CC BY
99
Литература
References
Виртуальные технологии в современной хирургии / Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М. [и др.] // Журн. Российские медицинские вести. 2014. Т. XIX, № 1. С. 4-16.
Гуляев Д. А. Хирургия опухолей основания задней черепной ямки: автореф. ... дисс. докт. мед. наук. СПб, 2011. 42 с.
Жуков В.Ю. Планирование хирургического доступа при удалении внутримозговых опухолей больших полушарий с использованием функциональной МРТ, навигационных систем и электрофизиологического мониторинга: автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2010. 26 с. Труфанов Г.Е., Рамешвили Т.Е. Лучевая диагностика опухолей головного мозга. Атлас КТ- и МРТ изображений. Руководство для врачей. СПб: ЭЛБИ, 2007. 328 с.
Китаев В.М., Китаев С.В. Лучевая диагностика заболеваний головного мозга. М.: МЕДпресс-информ, 2015. 136 с.
Gharabaghi A., Rosahl S.K., Feigl Gharabaghi G.C. A. Image-guided lateral suboccipital approach: part 1 - individualized landmarks for surgical planning // Neurosurgery. 2008. V. 62, №3. P. 18-22. Virtual reality augmentation in skull base surgery / Rosahl S.K., Gharabaghi A., Hubbe U. [et al.] // Skull Base. 2006. V. 16, № 2. P. 59-66.
Glybochko PV, Alyaev YuG, Rapoport LM, et al. Vir-tual'nye tekhnologii v sovremennoy khi-rurgii. Zhurn. Rossiyskie meditsinskie vesti. 2014;XIX(1):4-16. Russian.
Gulyaev DA. Khirurgiya opukholey osnovaniya zad-ney cherepnoy yamki [dissertation]. Sankt-Peterburg (Leningrad region); 2011. Russian. Zhukov VYu. Planirovanie khirurgicheskogo dostupa pri udalenii vnutrimozgovykh opu-kholey bol'shikh polushariy s ispol'zovaniem funktsional'noy MRT, navigatsionnykh sistem i elektrofiziologicheskogo monitoringa [dissertation]. Moscow (Moscow region); 2010. Russian.
Trufanov GE, Rameshvili TE. Luchevaya diag-nostika opukholey golovnogo mozga. Atlas KT- i MRT izo-brazheniy. Rukovodstvo dlya vrachey. SPb: ELBI; 2007. Russian.
Kitaev VM, Kitaev SV. Luchevaya diagnostika zabolevaniy golovnogo mozga. Moscow: MED-press-inform; 2015. Russian.
Gharabaghi A, Rosahl SK, Feigl Gharabaghi GC. A. Image-guided lateral suboccipital approach: part 1 -individualized landmarks for surgical planning. Neurosurgery. 2008;62(3):18-22.
Rosahl SK, Gharabaghi A, Hubbe U, et al. Virtual reality augmentation in skull base surgery. Skull Base. 2006;16(2):59-66.
УДК: 612.887 DOI: 10.12737/18490
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКЫ ПРЕМЕДИКАЦИИ В РАМКАХ КОНЦЕПЦИИ FAST TRACK
ХИРУРГИИ
А.П. ИВЧЕНКО, Д.И. КИТИАШВИЛИ
ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, ул. Бакинская, 121, Астрахань, Астраханская обл., 414024
Аннотация. Проведение премедикации эффективно для коррекции психоэмоционального статуса, но не соответствует концепции fast track хирургии, так как увеличивает время пробуждения пациента после завершения хирургического вмешательства. Психоэмоциональное напряжение перед хирургической операцией негативно влияет на организм пациента. Существует категория пациентов, обладающих лабильной психикой. Применение препаратов уменьшающих психоэмоциональное напряжение таким пациентам показано. В статье проанализирована эффективность применения в премедикации перед плановыми хирургическими вмешательствами дексмедетомидина и диазепама. Сформированы три группы пациентов, которым показана плановая эндоскописческая холецистэк-томия под эндотрахеальным наркозом. Выявлены преимущества премедикации дексмедетомидином по сравнению с премедикацией диазепамом. Определены возможности применения с целью преме-дикации дексмедетомидина в рамках концепции fast track хирургии. Показаны преимущества преме-дикации дексмедетомидином по сравнению с диазепамом, а так же группой пациентов, которым премедикация не проводилась. Премедикация с использованием дексмедетомидина не влияет на длительность восстановления психомоторных функций в послеоперационном периоде, снимает пси-
хоэмоциональное напряжение перед индукцией, стабилизирует гемодинамику на период индукции анестезии и интубации трахеи и может быть использована в рамках стратегии fast track хирургии.
Ключевые слова: премедикация, дексмедетомидин, диазепам, fast track хирургия.
MODERN ASPECTS OF PREMEDICATION WITHIN THE CONCEPT OF FAST TRACK SURGERY
A.P. IVCHENKO, D.I. KITIASHVILI
The Astrakhan State Medical University, Str. Baku, 121, Astrakhan, Astrakhan region., 414024
Abstract. Premedication is effective for correction of mental and emotional status, but it is not consistent with the concept fast track surgery, as it increases the time of the awakening of the patient after the surgery. Emotional stress before surgery negatively affects the patient's body. There is a category of patients who have labile psyche. To reduce emotional stress, it is prescribed for such patients. The article analyzes the efficiency of the use of the Dexmedetomidine and the Diazepam before elective surgery. There were three groups of patients, which a routine endoscopic cholecystectomy under endotracheal anesthesia was prescribed. It was revealed the advantages of the dexmedetomidine sedation in comparison with the Diazepam premedication. The possibilities of application for the purpose of the Dexmedetomidine sedation in the concept of fast track surgery were defined. It was shown the advantages of the Dexmedetomidine sedation compared with the Diazepam, as well as a group of patients, in whom the premedication was not carried out. Premedication with the Dexmedetomidine does not affect the duration of the recovery of psychomotor function in the postoperative period, relieves emotional stress before induction, stabilizes hemodynamics in the induction period of anesthesia and tracheal intubation and can be used as a strategy fast track surgery.
Key words: premedication, the Dexmedetomidine, the Diazepam, fast track surgery.
Концепция fast track хирургии предусматривает пересмотр классических принципов проведения анестезии при плановых хирургических вмешательствах. А именно, предусматривает отказ от проведения премедикации [4,5].
Психоэмоциональное напряжение перед хирургической операцией негативно влияет на организм пациента [1-3]. Проведение премедикации эффективно для коррекции психоэмоционального статуса, но не соответствует концепции fast track хирургии, так как увеличивает время пробуждения пациента после завершения хирургического вмешательства. Существует категория пациентов, обладающих лабильной психикой. Применение препаратов уменьшающих психоэмоциональное напряжение таким пациентам показано. С этой целью для преме-дикации перед плановыми хирургическими вмешательствами использовались препараты седативного и противотревожного действия. Наиболее распространенными являются транквилизаторы бензодиазепинового ряда [4,5].
В исследовании делается попытка оптимизировать схему премедикации перед анестезией при плановых хирургических вмешательствах для применения в сочетании с концепцией fast track хирургии путем использования в пре-
медикации с седативной целью дексмедетоми-дина [12].
Дексмедетомидин высокоселективный аго-нист альфа-2 адренорецепторов. Данный препарат обладает выраженным седативным эффектом. Седация, вызванная дексмедетомиди-ном, напоминает естественный сон [8,9]. Особенностью седации, при применении данного препарата, является сохранение реакции пациента на голосовую стимуляцию, т.е. при применении дексмедетомидина сохраняется контакт пациента с медицинским персоналом [6,10]. Дексмедетомидин обладает коротким периодом полувыведения около 2-3 часов [11,12], в связи с чем можно предположить, что применение данного препарата не должно значительным образом отразится на времени полного пробуждения пациента после общей анестезии. Применение дексмедетомидина в терапевтических дозах вызывает снижение артериального давления и частоты сердечных сокращений, что обусловлено симпатолитическим эффектом данного препарата [6,7,9,10]. В связи с чем, можно предположить, что применение данного препарата в премедикации уменьшит гемодинамический ответ на интубацию трахеи.
Цель исследования - изучить эффектив-
ность дексмедетомидина по сравнению с диа-зепамом для седации пациентов перед общей анестезией при плановых хирургических вмешательствах и определить влияние этих препаратов на длительность пробуждения пациента после общей анестезии.
Материалы и методы исследования. Сформированы три группы пациентов с диагнозом: Желчекаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, которым показана плановая эндоскописческая холецистэктомия под эндотрахеальным наркозом.
В первую группу вошли 19 пациентов -9 мужчин и 10 женщин в возрасте от 38 до 50 лет, получавших с целью премедикации за 30 мин. до индукции анестезии путем внутривенной инфузии с помощью шприца-дозатора в течение 10 мин. раствор дексмедетомидина с концентрацией 4,0 мкг/мл в дозе 1,0 мкг/кг массы тела пациента.
Во вторую группу вошли 18 пациентов -5 мужчин и 13 женщин в возрасте от 42 до
48 лет, получавших с целью премедикации за 30 мин. до индукции анестезии раствор диазе-пама 0,5% - 2 мл внутривенно.
Третья группа состояла из 21 пациента -7 мужчин и 14 женщин в возрасте от 41 до
49 лет, которым премедикация не проводилась.
Эффективность седации после премедикации оценивалась по шкале седации Ramsey и Ричмондской шкале возбуждения-седации RASS.
Затем всем пациентам после введения раствора атропина 0,1% - 0,5 мл внутривенно, индукции анестезии раствором пропофола 1% и введения миорелаксанта, выполнялась интубация трахеи. Основной наркоз по эндотрахеальной методике с использованием севофлюрана, и дробным внутривенным введением раствора фентани-ла 0,005% под контролем биспектрального индекса. В периоперационном периоде всем пациентам проводилось непрерывное мониторное наблюдение за показателями АД, пульса, частотой дыхания, сатурацией кислорода, ЭКГ.
После завершения хирургического вмешательства определялось время необходимое для полного пробуждения пациента. При этом использовались следующие тесты восстановления психомоторных функций: время пробуждения (время восстановления сознания), время восстановления интеллектуальной деятельности (правильный ответ на вопрос «сколько будет 2*2»),
время восстановления двигательной активности и координации движений (пальценосовая проба).
Все пациенты в плановом порядке обследованы. Лабораторные показатели в предоперационном периоде находились в пределах нормы.
Уровень значимости различий средних величин (р) определялся на основании расчета t-критерия по таблицам значений критерия Стьюдента.
Результаты и их обсуждение. В группе пациентов, получавших с целью премедикации дексмедетомидин, после введения данного препарата у всех пациентов достигнут уровень седации соответствующий «3» баллам по шкале седации Ramsey и «-3» баллам по ричмондской шкале возбуждения-седации.
В группе пациентов, получавших с целью премедикации диазепам, после введения данного препарата у пациентов достигнут уровень седации соответствующий «3»-«4» баллам по шкале седации Ramsey, и «-3» - «-4» баллам по ричмондской шкале возбуждения-седации.
В группе пациентов, которым премедика-ция не проводилась уровень сознания соответствовал «0» баллов по шкале седации Ramsey и «0» баллов по ричмондской шкале возбужде-ния-седации.
Время необходимое для полного пробуждения в группе пациентов получавших для премедикации дексмедетомидин составило 28,2±1,5 мин., в группе пациентов, получавших для премедикации диазепам - 62,3±3,4 мин., в группе пациентов, которым премедикация не проводилась - 26,0±1,0 мин. (рис. 1).
Рис. 1. Время пробуждения пациентов в зависимости от способа премедикации, мин
Перед индукцией анестезии параметры гемодинамики в группе пациентов, получавших для премедикации дексмедетомидин составили: систолическое артериальное давление 118,1±2,3 мм.рт.ст., диастолическое артериаль-
ное давление 77,8±1,4 мм.рт.ст., частота сердечных сокращений 74,4±1,9 ударов в мин.; в группе пациентов, получавших для премедикации диазепам: систолическое артериальное давление 129,1±2,5 мм.рт.ст., диастолическое артериальное давление 84,7±1,9 мм.рт.ст., частота сердечных сокращений 82,9±2,3 ударов в мин.; в группе пациентов, которым премедикация не проводилась: систолическое артериальное давление 139,7±1,8 мм.рт.ст., диастолическое артериальное давление 86,1±1,0 мм.рт.ст., частота сердечных сокращений 82,3±1,9 ударов в мин.
■ дексмедетомидин
диазепам
■ без премедикации
150
II....IL
САД перед ДАДпред ЧССперед САДпосле ДАДпосле ЧСС после индукцией, миичдукиисй мм «ндукцией, интубации, мм интубации, мм интубации, рт ст. рт.ст уд/мин рт.ст. IPT.CT. уд/мин
Рис. 2. Показатели гемодинамики у пациентов в зависимости от способа премедикации
Уровни значимости различий средних величин
\ Показа-\ тель сравниваемые \ группы \ Время пробуждения Систолическое АД перед индукцией Диастолическое АД перед индукцией Частота сердечных сокращений перед индукцией Систолическое АД после интубации трахеи Диастоли- ческое АД после интубации трахеи Частота сердечных сокращений после интубации трахеи
группа I и группа II р<0.001 р<0,01 p<0,01 р<0,01 р<0,001 p<0,05 различия не значительны
группа I и группа III различия не зна- чи-тельны р<0,001 p<0,001 р<0,01 р<0,001 p<0,001 р<0,001
группа II и группа III р<0,001 р<0,01 различия не значительны различия не значительны различия не значительны различия не значительны р<0,01
Уровни значимости различий средних величин представлены в табл.
После интубации трахеи параметры гемодинамики в группе пациентов, получавших для премедикации дексмедетомидин составили: систолическое артериальное давление 133,5±1,4 мм.рт.ст., диастолическое артериальное давление 84,4±1,1 мм.рт.ст., частота сердечных сокращений 84,9±1,3 ударов в мин.; в группе пациентов, получавших с целью премедикации диа-
зепам: систолическое артериальное давление 149,8±1,8 мм.рт.ст., диастолическое артериальное давление 88,2±1,1 мм.рт.ст., частота сердечных сокращений 87,9±1,1 ударов в мин.; в группе пациентов, которым премедикация не проводилась: систолическое артериальное давление 155,0±2,0 мм.рт.ст., диастолическое артериальное давление 91,0±1,0 мм.рт.ст., частота сердечных сокращений 93,0±1,4 ударов в мин. (рис. 2).
Выводы. Исходя из полученных результатов можно сделать вывод, что использование в премедикации дексмедетомидина и диазепама обеспечивает седацию пациентов перед индукцией анестезии, в то же время в группе пациентов, получавших в качестве премедикации диазепам отмечались случаи чрезмерной седации.
Использование в премедикации дексмедето-мидина не оказывает значительного влияния на восстановление психомоторных функций. В группе пациентов получавших в качестве премедика-ции дексмедетомидин время восстановления психомоторных функций после анестезии не значительно отличается от такового в группе, где пациентам премедикация не проводилась. В то же Таблица время в группе пациентов, получавших в качестве премедикации диазепам отмечается значительное увеличение времени восстановления психомоторных функций по сравнению с другими группами.
Применение дексмедетомидина в премедикации способствует стабилизации гемодинамики перед индукцией и во время интубации трахеи.
Премедикация с использованием дексмедето-мидина не влияет на длительность восстановления психомоторных функций в послеоперационном периоде, снимает психоэмоциональное напряжение перед индукцией, стабилизирует гемодинамику на период индукции анестезии и интубации трахеи и может быть использована в рамках стратегии fast track хирургии.
Литература
1. Китиашвили И.З., Буров Н.Е., Фрейдлин И.С., Хры-кова Е.В. Динамика иммуноглобулинов и цитоки-нов у хирургических больных под влиянием ксенона и закиси азота // Вестник интенсивной терапии.
2005. № 4. С. 47.
2. Китиашвили И.З., Буров Н.Е., Фрейдлин И.С., Хры-кова Е.В. Использование иммунологических показателей для оценки прогноза послеоперационных осложнений и обоснования выбора метода анестезии // Вестник новых медицинских технологий.
2006. Т. 13, № 1. С. 84-87.
3. Китиашвили И.З. Периоперационные изменения показателей гомеостаза под влиянием операций и анестезии с применением ксенона. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва: ГУ «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии РАМН», 2006.
4. Мазитова М.И., Мустафин Э.Р. Fast track хирургия - мультимодальная стратегия ведения хирургических больных // Казанский медицинский журнал. 2012. № 5. С. 799-802.
5. Сравнительная характеристика транквилизаторов, используемых для премедикации в амбулаторной стоматологической практике / Рабинович С.А., Не-пша В.Д., Шульгин Е.Г. [и др.] // Труды шестого съезда Стоматологической ассоциации России - М.: Медицина, 2000. С. 118-120.
6. The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans / Ebert T.J., Hall J.E., Barney J.A. [et al.] // Anesthesiology. 2000. V. 93. P. 382-394.
7. Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials / Jakob S.M., Ruokonen E., Grounds R.M. [et al.] // JAMA. 2012. V. 307. P. 1151-1160.
8. Electroencephalogram spindle activity during dexme-detomidine sedation and physiological sleep / Huup-ponen E., Maksimow A., Lapinlampi P. [et al.] // Acta Anaesthesiol. Scand. 2008. V. 52. P. 289-294.
9. The alpha2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine converges on an endogenous sleep-promoting pathway to exert its sedative effects / Nelson L.E., Lu J., Guo T. [et al.] // Anesthesiology. 2003. V. 98. P. 428-436.
10. Dexmedetomidine versus propofol/midazolam for long-term sedation during mechanical ventilation / Ruokonen E., Parviainen I., Jakob S.M. [et al.] // Intensive Care Med. 2009. V. 35. P. 282-290.
11. Shehabi Y., Ruettimann U., Adamson H., Innes R., Ick-eringill M. Dexmedetomidine infusion for more than 24 hours in critically ill patients: sedative and cardiovascular effects // Intensive Care Med. 2004. V. 30. P. 2188-2196.
12. Venn R.M., Karol M.D., Grounds R.M. Pharmacokinet-ics of dexmedetomidine infusions for sedation of postoperative patients requiring intensive care // Br. J. Anaesth. 2002. V. 88. P. 669-675.
References
Kitiashvili IZ, Burov NE, Freydlin IS, Khrykova EV. Dinamika immunoglobulinov i tsitokinov u khirurgi-cheskikh bol'nykh pod vliyaniem ksenona i zakisi azota. Vestnik intensivnoy terapii. 2005;4:47. Russian.
Kitiashvili IZ, Burov NE, Freydlin IS, Khrykova EV. Ispol'zovanie immunologicheskikh pokazateley dlya otsenki prognoza posleoperatsi-onnykh oslozhneniy i obosnovaniya vybora metoda anestezii. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2006;13(1):84-7. Russian.
Kitiashvili IZ. Perioperatsionnye izmeneniya pokazate-ley gomeostaza pod vliyaniem operatsiy i anestezii s primeneniem ksenona. Dissertatsiya na soiskanie uche-noy stepeni doktora meditsinskikh nauk. Moscow: GU «Nauchno-issledovatel'skiy institut obshchey reanima-tologii RAMN»; 2006. Russian.
Mazitova MI, Mustafin ER. Fast track khirurgiya -mul'timodal'naya strategiya vedeniya khirurgiche-skikh bol'nykh. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal. 2012;5:799-802. Russian.
Rabinovich SA, Nepsha VD, Shul'gin EG, et al. Sravni-tel'naya kharakteristika trankvilizatorov, ispol'zuemykh dlya premedikatsii v ambulatornoy stomatologicheskoy praktike. Trudy shestogo s"ezda Stomatologicheskoy assotsiatsii Rossii. Moscow: Meditsina; 2000. Russian.
Ebert TJ, Hall JE, Barney JA, et al. The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans. Anesthesiology. 2000;93:382-94. Jakob SM, Ruokonen E, Grounds RM, et al. Dexmede-tomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials. JAMA. 2012;307:1151-60. Huupponen E, Maksimow A, Lapinlampi P, et al. Electroencephalogram spindle activity during dexmedeto-midine sedation and physiological sleep. Acta Anaes-thesiol. Scand. 2008;52:289-94.
Nelson LE, Lu J, Guo T, et al. The alpha2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine converges on an endogenous sleep-promoting pathway to exert its sedative effects. Anesthesiology. 2003;98:428-36.
Ruokonen E, Parviainen I, Jakob SM, et al. Dexmedeto-midine versus propofol/midazolam for long-term sedation during mechanical ventilation. Intensive Care Med. 2009;35:282-90.
Shehabi Y, Ruettimann U, Adamson H, Innes R, Ick-eringill M. Dexmedetomidine infusion for more than 24 hours in critically ill patients: sedative and cardiovascular effects. Intensive Care Med. 2004;30:2188-96. Venn RM, Karol MD, Grounds RM. Pharmacokinetics of dexmedetomidine infusions for sedation of postoperative patients requiring intensive care. Br. J. Anaesth. 2002;88:669-75.
