CC BY
99
СОВРЕМЕННЫЕ АЛГОРИТМЫ ЛЕЧЕНИЯ
гранулоцитарныи анаплазмоз человека
Код по МКБ-10: А79.8. Гранулоцитарный анаплазмоз человека.
Гранулоцитарный анаплазмоз человека (ГАЧ) - острое трансмиссивное инфекционное заболевание, переносимое клещами, вызываемое анаплазмой (Anap^asma phagocytophi[um) и протекающее как острое лихорадочное заболевание с разнообразной клинической симптоматикой.
Anap[asma phagocytophi[um - мелкая внутриклеточная бактерия, проникающая внутрь гранулоцитов.
Резервуаром бактерий в природе служат дикие грызуны. В условиях населенных пунктов могут быть заражены мыши, собаки, лошади и другие животные.
По клиническим симптомам заподозрить ГАЧ практически невозможно.
Диагностика
Лабораторные методы исследования:
1) Темнопольная микроскопия.
Выявляются специфические скопления анаплазм (морулы), которые могут находиться лишь в 0,1% лейкоцитарных клеток (надежность их выявления зависит от опыта и навыков специалиста, проводящего исследование). Диагностическая чувствительность микроскопического метода в 1-ю неделю заболевания варьирует от 2 до 75%, а затем снижается. При невысоком уровне заражения метод не информативен.
2) ПЦР (выделение ДНК бактерии).
3) Серологический метод.
ИФА с определением 1дМ и ^ к анаплазмам.
Для этиотропного лечения анаплазмоза применяются антибактериальные препараты. У взрослых препаратами выбора являются антибиотики тетрациклинового ряда. Беременным и детям назначают производные амоксициллина или защищенные пенициллины. Курс лечения и дозировки зависят от тяжести заболевания и подбираются индивидуально.
O.A. Рычкова - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России
иерсиниоз
Иерсиниоз - острое инфекционное заболевание из группы антропозоонозов с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется развитием интоксикационного синдрома, преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта, печени, суставов, реже других органов.
Код по МКБ-10: А04.6. Энтерит, вызванный Y. enterocolitica.
Инкубационный период от 15 ч до 6 сут (в среднем 2-3 дня).
Симптомы: высокая температура тела до 39 °С, катаральные явления (насморк, слезоточивость, першение в горле), боли в животе (постоянные или схваткообразные, преимущественно в районе пупка или правее), расстройства стула (иногда с примесью крови и слизи), мышечные боли, кожа сухая; на 2-6-е сутки на кистях, ладонях, стопах появляются отечные участки кожи, мелкопятнистая и точечная сыпь, возможен зуд. В дальнейшем на местах высыпаний наблюдается шелушение кожного покрова. На 5-6-й день язык приобретает малиновую окраску. При ощупывании живота выявляется болезненность (справа). Боль в правом подреберье. Селезенка (реже печень) увеличена.
Формы: гастроинтестинальная, абдоминальная, генерализованная, стертая.
Специфическая лабораторная диагностика иерсиниоза такая же, как при псевдотуберкулезе.
Лечение
Не отличается от лечения псевдотуберкулеза.
Антибактериальные средства назначают в каждом конкретном случае индивидуально, необходимо учитывать возраст пациента, его преморбидный фон и течение болезни с учетом тяжести и выраженности клинических симптомов.
Н.В. Огошкова -
ассистент кафедры инфекционных болезней с курсами детских инфекций ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России
Возбудитель Препараты
выбора резерва второго ряда
Y. enterocolitica Цефотаксим Фторхинолоны (взрослым) Рифампицин Амикацин Метрогил
Больных выписывают из стационара после полного клинического выздоровления: стойкая нормализация температуры (в течение 7-10 дней и не менее 3-5 дней после отмены антибактериальной терапии), отсутствие симптомов интоксикации, нормальные показатели периферической крови и мочи, биохимических проб, ЭКГ и контрольного бакпосева кала.
Диспансерное наблюдение: не отличается от описанного при псевдотуберкулезе.
клешевои боррелиоз
Л. В. Ханипова -
кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней с курсами детских инфекций ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России
Клещевой боррелиоз - природно-очаговое заболевание, характеризующееся трансмиссивным механизмом передачи, полиморфизмом клинических проявлений (поражение кожи, нервной и сердечно-сосудистой систем, суставов), склонностью к затяжному рецидивирующему течению.
^s по МКБ-10:
А69.2. Болезнь Лайма. Хроническая мигрирующая эритема, вызванная Borrelia burgdorferi.
L90.4. Акродерматит хронический атрофический.
М01.2. Артрит при болезни Лайма.
Возбудитель: грамотрицательная спирохета комплекса Borrelia burgdorferi sensu lato семейства Spirochaetaceae, рода Borreliae.
Специфическая диагностика
Основой специфической диагностики клещевого боррелиоза является серологическая диагностика (ИФА, РНИФ). Исследования на наличие антител к боррелиям при отрицательном результате анализа необходимо проводить в динамике с интервалом в 2-4 нед.
В качестве подтверждающего теста используют иммуноблоттинг.
Возможно проведение ПЦР-диагностики. В настоящее время изучается эффективность в разных стадиях заболевания, разрабатываются методы исследования различных биологических субстратов (кровь, моча, спинномозговая и синовиальная жидкость, биоптаты кожи).
Лечение клещевого боррелиоза должно быть комплексным, оно зависит от характера течения и стадии инфекции. Основными группами антибиотиков, применяемыми для лечения, являются тетрациклины, цефалоспорины, пенициллины.
Схема лечения иксодовых клещевых боррелиозов представлена в таблице.
Характер течения Препарат Доза, кратность приема Длительность, дни
Острое Доксициклин 0,2 г*2 раза в сутки внутрь 10
(стадия ранней Амоксициллин 0,5 г*3 раза в сутки внутрь 10
локализованной инфекции) Амоксиклав 0,375 г*3 раза в сутки внутрь 10
Цефиксим 0,4 г*1 раз в сутки 10
Азитромицин 0,5 г*1 раз в сутки 10
Острое Цефтриаксон 2,0 г*1 раз в сутки в/м 14
(стадия ранней Цефотаксим 2 г*3 раза в сутки в/м 14
диссеминированной инфекции) Пенициллин 0,5-2 млн ЕДх8 раз в сутки в/м 14
Доксициклин 0,2 г*1 раз в сутки 14
Амоксициллин 0,5 г*3 раза в сутки, внутрь 14
Хроническое течение Цефтриаксон 2,0 г*1 раз в сутки в/м 21
Цефотаксим 2 г*3 раза в сутки в/м 21
Пенициллин 2 млн ЕДх6-8 раз в сутки в/м, в/в 21
клещевой риккетсиоз
Клещевой риккетсиоз (синонимы: североазиатский клещевой риккетсиоз, сибирский клещевой риккетсиоз, дальневосточная клещевая лихорадка, клещевая лихорадка Приморья, клещевой сыпной тиф Сибири) - острая природно-очаговая зоонозная инфекционная болезнь, вызываемая риккетсиями (R. sibirica). Заболевание передается иксодовыми клещами, характеризуется наличием первичного аффекта с регионарным лимфаденитом, лихорадкой и обильным полиморфным розеолезно-папулезным высыпанием (экзантемой).
Код по МКБ-10: А77.2. Пятнистая лихорадка, вызываемая Rickettsia siberica.
Ведущие проявления в патогенезе - риккетсиемия и поражение клеток эндотелия сосудов (эндопериваскулит, специфический гранулематоз) с преимущественным поражением сосудов кожи.
Инкубационный период в среднем составляет 3-7 дней.
Опорными симптомами клинической диагностики являются лихорадка, характерный первичный аффект с регионарным лимфаденитом, розеолезно-папулезная экзантема. Выделяют начальный период - первые 2-4 дня болезни; разгар болезни - 3-7 дней (от момента появления сыпи до окончания лихорадочного состояния) и период выздоровления (с момента нормализации температуры тела и угасания всех признаков болезни). Первичный аффект представляет собой геморрагическую корочку или язвочку на инфильтрированном основании с гиперемированной кожей вокруг (как правило, небольших размеров, безболезненный, у 25-30% больных может отсутствовать).
Для специфической диагностики клещевого риккетсиоза используются серологические методы исследования: реакцию связывания комплемента (РСК) и реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА) с антигеном R. Sibirica (становятся положительными с 5-го дня болезни, диагностические титры РСК - 1:20-1:60, РНГА - 1:200-1:3200).
Лечение. Больные клещевым риккетсиозом подлежат обязательной госпитализации. В остром периоде и в течение 5 дней после нормализации температуры тела назначается постельный режим (учитывая возможные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и медленное восстановление сосудистого тонуса).
Основной является этиотропная терапия. Применяются антибиотики тетрациклинового ряда или левомицетин. Препараты назначаются в среднетерапевтических дозах, показанием к отмене считается нормальная температура тела, остающаяся стабильной в течение 2 сут. По показаниям назначается дезинтоксикационная, патогенетическая и симптоматическая терапия.
Выписка осуществляется не ранее чем через 10 дней от начала апирексии.
Л. В. Ханипов -
кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней с курсами детских инфекций ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России
клешевои энцефалит
Клещевой энцефалит (весенне-летний энцефалит, таежный энцефалит, русский энцефалит, дальневосточный энцефалит, клещевой энцефаломиелит) - природно-очаговая вирусная инфекционная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся лихорадкой и преимущественным поражением центральной нервной системы (ЦНС).
Коды по МКБ-10:
А84.0. Дальневосточный клещевой энцефалит (русский весенне-летний энцефалит).
А84.1. Центральноевропейский клещевой энцефалит.
Этиология: вирус клещевого энцефалита принадлежит к семейству РНК-содержащих Fíaviviridae. Выделяют 5 основных генотипов вируса: генотип 1 - дальневосточный вариант; генотип 2 - западный (центральноевропейский) вариант; генотип 3 - греко-турецкий вариант; генотип 4 - восточносибирский вариант; генотип 5 - урало-сибирский вариант.
Специфическая лабораторная диагностика
Современным методом диагностики является ИФА с определением иммуноглобулинов классов G и М к вирусу клещевого энцефалита. Серологические методы исследования (парные сыворотки): РСК (реакция связывания комплемента), РТГА (реакция торможения гемагглютинации), РН (реакция нейтрализации).
Л. В. Ханипов -
кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней с курсами детских инфекций ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России
Метод ПЦР-диагностики достаточно эффективен и активно внедряется в клиническую практику (позволяет обнаружить специфические фрагменты генома вируса клещевого энцефалита в крови и спинномозговой жидкости).
Лечение
На начальных стадиях заболевания в качестве специфической терапии применяют иммуноглобулин против клещевого энцефалита с минимальным нейтрализационным индексом 1:80 и выше (1:160, 1:320, 1:640) по 3-12 мл (в зависимости от формы заболевания) внутримышечно ежедневно в течение 3-5 дней (до регресса общеинтоксикационного синдрома, проявляющегося в виде улучшения общего состояния и исчезновения лихорадки). В первые сутки терапии иммуноглобулин вводят 2 раза с интервалом 12 ч, затем 1 раз сутки. В тяжелых случаях первую суточную дозу увеличивают до 12-24 мл.
Успешным оказалось применение рибонуклеазы (ферментный препарат, приготавливаемый из поджелудочной железы крупного рогатого скота). Для лечения клещевого энцефалита препарат вводится внутримышечно 6 раз в сутки в разовой дозе 25-30 мг; детям 1-3 лет - 5-8 мг (в зависимости от массы тела), детям 4-6 лет - 10-14 мг, детям 7-11 лет -15-18 мг, детям 12-15 лет - 20 мг. Необходимое количество препарата растворяют перед инъекцией в 2 мл 0,25-0,5% раствора прокаина. Перед началом лечения проводят пробы на чувствительность к препарату: на сгибательную поверхность предплечья вводят строго внутрикожно 0,1 мл препарата; терапию проводят при отсутствии местной и общей реакции. Возможна терапия комбинацией рибонуклеазы и специфического иммуноглобулина.
В лечении используются интерфероны, индукторы эндогенного интерферона, рибаве-рин и их сочетание, но единого мнения об эффективности их применения нет.
Патогенетическая терапия направлена на борьбу с интоксикацией, отеком мозга, внутричерепной гипертензией, бульбарными расстройствами. Рекомендуют дезинтоксикаци-онную терапию, оксигенотерапию, назначение дегидратирующих средств (петлевые диуретики).
При менингоэнцефалитической и полиомиелитической формах клещевого энцефалита назначаются глюкокортикостероиды от 1,0-2,0 мг до 10-15 мг/кг в сутки при пересчете на преднизолон (до 10-14 дней).
Для лечения очаговых форм заболевания важен подбор противоэпилептической терапии. При эпилепсии Кожевникова наиболее эффективны конвулекс, депакин, топирамат; при гиперкинезах - тиапридал, клоназепам, галоперидол. Применяются различные ней-рометаболические препараты: пептиды (актовегин, кортексин, церебрализин, мексидол, карнитин), препараты, улучшающие центральное проведение: глиатилин, нейромидин, ре-минил, целесообразно назначение витаминов (особенно группы В) физиотерапии, массажа и ЛФК на 2-3-й неделе заболевания.
псевдотуберкулез
Н.В. Огошкова -
ассистент кафедры инфекционных болезней с курсами детских инфекций ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России
Псевдотуберкулез - острое инфекционное заболевание из группы зоонозов с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется полиморфизмом клинических проявлений, общей интоксикацией, лихорадкой, поражением ЖКТ, печени, кожи (скарлатиноподобная сыпь), суставов и других органов и систем.
Коды по МКБ-10:
А28.2. Псевдотуберкулез.
А04.8. Энтероколит псевдотуберкулезный.
Инкубационный период 3-19 дней (в среднем 5-10 дней).
Симптомы. Заболевание начинается остро: появляются озноб, лихорадка, повышение температуры тела до 38-38,5 °С, симптомы общей интоксикации. В первые дни болезни могут выявляться симптомы катара верхних дыхательных путей. Больных беспокоит головная боль, слабость, боли в мышцах и суставах. Одновременно с интоксикационным синдромом возникают тошнота, у части больных - рвота, боли в животе (носят схваткообразный или постоянный характер). Локализация болей - в подложечной области, вокруг пупка, справа в низу живота, иногда в правом подреберье. Стул жидкий, вязкий, с резким запахом. У некоторых больных при вовлечении в процесс толстой кишки в стуле обнаруживается примесь слизи, реже крови. Частота стула от 2-3 до 15 раз в сутки. Длительность заболевания - от 2 до 15 дней.
При объективном осмотре симптомы «капюшона» (покраснение лица и шеи), «перчаток» и «носков» (ограниченное покраснение кистей и стоп) появляются на 2-4-й день заболевания. Выявляется скарлатиноподобная сыпь длительностью 1-7 дней. После ее исчезновения, со 2-й недели болезни, у большинства больных появляются отрубевидное шелушение кожи туловища, лица и шеи, а также пластинчатое (листовидное) шелушение кожи ладоней и стоп.
Часто язык больного, обложенный в первые дни заболевания белым налетом, к 5-7-му дню очищается и становится малиновым, что усиливает сходство псевдотуберкулеза со скарлатиной (скарлатиноподобные формы).
Специфическая лабораторная диагностика
Диагноз псевдотуберкулеза подтверждается на основании клинической картины, по результатам бактериологического (выделение культуры Y. pseudotuberculosis), серологического (нарастание титра антител в парных сыворотках), иммунологического (выявление антител классов А, М и G) и молекулярно-генетического (выявление ДНК бактерии) методов с учетом эпидемиологического анамнеза.
Бактериологический метод - забор материала от больного (фекалии, моча, кровь, смыв с задней стенки носоглотки) проводят не позднее 7-го дня болезни. После чего применяют метод обогащения исследуемого материала и посев на питательные среды. Эффективность метода определяется условиями забора материала.
Серологические методы используют для определения специфических антител к антигенам в реакциях непрямой гемагглютинации (РНГА) с эритроцитарным диагностикумом, реакции агглютинации (РА), реакции связывания комплемента (РСК), реакции пассивной гемагглютинации (РПГА). Исследование парных сывороток проводится со 2-й недели заболевания с интервалом 10-14 дней. Достоверным считается 2-4-кратное и выше нарастание титра антител, в РА диагностическим считается титр не менее 1:160, в РНГА - не менее 1:200. В отдельных случаях (невозможность взятия парных сывороток, обследование больного в поздние сроки и т.п.) при наличии четких клинических, эпидемиологических, бактериологических и других данных допускается использование минимального условно-диагностического титра. Этот критерий при псевдотуберкулезе для взрослых равен 1:1601:320, для детей до 10 лет - 1:80-1:160.
Современным методом диагностики является ИФА с определением иммуноглобулинов класса G и M к антигенам Y. pseudotuberculosis.
Лечение
Антибактериальные средства назначают в каждом конкретном случае индивидуально, необходимо учитывать возраст пациента, его преморбидный фон и течение болезни с учетом тяжести и выраженности клинических симптомов (см. таблицу).
Возбудитель Препарат
выбора | резерва второго ряда
Y. pseudotuberculosis Цефтриаксон Доксициклин Левомицетин
Курс этиотропной терапии составляет от 7-10 дней при осложненном и тяжелом течении болезни (до 2-3 нед).
Показания для отмены антибиотика:
■ стойкая нормализация температуры тела в течение 3-5 дней;
■ отсутствие симптомов интоксикации;
■ регресс патологических синдромов болезни;
■ нормализация показателей крови и мочи.
С целью дезинтоксикации назначают глюкозоэлектролитные растворы. При поражениях опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистых нарушениях - нестероидные противовоспалительные препараты, десенсибилизирующие средства (кларитин, тавегил, супрастин). При дисбиотических нарушениях ЖКТ - назначение про- и пребиотиков.
Глюкокортикоиды назначают в исключительных случаях по строгим показаниям: при угрозе развития инфекционно-токсического шока, выраженных аутоиммунных проявлениях, тяжелых поражениях опорно-двигательного аппарата, сердца.
Больных выписывают из стационара после полного клинического выздоровления: стойкая нормализация температуры в течение 7-10 дней и не менее 3-5 дней после отмены антибактериальной терапии, отсутствие симптомов интоксикации, нормальные показатели периферической крови и мочи, биохимических проб, ЭКГ.
Диспансерное наблюдение: не менее 3 мес. При клиническом обследовании клиницисты обращают внимание на боли в суставах, животе, расстройство стула, проводят общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, по показаниям -ЭКГ, консультацию кардиолога, гастроэнтеролога.
туляремия
О.А. Рычкова - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России
Код по МКБ-10: А21. Туляремия.
Туляремия - природно-очаговое инфекционное заболевание, клинически характеризующееся интоксикацией, лихорадкой и поражением лимфатических узлов.
Этиология
Туляремию вызывает короткая неспороносная палочка (В. tularense),хорошо сохраняющаяся во внешней среде.
Эпидемиология
Природно-очаговый зооноз. Основным источником инфекции являются грызуны, из домашних животных могут быть овцы, свиньи, крупный рогатый скот. Переносчики возбудителя - кровососущие насекомые (половозрелые иксодовые клещи, слепни, комары).
Клиника
Инкубационный период колеблется от нескольких часов до нескольких дней. Заболевание начинается остро, отмечаются боли в мышцах ног, спины и поясничной области. Лицо гиперемировано, отмечается пастозность, сосуды склер инъецированы, конъюнктивы гипе-ремированы. Характерным признаком является увеличение различных групп лимфатических узлов. Гепатоспленомегалия выявляется со 2-5-го дня заболевания. Лихорадка носит ремиттирующий или интермиттирующий характер. Наблюдаются кожные высыпания папулезного, розеолезного или петехиального характера. В периферической крови отмечается лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг.
Диагностика
Для специфической диагностики проводят кожно-аллергическую пробу с тулярином, серологические исследования (реакция агглютинации, диагностическим считается титр 1:100). Диагностическое значение имеет нарастание титров антител в динамике.
Лечение
Наиболее эффективными в специфической терапии являются стрептомицин, тетрациклин, левомицетин. Стрептомицин взрослым назначают в суточной дозе до 1 г; при легочной и генерализованной формах дозу увеличивают до 2 г. Лечение пролонгируется еще в течение 5 дней после нормализации температуры. При затянувшихся формах туляремии показано комбинированное лечение антибиотиками и вакциной.
О. А. Рычков - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России
эрлихиоз (моноцитарный и гранулоцитарный эрлихиозы человека)
Код по МКБ-10: А28.8. Эрлихиоз.
Эрлихиоз - природно-очаговая клещевая облигатно-трансмиссивная инфекция, вызываемая микроорганизмами рода Ehrlichia. По характеру спектра поражаемых клеток различают моноцитарный эрлихиоз человека (МЭЧ) и гранулоцитарный эрлихиоз человека (ГЭЧ).
Этиология
Эрлихии - облигатные внутриклеточные бактерии трех видов: Erlichia chaffensis (поражают мононуклеарные фагоциты), Erlichia ewingii (инфицируют нейтрофилы), Neorickettsia sennetsu (возбудитель лихорадки сеннетцу).
Эпидемиология
Резервуаром этих инфекций являются олени, собаки, жвачные животные, грызуны. Эрлихии попадают в организм человека со слюной присосавшегося зараженного клеща. Заболевание встречается преимущественно в районах, эндемичных по клещевому Лайм-боррелиозу.
Клиника
Инкубационный период продолжается от 1 до 21 дня. Заболевание не имеет специфических черт. Проявляется лихорадкой, головной болью, анорексией, тошнотой, миалгиями, мелкопятнистой экзантемой, возможен менингоэнцефалит. При поражении нейтрофилов
возникает лейкопения, тромбоцитопения. При лихорадке сеннетцу отмечаются генерализованная лимфаденопатия и атипичный лимфоцитоз.
Диагностика
Диагноз эрлихиоза может быть подтвержден микроскопическим (эрлихии обнаруживаются в моноцитах или макрофагах), серологическим (реакция непрямой иммунофлуо-ресценции или в иммуноблоттинге) и методами ПЦР, а также прямым выделением возбудителя на культуре ткани. В биоптатах костного мозга возбудитель может быть обнаружен иммуногистологическим методом.
Для лечения МЭЧ и ГЭЧ применяют тетрациклин или доксициклин. Курс лечения -не менее 7-10 дней.
