CC BY
115
УДК 616.517-002.828
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПСОРИАЗА ПРИ ОНИХОМИКОЗАХ НЕДЕРМАТОФИТНОЙ ЭТИОЛОГИИ
А.С. Нестеров, Н.И. Потатуркина-Нестерова, А.В. Нестерова
Ульяновский государственный университет
В работе представлены данные об особенностях видового спектра возбудителей онихо-микозов у больных псориазом и характере клинического течения кожного процесса при наличии поражений ногтевых пластин у данного контингента пациентов.
Особое внимание уделяется микромицетам-недерматофитам, таким как Aspergillus spp., Candida spp. и Penicillium spp., которые являются этиологическим фактором онихомико-зов у больных псориазом в 37,1 % случаев. Установлено, что среди выделенных недер-матофитных микромицетов наиболее частой причиной поражения ногтевых пластин у больных псориазом являются грибы рода Aspergillus spp., обладающие токсичностью.
Учитывая высокий процент выявляемости недерматофитных возбудителей онихомико-зов, в комплексное обследование больных с псориатическими изменениями ногтевых пластин необходимо включать исследование на наличие грибковой инвазии плесневыми грибами рода Aspergillus spp.
Ключевые слова: псориаз, клиника, онихомикоз, аспергиллы, патогенез.
Введение. Несмотря на большой объем накопленных данных, проблема изменения ногтевых пластинок, вызванная грибковой инвазией (онихомикоз), остается чрезвычайно актуальной. При наличии современных средств диагностики и противогрибковых препаратов распространенность заболевания остается повсеместной, а лечение не всегда оказывается эффективным и не во всех случаях предохраняет от рецидивов [8; 9].
Особого внимания заслуживает поражение ногтевых пластин при псориазе, так как дистрофические изменения при псориатиче-ских онихиях создают благоприятную среду для присоединения грибковой инфекции [2; 4]. В структуре хронических заболеваний кожи экономически развитых стран больные псориазом составляют 3-5 %, а изменения ногтевых пластин у больных псориазом отмечаются в 30-50 % случаев и часто сочетаются с артропатиями [5; 7; 11].
В настоящее время в России, странах Европы и США наиболее изученным этиологическим фактором онихомикоза являются грибы дерматофиты, наряду с ними причиной онихомикоза могут быть недерматофиты -дрожжевые и плесневые грибы, однако их
роль в развитии онихомикоза в настоящее время дискутируется [1].
В последние годы появились исследования, при которых выявлены случаи изменения спектра видового состава грибов, вызывающих патологические процессы у пациентов. Установлено, что среди недерматофит-ных возбудителей онихомикозов доля плесневых грибов существенно превышает таковую дрожжевых: 21 и 2 % соответственно. Среди плесневых грибов наиболее важными являются Aspergillus spp. (5-11 %) [10]. Исследователями также показано, что в структуре поражения ногтевых пластин в 16-18 % случаев регистрируются как причина патологического процесса микромицеты Aspergillus spp. [6]. Однако вопрос об особенностях видового состава микромицетов-недерматофи-тов, этиологически ассоциированных с они-хомикозом, и их влиянии на псориатический процесс остается малоизученным, что затрудняет разработку адекватной терапии псориаза.
Цель исследования. Выявление особенностей клинических проявлений псориаза при онихомикозах недерматофитной этиологии.
Материалы и методы. Под наблюдением находились 120 больных (72 мужчины и 48 женщин) в возрасте от 20 до 65 лет с ограниченной бляшечной формой псориаза и изменениями ногтевых пластин. Для изучения этиологической структуры онихомикозов производили глубокий соскоб пораженных ногтевых пластин, полученные чешуйки помещали в каплю 10-20 % раствора КОН, слегка подогревали над пламенем спиртовки для лучшей мацерации, производили микроскопию нативных (10х40х) и окрашенных по методу Романовского-Гимзы (10х90х) препаратов.
Все пациенты были обследованы на наличие грибковой инвазии ногтевых пластин культуральным методом с посевом фрагмента ногтя на селективную питательную среду Сабуро. Посев производили в 3 точки, рост гриба в 2-3 точках определяли как диагностически значимый, в одной точке - как случайный [3]. Диагностически информативным признаком микозов являлись повторные обнаружения элементов грибов в патологическом материале (не менее 5 колоний в 1 мл среды). Это позволило исключить псевдоположительные результаты, вызванные контаминацией исследуемого материала.
Токсичность метаболитов грибов определяли путем внутрибрюшинного заражения мышей фильтратом среды Сабуро, в которой производили культивирование выделенного штамма в течение 10 суток при температуре 37 °С.
Результаты и обсуждение. У обследованных псориаз характеризовался высыпаниями четко отграниченных милиарных папул розовато-красного или ярко-красного цвета, возвышающихся над уровнем кожи, которые увеличиваясь по периферии, сливались друг с другом с образованием различного размера бляшек, расположенных преимущественно в области разгибательных поверхностей конечностей и волосистой части головы и покрытых сухими, рыхло расположенными, легко отделяющимися серебристо-бе-лыми чешуйками.
Изменения ногтевых пластин были представлены ониходистрофией по гипертрофическому типу с явлениями частичного или
тотального ногтевого гиперкератоза и онихо-лизисом. У большинства пациентов (87,5 %, 105 человек) преобладали множественные поражения ногтей, из них у 88,6 % больных диагностирован онихомикоз стоп, у 11,4 % -сочетанное поражение стоп и кистей.
У данной группы больных недермато-фитные возбудители онихомикозов выделялись в 64,7 % с ногтей ног и в 35,3 % случаев - с ногтей рук. В 37,1 % случаев при культуральном исследовании были выделены грибы-недерматофиты. Из недерматофитов выявлены следующие виды возбудителей: Candida spp. - 23,0 %, Aspergillus spp. -28,2 %, Penicillium spp. - 10,3 %, а также аспергил-
лы в сочетании с другими возбудителями -в 38,5 % случаев.
В большинстве случаев (76,9 %) поражения ногтей аспергиллами наблюдалась тотальная дистрофическая форма, которая клинически проявлялась утолщением, неровной поверхностью ногтевой пластинки и частичным разрушением ее дистальной части, изменением цвета на желтовато-серый. У остальных пациентов (23,1 %) наблюдалась дистально-латеральная форма с поражением краев ногтевого ложа, нарушением прозрачности ногтевой пластинки и беловато-серыми включениями, идущими от края ногтя к его проксимальной части.
Среди грибов рода Aspergillus были идентифицированы A. flavus (47,2 %), A. fumigatus (33,6 %) и A. niger (19,2 %). Микромицеты A. flavus образовывали колонии зеленоватого цвета с воздушным субстратным мицелием, поверхность колоний пушистая, обратная сторона складчатая, желтовато-коричневая. При микроскопии конидиеносец бесцветный, шероховатый, головки конидиеносцев круглые, зеленоватые. Стеригмы однорядные, зеленоватые, радиально расположенные.
Микромицеты A. fumigates вырастали в виде гладких, бархатистых колоний, ревер-зум (обратная сторона) бесцветный или желтый. Конидиеносцы гладкие, часто зеленоватые, септированные и/или несептирован-ные, на конечном вздутии расположены сте-ригмы.
Колонии A. niger имели желтоватый цвет с мелкими черными споровыми головками, через 4-5 суток вся поверхность колонии становилась черной, реверзум - светло-желтым. Стеригмы в споровых головках располагались в два ряда и заканчивались цепочками спор.
Грибы рода Candida на среде Сабуро росли в виде блестящих кремово-белых колоний, при микроскопии определялись овальные, почкующиеся клетки, в ряде случаев образующие псевдомицелий.
Грибы рода Penicillium при культивировании давали мицелиальные и дрожжевые колонии в зависимости от условий развития. При 25 °С развивалась мицелиальная форма. Сначала колонии пушистые, розовые, в центре светло-коричневые с зеленоватой периферией. Воздушный мицелий короткий, колония исчерчена радиарными бороздками. Реверзум красновато-розовый, пигмент диффундирует в питательную среду. Конидие-
носцы имеют вид кисточек с метулами, сте-ригмами и цепочками округлых конидий. При 37 °С колонии имели дрожжевую консистенцию светло-коричневого цвета, при старении были крошковатыми. При микроскопии были видны округлые и овальные клетки, иногда - гифальные элементы.
Следовательно, из всех грибов-недерма-тофитов, выделенных из очагов онихомико-за у больных псориазом, наиболее часто были обнаружены грибы Aspergillus spp., которые в общей популяции людей встречаются в 6-8 % случаев [9].
В ходе изучения микромицетов, выделенных из ногтевых пластин больных псориазом, было показано, что среди грибов рода Aspergillus spp. токсичными оказались 86,6 % штаммов, рода Candida spp. - 33,3 %, и лишь единичные штаммы грибов рода Penicillium spp. обладали слабовыраженной токсичностью (рис. 1).
Aspergillus spp.
Candida spp. Penicillium spp.
0 10 20 30 40 50 60 70
Рис. 1. Токсичность выделенных штаммов грибов
86,6
80 90
%
Проведенные исследования выявили особенности течения псориаза при онихомико-зах недерматофитной этиологии. В ходе обследования пациентов с псориазом в случаях поражения ногтей грибами-недерматофита-ми, обладающими токсичностью, и без поражения ногтевых пластин было показано, что
соотношение больных с тяжелым, средней тяжести и легким течением дерматоза было различным.
Так, при наличии онихомикоза удельный вес тяжелых форм псориаза был достоверно больше, чем при псориазе без поражения ногтевых пластин (рис. 2).
б.
И Тяжелое
□ Средней тяжести
Н Легкое
Рис. 2. Степень тяжести течения псориаза при онихомикозе (а) и без онихомикоза (б)
Заключение. Таким образом, установлено, что микромицеты-недерматофиты, такие как Aspergillus spp, Candida spp. и Penicillium spp., являются этиологическим фактором онихомикозов у больных псориазом в 37,1 % случаев.
Среди выделенных микромицетов наиболее частой причиной поражения ногтевых пластин у больных псориазом являются грибы рода Aspergillus, обладающие токсичностью. Они вызывают развитие онихомико-за, характерной особенностью которого является преобладание тотальной дистрофической формы поражения.
Учитывая высокий процент выявляемости недерматофитных возбудителей онихомико-зов, в комплексное обследование больных, страдающих псориатическими изменениями ногтевых пластинок, необходимо включать исследование на наличие грибковой инвазии плесневыми грибами рода Aspergillus spp.
1. Верхогляд, И.В. Совершенствование лечения псориаза, осложненного онихомикозом : ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук / И.В. Верхогляд. -СПб. : РМАПО, 2002. - 23 с.
2. Исследование современной этиологии они-хомикозов в России / А.Ю. Сергеев и др. // Российский журн. кожных и венерических болезней. - 2002. - №5. - С. 42-46.
3. Карпищенко, А.И. Медицинские лабораторные технологии : справ. / А.И. Карпищенко. -СПб., 1999. - Т. 2. - 656 с.
4. Колонизационная резистентность кожи при псориазе / В.С. Крамарь и др. // Вестн. ВолГМУ. -2004. - №10. - С. 60-61.
5. Курбанов, Б.М. Микогенная сенсибилизация у больных псориазом : автореф. дис. . канд. мед. наук / Б.М. Курбанов. - СПб., 1999. - 23 с.
6. Миконосительство и микозы стоп у больных псориазом / Н.В. Васильева и др. // Проблемы медицинской микологии. - 2008. - №2. - Т. 10. -С. 31.
7. Резникова, М.М. Микотическая инфекция у больных псориазом / М.М. Резникова, И.Б. Трофимова, И.М. Корсунская и др. // Клиничес-
кая дерматология и венерология. - 2003. - №1. -С. 22-24.
8. Самцов, А.В. Кожные и венерические болезни / А.В. Самцов, В.В. Барбинов. - СПб. : ЭЛБИ, 2002. - 314 с.
9. Сергеев, А.Ю. Индекс для клинической оценки онихомикоза и расчета продолжительности терапии системными антимикотиками / А.Ю. Сергеев. - М. : Внешторгиздат, 1999. - С. 4-40.
10. Эффективность системной терапии они-хомикозов: отдаленные результаты и рецидивы / А.Ю. Сергеев и др. // Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2001. - №1. -С. 102-106.
11. Pietrzak, A. Cutaneous manifestation of giardiasis - case report / A. Pietrzak, G. Chodorowska, J. Urban // Ann Agric Environ Med. - 2005; 12(2). -P.299-303
FEATURES CLINICAL PSORIASIS IMPLICATIONS AT ONYCHOMYCOSES NEDERMATOFITAM OF THE ETIOLOGY
A.S. Nesterov, N.I. Potaturkina-Nesterova, A.V. Nesterov
Ulyanovsk State University
In work the data about features of a specific spectrum of originators of onychomycoses at sick of a psoriasis and character of a clinical current of dermal process in the presence of lesions of nail plates at the given contingent of patients is presented.
The special attention is given mikromitsetam-nedermatofitam, that as Aspergillus spp., Candida spp. and Penicillium spp., which are the etiological factor of onychomycoses at sick of a psoriasis in 37,1 % of cases. It is established that among allocated nedermatofitam mikro-mitsetam the most frequent reason of a lesion of nail plates at sick of a psoriasis are mushrooms of sort Aspergillus spp., possessing toxicity.
Considering high percent of detectability nedermatofitam a cart-buditelej of onychomycoses in complex inspection of patients with psoriasis changes of nail plates, it is necessary to include research on presence of a fungoid invasion mold mushrooms of sort Aspergillus spp.
Keywords: psoriasis vulgaris, clinic, onychomycosis, aspergillus, pathogenesis.
