CC BY
42
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ОНКОГИНЕКОЛОГИИ
М91
то, что высокая чувствительность и прогностическая значимость отрицательных результатов позволяют существенно увеличить интервал скрининга для женщин с отрицательным ВПЧ-тестом. Относительно невысокие показатели специфичности и прогностической значимости положительных результатов ВПЧ-теста обусловлены тем, что у большинства женщин, особенно молодых, ПВИ носит транзиторный характер. Однако среди женщин старше 30-35 лет показатели спонтанной элиминации вируса значительно ниже и, следовательно, выше диагностическая ценность теста на ВПЧ.
Для повышения специфичности тестирования на ВПЧ предлагается несколько подходов. Один из них — использовать цитологический метод как дополнительный у ВПЧ-положительных женщин. Еще один подход заключается в повторном тестировании на ВПЧ с интервалом 6-12 месяцев. Динамическое наблюдение за ПВИ показало, что более чем в 80 % случаев она носит транзиторный характер. Развитие тяжелой дисплазии возможно только у женщин с персистирующей ПВИ. Наиболее эффективным методом выявления пер-систенции вируса является генотипирование, так как тестирование на ВПЧ без определения типа не позволяет дифференцировать персистенцию и реинфекцию.
В качестве одного из критериев клинически значимой инфекции, способной развиться в заболевание, рассматривается количество вируса (вирусная нагрузка). Установлено, что показатель спонтанной элиминации вируса ниже, а риск прогрессии выше в случаях ПВИ с более высокой ви-
русной нагрузкой. Точную количественную оценку ДНК можно провести с применением метода ПЦР в реальном времени.
Ключевую роль в индукции цервикального канцерогенеза играют ранние белки ВПЧ Е6 и Е7: неконтролируемая экспрессия генов Е6 и Е7 в (пара)базальном слоях эпителия выводит из строя два ключевых белка клетки (р53 и pRb, соответственно), регулирующих клеточный цикл. Кроме того, экспрессия генов Е6 и Е7 в пролиферирую-щих клетках нарушает механизмы дупликации и сегрегации хромосом в ходе митоза и инициирует дестабилизацию генома.
В настоящее время активно развивается вакцинация девочек в возрасте 9-11 лет против па-пилломавирусной инфекции. Нет убедительных аргументов ни за, ни против универсальной вакцинации женщин 19-26 лет, а вакцинация женщин старше 26 лет, а также вакцинация мальчиков не рекомендуется. Тестирование на ВПЧ перед вакцинацией представляется нецелесообразным, т. к. вакцинация должна проводиться до начала сексуальной активности девочек.
Тем не менее цитологический и молекулярно-биологический скрининг на ПВИ как вакцинированных, так и невакцинированных пациенток должен проводиться в соответствии с существующими протоколами скрининга. Современная концепция скрининга РШМ ставит основной его задачей выявить пациенток с цервикальными ин-траэпителиальными повреждениями высокой степени (СШ2/3), не причиняя большого беспокойства пациенткам, которые в данный момент времени в медицинском вмешательстве не нуждаются.
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ФЛУОРЕСЦЕНТНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ С 5-АМИНОЛЕВУЛИНОВОЙ КИСЛОТОЙ («АЛАСЕНС») ПРИ ФОНОВЫХ И ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВУЛЬВЫ
© Е. А. Чулкова 1, И. О. Макаров 1, В. В. Соколов 2
1 Кафедра акушерства и гинекологии ФППОВ Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова;
2 Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена, Москва, Россия
Актуальность проблемы
Особую группу в структуре гинекологической патологии занимают неопухолевые поражения вульвы, именовавшиеся ранее хроническими дистрофическими заболеваниями. Долгое время их относили к предраковым процессам, в настоящее же время эти поражения считаются доброкачественными. Однако следует учитывать, что риск их малигнизации колеблется от 10 до 35 %. Возможность предотвратить развитие опухоли и
попытаться излечить фоновые процессы заставляет гинекологов активно разрабатывать вопросы диагностики и доступного лечения предопухоле-вых заболеваний.
Материал и методы
Методом ФДТ с использованием 20 % мази «Аласенс» проведено лечение больных с дистрофическими заболеваниями вульвы. Возраст пациенток варьировал от 28 до 64 лет. В комплекс
ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ
ТОМ LVIII ВЫПУСК 5/2009
КЫ 1684-0461 ■
М92
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ОНКОГИНЕКОЛОГИИ
диагностических мероприятий были включены стандартные методы обследования данной категории больных. В комплекс обследования, непосредственно перед проведением биопсии вульвы, с целью уточнения границ локусов поражения и выявления неявных участков, была включена флуоресцентная диагностика с использованием 20 % мази «Аласенс». Всего нами было обследовано 90 больных с дистрофическими и предопухолевы-ми заболеваниями вульвы. Из них у 47 пациенток диагностирован склеротический лишай, а у 36 — плоскоклеточная гиперплазия вульвы, у 7 — кон-диломатоз вульвы. Изменения, соответствующие VIN I, были диагностированы у 5 женщин в возрасте до 30 лет на фоне плоскоклеточной гиперплазии, VIN II — у 4 пациенток до 50 лет на том же морфологическом фоне, а VIN III и начальный рак вульвы выявлен у 18 больных: из них — у 7 на фоне склеротического лишая в возрасте после 60 лет, а у 11 пациенток в возрасте до 50 лет на фоне плоскоклеточной гиперплазии. Всего из 90 обследованных больных у 27 были отмечены изменения от VIN I до VIN III и начального рака вульвы. Десятерым пациенткам с диагнозом рак in situ и микроинвазивный рак вульвы проведено хирургическое лечение в объеме вульвэктомии, а семнадцати — с изменениями, соответствующими VIN I—III, проведена ФДТ. Ввиду особой чувствительности обрабатываемой зоны, с целью купирования болевого синдрома сеанс ФДТ проводили под проводниковой анестезией, с использованием 2 % р-ра лидокаина. Всего каждой пациентке с дистрофическим поражением вульвы было проведено 2 курса ФДТ с интервалом 1 месяц. У пациенток с VIN I-VIN III вульвы в среднем проводилось 2-3 сеанса ФДТ. Через 30 дней после окончания курса ФДТ всем пациенткам была проведена повторная флуоресцентная диагностика (ФД) с последующей ножевой биопсией.
Для ФДТ применяли препарат 5-аминолеву-линовой кислоты («Аласенс»), индуктора эндогенного фотосенсибилизатора протопорфирина IX. В качестве источника излучения для ФДТ применяли аппарат фототерапевтический свето-
диодный АФС (Солярис ФДТ). Мощность излучения в среднем составляла 1,5 Вт в спектральном диапазоне 630 ± 10 нм.
Результаты
По окончании лечения результат оценивался визуально и по ощущениям самих пациенток. Можно отметить полное исчезновение зуда, сухости, кожа на больших половых губах стала более эластичная, мягкая. При наблюдении через 3, 6 месяцев и 1 год достигнутый результат сохранялся.
У больных с дисплазией I—II степени контрольное гистологическое исследование после проведенного фотодинамического лечения наличия диспла-зии не выявило, то есть констатировано излечение. Четырем пациенткам с VIN III вульвы проведено 2 курса ФДТ. У них через 3, 6 месяцев и 1 год после окончания 2-го сеанса ФДТ не было выявлено атипических изменений. У 3 женщин с VIN III через 1 месяц после окончания 2-го курса ФДТ грубые изменения не отмечались, но в контрольном биоптате определялась дисплазия эпителия 1-2 ст. Было принято решение о проведении еще 1 сеанса ФДТ. После завершения 3-го курса диспластиче-ских изменений вульвы при гистологическом исследовании через 1, 3 и 6 месяцев не выявлено. Все больные прослежены не менее 1 года, а пациентки с VIN I-VIN III не менее 2 лет.
Внешне наблюдался хороший косметический эффект. На поверхности вульвы в месте проведенного облучения не обнаруживалось язв, царапин и других видимых глазом повреждений.
Заключение
ФДТ с применением 20 % мази «Аласенс» и аппаратом АФС показала себя как эффективный и простой в исполнении метод, минимально и избирательно травмирующий ткань вульвы. Необходимо отметить, что, в отличие от традиционно используемых методов лазеровапоризации и лазерной коагуляции, высокая эффективность ФДТ сочетается с хорошим косметологическим эффектом, что имеет большое значение для пациенток молодого и среднего возраста.
ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТКАМИ, ЯВЛЯЮЩИМИСЯ НОСИТЕЛЯМИ ВИРУСА ПАПИЛЛОМы ЧЕЛОВЕКА ВЬ1СОКОГО ОНКОГЕННОГО РИСКА
© Е. С. Юшманова, Е. А. Золотоверхая, И. Н. Костючек, Е. В. Шипицына, А. М. Савичева
НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗО РАМН, Санкт-Петербург, Россия
Актуальность проблемы
Известно, что инфицирование онкогенными ется ведущим фактором риска для развития рака типами вируса папилломы человека (ВПЧ) явля- шейки матки и предшествующей ему цервикаль-
■ ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА » ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ
ТОМ LVIII ВЫПУСК 5/2009
ISSN 1684-0461
