Безопиоидная анестезия, анальгезия и седация в хирургии опухолей головы и шеи Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© БАЛАНДИН В.В., ГОРОБЕЦ Е.С., 2015 УДК 617-089.5:617.51/.53-006-089

Баландин В.В., Горобец Е.С.

БЕЗОПИОИДНАЯ АНЕСТЕЗИЯ, АНАЛЬГЕЗИЯ И СЕДАЦИЯ В ХИРУРГИИ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ

ФГБУ Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина МЗ России, Москва

Высокотравматичные оперативные вмешательства по поводу опухолей головы и шеи выполнены 62 взрослым пациентам в условиях мультимодальной безопиоидной общей анестезии, включавшей дексмедетомидин, лидокаин, нефопам и севофлуран. В 18 случаях из-за тризма II—IV степени прибегали к фиброоптической на-зотрахеальной интубации, у 10 больных со стенозом гортани операцию начинали с трахеотомии под местной анестезией. Во всех 28 случаях местную анестезию дополняли седацией внутривенным (в/в) введением дексмеде-томидина и лидокаина, которую усиливали добавлением субнаркотических доз (10-20 мг) кетамина. Во всех наблюдениях сохранялось сознание и самостоятельное дыхание. Перед интубацией добавляли пропофол и рокуро-ний, а на этапе выполнения основной операции, на фоне в/в инфузии дексмедетомидина и лидокаина - ингаляцию паров севофлурана (1-1,5МАК). В 62 наблюдениях течение операции и анестезии было гладким, пробуждение и восстановление самостоятельного дыхания наступало после окончания операции. Послеоперационное обезболивание в течение первых двух суток было в виде непрерывной в/в инфузии 3-компонентной смеси 1% лидокаина и двух неопиоидных анальгетиков (нефопама и теноксикама) с помощью одноразовой эластомерной помпы. В последующие 3-4 сут переходили на внутримышечное введение нефопама и теноксикама. Качество обезболивания было высоким, без клинически значимых осложнений. Лишь в трех случаях в начале освоения методики пришлось прибегнуть к дополнительной однократной инъекции промедола или трамадола.

Ключевые слова: дексмедетомидин; лидокаин; нефопам; теноксикам; севофлуран; фиброоптическая интубация; без-

опиоидная анестезия; анальгезия и седация; опухоли головы и шеи. Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60(6): 39-42. Патент на изобретение: регистрационный № 2014137302 от 16.09.2014 г.

OPIOID-FREE ANESTHESIA, ANALGESIA AND SEDATION IN SURGERY OF HEAD AND NECK TUMORS

Balandin V.V., Gorobec E.S.

Federal State Scientific Budgetary Institution "The N. N. Blokhin Cancer Research Center of the Russian Academy of

Medical Sciences, 115478, Moscow, Russian Federation 62 adult patients had highly traumatic cancer head and neck surgery under multimodal non-opioid general anesthesia consisted ofdexmedetomidine, lidocane, nefopam and sevoflurane. 18 patients had been intubated with fiber optic bronchoscope because of II-IV grade trismus. 10 patients with laryngeal stenosis had been tracheotomizedfor intubation. All these 28 patients had been sedated with dexmedetomidine, lidocane and small doses (10-20 mg) ketamine additionally to local anesthesia. All these patients maintained consciousness and breathed spontaneously. Propofol and rocuronium preceded tracheal intubation. I.v. infusion of dexmedetomidine and lidocane proceeded additionally to sevoflurane (1-1,5MAC) during the main surgery procedure course. All 62 cases went and finished uneventfully. Awakening and spontaneous breathing recoveredjust after the end of the surgery. During two first postoperative days all the patients had persistent i.v. analgesia with 1% lidocaine, nefopam and tenoxycam. On the day 3 analgesia proceeded with nefopam and tenoxycam i.m. The quality of analgesia was good, with no complications. Only 3 patients had one promedol (trimeperidine) or tramadol injection at the start-up of this new method of analgesia.

Key words: dexmedetomidine, lidocane, nefopam, tenoxycam, sevoflurane, fiber optic intubation, non-opioid general anesthesia,

analgesia, sedation, head and neck tumors. Citation: Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015; 60(6): (in Russ.)

Значительная часть онкохирургических вмешательств в позволяет разработать альтернативные безопиоидные схемы области головы и шеи характеризуется высокой травматично- анестезии, анальгезии и седации, построенные по принципу стью, что обусловлено богатой иннервацией и васкуляризаци- мультимодальности, в том числе с учетом специфики пациен-ей челюстно-лицевой области и близостью рефлексогенных тов с опухолями области головы и шеи. Получившие широкое зон шеи, а также требованиями абластики, подразумевающими распространение в других областях хирургии методики обе-удаление опухолей в пределах здоровых тканей. Современная зболивания, включающие продленные регионарные блокады, реконструктивная хирургия позволяет оперировать пациентов мало приемлемы при операциях на голове и шее из-за высоко-с местно-распространенными злокачественными новообразо- го риска гнойно-септических осложнений. ваниями области головы и шеи, которые часто сопровождают- Анализ возможности альтернативного решения проблемы ся критическими нарушениями проходимости верхних дыха- периоперационного обезболивания пациентов с опухолевым тельных путей опухолью, что требует выполнения трахеосто- поражением области головы и шеи привел нас к изучению мии или фиброскопической интубации для обеспечения ИВЛ мультимодальной схемы анестезии, анальгезии и седации во время операции (рис. 1 на вклейке). Послеоперационный на основе высокоселективного центрального агониста а2-отек близлежащих тканей может значительно усугубить на- адренорецепторов дексмедетомидина, обладающего седатив-рушения функции внешнего дыхания в послеоперационный ным, анксиолитическим, обезболивающим и симпатолитиче-период. Применение обезболивающих и седативных пре- ским действием. Особенно ценное свойство дексмедетомиди-паратов, угнетающих дыхание, в первую очередь опиоидов на - отсутствие угнетения внешнего дыхания при сохранении и бензодиазепинов, опасно [8]. Современная фармакология контакта с пациентом даже при глубокой седации [1, 4, 6]. Вто--рой компонент схемы, потенцирующий анальгезию, способ-

Информация для контакта: ствующий нейровегетативной стабильности и обладающий

Баландин Владимир Валерьевич противовоспалительным действием, - лидокаин, вводимый

Correspondence to: внутривенно, что подтверждено многочисленными публика-

Balandin Vladimir; e-mail: [email protected] циями последних лет [3, 5]. В то же время травматичность он-

Таблица 1

Объемы оперативных вмешательств

Объем оперативного вмешательства

Число больных

Сегментарная резекция нижней челюсти, дна полости 31 (50) рта, языка с лимфодиссекцией и пластикой большой грудной мышцей или микрососудистым трансплантатом

Ларингэктомия с лимфодиссекцией 10 (16)

Срединная мандибулотомия, удаление опухоли 8 (12,8)

(парафарингеальной, подвисочной ямки)

Краевая резекция нижней челюсти, дна полости рта, 6 (9,6)

языка с лимфодиссекцией и пластикой носогубным

лоскутом

Резекция щеки, нижней челюсти с пластикой 4 (6,4)

микрососудистым трансплантатом

Резекция верхней челюсти с лимфодиссекцией 2 (3,2)

Удаление гигантской опухоли щитовидной железы 1 (1,6)

Всего... 62 (100)

Примечание. Здесь и в табл. 2 в скобках процент.

кологических операций на голове и шее требует усиления обезболивания, поскольку анальгетический потенциал лидокаина и дексмедетомидина недостаточен. Поэтому мы включили в мультимодальную схему операционного периода 2 сильных неопиоидных анальгетика: неселективный НПВП длительного действия теноксикам и центральный анальгетик нефопам. Действие последнего основано на ингибировании обратного захвата дофамина, норадреналина и серотонина в невральных супраспинальных и спинальных синапсах [2, 7]. Разумеется, составляющие использованной схемы дополнялись необходимыми элементами в зависимости от этапа анестезии, операции и в послеоперационный период.

Цель исследования - оценка эффективности и безопасности новой схемы анестезии, анальгезии и седации на основе дек-смедетомидина, лидокаина, нефопама и теноксикама у онкологических больных, оперированных в области головы и шеи.

Материал и методы. Исследование проведено в 2014-2015 гг. в РОНЦ им. Н.Н. Блохина у 62 больных 29-81 года, I—III класса ASA. Большинству выполнили расширенные и комбинированные операции на верхней и нижней челюсти, языке и дне полости рта с различными видами пластики (табл. 1).

Средняя длительность оперативных вмешательств составила 6,38 ±1,56 ч, кровопотеря - 765 ± 193 мл. В 28 (45%) случаях интубация трахеи выполнена под внутривенной седацией с сохраненным самостоятельным дыханием, в том числе 18 (29%) больным проведена эндоскопическая интубация из-за тризма II-IV степени (рис. 2 на вклейке), а 10 (16%) пациентам наложена трахеосто-ма по поводу стеноза гортани II-III степени опухолью (рис. 3 на вклейке). 34 (55%) больных интубировали обычным способом. Глубину седации оценивали по 6-балльной шкале Ramsay.

Методика интубации трахеи при сохраненном самостоятельном дыхании. За 20-30 мин до интубации начинали инфу-зию дексмедетомидина со скоростью 3 мкг/кг/ч и 1% раствора лидокаина со скоростью 4,5 мг/кг/ч через насосы Perfusor Space (B. Braun). «Нагрузочная» доза дексмедетомидина до начала интубации составляла 1 мг/кг, 1% раствора лидокаина - 1,5 мг/кг. Для усиления анальгетического и седативного действия дексмедето-мидина и лидокаина вводили субнаркотические дозы (10-20 мг) кетамина. Фиброоптическую интубацию начинали после анестезии носоглотки 10% спреем лидокаина (4 дозы - 19,2 мг) и местной анестезией трахеи 2% раствором лидокаина 6 мл (120 мг). При наложении трахеостомы использовали местную инфильтра-ционную анестезию 1% раствором лидокаина (10-20 мл). После введения эндоскопа в трахею или вскрытия трахеи вводили про-пофол 80-140 мг и рокуроний 40-60 мг, затем интубировали трахею армированной трубкой 7 мм с манжетой.

Методика безопиоидной вводной анестезии (при отсутствии «трудных» дыхательных путей): за 20-30 мин до интубации начинали инфузию дексмедетомидина со скоростью 3 мкг/кг/ч и 1% лидокаина (4,5 мг/кг/ч) до достижения дозы дексмедетоми-

5 мин 20 мин 10 мин 20 мин 25 мин 30 мин

Рис. 4. Уровень седации по шкале Ramsey.

дина 1 мг/кг и 1% лидокаина 1,5 мг/кг. Далее вводили пропофол 100-160 мг, рокуроний 40-70 мг и интубировали трахею оротра-хеально (3 больных) или назотрахеально (49 больных) при помощи обычной прямой ларингоскопии.

Методика безопиоидной анестезии. После интубации трахеи начинали ИВЛ и ингаляцию паров севофлурана (севоран фирмы Abbott) 1-1,5 МАК в потоке кислородно-воздушной смеси 1 л/мин при FiO2 0,5. Продолжали постоянную инфузию дексмедетомидина (0,7-1 мкг/кг/ч) и 1% лидокаина (1-1,5 мг/кг/ч). Мио-плегию поддерживали рокуронием в суммарной дозе 120-180 мг. Введение дексмедетомидина прекращали за 40-60 мин до окончания операции.

Методика безопиоидного мультимодального послеоперационного обезболивания. В одноразовую эластомерную инфу-зионную помпу Tuoren объемом 300 мл и регулятором скорости введения закачивали 284 мл 1% лидокаина, 120 мг (12 мл) нефо-пама (акупан фирмы Biocodex) и 40 мг (4 мл) теноксикама (тек-самен фирмы Asfarma). Внутривенную инфузию этой смеси со скоростью 6-8 мл /ч начинали за 30 мин до конца операции и продолжали в течение первых 2 сут, включая день операции. Оценку интенсивности боли проводили по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Этапы оценки: после экстубации в операционной, в палате пробуждения, далее в хирургическом отделении 2 раза в день на 1-е и 2-е послеоперационные сутки. По окончании внутривенного введения анальгетической смеси, в течение двух последующих суток больные получали внутримышечно инъекции нефопама по 20 мг 3 раза в сутки и 20 мг теноксикама 1 раз в сутки.

Результаты исследования и их обсуждение. Седация дек-смедетомидином в комбинации с небольшими дозами кетамина и внутривенным введением 1% раствора лидокаина позволила создать оптимальные условия для фиброоптической интубации трахеи или трахеостомии при сохраненном самостоятельном дыхании пациента. Средняя доза дексмедетомидина к моменту интубации составила 84,8 ± 21,3 мкг (1,08 мкг/кг), 1% лидокаина 123,5 ± 23,6 мг (1,58 мг/кг) и кетамина 14,5 ± 2,7 мг. Средняя продолжительность введения дексмедетомидина и лидокаина 21,7 ± 2,8 мин. Уровень седации по шкале Ramsаy перед интубацией соответствовал 3,8 ± 0,7 балла (рис. 4).

Интубация проходила гладко, без психических и моторных реакций. Среднее АД к моменту интубации составляло 100,4 ± 8,6 мм рт. ст., ЧСС - 77,4 ± 11,8 в 1 мин. Пациенты спали, но при этом быстро пробуждались в ответ на обращение анестезиолога, адекватно выполняли команды. Угнетения дыхания во время процедуры не было ни у одного больного.

Вводная анестезия пропофолом на фоне дексмедетомиди-на и лидокаина не требовала рутинно используемого в этих случаях фентанила для профилактики гемодинамических реакций на прямую ларингоскопию и интубацию. Инфузия дексмедетомидина к моменту интубации составила 82,2 ± 19,8 мкг (1,05 мкг/кг), 1% раствор лидокаина - 120,8 ± 26,2 мг (1,54 мг/кг), продолжительность введения - 20,8 ± 2,1 мин. Среднее АД на момент интубации составило 88,4 ± 9,3 мм.рт. ст., ЧСС - 64,8 ± 12,2 в 1 мин. Ни один из этих показателей не отличался от параметров, зафиксированных при фиброоп-тической интубации и трахеотомии. Далее вводили пропофол (36 ± 22 мг) и рокуроний (48 ± 6,7 мг (0,6 мг/кг)). После интубации и начала ИВЛ переходили на поддерживающую дозу дексмедетомидина (0,91 ± 0,13 мкг) и 1% раствор лидокаина в дозе 1,1 ± 0,2 мг на фоне ингаляции севофлурана (1,14 ± 0,19 МАК). Суммарная доза дексмедетомидина за время операции

100 80 60 40 20

1—1—1—^—1——^—1——— «Г ^ о*®

#

# # #

АД сист. -А- Пульс

Рис. 5. Показатели среднего артериального давления и ЧСС.

составила 497 ± 186 мкг, 1% лидокаина - 588 ± 190 мг. Во всех случаях было стабильное течение анестезии, без резких перепадов АД и пульса, что в значительной мере относим на счет симпатолитического действия дексмедетомидина (рис. 5).

Коррекция умеренной артериальной гипотензии симпатоми-метиками потребовалась у 26 (42%) больных, у 24 пациентов -мезатоном (660 ± 399 мкг), у 2 - норадреналином (3-5 мкг/мин). Для коррекции брадикардии (максимальное урежение пульса до 46 в мин) 16 (26%) больным вводили атропин 0,7 ± 0,3 мг.

Введение дексмедетомидина прекращали за 49,6 ± 12 мин до окончания операции. Пробуждение после отключения испарителя севофлурана наступало через 7,2 ± 2,1 мин, еще через 5,4 ± 1,8 мин больных экстубировали. У большинства больных (38 человек, или 61%) после пробуждения отмечено отсутствие сколько-нибудь выраженной остаточной седа-ции, что связано с исключением наркотических анальгетиков и бензодиазепинов из схемы анестезии и заблаговременным прекращением инфузии дексмедетомидина. Все 62 пациента были экстубированы в операционной. Признаков депрессии дыхания в ранний послеоперационный период не выявлено ни у одного больного.

Послеоперационное в/в обезболивание смесью лидокаина, нефопама и теноксикама в течение двух первых суток оказалось весьма эффективным (рис. 6).

После экстубации интенсивность боли не превышала 0,4 ± 0,2 балла, в палате пробуждения - 1,02 ± 0,75 балла. Пик боли был отмечен в конце 1-х суток и в среднем равнялся 2,4 ± 0,95 балла. На 2-е сутки интенсивность боли в начале и конце дня не превышала 2 ± 0,96 и 1,4 ± 0,83 балла соответственно. Дополнительное обезболивание парацетамолом потребовалось 12 (19,3 %) больным в послеоперационной палате, 8 (12,8%)

ВАШ

3 10 с

§ 9

2 5

0

5 4

1

Я о

0 3

1 2

I 1

т о

2,4

0,4

1,02

2А

К

1Г (0 ю

О

¡5 а> га Я ^ 5 га,г с10

1— г\

ш § ф

и 5 0 X

ь а

1,4

0-12 ч ^ 12-24 ч

1-е послеоперационные сутки

2-е послеоперационные сутки

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

0 ЛЙ;

„-!—..................—|..............—I

Палата Хирургическое 2-е послеоперационные пробуждения отделение сутки

Парацетамол Трамадол

Промедол Щ Кетопрофен

Рис. 7. Дополнительное послеоперационное обезболивание.

пациентам в хирургическом отделении вводили кетопрофен, 3 (4,8%) больным - трамадол и 2 (3,2%) пациентам с хроническим болевым синдромом до операции потребовалось введение промедола. На 2-е послеоперационные сутки дополнительное обезболивание потребовалось 8 (12,8%) пациентам, вводили кетопрофен 6 (9,6%) больным, промедол 1 (1,6%) больному и трамадол 1 (1,6%) больному (рис. 7).

Следует отметить, что все случаи введения промедола и трамадола пришлись на начальный этап внедрения методики, когда дежурный медперсонал чувствовал себя неуверенно после многолетней практики шаблонного введения опиоидов в первые сутки после операции. Побочные реакции выявлены у 6 (9,6%) больных, преобладали центральные побочные эффекты нефопама: потливость и тахикардия (табл. 2). Признаков токсического действия лидокаина и выраженной гипотензии не отмечено ни у одного пациента.

Таким образом, многокомпонентная безопиоидная анестезия дексмедетомидином в комбинации с 1% лидокаином и се-вофлураном обеспечивала достаточную анальгезию и надежную антиноцицептивную защиту при высокотравматичных онкологических операциях в области головы и шеи, позволила избежать наркотического угнетения сознания и дыхания после экстубации и создала условия для продолжения безопиоидно-го обезболивания в послеоперационный период.

Почти у половины пациентов была изменена анатомия челюстно-лицевой области либо гортани, создававшая препятствия для обычной интубации трахеи (рис. 8, 9 на вклейке). Им требовалась либо фиброскопическая интубация, либо трахеотомия. Хорошо известно, сколь мучительны, а порой и сложны обе эти процедуры, если их выполняют только в условиях местной анестезии. Традиционные средства дополнительного системного обезболивания и седации весьма небезопасны у данной категории больных из-за риска угнетения дыхания и высокой вариабельности индивидуальной чувствительности к опиоидам и бензодиазепинам. Выход был найден с появлением в нашем арсенале дексмедетомидина, особенно в комбинации с в/в и местным введением лидокаина, подавляющего гортанные и глоточные рефлексы. Попросту говоря, фиброскопическая интубация и трахеотомия стали легче вы-

Таблица 2

Побочные реакции

Побочные реакции

Число больных

Потливость Тахикардия Тошнота Рвота

6 (9,6) 5 (8) 3 (4,8) 1 (1,6)

Рис. 6. Эффективность послеоперационного обезболивания.

Всего.

62(100)

Рис. 10. Послеоперационное обезболивание 3-х компонентной внутривенной помпой.

полнимы для врача и перестали быть пыткой для пациента. Дальнейшим шагом стало использование уже введенного на этапе интубации дексмедетомидина и лидокаина в качестве антиноцицептивного базиса вводного и основного наркоза. Довершил мультимодальную схему индукции кетамин в субнаркотической дозе и пропофол, а основного наркоза - се-вофлуран. Представленные выше результаты, на наш взгляд, демонстрируют надежность и управляемость анестезии на всех этапах без традиционного использования опиоидов. Логическим продолжением безопиоидной технологии анестезиологического обеспечения высокотравматичных операций в области головы и шеи стало подключение в конце операции в/в инфузии двух сильных неопиоидных анальгетиков с различными механизмами действия - нефопама и теноксикама, которые на фоне продолжающейся инфузии лидокаина предназначались для послеоперационного обезболивания. Мы полагаем, что определенную роль в гладком, «бесстрессовом» пробуждении играет остаточное действие дексмедетомидина, отключенного примерно за 40 мин до окончания операции. Представленный нами опыт показывает высокое качество послеоперационного обезболивания путем 3-компонентной в/в инфузии лидокаина, нефопама и теноксикама в течение 2 сут, после чего, как правило, сохраняется целесообразность в сохранении обезболивания нефопамом и теноксикамом в виде внутримышечных инъекций.

Вероятно, отсутствие группы сравнения может быть расценено как методический недостаток нашей работы, поэтому мы считаем необходимым дать пояснения. После получения первых положительных результатов применения описанной методики мы обсуждали с хирургами возможность создания контрольной группы с традиционным применением проме-дола и трамадола для послеоперационного обезболивания и местной анестезии для обезболивания фиброоптической интубации и трахеотомии. Это предложение было единодушно отвергнуто как неэтичное, учитывая разительную разницу в качестве анестезиологической защиты (рис. 10).

После отключения инфузионной помпы, последующие 3-4 сут пациентов обезболивали комбинацией нефопама (20 мг 3 раза в сутки) с кетопрофеном (по 100 мг 2 раза в сутки) внутримышечно.

Клинический пример

Больной Д., 58 лет, масса тела 62 кг. Диагноз: рак языка, метастазы в лимфоузлы шеи слева. Операция: субтотальная резекция языка, дна полости рта, сегментарная резекция нижней челюсти, лимфодиссекция шеи слева, трахеостомия -11.08.14 (рис. 11 на вклейке).

Индукция: дексдор 1,1 мкг/кг (68 мкг)+1% лидокаин 1,7 мг/кг (106 мкг) через перфузор за 30 мин до интубации + пропофол 130 мг + рокуроний 50 мг. Интубация трахеи через нос трубкой армированной 7 мм. Поддержание анестезии: дексдор 1 мкг/кг/ч (392 мкг) + 1% лидокаин 1мг/кг/ч (380 мг) + севофлуран 1,5 МАК. Длительность операции - 6ч 40 мин, кровопотеря 1000 мл. Пробуждение через 6 мин после отключения испарителя севофлурана, экстубация через 5 мин после пробуждения. Послеоперационное обезболивание 3-компонентной смесью лидокаина 1%, нефопама и теноксикама со скоростью 6 мл/ч (лидокаин 1440 мг/сут). Эффективность обезболивания по ВАШ: 1-е сутки - 3 балла, 2-е сутки - 1 балл. Дополнительное обезболивание: парацетамол 1000 мг внутривенно 2 раза в операционные сутки. Длительность обезболивания 50 ч. Далее нефопам 20 мг 3 раза + кетонал 100 мг 2 раза внутримышечно в течение 5 сут. Наркотические анальгетики весь периоперационный период не применяли! Выписан на 21-е сутки.

ВЫВОДЫ

1. Дексмедетомидин в сочетании с внутривенным и местным применением лидокаина обеспечивает эффективную се-дацию и обезболивание без угнетения дыхания и утраты контакта врача с пациентом, создавая оптимальные условия для фиброоптической интубации трахеи и трахеотомии.

2. Мультимодальная безопиоидная анестезия на основе дексмедетомидина в комбинации с лидокаином и севофлура-ном - надежный, управляемый и безопасный способ анестезиологической защиты при травматичных вмешательствах в области головы и шеи.

3. Мультимодальная схема обезболивания в виде длительной непрерывной внутривенной инфузии нефопама, лидока-ина и теноксикама обеспечивает высококачественное послеоперационное обезболивание и раннюю активизацию больных, перенесших травматичные операции в области головы и шеи, исключая применение наркотических анальгетиков.

4. Описанная мультимодальная схема безопиоидного обезболивания может быть рекомендована пациентам, которым противопоказано применение опиоидов [9].

REFEREBCES.* ЛИТЕРАТУРА

1. Ebert T.J., Hall J.E., Barney J.A. et al. The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans. Anesthesiology. 2000; 93: 382-94.

2. Fernandez-Sanchez М., Diaz-Trelles R., Groppetti A. Nefopam, an analogue of or-phenadrine, protects against both NMDA receptor-dependent and independent vera-tridine-induced neurotoxicity. Amino Acids. 2002; 23: 31-6.

3. Herroeder S., Pecher S,, Schonherr M.E., Kaulitz G. et al. Intravenous lidocaine infusion facilitates acute rehabilitation after laparoscopic col-ectomy. Anesthesiology. 2007; 106: 11-86.

4. Hsu Y.W., Cortinez L.I., Robertson K.M. et al. Dexmedetomidine phar-macodynamics: part I: crossover comparison of the respiratory effects of dexmedetomidine and remifentanil in healthy volunteers. Anesthesiology. 2004; 101: 1066-76.

5. Marret E., Rolin M., Beaussier M., Bonnet F. Meta-analysis of intravenous lidocaine and postoperative recovery after abdominal surgery. Br. J. Surg. 2008; 95(11): 1331--8.

6. Venn R.M., Hell J., Grounds R.M. Respiratory effects of dexmedetomidine in the surgical patient requiring intensive care. Crit. Care. 2000; 4: 302-8.

7. Verleye M., Andre N., Heulard I., Gillardin J. Nefopam blocks voltag-esensitive sodium channels and modulates glutamatergic transmission in rodents. Brain Res. 2004; 1013: 249-55.

8. Balandin V.V., Gorobets E.S. First experience with non-opioid anesthesia/analgesia and sedation founded on dexmedetomidine in head and neck cancer surgery patients with difficult airways. Vestnik anesteziolo-gii i reanimatologii. 2013; 5: 9-12. (in Russian)

9. Balandin V.V., Gorobets E.S. Non-opioid anesthesia/analgesia and sedation in former drug addict cancer patient. Regionarnaya anesteziya i

lecheniye ostroy boly. 2014; 2: 54-7. (in Russian) * * *

*8. Баландин В.В., Горобец Е.С. Первый опыт безопиоидной анестезии/анальгезии и седации на основе дексмедетомидина при онкологических операциях на голове и шее у больных с "трудными" дыхательными путями. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2013; 5: 9-12. *9. Баландин В.В., Горобец Е.С. Безопиоидная анестезия/анальгезия и седация у онкологического больного с длительной наркотической зависимостью в анамнезе. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2014; 2: 54-7.

Received. Поступила 22.05.15