CC BY
33
'5 ноябрь 2003 г.
Тема номера: онкология
тельства являются отдаленные результаты лечения и продолжительность жизни больных. Отдаленные результаты изучены нами у 42 больных. Показатель пятилетней выживаемости составил 49,5±1,54%.
Наиболее лучшие показатели получены при внеорганных саркомах малого таза. Из четырех больных, трое живы более семи лет.
Отдаленные результаты эвисцера-ции в зависимости от поражения регионарных лимфатических узлов изучены у 39 больных. Установлено, что метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, особенно III этапа метастазирования снижает шанс благоприятного исхода в два раза.
Таким образом:
1. При хирургическом лечении местнораспространенного рака тазовых органов эвисцерация является адекватным и онкологически обоснованным оперативным вмешательством.
2. Эвисцерация тазовых органов с одномоментным реконструктивным вмешательством позволяет добиться оптимальных в реабилитационном отношении результатов и значительно улучшает качество жизни радикально оперированных больных.
Литература
1. Брусиловский М. И. Показания и техника выполнения эвисцерации таза // О болезнях прямой и ободочной кишок. — М.,
1976. — Вып. 10. — С. 120-122.
2. Гоцадзе Д. Т. Экзентерация и ее модификации // Вопр. онкол. — 1997. — № 6.
— С. 653-656.
3. Давыдов М. И., Одарюк Т. С., Нечуш-кин М. И. Обширные комбинированные вмешательства в хирургическом лечении местнораспространенных новообразований органов малого таза // Вопр. онкол. — 1998. — № 5. - С. 618-622.
4. Дедков И. П., Зыбина М. А., Бялик В. В. и др. Эвисцерация таза по поводу запушенного рака прямой кишки // Вопр. онкол. —
1977. — № 1. — С. 90-95.
5. Зыбина М. А. Диагностика и лечение рака прямой кишки. — Киев: Здоровья, 1980.
— 165 с.
6. Кныш В. И. Рак ободочной и прямой кишки. — М.: Медицина, 1997. — 303 с.
7. Немсадзе Г. Г. Экзентерация таза при местнораспространенном раке прямой кишки // Материялы I съезда онкологов. — М., 1996. — С. 360.
8. Федоров В. Д. Рак прямой кишки. — М.: Медицина, 1987. — 319 с.
9. Черный В. А., Кикоть В. А., Кононенко
Н. Г., Гольдшмид Б. Я. Эвисцерация таза как способ повышения резектабельности запущенного рака прямой кишки // Вопр. онкол.
— 1988. - № 2. — С. 222-228.
10. Boey J., Wong J., Ong G. В. Pelvic exenteration for locally advanced colorectal carcinoma // Ann. Surg. — 1982. — Vol. 195. — P. 513-518.
11. Cuevas H. R., Torres A., De La Garsa M. Pelvic exenteration for carcinoma of cervix: Analysis of 252 cases // J. Surg. Oncol. — 1988.
— Vol. 38. — P. 121-125.
12. Hafner G. H., Herrera L., Petrelli N. J. Morbidity and mortality after pelvic exenteration for colorectal adenocarcinoma // Ann. Surg. — 1992. — Vol. 215. - P. 63-67.
13. Matthews С. М., Morris М., Burke T. W. Pelvic exenteration in the elderly patient // Obst. Gynecol. — 1991. — Vol. 78. — P. 879-889.
14. Robertson G., Lopes A., Benyon G. Pelvic exenteration the review of Gateshead experience 1974-1992 // Brit. J. Obstet. Gynecol. — 1994.
— Vol. 101. — P. 529-531.
15. Rutledge F. N., Smith G. P., Wharton J Pelvic exenteration: Analysis of 296 patients // Amer. J. Obsetr.Gynecol. — 1977. — Vol. 129.
— P. 881-889.
Современные аспекты радикального лечения рака поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны
И. Р. АГЛУЛЛИН, Р М. ТАЗИЕВ, М. И. АГЛУЛЛИН.
Клинический онкологический диспансер М3 РТ, г. Казань, Россия.
Вопросам хирургического лечения поражений органов билиопанкреатодуо-денальной зоны посвящены многочисленные исследования и публикации, однако проблема до сих пор не решена [5, 17].
Особые трудности возникают при оперативном лечении объемных образований головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, большого сосочка двенадцатиперстной кишки и дистального отдела общего желчного протока, радикальное лечение которых требует выполнение такой технически сложной и травматичной операции как панкреатодуоденальная резекция [2, 8].
Панкреатодуоденальная резекция в настоящее время — единственный метод лечения, который позволяет достоверно увеличить продолжительность жизни больных с поражением органов билиопанкреатодуоденальной зоны [10, 13]. Показания к ней возникают также при распространении рака желудка и ободочной кишки на двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы [6, 14, 15]. Панкреатодуоденальная резекция в последние годы все шире выполняется по поводу хронического «головчатого» панкреатита [1, 4].
Однако, широкое применение панкреатодуоденальной резекции ограничено неблагоприятными непосредственными результатами. Послеоперационная летальность по данным [9] составляет 18-20%.
Trede М. et al отмечают снижение послеоперационной летальности с 18% до 10% и ниже. Cameron J. приводит данные о выполнении более 100 операций без летальных исходов. Однако, у большинства хирургов частота осложнений в ближайшем послеоперационном периоде составляет от 15% до 60%, а летальность — от 10% до 30% [2, 3, 7].
Анализ литературы показывает, что послеоперационный панкреатит и несостоятельность швов панкреатоею-нального анастомоза являются ведущей причиной летальных исходов, частота этого осложнения колеблется от 10% до 40% [1, 5, 9, 12].
Проблема профилактики развития культевого панкреатита и несостоятель-
ности швов панкреатоеюнального анастомоза не теряет своей актуальности и содержит в себе ряд нерешенных вопросов. Нет единого подхода в определении оптимального уровня резекции поджелудочной железы и способа обработки культи поджелудочной железы с формированием панкреатоеюнального анастомоза, предупреждающего развитие культевых панкреонекрозов.
По нашему мнению несостоятельность панкреатоеюнальных анастомозов главным образом обусловлена некрозом культи поджелудочной железы в результате пострезекционных расстройств кровообращения в этой зоне.
В анатомическом эксперименте мы провели исследования ангио-архитек-тоники поджелудочной железы применительно к панкреато-дуоденальной резекции.
Методика исследования заключалась в том, что лигировали все сосуды, питающие головку поджелудочной железы, вводили рентгеноконтрастное вещество в селезеночную и нижнюю артерию поджелудочной железы, которые являются основными источниками кровоснабжения сохраняемой части поджелудочной железы при панкреатодуоденальной резекции. Поджелудочную железу пересекали на уровне верхней брыжеечной вены. Производили рент-геновазографию препарата. Изучение рентгеновазограмм показало, что в ряде случаев в зоне предполагаемой резекционной линии при панкреатодуоденальной резекции инъекция сосудов контрастной массой оказалась неполноценной, выявлялись аваскулярные зоны.
На основании анализа полученных ангиограмм, мы пришли к заключению, что смещение резекционной линии в дистальном направлении положительно сказывается на кровоснабжении в сохраняемой части поджелудочной железы. Резекционную линию следует располагать в непосредственной близости от крайней панкреатической ветви селезеночной артерии.
Методика формирования панкреатоеюнального анастомоза с учетом ан-
Продолжение на 34-й стр. ... 7\
Казанский филиал
ЗАО "Аптека-Холлинг"
Телефоны в г. Ка шин: (8432) 12-75-19 12-75-27 12-75-59
в г.Наб.Челны: (8552) 35-77-14 35-93-06 E-mail: [email protected] www.ahold.ru
i!~k
Тема номера: онкология
’5 ноябрь 2003 г.
Современные аспекты радикального лечения рака поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны
Окончание. Начало на 33-й стр.
тологических исследований включает пересечение поджелудочной железы на необходимом уровне и создание анастомоза конец в конец между культей поджелудочной железы и тощей кишкой инвагинационным способом.
В абдоминальном отделении КОЦ М3 РТ с 1982 по 2003 гг. выполнено 172 панкреатодуоденальных резекций с летальностью 1,3%.
Панкреатодуоденальная резекция у всех больных выполнялась по принятой в клинике методике. Первый этап — мобилизацию и удаление гастропан-креатодуоденального комплекса производили стандартно.
Последовательность анастомозов в восстановительном этапе следующая: панкреато-кишечный, желчно-кишеч-ный, желудочно-кишечный с добавлением межкишечного анастомоза. У 132 больных билиопанкреатодуоденсшьным раком заболевание сопровождалось выраженной механической желтухой. Панкреатодуоденальную резекцию у этой группы больных выполняли после ликвидации холестаза путем холецистос-томии или чрезкожной чрезпеченочной холангиостомии.
Оперированных больных мы разделили на 2 группы. В первую контрольную группу вошли 15 больных, оперированные с 1982 по 1986 гг. Во вторую группу клинических наблюдений вошли 156 больных, оперированные с 1987 по 2003 гт.
Группа клинических наблюдений от контрольной отличалась новым способом обработки поджелудочной железы с учетом кровоснабжения сохраняемой культи поджелудочной железы (авторское свидетельство № 1598973), формированием инвагинационного концеконцевого панкреатоеюнального анастомоза и активным дренированием панкреатоеюнального комплекса.
С 1998 г. панкреатоюенальный анастомоз дополнительно обрабатывается коллагеновой пластиной «Тахокомб».
Анализ непосредственных результатов показал, что специфическими осложнениями, характерными для панкреатодуоденальных резекций, является развитие послеоперационного панкреатита и несостоятельность швов панкреатоеюнального анастомоза. Внедрение нового способа обработки подже-
лудочной железы и модификация методики формирования инвагинационного панкреатоеюнального анастомоза позволило снизить развитие послеоперационного панкреатита и несостоятельности швов панкреатоеюнального анастомоза до 0,7%.
Наряду с формированием надежного панкреатоеюнального анастомоза требуется создание «функциональной» панкреатэктомии на время заживления анастомозов. Арсенал существующих лекарственных препаратов не всегда эффективен. С этой целью изучено влияние сандостатина на течение послеоперационного периода и функцию сохраняемой части поджелудочной железы у больных, перенесших панкреатодуоденальную резекцию. Выполнено 73 панкреатодуоденальных резекций с применением сандостатина. Сандостатин вводили по схеме 0,1 мг п/к во время операции, затем 0,1 мг через каждые 12 часов в течение 4-5 суток. Контрольная груп-
па состояла из 40 больных, перенесших панкреатодуоденальную резекцию без применения сандостатина. В основной и контрольной группах изучались показатели амилазы, характер отделяемого по дренажам. Применение сандостатина в первые сутки приводит к значительному снижению уровня амилазы по сравнению с контрольной группой. Осложнений в послеоперационном периоде в группе больных с применением сандостатина не отмечено. Мы связываем это с техническими особенностями формирования панкреатоеюнального анастомоза и профилактическим эффектом применения сандостатина.
Нами установлено, что накопление опыта выполнения панкреатодуоденальных резекций и совершенствование методов пред- и послеоперационного ведения больных, позволяют добиться существенного улучшения непосредственных исходов панкреатодуоденальных резекций.
Литература
1. Буянов В. М., Егиев В. Н. Техника панкреатодуоденальной резекции и интраопе-рационная профилактика острого панкреатита //Хирургия. — 1996. — № 2. —С. 5-7.
2. Данилов М. В., Помелов В. С., Вишневский В. А. и др. Методика панкреатодуоденальной резекции и тотальной дуоде-нопанкреатэктомии //Хирургия. — 1990. — N9 10. — С. 94-100.
3. Егиев В. И., Рудаков М. H. Панкреатодуоденальная резекция при периампуляр-ном раке //Анналы хирургической гепато-логии. — 1997. — Т. 2. —С. 82-87.
4. Мыльников А. Г. Автореф. дис. ...канд. мед. наук. — М., 1995. — 23 с.
5. Патютко Ю. И., Игнатюк В. Г., Лагош-ный А. Т. и др. Пути улучшения результатов гастропанкреатодуоденальных резекций по поводу опухолей билиопанкреатодуоде-нальной зоны // Хирургия. — 1995. — № 3.
— С. 26-29.
6. Черный В. А. Хирургическое и комплексное лечение рака желудка: Автореф. дис. ...док. мед. наук. — К., 1983. — 23 с.
7. Шалимов А. А. Хирургическое лечение больных раком поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны // Анналы хирургической гепатологии. — 1996. — Т.
1. — С. 62-66.
8. Шалимов А. А., Шалимов С. А., Панченко С. H. и др. Обработка панкреатического протока при резекции поджелудочной железы // Хирургия. — 1986. — № 10.
— С. 156-159.
9. Akkermans М. Decision making in the treatment of pancreatic cancer, a retrospective
analysis.—Amsterdam, 1994.
10. Brooks J. R., Brooks D. C., Levine J. D. Total pancreatectomy for ductal cell carcinoma of the pancreas // Ann. Surg. — 1989. — Vol. 209. — № 4. — P. 405-410.
11. Cameron J. L., Pitt H. A., Yeo C. J., Lillemoe K. D. One hundred and forty-five consecutive pancreaticoduodenectomies without mortality // Ann. Surg. — 1993. — Vol. 217. — № 5. —P. 430-438.
12. Crist D. W., Cameron J. L. Pangreaticoduodenectomy // Hepato-Gastroenterology. — 1989. — Vol. 36. — № 6.
— P. 478-485.
13. Evans D. B., Skibber J. M., Ames F. C. et al. Extended surgicalresection for carcinoma of the pancreas // Cancer Bull. — 1991. —Vol. 43. - P. 279-282.
14. Mafune K., Tanaka Y., Ma V. V., Takido K. // Surg. Oncol. — 1995. — Vol. 60. —№ 4. —P. 277-281.
15. Suzaki W., et al. A case of transverse colon cancer secondarily involving the liver, duodenum and pancreas // Surg. Today. — 1996. — Vol. 26. — P. 42-45.
16. Trede M., Schwail G., Saeger H. Survival after pancreatoduodenectomy. 118 consecutive resection without an operative mortality //Ann. Surg. — 1990. —Vol. 211. — p. 447-458.
17. WadeT. P., Halaby I. A., Stapleton D. R., Virgo K. S., Johson F. E. Population-based analysis of treatment of pancreatic cancer and Whipple resection: Department of Derfense hospitals // Surgery. — 1996. — Vol. 680. — № 5. — P. 1989-1994.
4 * J Казанский филиал " ШЗАО "Аптека-Холлинг"
Телефоны в г.Katanu: (8432) 12-75-19 12-75-27 12-75-59
в г.Наб.Челиы: (8552) 35-77-14 35-93-06 E-mail: apholkuz(a tni.rit www.ahold.ru
Л
