CC BY
10
3. Апросина З. Г. Последние достижения в изучении вирусных гепатитов от молекулярной биологии к лечению вирусного гепатита В //Рус. медицинский журнал. - 1996. - Т. 4. - С. 18 - 27.
4. Блюгер А. Ф. Практическая гепатология /А. Ф. Блюгер, И. Н. Новицкий. - Рига: Звайгзне, 1984. - 405 с.
5. Емельянов Д. Н. Тактика противовирусного лечения острых и хронических вирусных гепатитов на современном этапе /Д. Н. Емельянов, О. Ю. Свириденко, В. В. Скворцов //Гепатология. -2004. - №4.- С. 42 - 48.
6. Недогода В. В. Фармакотерапия хронических диффузных заболеваний печени //Новые лекар-
ства и новости фармакотерапии. - 2000. - №6. -С. 3 - 16.
7. Сейтембетова А. Ж. Природные фенольные соединения - перспективный источник антиокси-дантов /А. Ж. Сейтембетова, С. М. Адекенов. -Алматы: КазГосИНТИ, 2001. - 165 с.
8. Agut N. Prevention and control of viral hospital infections //Amcr. J. of Infection Control. - 2001. -V. 29. - P. 244 - 246.
9. Baumert T. F. Pathogenesis of hepatitis B virus infection /T. F. Baumert, R. Thimme, F. von-Weizsacker //World. J. Gastroenterology. - 2007. -V. 13, №1. - P. 82 - 90
Поступила 05.11.10
Ye.S.Zhunusov
THERAPEUTIC ACTIVITY OF DIFFERENT SCHEMES OF CHRONIC VIRUS HEPATITIS B TREATMENT
The results of the author's research testify, that the parallel prescription of Lamivudin in complex of fhyto-preparation «Baur» on the background basic therapy allows to considerably increase the results of treatment of the patients with chronic virus hepatitis B, to reduce the ability of development of the fibrous process (the less number of revealing of the antigen markers, the more intensive seroconversion of the immunological markers and the tendency of virus load reducing).
Е. С. Жунков
СОЗЫЛМАЛЫ В ВИРУСТЫ ГЕПАТИТ1Н ЕМДЕУДЩ 6РТУРЛ1 СЫЗБАЛАРЫНЫЦ ТЕРАПЕВТИКАЛЬЩ ТИ1МД1Л1Г1
Автор жYргiзген зерттеулердщ нэтижелерi ламивудиннщ базиспк терапиясы фонында «Баур» фитопрепаратымен курамдастыкта косымша катар ем тарайындау созылмалы В вирустык гепати^мен сыркаттанран наукастарды емдеудщ нэтижеан жаксартатыны белг^ болран, нэтижеанде фибротикалык процестщ дамуы тeмендейдi (аныкталран антигендк маркерлердщ теменп пайызы, иммунологиялык маркерлердщ барынша интенсивт серконсервиясы жэне вирустык жYктеменiч темендеу арымы).
Б. В. Цхай
ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ У КОЛОСТОМИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ
Возрастной и половой состав групп сравнения был сопоставим. Проанализирована частота различных типов колостом в группах (табл. 1).
Таблица 1.
Частота типов колостом
«Областная клиническая больница» (Караганда)
Одной из актуальных проблем хирургической колопроктологии остается улучшение результатов реконструктовно-восстановительных операций у больных с колостомой.
Изучены результаты реконструктивно-восстановительного лечения 177 больных, оперированных в экстренном порядке с формированием различного типа колостом. Мужчин было 102, женщин - 75, средний возраст больных -41,3±2,4 года.
Для оценки внедренной в клиническую практику комплексной программы реабилитации колостомированных больных [2], пациенты были разделены на 2 группы. Основную группу составили 55 больных, перенесших реконструктивно-восстановительный этап лечения после внедрения разработанной программы реабилитации в 2000 - 2005 гг. В группу сравнения вошли 122 пациента, оперированых в 1989 - 1999 гг.
Тип колостомы Группы сравнения Абс. %
Концевая Основная группа 34 61,8
Контрольная группа 51 41,8
Петлевая Основная группа 10 18,2
Контрольная группа 40 32,8
Пристеночная Основная группа 2 3,6
Контрольная группа 24 19,7
2-ствольная Основная группа 9 16,4
Контрольная группа 7 5,7
Нозологический состав колостомирован-ных больных в группах сравнения также существенно отличался (рис. 1). В основной группе превалировали пациенты, оперированные по поводу осложненного рака толстой кишки -74,5% (41); пациенты, перенесшие колостомию по поводу неопухолевых заболеваний и травм,
44,3%
основная группа контрольная группа
□ осложненный рак Штравмы □ неопухолевые заболевания
Рис. 1. Нозологический состав групп сравнения
составили соответственно 14,5% (8) и 10,9% (6). В группе сравнения 54 больных (44,3%), были оперированы по поводу травматических повреждений толстой кишки. Пациентов с осложненным колоректальным раком и неопухолевой патологией было 22,9% (28) и 32,8% (40) соответственно.
Таким образом, в основной группе больных, госпитализированных для выполнения ре-конструктивно-восстановительных операций после экстренной колостомии, основную категорию составили пациенты, радикально оперированные по поводу осложненного рака толстой кишки с формированием концевой колостомы. В группе сравнения в большинстве наблюдений были пострадавшие с травмой толстой кишки и больные, оперированные по поводу неопухолевой патологии толстой кишки.
Оптимальными сроками выполнения рекон-структивно-восстановительных операций считаем при неопухолевой патологии - 3-4 мес., при раке толстой кишки - не менее 8 мес. со времени колостомии. Предоперационную подготовку начинали сразу же после выписки больного из стационара в условиях центра амбулаторной хирургии.
Всем больным основной группы в предоперационный период проводили комплексное инструментальное и лабораторное обследование, включающее в себя рентгенологическое и ультразвуковое обследование брюшной и плевральных полостей и толстой кишки, эндоскопическое обследование, гистологическое исследование биоп-татов, РКТ и МРТ при подозрении на метастазиро-вание.
Одним из существенных моментов предоперационной подготовки является подготовка толстой кишки. В контрольной группе с 1993 г. основным методом подготовки толстой кишки считали тотальный ортоградный лаваж по методике ГНЦ проктологии, выполненный 64 (52,5%) больным. С 2002 г. основным методом предоперационной подготовки кишечника считается без-зондовое ортоградное промывание препаратом «Фортранс». Обязательным компонентом предоперационной подготовки была антибиотикопро-филактика в сочетании с иммуномодулятором и эубиотиком по разработанной методике [1].
Удельный вес выполненных операций существенно различался в основной и контрольной
группах (рис. 2). Так, если в основной группе реконструктивно-восстановительные операции с формированием низких колоректальных соустий выполнены 15 (27,3%) больным, то в группе сравнения чаще выполняли реконструктивные операции при одноствольных колостомах с анастомозом на ободочной кишке. Это обстоятельство объясняется увеличением количества радикальных операций у пациентов основной группы при неотложных вмешательствах по поводу осложненного колоректального рака.
Толстокишечный анастомоз между сегментами ободочной кишки у большинства пациентов контрольной группы формировали узловым 2-рядным швом без захвата слизистой по типу конец в конец. При формировании низких колоректальных анастомозов в контрольной группе отдавали предпочтение аппаратным анастомозам, а также низведению ободочной кишки по типу
основная группа контрольная группа
□ закрытие петлевых и пристеночных стом
□ закрытие двух- и одноствольных стом с анастомозом на ободочной кишке
□ реконструктивно-восстановительные операции
Рис. 2. Частота восстановительных операций в группах сравнения
Дюамеля.
У больных основной группы при формировании анастомоза на ободочной кишке отдавали предпочтение компрессионным анастомозам, выполненным металлом с «памятью» формы по разработанной методике. При формировании низких колоректальных соустий в основной группе применяли аппаратные скрепочные анастомозы, а также инвагинационный колоректальный анастомоз по разработанной методике (табл. 2).
Важным моментом в профилактике несостоятельности анастомоза является трансанальное дренирование. При затруднениях во время проведения трансанального дренажа использовали гибкий пищеводный буж.
Таким образом, у большинства больных использовали мануальную технику формирования анастомоза (88,1%). Однако у пациентов основной группы наметилась тенденция к увеличению частоты аппаратных анастомозов. По мнению авторов, при формировании низких колорек-тальных анастомозов, а также при видеолапароскопических операциях с ручной ассистенцией несомненны преимущества циркулярных степплеров ЕЕА-2 и СЕЕА-2. При формировании анастомоза на свободных сегментах ободочной кишки предпочтительно использование никелид-
Таблица 2.
Частота примененных анастомозов
Основная группа Контрольная группа Всего
абс. % абс. % абс. %
Ручные: 43 78,2 113 92,6 156 88,1
2/3 по Мельникову терминотерминальный латеролатеральный терминолатеральный инвагинационный 3 33 3 4 5,5 60,0 5,5 7,3 37 68 5 3 31,1 54,9 4,1 2,7 40 101 5 6 4 22,6 57,1 2,8 3,4 2,3
Аппаратные: 12 21,8 9 7,4 21 11,9
АКА 2 ЕЕА 2 и СЕЕА 2 Металл с «памятью» формы 39 5,5 16,4 5 4 4,1 3,3 5 7 9 2,8 3,9 5,1
Таблица 3.
Частота послеоперационных осложнений
Осложнения Основная группа Контрольная группа Всего
абс. % абс. % абс. %
Внутрибрюшные: 5 9,1 19 15,6 24 13,6
Несостоятельность анастомоза и перитонит 3 5.5 9 7,4 12 6,7
Абсцессы брюшной полости 2 3,6 4 3,3 6 3,4
Ранняя кишечная непроходимость - - 3 2,5 3 1,7
Кишечные свищи - 3 2,5 3 1,7
Раневые 7 12,7 19 15,6 26 14,7
Экстраабдоминальные: 7 12,7 12 9,8 19 10,7
Плевролегочные 3 5,5 6 4,9 9 5,1
Сердечно-сосудистые 2 3,6 2 1,6 4 2,3
Урологические - - 2 1,6 2 1,1
Прочие 2 3,6 2 1,6 4 2,3
титановых конструкций с «памятью» формы.
Осложнения после реконструктивных операций отмечены у 44 (24,8%) больных. Всего возникло 69 осложнений, у 13 больных имелось по 2 и более осложнений (табл. 3).
Основными причинами внутрибрюшных осложнений были технические трудности, обусловленные спаечным процессом, неадекватная коррекция внутрибрюшного и внутрикишечного давления, сквозная техника кишечного шва. Среди внутрибрюшных осложнений наибольший удельный вес пришелся на несостоятельность толстокишечного анастомоза, причем в 3 наблюдениях (из 5) наблюдали несостоятельность трехрядного латеролатерального анастомоза. Частота развития прочих послеоперационных осложнений не была прямо связана с особенностями реконструктивной хирургии толстой кишки.
Таким образом, внедрение в клиническую практику комплексной программы профилактики послеоперационных осложнений позволило добиться снижения частоты послеоперационных осложнений с 28,7 до 16,4% за счет уменьшения
частоты внутрибрюшных осложнений с 15,6 до 9,1%, в том числе несостоятельности анастомоза с 7,4 до 5,5%.
Умерли после операций 4 (2,3%) больных. У двух пациентов контрольной группы причиной смерти был перитонит вследствие несостоятельности анастомоза, у одного - тромбоэмболия легочной артерии. В основной группе причиной летального исхода был геморрагический инсульт. Летальность в контрольной группе составила 1,8%, в основной - 2,5%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гуляев А. Е. Антибиотикопрофилактика гнойных осложнений у больных с сочетанной травмой толстой кишки /А. Е. Гуляев, Б. В. Цхай, В. В. Енкулев //Матер. Каз.-Герм. симп. «Политравма: организация и тактика оказания медицинской помощи». - Астана, 2000 - С. 172 - 178.
2. Цхай Б. В. Экстренная хирургия толстой кишки (пути улучшения результатов лечения): Авто-реф. дис. ...д-ра мед. наук. - Воронеж, 2006. -28 с.
B. V. Tskhay
THE METHODS OF DEVELOPMENT OF THE RESULTS OF RECONSTRUCTIVE-RESTORATION OPERATIONS IN PATIENTS WITH COLOSTOMA
In the article the results of reconstructive - restoration operations within 177 patients with various types of colostoma have been presented. The comparative analysis of the developed and introduced in clinical practice of a complex program of preventive maintenance of postoperative complications in basic and control groups have been made. The efficiency of the developed actions is confirmed by the essential decrease in frequency of postoperative complications and the indicator of lethality in basic group.
E. B. ^afi
KOflOCTOMA WACAflFAH HAYKACTAPflAFbl KAflnbIHA KEflTIPY - KAÜTA GHflEY ОПЕРАЦMflСbl HdTHWEflEPIH WAKCAPTY WOflflAPbl
Byn FbinbiMM eH6eKTe 177 HayKacTapgaFb apTypni KonocTOMa TypnepiMeH KannbHa KenTipy - Kafrra eKgey oпepaцмflCblHblк HSTuwenepi ycbiHbinFaH. Heri3ri «aHe 6aKbnay Tomapbrnaa опepацмflflан KeniHri acKb-HynapgbK angbH anygbK KnuHMKanbK 73«ipM6Mere eHgenin «aHe eHmmreH KemeHgi 6aFflapnaMacbiHbiK canb-CTbpMa^b capamaMacbi «ypri3infli. ©Hgenin «acanFaH mapanapnapgbK TMiMginiri oпepaцмflflaн KeniHri acKbHy-napgbK «aHe eniM KepceTKimi «uiniriHiK KapKbHflb TeMeHgeyi Heri3ri TonTa 6aMKanpaH.
А. Балмаганбетова
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ
КГКП №5 (Караганда)
В последнее время существенно возросла заболеваемость миомой матки. Причина развития этого заболевания - высокий уровень эстрогенов, который является не только их основой, но и может существенно ускорять процессы старения, снижать качество и сокращать продолжительность жизни женщины Изучение миомы матки представляет важную медицинскую и общебиологическую проблему, так как ее распространенность варьирует от 10 до 55% среди женщин репродуктивного возраста. За последние 10 лет частота миом возросла, что связано с применением более современных методов диагностики.
Большинство исследователей считают, что рост миомы зависит от концентрации цитозоль-ных рецепторов в половых гормонах и сложных механизмов их взаимодействия с эндогенными или экзогенно-вводимыми гормонами. Известно, что после наступления менопаузы происходит уменьшение размеров миоматозных узлов, однако остается спорным вопрос, является ли это следствием уменьшения количества рецепторов или результатом снижения уровня эстрогенов, прогестерона и андрогенов (существует гипотеза о том, что миомы могут быть чувствительными к андрогенам). Патогенетически обоснованной концепцией лечения этого заболевания является комбинированное воздействие - хирургическое и медикаментозное. Поэтому, несмотря на появление новых оперативных технологий (использование эндоскопической техники, лазеров, аргон-но-плазменной хирургии, электро- и криохирургии), гормональная терапия не утратила своей значимости. Цель консервативного лечения заключается в уменьшении тяжести клинических
симптомов и/или размера миомы.
Для этого в настоящее время широко применяются гестагены, андрогены, антиандрогены, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов (а-ГнРГ). Терапия больных с миомой маткой вызывает большие трудности, поскольку лечение заключается не только в подавлении клинически активной миомы гормональными препаратами или удаление хирургическим способом миоматоз-ных узлов вплоть до радикальной операции, но и в избавлении пациенток от осложнений и последствий заболевания. В настоящее время выбор схемы гормонотерапии остается сложным, существуют различные клинические подходы к выбору лечебного воздействия.
В настоящее время синтезировано более 2 тыс. а-ГнРГ и существует более 12 их коммерческих типов. В РК зарегистрированы следующие а-ГнРГ: золадекс (гозерелина ацетат), трипторелин (диферелин). Наиболее эффективным и простым в употреблении лекарственным средством для лечения миомы матки является аналог гонадо-тропин-рилизинг-гормонов (ГнРГ) с пролонгированным действием - трипторелин (диферелин). Синтетические а-ГнРГ, связываясь с рецепторами гонадолиберина в гонадотрофах аденогипофиза, обеспечивают выраженное угнетение секреции гонадотропинов (состояние десентизации адено-гипофиза), что обеспечивает наступление временной фармакологической менопаузы, что обусловливает наибольшую перспективность использования а-ГнРГ.
Цель исследования - изучение эффективности применения синтетического агониста гона-дотропин-рилизинг-гормонов - деферелина при лечении миомы матки у пациенток, которым не показано оперативное лечение.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находились 15 пациенток позднего репродуктивного возраста с диагнозом миомы матки. Возраст женщин варировал от 35 до 44 лет. Длительность заболевания состави-
