широкому использованию сцинтиграфии костей скелета с меченными 99mTc ди-фосфонатами у пациентов с НБ.
Цели и задачи - оценить значимость сцинтиграфии костей скелета с 99mTc-дифосфонатами у пациентов с НБ после выполненного исследования с 1231-МЙБГ.
Материалы и методы/пациенты. В ретроспективный анализ были включены 25 пациентов с гистологически верифицированным диагнозом «нейробластома». Всем пациентам на диагностическом этапе выполняли радиоизотопные исследования с 1231-МЙБГ и 99тТс-ди-фосфонатами. Исследования выполнялись на аппарате Discovery NM/СТ 670 GE Healthcare через 24 и 3 ч после внутривенного введения 1231-МЙБГ и 99тТ:-ди-фосфонатов соответственно.
Результаты и обсуждение. У 6 (24 %) из 25 больных не было выявлено очагов аномального накопления 1231-МЙБГ. Из 6 пациентов, негативных по накоплению 1231-МЙБГ, у 3 (12 %) не было выявлено накопления в первичном очаге, визуализируемом на КТ. У оставшихся 3 больных первичное образование было удалено до проведения сцинтиграфии с 1231-МЙБГ. Все 6 пациентов, негативных по накоплению 1231-МЙБГ, оказались негативными и при исследовании с "^Т^дифос-фонатами. Очаги гиперфиксации 99тТ:-дифосфонатов в костях скелета были обнаружены у 7 (28 %) из 25 больных. Следует отметить, что у всех 7 пациентов количество выявленных очагов гиперфиксации с 99mTc-дифосфонатами было меньше или соответствовало количеству очагов накопления 1231-МЙБГ. Ни у одного пациента не было выявлено очагов, накапливающих 99mTc-дифосфонаты, но не накапливающего 1231-МЙБГ.
Выводы. Полученные результаты не показали дополнительной клинической значимости исследования с »^^-дифосфонатами у пациентов с НБ после сцинтиграфии с 1231-МЙБГ. Для достоверности результата и определения показаний к сцинтиграфии с 99mTc-AH-фосфонатами у пациентов с НБ необходимо проведение дальнейшего анализа.
В.В. Иванников, Ю.Н. Ликарь
ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, Москва
Актуальность. НБ — одна из самых частых экстракраниальных опухолей, встречающихся у детей. Сцин-тиграфия с метайодбензилгуанидином (МЙБГ), мечен-
Определение скорости клубочковой фильтрации - какую методику использовать?
С.Н. Калмыков1, Р.А. Алиев1, Б.В. Егорова1, Т.А. Данилкина2, Ю.Н. Ликарь3
ФГБОУ ВПО МГУ им. М.В. Ломоносова; 2ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва;
3ФГБУ ФНКЦДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, Москва
Актуальность. Определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) имеет особое значение, так как позволяет судить о повреждении клубочков и является одним из основных ранних критериев, характеризующих функциональное состояние почек. К сожалению, широкодоступные методы определения СКФ не всегда демонстрируют достоверные результаты. Методики с использованием радиофармпрепаратов (РФП) позволяют выполнять оценку СКФ с меньшей погрешностью, но требуют несколько больших материальных, физических и временных затрат. Наличие метода, позволяющего с высокой точностью определять СКФ, имеет большое значение.
Цели и задачи — отработать протокол определения СКФ, используя РФП, меченный "^с, и сравнить с результатами СКФ по клиренсу эндогенного креати-нина.
Материалы и методы/пациенты. Оценка СКФ путем внутривенного введения РФП с последующим забором образцов крови через 1, 2 и 3 ч после введения была выполнена у 15 пациентов. Восемь из 15 — это больные перед проведением ТГСК и 7 — пациенты после трансплантации почки. Для расчета СКФ использовали обменный объем и период половинного выведения РФП. Измерения скорости счета "^с в образцах плазмы объемом 100 мкл проводили гамма-спектрометрически двумя методами по линии 140 кэВ и методом жидкост-но-сцинтилляционной спектрометрии, регистрируя конверсионные электроны. Полученные результаты сравнивали с результатами СКФ, полученных по клиренсу эндогенного креатинина и формулы Шварца.
Результаты и обсуждение. У всех пациентов биохимические показатели функции почек находились в пределах возрастной нормы. Отличия в полученных результатах СКФ у пациентов с использованием ради-онуклидной оценки и по клиренсу эндогенного креа-тинина составили до 27 %. Оба метода измерения активности (гамма-спектрометрический и жидкостно-сцинтилляционной спектрометрии) показали одинаковый результат по оценке СКФ.
Выводы. Предварительные результаты продемонстрировали некоторую разницу СКФ с использовани-
ем радионуклидной оценки и на основе уровня сывороточного креатинина. Проведение дальнейших исследований позволит выбрать наиболее точную методику. Использование метода жидкостно-сцинтилля-ционной спектрометрии представляется предпочтительным, так как он автоматизирован и дает меньшую погрешность, связанную с позиционированием препарата.
Динамика показателей обмена железа у детей с острым лимфобластным лейкозом
Н.Е. Лагутеева1, Е.Д. Теплякова1, А.А. Сависько1, А.В. Шестопалов2
1ГБОУВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону;2ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва
Актуальность. Лабильное железо плазмы легко захватывается тканями, в которых катализирует образование активных форм кислорода, способных повреждать клеточные мембраны, нуклеиновые кислоты, а также влиять на продукцию цитокинов, вызывая процесс фиброзообразования.
Цели и задачи — исследование особенностей обмена железа у детей с ОЛЛ на этапах ПХТ.
Материалы и методы/пациенты. Обследованы дети с ОЛЛ стандартной и промежуточной групп риска в возрасте от 2 до 15 лет до начала ПХТ (группа 1а — 67 пациентов) и после окончания интенсивного курса ПХТ (группа 1б — 56 детей). Содержание железа в сыворотке крови определяли колориметрическим методом без депротеинезации с помощью набора реагентов «Железо-Витал», Витал Диагностикс, Россия. Концентрацию ферритина и гепсидина в сыворотке крови определяли с помощью тест-систем «Ферритин-ИФА-БЕСТ» (Россия) и «Hepcidin-25» (Peninsula Laboratories, США) соответственно методом твердофазного имму-ноферментного анализа. Контрольную группу составили 35 детей 1-й и 2-й групп здоровья.
Результаты и обсуждение. При изучении метаболизма железа установлено повышение содержания железа, ферритина и гепсидина сыворотки крови на протяжении всей проводимой ПХТ у пациентов с ОЛЛ. Так, в дебюте заболевания выявлено достоверное повышение содержания железа в сыворотке крови до 26,06 ± 2,19 мкМ/л, увеличение концентрации ферритина до 450,11 ± 37,65 нг/мл и гепсидина до 232,30 ± 42,12 пг/мл (p < 0,05). После окончания интенсивного курса ПХТ содержание железа сыворотки крови оставалось значительно (p < 0,05) повышенным по сравнению с контрольной группой. Уровень ферритина достоверно (p < 0,001) увеличен по сравнению с группой
контроля и с группой 1а, в среднем составляя 802,23 ± 107,70 нг/мл. Уровень гепсидина оставался повышенным в 10 раз по сравнению с группой контроля — 105,29 ± 19,39 пг/мл (p < 0,001). По-видимому, в начале заболевания основной причиной гиперпродукции ферритина и гепсидина являются инфекционные осложнения и прогрессия опухолевого клона. В дальнейшем, после выхода пациентов в ремиссию, уменьшения инфекционных осложнений и вторичных воспалительных заболеваний можно сказать, что повышенный синтез гепсидина и увеличение концентрации ферритина, вероятнее всего, обусловлены нарушением метаболизма железа.
Выводы. Целесообразно мониторировать у детей с ОЛЛ показатели обмена железа, а при необходимости проводить корригирующую терапию.
Применение метода когерентной фазовой микроскопии для исследования Т-лимфоцитов
О.Ю. Лисина, А.В. Кретушев, В.Д. Звержховский, Т.В. Вышенская
ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет информационных технологий, радиотехники и электроники» Министерства образования и науки РФ, Москва
Актуальность. Диагностика морфофункционально-го состояния клетки является актуальной задачей микроскопии. Среди методов микроскопии, применяемых при исследовании биообъектов, фазовые методы отличает простора приготовления препарата и возможность прижизненного получения количественной информации о внутренних структурах клетки. В лаборатории когерентной фазовой микроскопии МГТУ МИРЭА разрабатываются уникальные методики анализа фазовых изображений (топограмм) с целью диагностики морфофункционального состояния на клеточном уровне. Для апробации разработанных методик было проведено сравнительное исследование фазовых изображений Т-лимфоцитов здоровых доноров и пациентов, больных рассеянным склерозом.
Цель работы — выявление значимых параметров фазовых изображений Т-лимфоцитов.
Материалы и методы/пациенты. Записи фазовых изображений (топограмм) Т-лимфоцитов проводились в лаборатории цитометрии ГБОУ ДПО РМАПО на разработанном в МГТУ МИРЭА когерентном фазовом микроскопе «Цитоскан». Фазовое изображение (топо-грамма) представляет собой двумерное распределение оптической толщины исследуемого объекта. Были записаны топограммы Т-лимфоцитов пациентов, больных рассеянным склерозом в стадиях обострения и ремиссии, а также здоровых доноров. Выделение
лимфоцитов из венозной крови проводили по общепринятому методу А. Воуит в градиенте плотности фиколл-верографина (1,077). В выделенную суспензию Т-лимфоцитов добавлялся глицерин массовой долей 60 %. Для приготовления препарата использовалась модифицированная под когерентный фазовый микроскоп «Цитоскан» камера Горяева.
Результаты и обсуждение. Значимыми параметрами фазовых изображений Т-лимфоцитов являются: площадь клетки, рефрактерность ядра и степень энерги-зации клетки. Площадь Т-лимфоцитов составила: у здоровых доноров 75 ± 5 мкм2, у больных рассеянным склерозом — 55 ± 3 мкм2 (как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии). Рефрактерность ядра составила: у здоровых доноров — 0,026 ± 0,01, у больных рассеянным склерозом в стадии обострения — 0,022 ± 0,001, а в стадии ремиссии — 0,032 ± 0,002. Степень энерги-зации Т-лимфоцитов во всех 3 состояниях составила 2,2 ± 0,5, при этом в состоянии рассеянного склероза появляется дополнительная группа со степенью энер-гизации 4,3 ± 0,3.
Выводы. Продемонстрирована новая методика исследования морфофункционального состояния клеток на примере Т-лимфоцитов с использованием таких параметров фазовых изображений, как площадь клетки, рефрактерность ядра и степень энергизации клетки.
Показатели функции внешнего дыхания у детей на этапах аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток
О.Ф. Лукина, Т.Н. Петренец, В.М. Делягин
ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, Москва
Актуальность. Легочные осложнения серьезно ограничивают эффективность ТГСК.
Цели и задачи — дать характеристику функции внешнего дыхания (ФВД) у детей с различными заболеваниями после ТГСК.
Материалы и методы/пациенты. Обследовано 169 человек в возрасте 11,33 ± 0,06 года с ОЛ (109 пациентов), анемиями (30 пациентов), другими онкологическими заболеваниями (30 пациентов). Всего сделано 540 исследований: до ТГСК — 121, через 30 дней после ТГСК — 97, через 80—100 дней — 111, через 100 дней — 6 мес — 108, спустя более 6 мес — 103.
Результаты и обсуждение. Исходно показатели спирометрии были нормальными во всех группах: средние значения были выше 95 % от должных величин. После ТГСК у детей с другими заболеваниями показатели
ФВД сохранялись на исходном уровне. При ОЛ, анемиях отмечены статистически значимые различия.
В сроки до 30 дней после ТГСК в группе ОЛ снижались легочные объемы: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и зависящие от усилия пиковой скорости выдоха и МОС25 (мгновенная объемная скорость после выдоха 25 % ФЖЕЛ, 25 % отсчи-тываются от начала выдоха) по отношению к исходным величинам и относительно показателей в группах анемий и других заболеваний. В период до 6 мес при ОЛ величина ФЖЕЛ сохранялась сниженной как относительно исходных значений, так и в сравнении с другими группами. На сроке более 6 мес после ТГСК различия по ФЖЕЛ исчезали, так как ФЖЕЛ при ОЛ возрастала.
Выводы. Таким образом, у детей с диагнозом «острый лейкоз» на ранних сроках ухудшается ФВД, период восстановления длится 6 мес после ТГСК.
Сравнительная клинико-лабораторная характеристика острого лимфобластного лейкоза с высокой гиперплоидией хромосом и острого лимфобластного лейкоза с нормальным кариотипом у детей
Д.В. Меркурьев1' 2, О.Е. Никонова1, О.В. Рыскаль1, М.В. Мушинская1' 2, Т.В. Агарышева1
1ГБУЗ ПК«Пермская краевая детская клиническая больница»;
2ГБОУВПО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России
Актуальность. Высокогиперплоидные ОЛЛ (ВГ-ОЛЛ) с количеством хромосом 51—67 и ОЛЛ с нормальным кариотипом — одни из частых генетических вариантов В-линейных ОЛЛ у детей. Однако исследований, посвященных сравнительному анализу клини-ко-лабораторных особенностей этих вариантов, не проводилось.
Цели и задачи — сравнительная характеристика клинико-гематологических и иммунологических параметров ВГ-ОЛЛ и ОЛЛ с нормальным кариотипом у детей.
Материалы и методы/пациенты. Сопоставлены кли-нико-лабораторные показатели 2 генетических вариантов В-линейного ОЛЛ у детей: ВГ-ОЛЛ (28 больных) и ОЛЛ с нормальным кариотипом (19 пациентов). Все пациенты лечились в Пермской краевой детской клинической больнице. При ОЛЛ с верифицированным цитогенетически нормальным кариотипом (анализ
15—20 метафаз) методом ПЦР с обратной транскрипцией было исключено наличие t(9;22), t(12;21), t(1;19), t(4;11).
Результаты и обсуждение. Отмечена тенденция к более раннему дебюту ВГ-ОЛЛ по отношению к ОЛЛ с нормальным кариотипом (5,4 ± 0,5 и 6,8 ± 0,9 года соответственно; р = 0,17). Частоты клинических синдромов (интоксикационный, гиперпластический, геморрагический, анемический) и симптомов (размеры печени, селезенки; инициальное вовлечение ЦНС, тестикул) в данных группах были сопоставимы. У детей с ВГ-ОЛЛ наблюдалось более низкое содержание лейкоцитов в периферической крови (медиана — 5,4 х 109/л), по сравнению с пациентами другой группы (медиана - 10,8 х 109/л) (р = 0,12). У 2/3 детей с ВГ-ОЛЛ уровень лейкоцитов в периферической крови был < 10 х 109/л; у лиц с нормальным кариотипом только в 36,8 % случаев отмечалось такое содержание лейкоцитов (р = 0,048). Достоверных различий по абсолютному и относительному содержанию бластов в периферической крови не выявлено. Повышенный уровень лактатдегидрогеназы в крови у пациентов с нормальным кариотипом определялся в 89,5 % случаев, у детей с ВГ-ОЛЛ - в 42,9 % (р < 0,01). ВП-имму-нофенотип выявлен у 85,7 % детей с ВГ-ОЛЛ и у 57,9 % лиц сравниваемой группы (р = 0,05). Гиперплоидные бласты демонстрировали наличие коэкспрессии мие-лоидных антигенов в 7,1 % случаев, у детей с нормальным кариотипом такая коэкспрессия имела место у каждого 4-го больного (р > 0,05).
Выводы. У детей ВГ-ОЛЛ отличались от ОЛЛ с нормальным кариотипом более низким инициальным содержанием лейкоцитов, низким уровнем лак-татдегидрогеназы, более частым наличием BII-имму-нофенотипа.
Нейромышечные осложнения у детей с лейкозами и лимфомами
Е.А. Политова, А.Г. Румянцев, Н.Н. Заваденко, В.М. Делягин, О.А. Сердюк
ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, Москва
Актуальность. Нейромышечные поражения могут быть осложнением лечения.
Цели и задачи - определить частоту, характеристики и электрофизиологические проявления нейромы-шечного поражения у детей с лейкозами и лимфомами.
Материалы и методы/пациенты. Обследовали 229 пациентов (возраст 2 месяца - 23 года). Лечение включало винкаалкалоиды, кортикостероиды, интра-текальную терапию, бортезомиб, метотрексат, ингибиторы кальциневрина, аналоги пурина и радиотерапию.
ТГСК выполнена 95 пациентам, из них 71 получали терапию по поводу РТПХ. Тяжесть периферической нейропатии оценивали по шкале NCIC-CTC. Электро-нейрологические исследования выполнены у 17 детей.
Результаты и обсуждение. Нейропатия выявлена у 186 (81 %) больных: I степень - у 36 %, II - у 36 %, III - у 12,3 %, IV - у 3,4 %. Стероидная миопатия (СМ) была у 31,4 %. Регистрировали снижение сухожильных рефлексов (79,9 %), мышечную слабость в дистальных (38,4 %) и проксимальных (31,4 %) отделах, нарушения походки (54,5 %), сенсорный дефицит (41,5 %), крампи (8,3 %). Иммунная нейропатия развилась у 3 пациентов через 7-9 мес после трансплантации. Отсроченная пострадиационная миелопатия грудного отдела спинного мозга зарегистрирована у 1 больного через 9 мес после облучения. Электрофизиологически регистрировались смешанные поражения, преимущественно аксональные с превалированием демиелинизации, снижение амплитуды сенсорного и моторного потенциалов, удлинение времени проводимости по нерву, увеличение латентностей моторной, сенсорной и F-волны.
Выводы. Наиболее частыми нейромышечными поражениями у детей и подростков с лимфомами и ОЛ являются химиоиндуцированные периферические нейропатии и СМ. В редких случаях регистрируются аутоиммунные нейропатии и пострадиоционные мие-лопатии.
Состояние нервно-мышечного аппарата у детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями по данным электрофункциональных и ультразвуковых исследований
Е.А. Политова, В.М. Делягин
ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, Москва
Актуальность. СМ распространена у онкологических пациентов.
Цели и задачи - представить клиническое описание и эхографическую картину СМ у детей с онкоге-матологическими заболеваниями.
Материалы и методы/пациенты. Наблюдали 229 пациентов. УЗИ мышц выполнено у 25 детей.
Результаты и обсуждение. Хроническая СМ развилась у 36,5 % больных. До ТГСК миопатия выявлена у 35 пациентов с ОЛЛ, у 1 пациента с ОМЛ и 4 больных НХЛ. Семьдесят два пациента с миопатией имели и лекарственную полинейропатию. В посттрансплантационном периоде СМ развилась у 32 пациентов: ОЛЛ (п = 11), ОМЛ (п = 17), острый бифенотипический
лейкоз (n = 2) и НХЛ (n = 2). Без использования глюко-кортикоидов миопатия регрессировала у 9 пациентов с ОЛЛ через 2—4 мес после ТГСК. При УЗИ из 10 детей с индексом мышечной слабости в 10 баллов у 2 картина мышцы не изменялась, у 8 выявлялась прерывистость рисунка. По мере прогрессирования мышечной слабости у 8 детей с индексом слабости 3—3,5 балла и у 4 с индексом 2 балла зарегистрированы утрата пе-ристости, неднородность структуры. У 2 детей с индексом мышечной слабости в 2 балла и у ребенка с индексом мышечной слабости в 1 балл эхоструктура мышцы была резко изменена, обычный рисунок совершенно не определялся, существенно повышалась акустическая плотность.
Выводы. СМ развилась более чем у 1/3 пациентов на этапах терапии. По данным УЗИ выявлены изменения структуры мышц, которые могут указывать на уменьшение мышечной массы, дистрофию.
Состояние глаз у детей с гематологическими и иммунологическими заболеваниями
Г.И. Серик, О.А. Богинская, Б.С. Першин, А.Ю. Щербина, В.М. Делягин
ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, Москва
Актуальность. За последние годы были достигнуты определенные успехи в лечении детей с тяжелыми иммунологическими заболеваниями, прежде всего за счет применения длительной иммуносупрессивной терапии. Однако у данного метода имеется и ряд осложнений, которые могут значимо ухудшать результаты терапии, сокращая продолжительность и качество жизни пациентов. Одним из грозных осложнений является развитие дислипидемий. Глаз является легкодоступным для диагностики органом, который может дать представление об изменениях организма, связанных с дислипидемией. К таким изменениям относятся патология сосудов сетчатки и катаракта.
Цели и задачи — представить изменения глаза у пациентов длительно получающих иммуносупрессивную терапию.
Материалы и методы/пациенты. Обследовано 186 пациентов. Медиана возраста — 8 (0—18) лет. С ней-тропенией — 44 пациента, иммунодефицитные состояния — 107 больных, ИТП — 17, системные заболевания — 16, нарушения свертывающей системы крови — 2.
Результаты и обсуждение. У 107 (57,5 %) пациентов выявлены значимые изменения глаз, не связанные с нарушением рефракции. Из них у 60 (32,3 %) больных отмечалось: полнокровие вен, изменение калибра вен и артерий, изменение хода вен и артерий. Нередко эти
изменения сочетались. У 7 пациентов обнаружена катаракта, у 2 — субконъюнктивальные кровоизлияния, у 1 — тромбоз вен сетчатки. Практически у всех пациентов — 98 (52,7 %) случаев — изменения глаз сочетались с дислипидемией.
Выводы. Наблюдение офтальмологом и контроль липидов у пациентов длительно принимающих имму-носупрессивную терапию необходимо для своевременного выявления и ранней терапии обменных нарушений патологии глаз.
Особенности течения и результаты лечения иммунной тромбоцитопении у детей
Т.В. Степанова1, 2, Г.В. Трубникова2, Ю.С. Овчинникова2, Е.А. Рябова2, М.А. Соловьева2, М.В. Белянская2, Н.Б. Юдина2
1ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России;
2БУЗ ВО ВОДКБ № 1
Актуальность. В последние годы отмечена тенденция к увеличению числа пациентов с геморрагическим синдромом, обусловленным тромбоцитопенией. Изменилась терминология и трактовка ИТП в зависимости от ответа на терапию и длительности заболевания. Определенную озабоченность вызывает группа пациентов с персистирующей ИТП.
Цели и задачи — проанализировать клинические проявления и течение ИТП в зависимости от возраста и терапии.
Материалы и методы/пациенты. В исследование включены 40 пациентов с ИТП в возрасте от 1 года до 17 лет, наблюдавшихся в онкогематологическом отделении с 2000 по 2014 г. Проведен анализ геморрагического синдрома у детей с ИТП в зависимости от возраста и вида терапии. Соотношение мальчики : девочки — 16 : 24. Средний возраст пациентов составил 7,1 года.
Результаты и обсуждение. Геморрагический синдром присутствовал у 32 детей в виде кровотечений из слизистых (n = 16), носовых (n = 15), маточных (n = 1). В 27 случаях тромбоцитопения была ниже 50 тыс. (10,9 х 109 /л). Всем пациентам проведена традиционная гемостатическая терапия. Двадцать четыре ребенка получили терапию 1-й линии — корти-костероиды, причем 10 из них потребовалось увеличение дозы гормона. Только ВВИГ с положительным объективным ответом получили 14 пациентов. Следует отметить, что в эту группу вошли преимущественно дети раннего возраста, показавшие положительные тесты на вирусы (парвовирус B19, вирус Эпштейна—Барр (ВЭБ), цитомегаловирус (ЦМВ)) и паразитарные инфекции. Первичная ИТП была
диагностирована у 21, персистирующая — у 10, хроническая — у 9 пациентов. Полный ответ на терапию 1-й линии с повышением тромбоцитов от 120 до 334 х 109/л констатирован у 21 пациента, объективный ответ при тромбоцитах 90 х 109/л получен у 12 , отсутствие ответа наблюдали у 7 пациентов (тромбоциты — 38,1 х 109/л). Из 7 больных, не ответивших на терапию, 3 получали препараты 2-й линии, эти дети заболели в возрасте 2—3 лет и сформировали рефрактерную форму ИТП.
Выводы. Таким образом, основным видом лечения ИТП является терапия 1-й линии — кортикостероиды и иммуноглобулины. Фактором риска формирования хронической формы заболевания может быть дебют заболевания в раннем возрасте и отсутствие ответа на инициальную терапию.
Структура химерных генов с участием гена MLL при острых лейкозах у детей первого года жизни
Г.А. Цаур1-3, С. Meyer4, Т.О. Ригер1' 2, А.М. Попов1' 2, О.М. Плеханова1, А.М. Кустанович5,
Е.В. Волочник5, А.С. Демина1, 2, А.Е. Друй1, 2, Е.В. Флейшман6, О.И. Сокова6, Ю.В. Ольшанская7, О.В. Стренева1, 2, Е.В. Шориков1, 2, Л.И. Савельев1-3, R. Marschalek4, Л.Г. Фечина1, 2 1ГБУЗ СО ОДКБ № 1, Екатеринбург; 2ГБУЗСО ИМКТ, Екатеринбург; 3ГБОУВПО УГМУ Минздрава России, Екатеринбург; 4Diagnostic Center of Acute Leukemia, Institute of Pharmaceutical Biology/ZAFES, Goethe-University of Frankfurt, Франкфурт-на-Майне, Германия; 5ГУРНПЦ ДОГИ Министерства здравоохранения Республики Беларусь, Минск; 6ФГБНУ«РОНЦ им. Н.Н. Блохина», Москва
Актуальность. Определение точки разрыва в ДНК гена MLL находит свое применение как для исследования биологии ОЛ, так и для создания индивидуальных для каждого больного условий мониторирования МОБ.
Цели и задачи — изучение механизмов образования химерных генов с участием гена MLL у детей первого года жизни с ОЛ.
Материалы и методы/пациенты. В исследование были включены 72 пациента в возрасте от 1 дня до 11 месяцев, в том числе 52 с ОЛЛ, 19 с ОМЛ и 1 больной острым недифференцированным лейкозом, у которых было проведено исследование методом длинной инвертированной ПЦР (ДИ-ПЦР).
Результаты и обсуждение. При ОЛЛ наиболее частым химерным геном являлся MLL-AF4 (53,8 %), реже выявлялись MLL-MLLT1 (23,1 %), MLL-MLLT3 (13,5 %), MLL-EPS15 (7,7 %), MLL-AFF3 (1,9 %). При ОМЛ самым часто выявляемым химерным геном был
MLL-MLLT3 (36,8 %), реже (26,3 %) были найдены MLL-MLLT10, MLL-MLLT11 и MLL-MYO1F (по 10,5 %), MLL-AF4, а также MLL-SEPT6 и MLL-SEPT9 (по 5,3 %). Наиболее частой зоной разрыва в ДНК гена MLL при ОЛЛ являлся 11-й интрон (48,1 % случаев), а при ОМЛ - это 9-й интрон (42,1 %). Пациенты с ОЛЛ, у которых точка разрыва располагалась в 11-м интроне, были младше всех остальных (р = 0,025). Не обнаружено связи между локализацией точек разрыва и полом больного, уровнем инициального лейкоцитоза и типом гена-партнера. Зоны разрыва в генах-партнерах MLL чаще всего затрагивали 1 или 2 интро-на, за исключением генов AF4 и MLLT10, в которых
зоны разрывов более протяженные. Самым частым механизмом образования химерных генов с участием MLL являлась реципрокная транслокация (73,6 %), реже - транс-сплайсинг (15,3 %) или инсерции (11,1 %). С помощью ДИ-ПЦР были найдены такие редкие гены-партнеры MLL, как AFF3, MYO1F, SEPT6, SEPT9, а также нетипичные локализации точек разрыва при наличии MLL-AF4: 7-й интрон гена MLL и 10-й интрон гена AF4, не выявляемые стандартной ПЦР с обратной транскрипцией.
Выводы. Таким образом, нами детально охарактеризована структура химерных генов с участием MLL в большой группе детей первого года жизни с ОЛ.
