CC BY
22
2017
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в Областной детской клинической больнице № 1 г. Екатеринбурга. Результаты работы за период с 2006 по 2016 г.
Л.В. Вахонина1, 2, И.Н. Вяткин1, Н.Г. Майшева1, В.А. Пудовкин3, А.А. Игуменщев1, Е.В. Шориков4, А.Н. Зайчиков1, Т.Н. Попова1, О.В. Лемешева1, Д.В. Чусовитин1, О.В. Макарова1, О.Н. Попова1, О.Р. Аракаев1, 2, Ю.Н. Жукова1, О.В. Стренева1, 2, А.А. Власова1, Т.Н. Редреева1, Т.Ю. Вержбицкая1, 2, А.М. Попов5, О.В. Никулина1, 2, А.С. Демина1, 2, Т.О. Ригер1, 2, О.Ю. Медведев1, 2, А.Е. Друй2, 5, Л.И. Савельев1, 6, Г.А. Цаур1, 2, 6, 7, Л.Г. Фечина1, 2 1ГБУЗ СО «Областная детская клиническая больница № 1»; Россия, 620149, Екатеринбург, ул. Серафимы Дерябиной, 32; 2ГАУЗ СО «Институт медицинских клеточных технологий»; Россия, 620026, Екатеринбург, ул. Карла Маркса, 22А; 3АО «Центр семейной медицины»; Россия, 620043, Екатеринбург, ул. Начдива Васильева, 1/3; 4ООО «ПЭТ-Технолоджи»; Россия, 620905, Екатеринбург, ул. Соболева, 29, стр. 8; 5ФГБУ«ННПЦ ДГОИим. Дмитрия Рогачева» Минздрава России; Россия, 117997, Москва, ул. Саморы Машела, 1; 6ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России; Россия, 620030, Екатеринбург, ул. Репина, 3; 7ФГБУН «Институт иммунологии и физиологии Уральского отделения Российской академии наук»; Россия, 620049, Екатеринбург, ул. Первомайская, 106
Контактные данные: Григорий Анатольевич Цаур [email protected]
В работе представлены результаты работы Центра детской онкологии и гематологии Областной детской клинической больницы № 1 г. Екатеринбурга по трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) за период с 2006 по 2016 г. За это время выполнено 117 ТГСК, в том числе 70 аутологичных, 33 амогенных, 14 гаплоидентичных у пациентов с солидными опухолями (п = 55), острыми лейкозами (п = 27), лимфомами (п = 9), незлокачественными заболеваниями (п = 11). Описаны результаты лечения в зависимости от вида заболевания и типа проведенной ТГСК. Указана негативная прогностическая роль сохранения минимальной остаточной болезни (МОБ) перед ТГСК при острых лейкозах и нейробластоме. Показан возможный путь борьбы с сохраняющейся МОБ после ТГСК путем комбинации блинатумомаба и инфузий донорских лимфоцитов.
Ключевые слова: трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, дети, острые лейкозы, нейробластома, минимальная остаточная болезнь
DOI: 10.17650/2311-1267-2017-4-2-91-99
Transplantation of hematopoietic stem cells in the Regional Children's Clinical Hospital № 1 in Ekaterinburg.
Results of work for the period from 2006 to 2016
L.V. Vakhonina1'2, I.N. Vyatkin1, N.G. Maysheva1, V.A. Pudovkin3, А.А. Igumenschev1, E.V. Shorikov4, A.N. Zaichikov1,
T.N. Popova1, O.V. Lemesheva1, D.B. Chusovitin1, O.V. Makarova1, O.N. Popova1, O.R. Arakaev12, Yu.N. Zhukova1, O.V. Streneva1,2, A.A. Vlasova1, T.N. Redreeva1, T.Yu. Verzhbitskaya1,2, A.M. Popov5, O.V. Nikulina1,2, A.S. Demina12, Т.О. Riger1,2, O.Yu. Medvedev12, A.E. Druy2,5, L.I. Saveliev1,6, G.A. Tsaur12 6 7, L.G. Fechina1, 2
'Regional Children's Clinical Hospital № 1; 32 Seraphimy Deryabinoy St., Yekaterinburg, 620149, Russia; 2Institute of Medical Cell Technologies; 22А Karla Marksa St., Yekaterinburg, 620026, Russia; 3Family Medicine Center; 1/3Nachdiva Vasilieva St., Yekaterinburg, 620043, Russia; 4PET-Technology; Bld. 8, 29 Soboleva St., Yekaterinburg, 620905, Russia; 5Dmitry Rogachev National Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology Ministry of Health of Russia; 1 Samory Mashela St., Moscow, 117997, Russia; 6Ural State Medical University Ministry of Health of Russia; 3 Repina St., Yekaterinburg, 620030, Russia; 7Institute of Immunology and Physiology of the Ural Branch of the Russian Academy of Sciences; 106 Pervomaiskaya St., Yekaterinburg, 620049, Russia
This article represents results of work of Center of pediatric oncology and hematology of Regional pediatric clinical hospital № 1 of Yekaterinburg on Hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) during the period 2006—2016. One hundred seventeen HSCT performed during this time including 70 autologous, 33 allogenic, 14 haploidentical at patients with solid tumors (n = 55), acute leukemias (n = 27), lymphomas (n = 9), non-malignant diseases (n = 11). Results of treatment depending on type of disease and HSCT were shown. It was indicated that presence of minimal residual disease (MRD) before HSCT in case of leukemia and neuroblastoma was indicated as negative prognosis. Possible way of treatment of persistent MRD after HSCT with the help of blinatumomab and donor lymphocytes infusion showed.
Key words: transplantation of hematopoietic stem cells, children, acute leukemia, neuroblastoma, minimal residual disease
2017
Введение
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) — высокотехнологичный этап лечения многих злокачественных заболеваний, а также ряда незлокачественных болезней, сопровождающихся депрессией одного или нескольких ростков кроветворения.
В 2006 г. после завершения строительства и оснащения нового здания Центра детской онкологии и гематологии ГБУЗ СО «Областная клиническая больница № 1» (Екатеринбург) в его структуре было сформировано отделение интенсивной терапии, реанимации с блоком трансплантации костного мозга (КМ). Отделение располагает 6 специализированными боксированными палатами для проведения ТГСК у детей и подростков до 18 лет. Также в структуре Центра были созданы чистые помещения для манипуляций с трансплантатом, иммуномагнитной селекции/ деплеции, криоконсервирования и долгосрочного низкотемпературного хранения гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) в жидком азоте. С первых лет работы Центр детской онкологии и гематологии активно сотрудничал с региональными регистрами доноров КМ. Первая трансплантация от неродственного полностью совместимого донора из российского регистра (ГБУЗ «Челябинская областная станция переливания крови») была проведена в Центре детской онкологии и гематологии в августе 2007 г. Объединение региональных регистров и создание единого Национального регистра доноров КМ значительно увеличило шансы на положительный результат поиска неродственных доноров [1]. В 2015 г. в рамках договора о совместной деятельности между Национальным научно-практическим центром детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогаче-ва (ННПЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева), немецким регистром неродственных доноров имени Штефа-на Морша и ГБУЗ СО «ОДКБ № 1» Екатеринбурга пациентке с анемией Фанкони проведена ТГСК от неродственного донора из этого европейского регистра. Сотрудничество было продолжено, и в феврале 2017 г. успешно проведена ТГСК от неродственного донора из Германии пациенту с острым миелоидным лейкозом (ОМЛ).
Результаты
За период с октября 2006 по декабрь 2016 г. было выполнено 117 ТГСК. Нозологическая структура заболеваний и виды выполненных ТГСК приведены в таблице. Среди пациентов с острыми лейкозами в первой ремиссии трансплантировано 8 пациентов, во 2-й — 21, в 3-й — 4, вне ремиссии — также 4.
Результаты трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у пациентов с солидными опухолями
В число солидных опухолей (и = 55) вошли
Нозологическая структура заболеваний и типы выполненных ТГСК
Тип ТГСК Солидные опухоли Острые лейкозы и лимфомы Незлокачественные заболевания Всего
Аутологичная (ауто-ТГСК) 62 8 — 70
Аллогенная (алло-ТГСК), в том числе
от полностью — 8 8 16
совместимого
родственного донора
от полностью — 12 3 15
совместимого
неродственного донора
гаплоидентичная — 14 — 14
пуповинная кровь — 2 — 2
Итого 62 44 11 117
29 случаев нейробластомы (НБ) 4-й стадии, 14 случаев генерализованной саркомы Юинга, 7 случаев медуллобластомы, 2 случая гепатобластомы, 2 случая герминогенных опухолей, 1 случай светлоклеточной саркомы почки. Большинству пациентов с опухолями центральной нервной системы и гепатобластомой выполнялись тандемные ауто-ТГСК. Кондиционирование включало в себя высокие дозы карбоплатина и этопозида, мелфалан, бусульфан; с 2014 г. используется треосульфан. Медиана количества перелитых CD34+-клеток на 1 кг массы тела больного составила 7,8 х 106 (диапазон — 2,8—18,5). Результаты лечения с использованием ТГСК в этой группе пациентов представлены на рис. 1. Девятилетняя общая (ОВ) и бессобытийная выживаемость (БСВ) составили 0,32 ± 0,14 и 0,48 ± 0,09 соответственно (рис. 1а). В этой группе было 2 летальных исхода, ассоциированных с трансплантационным лечением (Transplant-related mortality, TRM); кумулятивная вероятность TRM составила 0,04 ± 0,03 (рис. 1б).
Части пациентов с диагнозом НБ и инициальным поражением КМ (n = 12) была выполнена иммуномагнитная селекция CD34+-клеток на аппарате Clinimacs Plus (Miltenyi Biotec, Германия) [2]. Результаты терапии в этой группе пациентов оказались достоверно хуже, чем у 16 больных аналогичной группы, но без CD34+-селекции (рис. 2). Вероятной причиной этого является, то, что CD34+-селекция проводилась пациентам с инициальным поражением КМ, большинство из которых на момент ауто-ТГСК имели сохраняющуюся минимальную остаточную болезнь (МОБ). При этом время приживления ней-
Российский
Журнал ДЕТСКОЙ
2017
Вр*мя наблюдения, гааы поел« 1 Рис. 1. Результаты ТГСКу пациентов с солидными опухолями: а — БСВ и ОВ; б — TRM
трофилов (медиана — 12 дней, диапазон — 9—40 дней) и тромбоцитов(медиана—24дня, диапазон— 11—62дня) статистически значимо не отличались по сравнению с пациентами без селекции: медиана времени приживления нейтрофилов — 12 дней (диапазон — 9—14 дней) (р = 0,2510), тромбоцитов — 16 дней (диапазон — 11— 46 дней) (р= 0,1778). В то же время количество (медиана) перелитых CD34+-клеток было даже несколько выше у пациентов с селекцией — 12,6 х 106/кг и 7,9 х 106/кг соответственно, но различия были статистически недостоверными (р = 0,1330).
Начиная с 2010 г., пациентам с НБ наряду со стандартным цитологическим исследованием КМ прово-
дится определение экспрессии опухолеспецифичных маркеров — экспрессии генов ТН и РНОХ2В методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (ПЦР-РВ) [3—5]. Это позволяет выявлять поражение КМ с высокой аналитической чувствительностью. Исследование экспрессии данных генов в продуктах афереза периферических стволовых клеток дает возможность определять их минимальную контаминацию опухолевыми клетками [6]. Двадцати девяти пациентам с НБ высокого риска и инициальным поражением КМ было выполнено исследование экспрессии генов РНОХ2В и ТН в препаратах периферических стволовых клеток, а также в КМ перед
Пациенты без С034-позитивной селекции Пациенты о С Р34-позитив ной селекцией
Рис. 2. Результаты ТГСКу пациентов с НБ в зависимости от проведения CD34+-селекции: а — БСВ; б — ОВ
2017
процедурой афереза клеток для последующей аутоло-гичной трансплантации. В 12 случаях была выполнена CD34-позитивная иммуномагнитная селекция. При этом ни в одном случае экспрессия генов РНОХ2В и ТН в образцах аутотрансплантатов не была выявлена вне зависимости от проведения процедуры им-муномагнитной селекции. В то же время у 6 (20,7 %) пациентов перед процедурой лейкафереза в КМ была выявлена экспрессия гена РНОХ2В, у 7 (24,1 %) пациентов — ТН. Прогноз у данных больных был фатальным: долгосрочная БСВ составила 0,14 ± 0,13, а ОВ — 0,00, тогда как у пациентов, достигших молекулярной ремиссии в КМ, показатели составили 0,30 ± 0,15 и 0,45 ± 0,16 соответственно, для обоих значений р = 0,003 (рис. 3). У 5 (17,2 %) пациентов экспрессия генов РНОХ2В и ТН в КМ сохранялась на протяжении всей терапии, что свидетельствовало о персистенции в организме химиорезистентного клона опухолевых клеток.
и лишь в 1 случае использовался АТГ-Фрезениус. Посттрансплантационная профилактика дополнялась микофенолата мофетилом. Медиана количества перелитых CD34+-клеток на 1 кг массы тела пациента составила 6,90 х 106 (диапазон - 2,80-9,20 х 106). Медиана времени до приживления нейтрофилов составила 14 дней (диапазон — 10-20 дней), тромбоцитов — 15 дней (диапазон — 11—31 день).
ОВ и БСВ в этой группе составили 0,58 ± 0,16 и 0,56 ± 0,16 соответственно (рис. 4а). TRM — 0,20 ± 0,14 (рис. 4б). Острой РТПХ ГГГ—ГУ степени в этой группе не зафиксировано. Кумулятивная частота развития распространенной хронической РТПХ — 0,13 ± 0,09.
Опыт трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у пациентов с ювенильным миеломоноцитар-ным лейкозом
Отдельно хотелось бы остановиться на результатах терапии 2 пациенток с ювенильным миеломоноци-
■о п=7 0,14±0,13
п=22
0,30±0,15
р=0,003
Время, годы
3 4 5 5
Время, годы
Рис. 3. Результаты терапии пациентов с НБ в зависимости от выявления экспрессии генов РНОХ2В и ТН перед процедурой афереза. Кривые красного цвета — пациенты с наличием экспрессии; кривые синего цвета — пациенты, у которых экспрессия не была выявлена: а — БСВ; б — ОВ
Результаты аллогенной трансплантации гемопо-этических стволовых клеток у пациентов с острыми лейкозами
Среди пациентов из группы острых лейкозов, получивших алло-ТГСК, было 12 пациентов с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ), 4 — с ОМЛ. Преимущественно проводилось миелоаблативное кондиционирование с использованием бусульфана (с 2014 г. — треосульфана), флударабина, мелфалана или тиотепы. Профилактика реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) включала в себя сочетание циклоспорина (с 2010 г. — такролимуса) и мето-трексата. При проведении ТГСК от неродственных и гаплоидентичных родственных доноров в режим кондиционирования, как правило, включался лошадиный антитимоцитарный иммуноглобулин (АТГАМ)
тарным лейкозом (ЮММЛ). Обе больных до ТГСК получали химиотерапию: 1-я пациентка — монотерапию 6-меркаптопурином, 2-я — курсы низкодози-рованного цитозара и 13-цис-Ретиноевую кислоту. У 1-й пациентки срок от установления диагноза до ТГСК составил 8 мес, на момент кондиционирования статус заболевания оценивался как «активное заболевание». Ей проведена ТГСК от родственного HLA-идентичного донора. Через 3 мес констатирован рецидив заболевания с симптомами отторжения трансплантата. Пациентке проведена повторная ТГСК от этого же донора с посттрансплантационным введением циклофосфана в качестве профилактики РТПХ. В настоящее время ребенок находится в ремиссии основного заболевания, без проявлений РТПХ, с хорошим качеством жизни. Период наблюдения — 2 года. Второй пациентке проведена гаплоидентичная ТГСК
2017
2 3 4 5
Всег.'я наблюдения. годи после ТГСК
Рис. 4. Результаты алло-ТГСК у пациентов с острыми лейкозами: а — БСВ и ОВ; б — TRM
г 3 Л 5 6
время наблюдения, годы после ТГСК
неманипулированного КМ с посттрансплантационным введением циклофосфана. В настоящее время у ребенка проявления кишечной РТПХ II степени, проводятся иммуносупрессивная и сопроводительная терапия. Период наблюдения — 7 мес.
Результаты трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у пациентов с незлокачественными заболеваниями
В группу пациентов с незлокачественными заболеваниями вошли 7 больных со сверхтяжелой приобретенной апластической анемией, 2 с анемией Фанкони, 1 пациент с талассемией, 1 с синдромом Ниймеген. У 7 пациентов донорами стали сиблинги и 4 детям ТГСК проведена от HLA-идентичных неродственных доноров. В 5 случаях источником ГСК был КМ и в 6 — периферическая кровь. Режимы кондиционирования содержали флударабин, циклофосфан, АТГАМ для пациентов с приобретенной апластической анемией, дополнительно низкие дозы бусульфана применялись у пациентов с анемией Фанкони и синдромом Ниймеген. Пациенту с талассемией проведено миелоабла-тивное кондиционирование: бусульфан, циклофосфан, АТГАМ. Профилактика РТПХ в большинстве случаев проводилась с использованием такролимуса и метотрексата. Пациенты после трансплантации от неродственных доноров получали дополнительно микофенолата мофетил. У всех пациентов зафиксировано приживление трансплантата. Медиана количества перелитых CD34+-клеток составила 7,45 х 106/кг (диапазон — 2,00—11,00 х 106/кг). Медиана времени до приживления нейтрофилов — 15 дней (диапазон — 6—18 дней), тромбоцитов — 18 дней (диапазон — 11—31 день).
Все пациенты с незлокачественными заболеваниями, которым была проведена ТГСК, живы. ОВ со-
ставляет 1,0. Кумулятивная частота развития острой РТПХ Ш—ГУ степени — 0,09 ± 0,08, распространенной хронической РТПХ — 0,10 ± 0,08. Наблюдение за этой группой пациентов показало зависимость развития тяжелой РТПХ от быстрого достижения полного донорского химеризма на день +28 [7], и, наоборот, длительное сохранение смешанного химеризма у больных этой группы было ассоциировано с отсутствием тяжелых форм РТПХ.
Результаты гаплоидентичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток
В 9 случаях гаплоидентичной ТГСК проведена деплеция CD3/CD19+-клеток, которая позднее была заменена на TCRaP/CD19-деплецию. Медиана количества перелитых CD34+-клеток на 1 кг массы тела пациента составила 8,60 х 106 (диапазон — 5,10— 14,70 х 106). Медиана количества перелитых CD3+-кле-ток - 5,0 х 104 (диапазон - 0,1-67,0 х 104). Медиана времени до приживления нейтрофилов — 15 дней (диапазон — 11—20 дней), тромбоцитов — 19 дней (диапазон — 11—26 дней). Результаты применения гаплоидентичной ТГСК показаны на рис. 5а. TRM составила 0,30 ± 0,13 (рис. 5б). Кумулятивная частота развития острой РТПХ Ш—ГУ степени — 0,08 ± 0,09, распространенная хроническая РТПХ в этой группе не зарегистрирована.
С 2016 г. начато проведение гаплоидентичной трансплантации неманипулированного КМ с посттрансплантационным введением цикло-фосфана. Данный вид ТГСК был выполнен у 5 пациентов, однако короткий срок наблюдения пока не позволяет сделать какие-либо определенные выводы о долгосрочных результатах такого вида трансплантации.
2017
Рис. 5. Результаты гаплоидентичной ТГСК: а — БСВ и ОВ; б — ТКИ
Результаты трансплантации пуповинной крови
Пуповинная кровь в качестве источника ГСК была использована нами у 2 пациенток в возрасте 11 месяцев и 4 года. Количество перелитых ядросодержащих клеток составило 15,1 и 13,5 х 107/кг соответственно. В обоих случаях использовалась неродственная пупо-винная кровь из Самарского банка пуповинной крови (ГБУЗ «Самарский областной медицинский центр «Династия»). Больная ОМЛ, трансплантированная в 11-месячном возрасте, жива в ремиссии со сроком наблюдения 6 лет. Четырехлетняя пациентка с ана-плазированной Т-клеточной неходжкинской лимфо-мой погибла от прогрессии опухоли в ранние сроки после трансплантации.
Роль минимальной остаточной болезни при острых лейкозах
Всем пациентам с острыми лейкозами выполнялось определение МОБ методами проточной цито-метрии, а при наличии химерного транскрипта или гиперэкспрессии гена ЖТ1 — методом ПЦР-РВ. БСВ 6 пациентов с ОЛЛ МОБ-позитивных перед ТГСК составила 0,00, а среди 16 МОБ-негативных больных — 0,49 ± 0,13 (р = 0,214). Кумулятивная вероятность развития рецидива в группе пациентов с ОЛЛ и наличием МОБ была 0,67 ± 0,01, МОБ-негативных — 0,30 ± 0,11 (р = 0,584) (рис. 6). Выявленная нами тенденция схожа с ранее опубликованными данными о негативной прогностической роли сохранения МОБ перед ТГСК.
Исключением из этой закономерности является 5-месячный пациент Ж. с диагнозом ОЛЛ, инициальным нейролейкозом и наличием транслокации ^4;11)^21^23), получавший лечение по протоколу MLL-Baby. Несмотря на достижение клинико-гема-
тологической ремиссии к окончанию индукционной терапии на 36-й день, у пациента длительное время сохранялась МОБ, а после протокола II произошло значительное нарастание ее величины. Нами ранее было показано неблагоприятное значение МОБ в рамках протокола MLL-Baby [8, 9]. На основании этого было принято решение о проведении ТГСК от HLA-иден-тичного родственного донора. Кондиционирование включало бусульфан, этопозид, циклофосфамид. Трансплантат содержал 7,1 х 106/кг CD34+-клеток. Профилактика РТПХ проводилась такролимусом и метотрексатом. Приживление состоялось на день +21. Однако на день +28 после ТГСК была вновь выявлена МОБ в КМ. Пациент получил таргетную терапию препаратом блинатумомаб в сочетании с инфузией донорских лимфоцитов. После 2 курсов с блинату-момабом МОБ не определялась как методом многоцветной проточной цитометрии, так и методом ПЦР-РВ. В настоящее время пациент находится в стойкой ремиссии со сроком наблюдения после последней инфузии донорских лимфоцитов — 1 год. Результаты определения МОБ методами многоцветной проточной цитометрии и ПЦР-РВ с выявлением нормализованного количества химерного транскрипта ИLL-AF4 до и после ТГСК, а также посттрансплантационного донорского химеризма представлены на рис. 7.
Реактивация вирусов группы герпеса после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток
Известно, что частым осложнением ТГСК, особенно гаплоидентичной, является реактивация вирусов группы герпеса: цитомегаловируса (ЦМВ), вируса простого герпеса 6-го типа (ВПГ 6-го типа), вируса Эпштейна—Барр (ВЭБ) [10].
Ркурнал1™ ДЕТСКОЙ
ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ
2017
Рис. 6. Результаты ТГСКу пациентов с ОЛЛ в зависимости от наличия МОБ: а — БСВ; б — кумулятивная вероятность рецидива
1000
100
10
£ 1 о
! о,1 0,01 0,001 0,0001
267,240 126,760 \^0,967 » . 91 90/ \ 87
ЮОЧ \ 16,375 /\ \ 5,961 Л.831 V1У
П \ 1,070 1,051 —4 \\ 2,945 3,34\ \ ■ 188 „ \\ 2,285
\ \ *- х '— / 2,248 Ч \^837 0,626 0,671 / 1 \0 075 / 0,384 , Л,1ю\
°'200 Чпог^у V 0,042 \ и,04С Г\>^051 ^ Ч ^^ /ПП9П 0.025 \\
0,015 \ 0,015 / Ъ
0,001 0,001 \ о \о 0 0 о о
100 90 Ь 80 70 60 [ 50 40 30 20 10 0
* ф л л ^ ^ ^ ^ * с^ ❖ Чч ¿Л ¿гУ ¿0
л® <8?
•О * ^ ^
—МОБ Проточная цитометрия -»-МОБ ПЦР-РВ МИ-АР4/АВ1. -*-Донорский химеризм е КМ
Рис. 7. Результаты определения МОБ методами многоцветной проточной цитометрии и ПЦР-РВ с выявлением химерного транскрипта MLL-AF4 до и после ТГСК, а также посттрансплантационного донорского химеризма
£
п
О. О £ г
X
>2
г
*
о а. о X о Ч
нодго
2017
По нашим данным, кумулятивная вероятность реактивации ЦМВ после ТГСК составила 14,8 %, ВЭБ — 22,0 %, ВПГ 6-го типа — 44,0 % (рис. 8). В ряде случаев имела место микст-инфекция [11].
время
Рис. 9. Выброс тепла в клетке в момент кристаллизации
Рис. 8. Кумулятивная вероятность реактивации вирусов группы герпеса у пациентов после аллогенной и гаплоидентичной ТГСК
Для оценки возможного пути передачи с препаратами крови этих вирусов нами методом ПЦР-РВ были обследованы 83 донора тромбоцитов, а также продукты тромбоцитофереза после сбора на аппарате Haemonetics и фильтрации. Несмотря на выявление ВЭБ и ВПГ 6-го типа в цельной крови доноров (19,2 % и 2,4 % соответственно), ни в одном случае эти вирусы, а также ЦМВ не были обнаружены в тромбоконцен-трате, что исключает гематогенный путь передачи [12].
Технология замораживания гемопоэтических стволовых клеток
Для сохранности ГСК нами была отработана технология криоконсервирования с использованием раствора декстрана с молекулярной массой от 50 000 до 70 000 Да и замораживания на программном замораживателе Ice-cube 15M (Sy-Lab, Австрия). Были подобраны оптимальные условия, компенсирующие экзотермический выброс в момент кристаллизации (рис. 9, 10) [13]. При этом жизнеспособность размороженных ГСК, оцениваемая с использованием 7-AAD на проточном цитометре, составила более 97 %.
В заключение хочется подчеркнуть, что имеющиеся в Центре детской онкологии и гематологии ГБУЗ СО «ОДКБ № 1» трансплантационные мощности, возможности сопроводительной терапии и самые
Рис. 10. Кривые замораживания с нормализацией экзотермического выброса
современные лабораторные технологии позволяют проводить ТГСК не только пациентам из Свердловской области, но и детям, проживающим в других регионах РФ.
Благодарности
Авторы выражают благодарность коллегам из ННПЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, участвовавшим в становлении технологии ТГСК в ОДКБ № 1 г. Екатеринбурга, и в первую очередь — А.А. Масча-ну, М.А. Масчану, Л.Н. Шелеховой и Д.Н. Балашову, а также всем сотрудникам Отдела детской онкологии и гематологии ГБУЗ СО «ОДКБ № 1».
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
оссиискии Журнал
2017
ЛИТЕРАТУРА
1. Макаренко О.А., Алянский А.Л., Иванова Н.Е. и др. Эффективность поиска неродственного донора гемопоэтических стволовых клеток с помощью российской поисковой системы Bone Marrow Donor Search: Опыт НИИ детской онкологии, гематологии
и трансплантологии им Р.М. Горбачевой. Клиническая онкогематология 2017;10(1):39-44. [Makarenko O.A., Alyanskiy A.L., Ivanova N.E. et al. Effectiveness of Search for an Unrelated Donor of Hematopoietic Stem Cells using Russian Date Base "Bone Marrow Donor Search": Experience of Raisa Gorbacheva Memorial Institute for Children Oncology, Hematology and Transplantation. Klinicheskaya onkogema-tologiya = Clinical Oncohematology 2017;10(1):39-44. (In Russ.)].
2. Яковлева Ю.А., Цаур Г.А., Шориков Е.В. и др. Опыт получения высокоочищенной фракции CD34-клеток периферической крови и костного мозга и их аутотрансплантация детям
с нейробластомой. Онкогематология 2008;3(4):80. [Yakovleva Yu.A., Tsaur G.A., Shorikov E.V. et al. Experience in obtaining a highly purified fraction of CD34 cells from peripheral blood and bone marrow and their autologous transplantation to children with neuroblastoma. Onkogematologiya = Onco-hematology 2008;3(4):80. (In Russ.)].
3. Stutterheim J., Gerritsen A., Zappeij-Kannegieter L. et al. PHOX2B is a novel and specific marker for minimal residual disease testing in neuroblastoma. J Clin Oncol 2008;26:5443-9.
4. Друй А.Е., Цаур Г.А., Попов А.М и др. Исследование возможности определения экспрессии генов TH, ELAVL4 и GD2 для оценки поражения костного мозга у пациентов
с нейробластомой. Вопросы онкологии 2012;58(4):514-20. [Druy A.E., Tsaur G.A., Popov A.M. et al. Study of the possibility of determining expression of TH, ELAVL4 and GD2 genes for estimation of brain brain in patients with neuroblastoma. Voprosy
onkologii = Problems in Oncology 2012;58(4):514-20. (In Russ.)].
5. Друй А.Е., Шориков Е.В., Цаур Г.А. и др. Прогностическое значение определения поражения костного мозга у пациентов с нейробластомой на основании экспрессии генов. Вопросы онкологии 2014;60(2):57-62. [Druy A.E., Shorikov E.V., Tsaur G.A. et al. Prognostic value of bone marrow involvement in patients with neuroblastoma based on gene expression. Voprosy onkologii = Problems in Oncology 2014;60(2):57-62. (In Russ.)].
6. Van Wezel E.M., Stutterheim J., Vree F. et al.; GPOH MRD Study Group. Minimal residual disease detection in autologous stem cell grafts from patients with high risk neuro-blastoma. Pediatr Blood Cancer 2015;62:1368-73.
7. Vakhonina L., Vyatkin I., Maysheva N. et al. Influence of mixed chimerism to outcome of allogeneic stem cell transplantation (alloSCT) in patients with non-malignant diseases. 43rd Annual Meeting of the European Society for Blood and Marrow Transplantation, Physicians Poster Abstracts, Day 2. Abs. B122. P. 105.
8. Цаур Г.А., Попов А.М., Наседкина Т.В. и др. Прогностическое значение минимальной остаточной болезни, определенной путем выявления химерных транскриптов у детей первого года жизни, больных острым лимфобластным лейкозом, получающих терапию по протоколу MLL-Baby. Гематология
и трансфузиология 2012;57(4):12-22. [Tsaur G.A., Popov A.M., Nasedkina T.V. et al. Prognostic significance of the minimal residual disease evaluated by detection of MLL fusion gene transcripts in infants under 1 year of age with acute lymphoblastic leukemia treated by the MLL-Baby protocol. Gema-tologiya i Transfusiologiya = Hematology and Transfusiology 2012;57(4):12-22. (In Russ.)].
9. Цаур Г.А., Попов А.М., Фечина Л.Г., Румянцев С.А. Методические основы диагностики и мониторинга минимальной остаточной болезни при
острых лейкозах у детей первого года жизни. Онкогематология 2016;11(1):62—74. [Tsaur G.A., Popov A.M., Fechina L.G., Rumyantsev S.A. Methodological aspects of diagnostics and minimal residual disease monitoring in infant acute leukemias. Onkogematologiya = Oncohematology 2016;11(1):62-74. (In Russ.)].
10. Laberko A., Bogoyavlenskaya A., Shelikhova L. et al. Risk Factors for and the Clinical Impact of Cytomegalovirus and Epstein-Barr Virus Infections in Pediatric Recipients of TCR-a/ß- and CD19-Depleted Grafts. Biol Blood Marrow Transplant 2017;23(3):483-90.
11. Вахонина Л.В., Вяткин И.Н., Майшева Н.Г. и др. Эффективное лечение смешанной вирусной инфекции у пациента после гаплоидентичной трансплантации стволовых клеток. Клеточная терапия и трансплантация 2016;5(1):99. [Vakhonina L.V., Vyatkin I.N., Maysheva N.G. et al. Effective treatment of mixed viral infection in a patient after hap-loidentical stem cell transplantation. Kletochnaya terapiya I transplantaciya = Cellular Therapy and Transplantation 2016;5(1):99. (In Russ.)].
12. Tsaur G., Vakhonina L., Glebova T. et al. CMV, EBV and HHV-6 reactivation after al-logeneic stem cell transplantation does not linked to viral contamination of apheresis platelet concentrates. 43rd Annual Meeting of the European Society for Blood and Marrow Transplantation, Physicians Poster Abstracts, Day 1. Abs. A307. P. 342.
13. Яковлева Ю.А., Цаур Г.А., Вержбицкая Т.Ю. и др. Выбор оптимальной стратегии криоконсервирования гемопоэтических стволовых клеток. Вестник Уральской медицинской академической науки 2008;22(4):86-8. [Yakovleva Yu.A., Tsaur GA., Verzhbitskaya T.Yu. et al. Choice of the optimal strategy of cryopreservation of hemato-poietic stem cells. Vestnik Uralskoy medicinskoy akademicheskoy nauki = Bulletin of the Ural Medical Science 2008;22(4):86-8. (In Russ.)].
