CC BY
47
УДК 616.596-002.892-08615.263.7
Современные аспекты в лечении больных онихомикозом
Дюдюн А.Д., Лозенко О.В., Полион Н.Н.
Днепропетровская государственная медицинская академия Днепропетровский национальный университет
СУЧАСН1 АСПЕКТИ В Л1КУВАНН1 ХВОРИХ НА ОН1ХОМ1КОЗ
Дюдюн А.Д., Лозенко О.В., Полюн Н.Н.
Проаналiзовано результати проведеного комплексного лкування хворих на ошхомкоз. Показано високу кгнжчну ефективнють запропонованого методу лку-вання, що дозволило скоротить термши лiкування хворих
MODERN ASPECTS IN TREATMENT OF PATIENTS WITH ONYCHOMYCOSIS Dyudyun A.D., Lozenko O.V., Polion N.N.
The results of the conducted complex treatment of patients with onychomycosis have been analysed. High clinical efficiency of the offered method of treatment that allows reducing the terms of the patients' treatment has been shown
Значительная заболеваемость населения Земного шара грибковой инфекцией и постоянная тенденция к увеличению числа больных микозом обеспечивают важность и актуальность данной проблемы как для врачей дерматовенерологов, так и для других специалистов. По данным ВОЗ, у 25 % населения встречается данная патология, однако эти данные далеки от реальных показателей заболеваемости грибковой инфекцией.
Одним из наиболее часто встречаемых дерматологических заболеваний является онихо-микоз. Грибковые поражения ногтевых пластинок встречается у 10-15 % в общей популяции населения, а среди лиц старше 60 лет указанная патология встречается почти у 30 % обследованных [1, 2]. За последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости онихо-микозом. Причины роста заболеваемости они-хомикозом сложные и до конца не понятны. На рост заболеваемости онихомикозом оказывают влияние различные факторы как экологического, так и социального плана [2-4]:
- среди индивидуальных особенностей организма большую роль в возникновении они-хомикозов, в частности, играет состояние сосудистой, иммунной и эндокринной систем, а также наличие сопутствующих патологических состояний;
- отмечена закономерность роста заболеваемости онихомикозом с увлечением возраста обследуемых пациентов; так, поражение ногтевых пластинок дерматомицетами казуистиче ски редко встречаются у детей и широко распространено у лиц зрелого возраста, достигая почти 50 % у больных в возрасте старше 70 лет;
- у мужчин онихомикоз диагностируется в 1,3 раза чаще, чем у женщин;
- важную роль в возникновении и развитии онихомикоза играют сосудистые заболевания (особенно сосудов нижних конечностей), ожирение, плоскостопие и деформации костного аппарата стоп;
- довольно часто грибковые поражения ногтевых пластинок возникает у больных сахарным диабетом; у данной категории больных создаются особенно благоприятные условия для развития микотической инфекции, связанные с повышенным содержанием глюкозы в крови и тканях, изменением крупных и мелких сосудов и развитием диабетической ангиопатии, приводящих к нарушению трофики тканей и снижению защитных сил макроорганизма.
У больных онихомикозом пораженные ногтевые пластинки и прилегающая к ним кожа представляют собой очаг грибковой инфекции, который способствует распространению специфической инфекции и сенсибилизации организ-
ма к возбудителям микозов и продуктам их жизнедеятельности. Степень грибковой сенсибилизации макроорганизма существенно влияет на развитие и течение микотической инфекции, обеспечивая мозаичность многообразия клинических проявлений.
Возбудителями онихомикозов, как правило, являются дерматомицеты (среди них первые два считаются основными):
- Trichophyton rubrum;
- Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale;
- Trichophyton violaceum;
- Trichophyton tonsurans;
- Trichophyton schoenleinii;
- Trichophyton mentagrophytes var. gypseum;
- Trichophyton verrucosum, -
а также дрожжеподобные и плесневые грибы.
Плесневые грибы чаще представлены Scopu-lariopsis brevicaulis, а также различными видами:
- Aspergillus;
- Penicillium;
- Cephalosporium;
- Alternaria;
- Acremonium;
- Fusarium;
- Scitalidium и др.
Значение плесневых грибов в развитии они-хомикоза, совсем недавно оспариваемое, в настоящее время доказано и более не вызывает сомнений [4-6].
Для каждого вида гриба характерно преобладание определенного пути внедрения и проникновения в ногтевое ложе, что в последующем обеспечивает развитие патологического процесса. Так, Tr. rubrum обычно попадает в ногтевое ложе, предварительно инфицировав кожу проксимального валика и кутикулу ногтя. Повреждение матрикса приводит к изменениям ногтевой пластинки с последующим появлением неровности, бороздок и трещин. Изменения, наблюдаемые в матриксе при любом типе проксимального онихомикоза, могут приводить к дистрофии ногтя, разрушению и утрате ногтевой пластинки. Однако проксимальная форма онихомикоза встречается редко.
Тотальная дистрофическая форма онихо-микоза чаще развивается при дистальном типе поражения ногтей. При тотально-дистрофической форме наблюдается не только повреждение ногтевой пластинки, но повреждение ногтевого ложа и матрикса ногтя. Ногтевая плас-
3-4 (11)' 2008
тинка отслаивается от ложа в результате выраженного подногтевого гиперкератоза. Иногда наблюдается распад ногтевой пластинки. Новая пластинка плохо отрастает, что указывает на поражения матрикса. Данная форма онихомикоза чаще наблюдается при длительном течении патологического процесса, вызванного Tr. rubrum, а также при хроническом гранулематозном кан-дидозе [7-9].
Необходимость глубокого изучения и анализа причин возникновения и развития грибкового поражения ногтевых пластинок очевидна. Однако, какими бы не были причины возникновения заболевания, правильная диагностика, лечение и профилактика этой инфекции могут реально способствовать снижению заболеваемости они-хомикозами. Полная элиминация возбудителей грибковых инфекций из очага поражения является основной лечебной задачей врачей в лечении больных с микотической инфекцией.
Лечение больных онихомикозом до появления системных антимикотических препаратов было чрезмерно сложным и малоэффективным. Внедрение в практику дерматовенерологов ан-тимикотиков III поколения системного применения способствовало появлению реальной возможности помочь больным, страдающим онихомикозом, и сделало лечение больных данной категории более доступным и эффективным. Однако, проведение системной терапии больных онихомикозом не всегда возможно в полном объеме; чаще это связано с:
- различной степенью токсичности применяемых препаратов;
- возникновением побочных действий во время проведения этиотропного лечения.
Литературные источники убедительно свидетельствуют о превосходстве новых препаратов и их безопасности в лечении больных микозами. Однако существующие современные методики применения новейших антимикотических препаратов и их сравнительная характеристика по эффективности и безопасности применения не всегда однозначна [10-12]. Продолжительность лечения больных онихомикозом системными антимикотическими препаратами довольно длительная и часто зависит от возраста и общего состояния больного, топографии поражения ногтевых пластинок и других факторов.
Метаболизм антимикотиков системного применения происходит в печени, оказывая определенное влияние на состояние гепато-цитохромной системы человека. Воздействие
препаратов на гепато-цитохромную систему может проявляться гепатотоксическим эффектом, что необходимо учитывать при планировании проводимой комплексной терапии больных онихомикозом. Поэтому все попытки усовершенствования методов лечения больных онихомико-зами должны быть направлены на сокращение сроков лечения и предупреждение побочных действий системных антимикотиков.
Цель данной работы - разработка комплексного лечения больных онихомикозами, которое позволяет:
- повысить эффективность проводимой терапии;
- сократить продолжительность приема системных антимикотиков;
- минимизировать гепатотоксическое действие применяемых препаратов.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 46 больных онихомикозом (30 мужчин и 16 женщин в возрасте от 18 до 65 лет) с давностью заболевания от 1 до 8 лет. У исследуемых больных наиболее часто отмечалось поражение ногтевых пластинок пальцев стоп. Сочетанное поражение ногтевых пластинок пальцев стоп и кистей имело место в 6 % случаев, а поражение ногтевых пластинок и кожи диагностировано у 12 %.
В период набора пациентов проводились клинико-лабораторные обследования каждого субъекта исследования, включающее:
- демографические данные (возраст, пол);
- анамнез (длительность заболевания, предшествующее лечение, сопутствующие заболевания);
- клиническое обследование (измерение АД, ЧСС, объективный осмотр очага поражения, регистрация субъективных жалоб);
- микроскопическое исследование соскоба с пораженного участка ногтевой пластинки;
- общий анализ крови и мочи;
- биохимический анализ крови.
Методом случайной выборки пациенты распределялись в основную (23 пациента) и контрольную (23 пациента) группы лечения.
Пациенты основной группы получали предложенное нами комплексное этиопатогенети-ческое лечение. Комплексную терапию начинали с назначения ксантинола никотината, медо-биотина, а через 15-20 дней начинали прием Ла-мифена и гепарсил. Предложенная комплексная терапия привлекательна для пациентов в плане
отсутствия негативного влияния на качество жизни и эстетической приемлемостью лечения.
Пациенты контрольной группы получали стандартную общепринятую терапию.
В качестве этиотропного лечения назначали препарат Ламифен (таблетки по 0,25 г) производства ОАО «Фитофарм». Ламифен (действующее вещество - тербинафин) - противогрибковое средство группы аллиламинов; обладает широким спектром противогрибкового действия. Ламифен не влияет на синтез цитохрома -Р450, а также на метаболизм гормонов или других лекарственных средств, биотрансформиру-ющихся при его участии. Активен в отношении возбудителей дерматомикозов (Trichophyton spp, Microsporum canis, Epidermophyton flocosum), дрожжеподобных грибов рода Candida (в основном, Candida albicans), возбудителя разноцветного лишая (Pityrosporum orbiculare или Malassezia furfur). Специфически угнетает ранний этап биосинтеза стеринов в клетках грибов, что приводит к дефициту эргостерина и внутриклеточному накоплению сквалена, способствуя гибели клеток гриба. Действие терби-нафина осуществляется путем ингибирования фермента скваленэпоксидазы в клеточной мембране грибов.
При приеме препарата внутрь он накапливается в коже, волосах и ногтевых пластинках в концентрациях, которые обеспечивают фунги-цидное действие. После одноразового приема Ламифена внутрь максимальная концентрация в плазме достигается через 2 часа. Биодоступность препарата не изменяется под влиянием приема пищи. После курсового приема стабильная концентрация устанавливается на 10-14 сутки. С белками плазмы крови связывается 99 %. Обладает выраженной эпидермо- и онихотропностью, Ламифен быстро диффундирует через дермальный слой кожи, накапливается в липофильном роговом слое и матриксе ногтевого ложа. Вследствие биотрансформации тербинафина образуются метаболиты, которые не обладают противогрибковой активностью и выводятся преимущественно с мочой; конечный период полувыведения составляет 17 часов. Сообщений относительно развития кумуляции нет. У пациентов с нарушением функции почек или печени выведение препарата может быть замедлено, что является причиной более высоких концентраций тербинафина в крови.
Препарат Ламифен назначали внутрь по 250 мг 1 раз в сутки после еды. Продолжитель-
ность лечения зависит от характера течения и тяжести заболевания. При онихомикозе продолжительность лечения зависит от локализации поражения и скорости роста ногтевых пластинок и составляет от 6 недель до 3 месяцев. У пациентов молодого возраста с нормальной скоростью роста ногтей при поражениях ногтей пальцев рук и ног (кроме больших пальцев) срок лечения может составлять менее трёх месяцев. У пациентов с поражением ногтей больших пальцев ног, особенно при медленной скорости роста ногтей, лечение может длиться до 6 месяцев и больше.
Переносимость Ламифена в целом хорошая. Побочные действия, как правило, слабо выражены и носят временный характер. Возможны симптомы со стороны пищеварительного тракта (ощущение переполнения желудка, потеря аппетита, диспепсия, тошнота, незначительная боль в животе, диарея) или нетяжелые кожные реакции (сыпь, крапивница). Были сообщения о возникновении токсико-аллергических реакциях. Если в процессе лечения развивается прогрессирующая кожная сыпь, лечение препаратом следует прекратить. Ламифен может вызвать временное нарушение вкусовых ощущений, включая их потерю. Восстановление происходит в пределах нескольких недель после прекращения лечения.
В процессе лечения (через 2 недели после начала и в конце лечения) производили противогрибковую обработку белья и обуви больных для исключения повторной контаминации грибковой инфекции.
В комплексное лечение больных онихомико-зом включали:
- ксантинола никотинат;
- гепарсил;
- медобиотин, -
которые назначали по общепринятой методике. Патогенетическое лечение было направлено на улучшение микроциркуляторного русла ногтевого ложа и онихопротекторное (онихотроф-ное) действие.
Эффективность терапии оценивалась на основании динамики клинических проявлений заболевания и данных микологических методов исследования.
Критерием выздоровления больных онихо-микозом служило:
- исчезновение клинических проявлений заболевания;
- полное восстановление ногтевых пластинок;
- отрицательные результаты лабораторного исследования на наличие грибов, которые проводили сразу по окончании лечения и в дальнейшем - через 2 и 4 месяца.
3-4 (11)' 2008
Диспансерное наблюдение за больными они-хомикозом проводилось один раз в 3 месяца в течение года.
Результаты исследования. Клинико-лабо-раторное исследование наблюдаемых больных позволило установить формы онихомикоза:
- дистальную (дистально-латеральную) под-ногтевую - у 38 (82,6 %) пациентов;
- поверхностную - у 7(15,2 %);
- проксимальную - у одного пациента (2,2 %).
Дистально-латеральный онихомикоз характеризовался поражением ногтевой пластинки от свободного края. Ногтевые пластинки у больных дистально-латеральным онихомико-зом теряли прозрачность. У 16 (34,8 %) больных ногтевые пластинки были белесоватого, а у 22 (47,8 %) - желтого цвета. Края ногтевых пластинок у больных онихомикозом были неровными, а у шести (13 %) - истонченными. У подавляющего количества больных дистально-латераль-ным онихомикозом определялся подногтевой гиперкератоз, приводящий к утолщению ногтевых пластинок.
У больных поверхностной формой онихоми-коза определялись полосы и белые пятна на поверхности ногтевых пластинок; часть ногтевых пластинок имела желтый цвет.
Назначенное нами комплексное лечение больных онихомикозом позволило добиться хороших, высокоэффективных результатов, сократив при этом длительность назначения системного антимикотика на 20 ± 4,1 дня.
При оценке эффективности проводимой терапии было выявлено, что у 22 пациентов основной и у 21 - контрольной групп наступило клиническое и микробиологическое излечение. У одного больного основной группы и у двух - контрольной группы после проведенного лечения возникли рецидивы заболевания, которые требовали дополнительного лечения для полной санации микотической инфекции.
Лечение больных онихомикозом с применением Ламифена и гепарсила позволило достичь полного клинико-микробиологического излечения у 21 (91,3 %) наблюдаемых пациентов. Применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию ногтевого ложа и трофику ногтевых пластинок, в комплексе с этиотропным препаратом обеспечило получение излечения у 22 (95,7 %) больных основной группы.
Проведенный анализ биохимических показателей крови наблюдаемых больных онихо-микозом до и после проведенного лечения свидетельствовал о том, что Ламифен не оказывал отрицательного воздействия на функциональные показатели печени (АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин и мочевину) и азотовыделительную
функцию почек.
Таким образом, комплексный подход в лечении больных онихомикозом с применением ксантинола никотината, гепарсила и медобио-тина дало возможность повысить клиническую эффективность применения системных анти-микотиков, сократить сроки их применения, снизив тем самым риск развития побочных эффектов и обеспечив большую безопасность лечения для больного.
Анализ полученных результатов лечения больных онихомикозом позволил отметить хорошую переносимость применения Ламифена и высокую этиотропную эффективность проводимой терапии.
На основании проведенного клинического наблюдения за эффективностью лечения больных онихомикозом и переносимостью предложенной терапевтической методики, можно сделать следующие
Выводы
1. Ламифен, является высокоэффективным этиотропным препаратом в лечении больных онихомикозом, независимо от продолжительности заболевания и уже проводимой специфической терапии в анамнезе.
2. Клиноко-микробиологическая эффективность предложенного лечения больных онихомикозом составила 95,7 %.
3. Высокая терапевтическая эффективность лечения больных онихомикозом сопровождалась хорошей переносимостью препарата Ламифен (таблетки по 0,25 г) производства ОАО «Фитофарм».
4. Анализ полученных общеклинических лабораторных исследований и биохимических показателей крови подтверждает отсутствие токсического действия препарата Ламифен на основные органы и системы как в монотерапии, так и в сочетании с ксантинола никотинатом и медобиотином.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сергеев Ю. В., Сергеев А.Ю. Онихоми-козы. Грибковые инфекции ногтей. - М.: ГЭОТАР-Медицина,1998. - 126 с.
2. Руденко А.В., Коваль Э.З., Рыжко П.П, За-плавская Е.А. Онихомикозы. Диагностика. Этиология. Эпидемиология. Лечение. - К., 2007. - 284 с.
3. Scher R K. // J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. - 1999. - Vol. 12 (Suppl. 2). - S134.
4. Рукавишникова В.М. Современные проблемы микозов стоп. - М., 1989. - 82 с.
5. Бойко С.Ю. Онихомикозы: эпидемиология, лечение, профилактика // Проблемы медицины. - 1999. - № 1-2. - С. 22-24.
6. ГлухенькийБ.Т., ЗаруцкаяН.П., ВолосюкИ.В. Дерматофиты - основные возбудители они-хомикозов // Проблемы медицины. - 1999. -№ 5. - С.44-45.
7. Kolattukudy P.E. et al. Evidence for possible involvement of an elastolytic serine protease in
5. Комплексный подход в лечении больных онихомикозом с применением ксантинола нико-тината, гепарсила и медобиотина дал возможность повысить клиническую эффективность применения системных антимикотиков, сократить сроки их применения, снизив тем самым риск развития побочных эффектов.
Всё вышеизложенное подтверждает, что Ламифен является современным системным ан-тимикотиком с выраженной антимикотической активностью и хорошей переносимостью. Высокая эффективность в санации микотической инфекции, отсутствие токсико-аллергического действия на макроорганизм, удобство в применении позволяет рекомендовать Ламифен (таблетки по 0,25 г) производства ОАО «Фитофарм» для широкого применения практическим врачам в комплексном лечении больных с мико-тической инфекцией.
aspergillosis // Infect. Immun. -1993. -Vol. 61.
- P. 2357-2368.
8. Липницкий Ф.В., Антонов В.А. Современная таксономия возбудителей особо опасных микозов // Проблемы медицинской микологии.
- 2005. - Т. 7, № 4. - С. 21-23.
9. Hoog G.S., Guarro J., Gene J., Figueras M.J. Atlas of clinical fungi. - Arnold Hodder, 1993.
- 303 p.
10. Сергеев Ю.В., Шпигель Б.И., Сергеев А.Ю. Фармакотерапия микозов. - М.: Медицина для всех, 2003. - 232 с.
11. Сергеев А.Ю. Эволюция антимикотиков и революции в терапии микозов // Успехи медицинской микологии. - 2002. - № 1. -С. 111-112.
12. Gupta A.K., Scher P.K. Oral antifungal agents from onychomycosis // Lancet. - 1998. -Vol. 351. - Р. 541-542.
