CC BY
18
B. V. Tskhay
THE METHODS OF DEVELOPMENT OF THE RESULTS OF RECONSTRUCTIVE-RESTORATION OPERATIONS IN PATIENTS WITH COLOSTOMA
In the article the results of reconstructive - restoration operations within 177 patients with various types of colostoma have been presented. The comparative analysis of the developed and introduced in clinical practice of a complex program of preventive maintenance of postoperative complications in basic and control groups have been made. The efficiency of the developed actions is confirmed by the essential decrease in frequency of postoperative complications and the indicator of lethality in basic group.
E. B. ^afi
KOflOCTOMA WACAflFAH HAYKACTAPflAFbl KAflnbIHA KEflTIPY - KAÜTA GHflEY ОПЕРАЦMflСbl HdTHWEflEPIH WAKCAPTY WOflflAPbl
Byn FbinbiMM eH6eKTe 177 HayKacTapgaFb apTypni KonocTOMa TypnepiMeH KannbHa KenTipy - Kafrra eKgey oпepaцмflCblHblк HSTuwenepi ycbiHbinFaH. Heri3ri «aHe 6aKbnay Tomapbrnaa опepацмflflан KeniHri acKb-HynapgbK angbH anygbK KnuHMKanbK 73«ipM6Mere eHgenin «aHe eHmmreH KemeHgi 6aFflapnaMacbiHbiK canb-CTbpMa^b capamaMacbi «ypri3infli. ©Hgenin «acanFaH mapanapnapgbK TMiMginiri oпepaцмflflaн KeniHri acKbHy-napgbK «aHe eniM KepceTKimi «uiniriHiK KapKbHflb TeMeHgeyi Heri3ri TonTa 6aMKanpaH.
А. Балмаганбетова
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ
КГКП №5 (Караганда)
В последнее время существенно возросла заболеваемость миомой матки. Причина развития этого заболевания - высокий уровень эстрогенов, который является не только их основой, но и может существенно ускорять процессы старения, снижать качество и сокращать продолжительность жизни женщины Изучение миомы матки представляет важную медицинскую и общебиологическую проблему, так как ее распространенность варьирует от 10 до 55% среди женщин репродуктивного возраста. За последние 10 лет частота миом возросла, что связано с применением более современных методов диагностики.
Большинство исследователей считают, что рост миомы зависит от концентрации цитозоль-ных рецепторов в половых гормонах и сложных механизмов их взаимодействия с эндогенными или экзогенно-вводимыми гормонами. Известно, что после наступления менопаузы происходит уменьшение размеров миоматозных узлов, однако остается спорным вопрос, является ли это следствием уменьшения количества рецепторов или результатом снижения уровня эстрогенов, прогестерона и андрогенов (существует гипотеза о том, что миомы могут быть чувствительными к андрогенам). Патогенетически обоснованной концепцией лечения этого заболевания является комбинированное воздействие - хирургическое и медикаментозное. Поэтому, несмотря на появление новых оперативных технологий (использование эндоскопической техники, лазеров, аргон-но-плазменной хирургии, электро- и криохирургии), гормональная терапия не утратила своей значимости. Цель консервативного лечения заключается в уменьшении тяжести клинических
симптомов и/или размера миомы.
Для этого в настоящее время широко применяются гестагены, андрогены, антиандрогены, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов (а-ГнРГ). Терапия больных с миомой маткой вызывает большие трудности, поскольку лечение заключается не только в подавлении клинически активной миомы гормональными препаратами или удаление хирургическим способом миоматоз-ных узлов вплоть до радикальной операции, но и в избавлении пациенток от осложнений и последствий заболевания. В настоящее время выбор схемы гормонотерапии остается сложным, существуют различные клинические подходы к выбору лечебного воздействия.
В настоящее время синтезировано более 2 тыс. а-ГнРГ и существует более 12 их коммерческих типов. В РК зарегистрированы следующие а-ГнРГ: золадекс (гозерелина ацетат), трипторелин (диферелин). Наиболее эффективным и простым в употреблении лекарственным средством для лечения миомы матки является аналог гонадо-тропин-рилизинг-гормонов (ГнРГ) с пролонгированным действием - трипторелин (диферелин). Синтетические а-ГнРГ, связываясь с рецепторами гонадолиберина в гонадотрофах аденогипофиза, обеспечивают выраженное угнетение секреции гонадотропинов (состояние десентизации адено-гипофиза), что обеспечивает наступление временной фармакологической менопаузы, что обусловливает наибольшую перспективность использования а-ГнРГ.
Цель исследования - изучение эффективности применения синтетического агониста гона-дотропин-рилизинг-гормонов - деферелина при лечении миомы матки у пациенток, которым не показано оперативное лечение.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находились 15 пациенток позднего репродуктивного возраста с диагнозом миомы матки. Возраст женщин варировал от 35 до 44 лет. Длительность заболевания состави-
ла от 1 г. до 6 лет. Анализ анамнестических данных показал хронические заболевания верхних дыхательных путей у 7 (47%) пациенток, заболевания почек - у 3 (20%) и у 3 (33%) железоде-фицитную анемию легкой степени; среди гинекологических заболеваний отмечались хронический сальпингоофорит - у 9 (60%), нарушения менструального цикла наблюдались у 6 (40%).
Всем женщинам проводились общеклинические исследования, биохимический анализ, ультразвуковое исследование. При определении уровня гормонов в крови обследуемых женщин выявлено увеличение средних значений лютеи-низирующего и снижение значения фолликуло-стимулирующего гормона, при этом наблюдалось уменьшение содержания прогестерона и увеличение содержания эстрогена в крови. При проведении тестов функциональной диагностики зарегистрирована недостаточность лютейновой фазы менструального цикла.
Ультразвуковое исследование проводили на 5 день менструально цикла, оценивали величину, расположение миоматозных узлов, общий обьем. У пациенток наиболее часто отмечалось преимущественно межмышечно-интерстициаль-ное расположение узлов (80%). Размеры матки соответствовали в среднем 6-8-нед. беременности.
Основными симптомами при сборе анамнеза были: тазовая боль или ощущение тяжести в области таза, особенно перед менструацией, у 6 (40%) - болевой синдром, у 4 (27%) - менорра-гии.
Основаниями для гормонотерапии явились размер матки до 8 нед., размер миоматозных узлов до 2 см, отсутствие нарушения функции соседних органов, умеренное проявление симптомов, межмышечное и интерстициальное расположение узлов, отсутствие противопоказаний к применяемым препаратам, отсутствие быстрого роста узлов.
Все пациентки получали а-ГнРГ для лечения миомы матки трипторелин - действующее вещество диферелин, в инъекционной форме, разовая доза 3,75 мг, частота введения 1 раз в 28 сут, начиная с 3 дня менструации. Препарат вводили внутримышечно в ягодичную область, в течение максимум 6 мес. После первой инъекции препарата наступила стойкая аменорея у 12 (80%) пациенток, в 3 случаях наблюдались мажущие выделения из половых путей. Через 3 мес. исчезли болевые ощущения почти у 100% женщин, отмечалось восстановление уровня гемоглобина у больных с исходной анемией. Результаты гормонального исследования свидетельствовали о резком снижении уровней лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. Средний объем матки через 3 мес. уменьшился на 40%, через 6 мес. - на 60%, при этом ее размеры соответствовали 4-5-недельной беременности.
Лечение с испоьзованием а-ГнРГ не прово-
дили более 6 мес. из-за опасности развития осте-опороза. Тяжелое гипоэстрогенное состояние, вызываемое а-ГнРГ, может привести к нежелательным побочным эффектам, характерным для медикаментозной менопаузы, наиболее частыми из которых являются приливы, потливость, головные боли, сухость слизистой влагалища, снижение либидо. Эти симптомы имеют временный характер и обычно проходят после отмены трип-торелина. Интенсивность их проявлений зависит от срока приема препарата, достигая максимальной выраженности к концу 6 мес. лечения, однако это не требовало отмены препарата.
В качестве дополнительной терапии к а-ГнРГ назначали комбинированные эстроген-гес-тагеновые препараты с целью предотвращения побочных эффектов медикаментозной менопаузы на длительный срок. Контроль эффективности осуществляли по уровню эстрадиола.
Критериями оценки эффективности были ультразвуковое измерение объема матки, ультразвуковая оценка объема миоматозных узлов, фи-зикальное обследование.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Синтетические агонисты а-ГнРГ, связываясь с рецепторами гонадолиберина в гонадотро-пах аденогипофиза, обеспечивают выраженное угнетение секреции гонадотропинов, что способствует наступлению временной фармакологической менопаузы и приводит к значительному уменьшению размеров матки у больных с миомой. В последующем по мере введения а-ГнРГ рецепторы исчезают с поверхности клеток гипофиза, а непрерывное введение а-ГнРГ предупреждает появление новых рецепторов в количестве, достаточном для синтеза гонадотропинов. Установлено, что непрерывное введение а-ГнРГ сначала приводит к непродолжительной стимуляции, а затем к десенситизации и длительной блокаде секреции гонадотропинов. Известно, что эта блокада является временной, обратимой и сопровождается аменореей.
Необходимым условием при лечении миомы матки явилось временное и обратимое угнетение функции яичников (состояние псевдоменопаузы) для торможения роста и уменьшения размеров опухоли.
Отмечено уменьшение объема матки на фоне лечения а-ГнРГ через 6 мес. в среднем на 52,6%. Наряду с этим в 5% случаев миоматоз-ные узлы не претерпели изменений на фоне проводимой терапии. У одной и той же пациентки с множественной миомой матки наблюдались различные степени изменений размеров каждого миоматозного узла, которые диагностировались при УЗИ. У 9 из 15 женщин объем миоматозных узлов уменьшился на 30%, полностью узлы исчезли у 4 пациенток.
Нормальный менструальный цикл и отсутствие клинических проявлений заболевания в течение 6 мес. после лечения отмечены у 32 (84,2%) пациенток. У 4 из 5 женщин, страдаю-
Медицина и экология, 2010, 4
201
щих бесплодием, наступила желанная беременность. Увеличение размеров матки, возобновление болевого синдрома и меноррагий зарегистрировано у 6 (13,2%) больных с преимущественно субмукозным расположением узлов спустя 6-7 мес. после проведенной терапии, что обусловило необходимость оперативного вмешательства.
В ходе исследования наиболее отчетливый эффект терапии а-ГнРГ наблюдался к 3-4 мес. лечения с последующим снижением к 6 мес. применения агонистов гонадолиберина.
Для частичного восстановления эстроген-ного статуса назначались микродозированный комбинированный эстроген и гестагенный препарат «Линдинет» в дополнение к агонистам (add-Ьаск-режим). Препараты хорошо переносились
пациентами. Изменений плотности костной ткани не регистрировалось.
Таким образом, исследования показали, что а-ГнРГ могут применяться как первичное медикаментозное лечение у пациенток позднего репродуктивного возраста, что в ряде случаев позволяет избежать оперативного вмешательства. Следует отметить эффективность терапии у пациенток с меноррагией и анемией, что позволяет восстановить основные показатели крови.
Клиническая эффективность и хорошая переносимость диферелина позволяет успешно использовать его при лечении гормонозависимых заболеваний у женщин, в частности, при миоме матки.
Поступила 10.11.10
A. Balmaganbetova
MODERN ASPECTS OF THE HYSTEROMYOMA TREATMENT
The implement author's researches testify that the agonists of gonadotrophin-release hormones may be used as the first medical treatment in patients' of late reproductive age, that in some cases allow avoiding the operation. The clinical effectiveness and good portability of Diferelin allow to successfully using in treatment of the hormone-dependent diseases in women, particularly at the hysteromyoma.
А. БалмаFанбетова
ЖАТЫР МИОМАСЫН ЕМДЕУДЩ ЦАЗ1РГ1 ЗАМАНРЫ АСПЕКТ1ЛЕР1
Автор жYргiзген зерттеулер гонадотропин-рилизинг-гормондар aroHMcrepi кеш eнiмдi жастары эйелдерге бастапкы медикаментоздык ем ре™де колданыла алатындырын айрактайды, ал муныч e3i бipкaтap жардайларда жедел араласура жол бермеуге мYмкiндiк беpедi. Диферелиннщ клиникалык тиiмдiлiгi жэне жаксы кабылдануы оны гормонра тэуелдi эйелдердщ сыркаттарын, соныч iшiнде жатыр миомасын емдеуде табысты тYPде колданура мYмкiндiк бередг
А. Балмаганбетова
ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ
ЭНДОФИТНЫХ КОНДИЛОМ
ПРИ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
КГКП №5 (Караганда)
В последние годы в Казахстане, как и во многих странах мира, увеличивается заболеваемость папилломавирусной инфекцией. Проблема ее диагностики и лечения привлекает внимание врачей различных специальностей: дерматологов, гинекологов, урологов, онкологов, патомор-фологов, иммунологов, вирусологов и др. Это объясняется высокой контагиозностью и тенденцией к росту частоты данного заболевания, а также способностью некоторых разновидностей вируса папилломы человека (ВПЧ) инициировать злокачественные процессы, что особенно касается генитальных проявлений.
Папилломавирусы - эта одна из наиболее гетерогенных групп вирусов, критерием дифференциации которой является степень генетического родства вирусов по данным молекулярной гибридизации - от 10 до 85%. Диаметр вирусных частиц составляет 55 нм. Вирус не имеет внешней оболочки. Капсид вируса состоит из 72 кап-
сомеров. Детальный анализ молекулы ДНК ВПЧ стал возможен после разработки методики расщепления ДНК с использованием эндонуклеаз и анализа фрагментов с помощью гель-электрофореза. Специфической клеткой для этой инфекции является койлоцит, представляющий собой оксифилитноокрашенную клетку эпителия с четкими границами и ясно выраженной перинукле-арной зоной просветления и многочисленными вакуолями в цитоплазме.
ВПЧ является инфекционным агентом, около 35 типов которого вызывает поражения покровного эпителия и слизистых оболочек половых органов. Остроконечные кондиломы так распространены и настолько часто бессимптомны, что риск заражения одним и более типами ВПЧ очень велик. Репликация ДНК ВПЧ происходит только в клетках базального слоя, а в клетках других слоев вирусные частицы лишь персисти-руют. Проникая через микротравмы, ВПЧ инфицирует пролиферирующие эпителиальные клетки базального слоя, отличается высоким тропизмом именно к этому типу клеток, возникает постоянный источник инфицирования эпителиальных клеток, нарушается нормальный процесс диффе-ренцировки эпидермиса.
Кондиломатозные разрастания формируются в роговом слое в локусах максимальной
