CC BY
70
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Завозные клешевые риккетсиозы в Москве в 2005-2016 гг.
1 ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 1» Департамента здравоохранения г. Москвы
2 ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва
3 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва
В статье изложен анализ случаев заболевания клещевыми риккетсиозами (риккетсиозы группы клещевой пятнистой лихорадки) и лихорадкой цуцугамуши, диагностированных в Инфекционной клинической больнице № 1 г. Москвы с 2005 г. по май 2016 г. Проанализированы эпидемиологические и клинические особенности заболевания, дана оценка современным методам верификации диагноза.
Ключевые слова:
лихорадка, первичный аффект, риккетсии, клещ, экзантема
Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 2. С. 67-72.
Статья поступила в редакцию: 23.12.2016. Принята в печать: 16.01.2017.
Imported tick-borne rickettsioses in Moscow in 2005-2016
Sayfullin M.A.1, Karan'L.S.2, 1 Infection Clinical Hospital # 1, Moscow
Zvereva N.N.3, Bazarova M.V.1 2 Central Research Institute of Epidemiology, Moscow
3 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
A review of cases of tick-borne rickettsioses, diagnosed in the Infectious Clinical Hospital # 1 (Moscow) in the period from 2005 to May 2016. Analyzed epidemiological, clinical features of the disease, different methods of verification of the diagnosis.
Keywords:
fever, primary lesion, Rickettsia, tick, rash
Infectious Diseases: News, Opinions, Training. 2017; (2): 67-72.
Received: 23.12.2016. Accepted: 16.01.2017.
Сайфуллин М.А.1, Карань Л.С.2, Зверева Н.Н.3, Базарова М.В.1
В настоящее время инфекции, вызванные микроорганизмами рода Rickettsia и родственными им патогенами, сохраняют широкое мировое распространение [1-3]. Однако, несмотря на повышенное внимание к клещевым инфекциям, таким как клещевой энцефалит, болезнь Лайма, эрлихиоз и анаплазмоз, клещевым риккетсиозам (КР) не уделяется достаточного внимания. В то же время по всему земному шару сохраняются природные очаги эндемических риккетсиозов: в Европе и на Ближнем Востоке ежегодно регистрируют средиземноморскую пятнистую лихорадку
(возбудитель - Rickettsia conorii subsp. conorii), израильскую лихорадку (R. conorii subsp. israelensis). В южноафриканских республиках регистрируется африканская лихорадка (R. africae), заражение ею наиболее часто ассоциируется с поездками на сафари в Танзанию, ЮАР, Зимбабве.
На территории РФ существуют очаги клещевого сыпного тифа в Северной Азии, или сибирского клещевого тифа (R. sibirica), астраханской пятнистой лихорадки (R. conorii subsp. caspia) и дальневосточного риккетси-оза (R. heilongjiangensis). В странах Юго-Восточной Азии
3 3
2 2 I 2 I 2
1 I Thm Н Н гпНТ
0 0
о
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Годы
Рис. 1. Регистрация клещевых риккетсиозов за 10 лет (по данным ИКБ № 1)
Январь 4
Ноябрь
Октябрь
Сентябрь
Март
Апрель
Май
Июль
Рис. 2. Помесячная регистрация клещевых риккетсиозов
ежегодно регистрируют лихорадку цуцугамуши (ОпепЫа 1зи1зшдатизМ). Природные и антропургические очаги этих заболеваний строго приурочены к ареалам обитания переносчиков - иксодовых и краснотелковых клещей и вне этих зон не встречаются [1, 2, 4-6].
Несмотря на вполне типичные клинические проявления (классическая триада: лихорадка, сыпь и первичный аффект), диагностика КР до сих пор представляет затруднения.
Как правило, КР протекают доброкачественно и даже при отсутствии адекватной антибактериальной терапии завершаются выздоровлением. Наибольшая летальность описана при пятнистой лихорадке Скалистых гор, эндемичной для США и Мексики, а также при лихорадке цуцугамуши, распространенной в Юго-Восточной Азии. Тем не менее описаны летальные исходы и при риккетсиозах группы клещевой пятнистой лихорадки (КПЛ) [7-11]. В качестве осложнений КР описаны реактивные артриты, периферические невриты, энцефалит, миокардит, присущие и для многих других острых инфекционных заболеваний [4].
Материал и методы
С 2005 г. по май 2016 г. в ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 1» Департамента здравоохранения г. Москвы (ИКБ № 1) были госпитализированы 1869 человек с лихорадочным состоянием, в анамнезе у которых были зарубежные поездки. Протокол обследования включал общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, гемокуль-туру, анализ на малярию (толстая капля), серологические исследования на тифо-паратифозную группу заболеваний (РНГА), сыпной тиф (РСК с антигеном Провачека), туляремию (ИФА), по показаниям проводили электрокардиограмму (ЭКГ), ультразвуковое (УЗИ), рентгенологические и другие исследования. Показаниями для обследования на КР служили данные эпидемиологического анамнеза, наличие лихорадки, экзантемы, первичного аффекта и лимфаденита (отсутствие 1-2 симптомов не являлось критерием исключения заболевания).
Диагноз КР устанавливался на ранних сроках заболевания обнаружением ДНК возбудителя методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени (исследования проводили в Центральном НИИ эпидемиологии Рос-потребнадзора). Материал для исследования получали до начала антибактериальной терапии: проводили забор крови с ЭДТА и соскоб с первичного аффекта в стерильную пробирку с 0,9% водным раствором хлорида натрия. Серологические исследования, начиная со 2-й недели заболевания, проводили методом непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) в лаборатории экологии риккетсий ФНИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи. У 3 пациентов исследование было дополнено методом ИФА (микробиологическая лаборатория ИКБ № 1).
Результаты
Динамика частоты регистрации КР за период с 2005 по 2016 г., по данным ИКБ № 1, представлена на рис. 1.
У 22 (1,2%) больных диагностированы заболевания, вызванные представителями семейства Rickettsiaceae, из них у 20 пациентов обнаружен клещевой риккетсиоз (род Rickettsia), в соответствии с МКБ-10 пятнистая лихорадка (A77), и у 2 больных - лихорадка цуцугамуши (род Orientia). Возраст колебался от 9 до 63 лет (средний возраст -35,9+3,2 года), мужчин - 15 (68,1%).
Регистрация КР по месяцам была неравномерной, что, очевидно, связано как с неодинаковой активностью клещей в различных регионах мира, так и с выездами граждан России в южноафриканский регион в зимние месяцы (рис. 2).
Все пациенты - граждане России, выезжавшие незадолго до начала болезни за пределы Москвы. 5 (22,7%) пациентов посещали различные регионы России (3 - Астраханскую область, 1 - Алтайский край, 1 - Новосибирскую область). 17 случаев КР были завезены из различных регионов мира: 9 человек посещали страны Южной Африки (ЮАР - 4, Танзания - 2, Зимбабве - 1, Бурунди - 1, Мозамбик - 1); 4 больных прибыли из азиатских стран (Индонезия, Таиланд, Шри-Ланка, Вьетнам), 2 пациента посещали Ливан, по одному - Чехию и Коста-Рику.
Все больные указывали на посещение природных зон или пребывание в сельской местности, что было связано
5
как с туризмом, так и с профессиональной деятельностью заболевших (геологоразведка, съемка телефильма). Указывали на присасывание членистоногих 13 (59%) пациентов, в 9 случаях отмечены множественные «укусы» членистоногих без четкой дифференциации эктопаразита. На присасывание клеща указали только 4 человека, что позволило установить у них сроки инкубации - от 5 до 8 дней.
Службой скорой медицинской помощи был госпитализирован 21 пациент. Среди них у 13 больных был направительный диагноз «лихорадка неясной этиологии», в остальных случаях клещевой боррелиоз - 3, клещевой энцефалит - 1, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - 1, туляремия - 1, кишечная инфекция неясной этиологии - 1, острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) - 1. Один человек обратился в больницу самостоятельно.
Во всех случаях заболевание начиналось остро - с головной боли, озноба и повышения температуры тела до 37,7-40,5 °С. Симптомы интоксикации (слабость, вялость, снижение аппетита) отмечались у всех больных и варьировали от умеренных до резко выраженных, вплоть до анорек-сии, выраженной артериальной гипотензии, развития полиорганной недостаточности. Первичный аффект выявлен у 16 (72,7%) больных - корочка темно-бурого или черного цвета размером 0,5-1 см на гиперемированном фоне без гнойных выделений. У 1 больного имело место вторичное инфицирование кожи с развитием вокруг аффекта яркой гиперемии по типу рожистого воспаления. При пальпации отмечалась слабая болезненность. Локализация аффекта у 11 человек была на нижних конечностях (голень - 8, колено - 1, бедро - 1, ягодичная область - 1). У 3 больных аффект располагался на волосистой части головы. При динамическом наблюдении корочка сохранялась в течение 2-3 нед от начала лечения, а затем самостоятельно отпадала, заживление кожи проходило без образования рубца.
Реакция регионарных лимфатических узлов отмечена у 15 (68%) больных. В 10 случаях отмечалось увеличение па-
ховых и бедренных лимфоузлов, в 3 - затылочных и задне-шейных, в 2 - подмышечных. Как правило, регистрировали увеличение одного лимфатического узла, реже одновременное увеличение паховых и бедренных лимфоузлов. Размеры лимфатических узлов достигали 2 см, при этом не отмечалось гиперемии кожи, флюктуации, лимфоузлы не были спаяны с кожей, плотноэластической консистенции, подвижны и умеренно болезненны при пальпации. Диагностическую пункцию лимфоузлов не проводили.
Экзантема была выявлена у 17 (77,2%) больных и варьировала от единичных элементов до обильной сыпи. Преимущественная локализация сыпи отмечалась на туловище и конечностях. У 8 больных сыпь была пятнистая, у 6 пятнисто-папулезная, у 3 - везикуло-папулезная. Сыпь исчезала на 2-3-и сутки от начала лечения через пигментацию без шелушения и остаточных косметических дефектов.
У 1 пациента, помимо симптомов, характерных для рик-кетсиоза, были жалобы на продуктивный кашель, имелась аускультативная картина острого бронхита и в сыворотке крови обнаружены антитела 1дМ к хламидиям, что дало основание диагностировать микст-инфекцию.
В общеклинических показателях не выявлено специфических изменений: в общем анализе крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево был только у 3 (13,6%) больных, лейкопения - у 1 пациента. Повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) определялось у 5 больных. В биохимическом анализе у 13 (59%) пациентов отмечено повышение уровня печеночных трансами-наз от 2 до 6 норм. Повышение С-реактивного белка (СРБ) >35 мг/л отмечалось у 5 человек.
Серологически диагноз верифицирован у 17 пациентов. Наиболее информативными серологические исследования были на 2-3-й неделе заболевания. При этом в ряде случаев положительные результаты в диагностически значимых титрах наблюдались одновременно к различным видам риккет-
сий. Такие перекрестные реакции обусловлены генетическим сходством иммунодоминантных белков риккетсий разных видов.-
У 6 больных диагноз КР был установлен на основании молекулярно-биологического исследования крови и смыва с первичного аффекта (отделяемого из первичного аффекта). При этом в отделяемом из первичного аффекта присутствие возбудителя обнаружено у всех больных, тогда как ДНК возбудителя в крови была обнаружена у 4 из 6 пациентов.
Антибактериальную терапию проводили всем больным. При подозрении на КР препаратом выбора был доксици-клин в дозе 200 мг/сут. Во всех случаях своевременное назначение доксициклина приводило к быстрому улучшению состояния и самочувствия больных (снижение температуры тела происходило в течение 2-3-х суток, к этому же времени отмечалось угасание сыпи). 10 больным при поступлении в связи с предполагаемой бактериальной инфекцией были назначены цефалоспорины III поколения. У 2 пациентов на фоне лечения цефтриаксоном выявлена положительная динамика, и в дальнейшем смену антибиотика не проводили. У остальных назначенное лечение не только не давало улучшения, отмечалось значительное ухудшение состояния, один из таких случаев представлен ниже.
Клинический случай
Пациентка А., 27 лет, без хронических заболеваний. С 25.07 по 09.08.2012 находилась в Таиланде (Районг), где отмечала кратковременный эпизод диареи. Проживала в отеле, контакты с инфекционными больными, животными, присасывание клещей отрицает. Заболела остро 15 августа, когда почувствовала слабость, головную боль, боль в мышцах ног, озноб, температура тела повысилась до 38,6 °С. В дальнейшем температура тела поднялась до 39,7 °С, на фоне которой отмечались тяжесть в животе, головная боль. В ночь на 17.08.2012 однократная рвота, горечь во рту. 17.08.2012 осмотрена терапевтом, предварительный диагноз - острая кишечная инфекция. Вечером того же дня в связи с сохраняющейся лихорадкой госпитализирована. При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Температура тела - 40 °С. В сознании, менингеальной и очаговой симптоматики нет. Кожа смуглая, сыпи нет. На левом бедре единичная корочка на гиперемированном фоне. Лимфоузлы не увеличены.Зев гиперемирован. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. АД - 110/70 мм рт.ст., ЧСС -100 в минуту. Живот мягкий, болезненный в верхних отделах, доступный пальпации, не напряжен. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и диурез не нарушены. Дизурии нет. В общеклинических анализах воспалительных изменений не выявлено, в гемограмме - тромбоцитопе-ния 45 тыс./мкл, в биохимическом анализе повышение АСТ (144 мкмоль/л), АЛТ (86 мкмоль/л), СРБ - 24 мг/л.
В связи с предполагаемой острой кишечной инфекцией была назначена терапия цефтриаксоном 2 г/сут внутривенно. Несмотря на лечение, сохранялась гектическая лихорадка, в периферической крови отмечено нарастание
палочкоядерных нейтрофилов до 33% при нормальном лейкоцитозе. Была осмотрена врачебным консилиумом: лихорадка, интоксикация, синдром гепатита, тромбоцито-пения, палочкоядерный сдвиг при нормальном лейкоцитозе и лейкопении, повышение СРБ, прокальцитонина, появление олигурии давало основания проводить дифференциальный диагноз межу тифо-паратифозным заболеванием, лепто-спирозом, ГЛПС, генерализованной бактериальной инфекцией. Учитывая пребывание в Таиланде и тромбоцитопению, предположили, что лихорадка у пациентки обусловлена ар-бовирусной инфекцией, которую можно рассматривать как микст-инфекцию, и это потребовало проведения дополнительного серологического обследования (сыворотка крови была направлена в НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского и в ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора) - результаты обследования на лихорадку денге, Западного Нила были отрицательными.
Несмотря на проводимую антибактериальную терапию (цефтриаксон, амоксициллин + клавуланат, ципрофлокса-цин) лихорадка сохранялась, снизился диурез, появились отечность и гиперемия лица, инъекция склер, артериальная гипотензия до 80/50 мм рт.ст., тахикардия, сухой кашель, увеличение размеров печени и селезенки. К утру 22.08.2012 отмечено некоторое кратковременное улучшение (снижение температуры тела до субфебрильной, улучшение самочувствия), в этот же день появилась неяркая сыпь на туловище без зуда. Однако с вечера 22.08.2012 ухудшение состояния -появилась одышка, отмечено нарастание кашля. В связи с этим пациентка переведена в отделение анестезиологии и реанимации. Подключена микроструйная инфузия вазо-прессоров (мезатон 3 мг/ч). В течение последующих суток нарастали явления дыхательной недостаточности, отека легких, подтвержденного при рентгенологическом исследовании. Проведена назотрахеальная интубация, пациентка подключена к аппарату искусственной вентиляции легких в режиме SIMV с параметрами: Vt - 450 мл, f - 25, FiO2 -70%, pASB - 16 мбар, PEEP - 8.
Высокая лихорадка сохранялась до 31.08.2012. В гемограмме в течение этого же времени сохранялась тромбо-цитопения, с 25.08.2012 появилась нормохромная анемия (гемоглобин - 89 г/л). Проведена смена антибактериальной терапии (меропенем, метронидазол, флуконазол). Внутривенно вводили нормальный иммуноглобулин человека. На фоне проводимой терапии отмечена постепенная положительная динамика: купирование дыхательной, почечной недостаточности, восстановление гемограммы. Экстубиро-вана 28.09.2012. После полной стабилизации состояния 04.09.2012 пациентка переведена в боксовое отделение. При дальнейшем наблюдении - длительная субфебрильная температура тела (до 37,5 °С) при достаточно хорошем самочувствии. Лабораторные показатели стабильные, 10.09.2012 антибактериальная терапия отменена полностью.
Тяжелое течение заболевания с длительной лихорадкой, интоксикацией, экзантемой, гепатоспленомегалией, тромбо-цитопенией и анемией, наличие элемента, внешне схожего с первичным аффектом (без реакции регионарных лимфоузлов), отсутствие специфических серологических и бактериологических маркеров в проведенных исследованиях
у пациентки, прибывшей из Таиланда, позволили предположить у нее лихорадку цуцугамуши, в связи с этим сыворотка крови была направлена в ФНИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи (Российский центр по риккетсиозам). При комплексном обследовании сыворотки крови пациентки были выявлены антитела к O. tsutsugamushi в титре 1:80, а в образце крови от 23.08.2012 методом ПЦР и секвенирования обнаружена ДНК O. tsutsugamushi. При дальнейшем наблюдении состояние женщины стабильное, самочувствие хорошее. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана домой 13.09.2012. При наблюдении через год чувствовала себя здоровой, родила здорового ребенка.
В 1 из 22 наблюдений зарегистрирован летальный исход [12]. Остальные заболевшие выздоровели, без остаточных явлений. Средняя продолжительность госпитализации больных КР составила 7,5 сут.
Обсуждение
В последние годы на территории Москвы ежегодно регистрируются случаи КР, завоз которых осуществляется как из других регионов РФ, так и из-за рубежа. Стоит отметить, что все пациенты прибывали из регионов, где ранее были описаны случаи заболеваний риккетсиозами группы КПЛ [13-15], что уже должно вызывать эпидемиологическую настороженность. Вместе с тем среди других завозных, неэндемичных для Москвы инфекционных заболеваний, например лихорадки денге, КР диагностируются в единичных случаях и поэтому могут считаться экзотическими. Вполне вероятно, не все случаи КР, несмотря на эпидемиологические данные и типичность симптомов, этиологически расшифровываются. Они могут ошибочно диагностироваться как «инфицированная рана», «лимфаденит», что приводит к неадекватным лечебным мерам. Подобные диагностические ошибки были описаны ранее [16]. Несмотря на относительно доброкачественное течение и возможность самостоятельного выздоровления без антибактериальной терапии, в научной литературе из года в год описывают летальные исходы при риккетсиозах группы КПЛ [10, 11, 22, 23,]. В качестве причины смертельных исходов указывают неврологические нарушения, отек легких, почечную и полиорганную недостаточность, что согласуется с накопленным за последние 10 лет клиническим опытом ведения таких пациентов в ИКБ № 1.
В основе диагноза КР в первую очередь лежат данные эпидемиологического анамнеза: пребывание в эндемичном регионе, посещение природных очагов. При этом отсутствие указания на присасывание клещей ни в коем случае не является контраргументом при постановке диагноза. Кроме того, характерная клиническая картина: первичный аффект на месте присасывания клеща, полиморфная экзантема и лихорадка с большой степенью вероятности позволяют предполагать КР и назначать специфическую антибактериальную терапию. Диагноз подтверждает выявление ДНК возбудителя методом ПЦР и антител к антигенам соответствующих риккетсий в РНИФ, ИФА, РНГА. В связи с поздним образованием специфических антител серологические методы предпочтительно использовать со 2-3-й недели заболевания у реконвалесцентов и людей, прибывших из очагов КР, для ретроспективной диагностики. Более того, у получавших этиотропную терапию пациентов уже после 30-го дня от начала болезни титры антител начинают снижаться. Для врача-инфекциониста существенное значение имеет быстрая верификация диагноза, определяющая тактику ведения пациента. В этой связи возможность применения молекулярно-биологических методов (ПЦР и при необходимости секвенирования) в острой фазе заболевания, начиная с первых дней болезни, представляется оптимальным вариантом лабораторной диагностики [17], так как позволяет определить этиологию заболевания в кратчайшие сроки, что затруднительно при использовании серологических методов. Своевременную диагностику может осложнять возможность течения клещевого риккетсиоза в виде микст-инфекции. При этом возможно одновременное трансмиссивное заражение различными возбудителями, что также описано в научной литературе [18-20]. Среди наблюдаемых пациентов в одном случае была микст-инфекция с респираторным хламидиозом, во втором - вторичное инфицирование мягких тканей голени, протекающее по типу рожистого воспаления.
В лечении КР по-прежнему приоритет следует отдавать препаратам тетрациклинового ряда, к которым риккетсии сохраняют высокую чувствительность (доксициклин -по 0,2 г/сут). Стоит согласиться с общепринятым мнением о доксициклине как о препарате выбора, тем более что его эффективность очевидна и при других трансмиссивных заболеваниях - боррелиозе Лайма и туляремии, что может быть немаловажно в первые дни болезни, когда серологическая диагностика затруднена.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Сайфуллин Мухаммад Абдулфаритович - врач-инфекционист, заведующий боксовым отделением ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 1» Департамента здравоохранения г. Москвы E-mail: [email protected]
Карань Людмила Станиславовна - научный сотрудник ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Росоптребнадзора, Москва E-mail: [email protected]
Зверева Надежда Николаевна - кандидат медицинских наук, врач-инфекционист, педиатр, доцент кафедры инфекционных болезней у детей ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва
Базарова Марина Викторовна - кандидат медицинских наук, врач-эпидемиолог, заместитель главного врача по эпидемиологии ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 1» Департамента здравоохранения г. Москвы
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №2 2017
71
ЛИТЕРАТУРА
1. Тарасевич И.В. Астраханская пятнистая лихорадка. М., 2002.
2. Parola P., Raoult D. Ticks and tick-borne bacterial diseases in humans: an emerging infectious threat // Clin. Infect. Dis. 2001. Vol. 32. P. 897-928
3. Shpynov S., Pozdnichenko N., Gumenuk A. Approach for classification and taxonomy within family Rickettsiaceae based on the Formal Order Analysis // Microbes Infection. 2015. Vol. 17, N 11. P. 839-844.
4. Лобан К.М., Лобзин Ю.В., Лукин Е.П. Риккетсиозы человека. СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2002.
5. Тарасевич И.В. Современные представления о клещевых рик-кетсиозах // Клин. микробиол. 2005. № 2. 119-129.
6. Jensenius M. et al. Multicenter GeoSentinel Analysis of Rickettsial Diseases in International Travelers, 1996-2008 // Emerg. Infect. Dis. 2009. Vol. 15, N 11. P. 1791-1798.
7. Aharonowitz G. et al. Epidemiological characteristics of Spotted Fever in Israel over 26 years // Clin. Infect. Dis. 1999. Vol. 29. P. 1321-1322.
8. Noemie B. et al. Fatal case of Israeli Spotted Fever after mediterranean cruise // Emerg. Infect. Dis. 2008. Vol. 14, N 12. P. 1944-1946.
9. Mahara F. Rickettsioses in Japan and the Far East // Ann. N.Y. Acad. Sci. 2006. Vol. 1078. P. 60-73.
10. Weinberger M. Fatal Rickettsia conorii subpsp. israelensis infection, Israel // Emerg. Infect. Dis. 2008. Vol. 14, N 5. P. 821-823.
11. Yagupsky P., Wolach B. Fatal Israeli spotted fever in children // Clin. Infect. Dis. 1993. Vol. 17, N 5. P. 850-853.
12. Карань Л.С., Митрофанова И.В., Базарова М.В., Колясни-кова Н.М. и др. Случай летального исхода клещевой пятнистой ли-
хорадки, вызванной Rickettsia conorii sub. Caspia // Сборник трудов VIII научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика 2014». М., 2014. С. 517.
13. de Sousa R. et al. Rickettsia sibirica isolation from a patient and detection in ticks, Portugal // Emerg. Infect. Dis. 2006. Vol. 12, N 7. P. 1103-1108.
14. Mediannikov O. et al. Acute Tick-borne rickettsiosis caused by Rickettsia heilongjiangensis in Russian Far East // Emerg. Infect. Dis. 2004. Vol. 10, N 5. P. 810-817.
15. Roch N. et al. African tick bite fever in elderly patients: 8 cases in French tourists returning from South Africa // Clin. Infect. Dis. 2008. Vol. 47. P. 28-35.
16. Богомолов Б.П. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. М. : ДизайнПресс, 2000. 40 с.
17. Granitov V., Shpynov S., Beshlebova O., Arsenjeva I. et al. New evidence on tick-borne rickettsioses in the Altai region of Russia using primary lesions, serum and blood clots of molecular and serological study // Microbes Infection. 2015. Vol. 17. P. 862-865.
18. Михайлова О.П., Щучинова Л.Д. Клинические особенности клещевых микст-инфекций в Горном Алтае // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. 2008. № 2, прил. Ч. 2. С. 598-599.
19. Parola P. et al Rickettsia slovaca and R. raoultii in tick-borne Rickettsioses // Emerg. Infect. Dis. 2009. Vol. 15, N 7. P. 1105-1108.
20. Sexton D.J., Ralph Corey G., Carpenter C. et al. Dual infection with Ehrlichia chaffeensis and a spotted fever group rickettsia: a case report // Emerg. Infect. Dis. 1998. Vol. 4, N 2. P. 311-316.
REFERENCES
1. Tarasevich I.V. Astrahan spot fever. Moscow, 2002. (in Russian)
2. Parola P., Raoult D. Ticks and tick-borne bacterial diseases in humans: an emerging infectious threat. Clin Infect Dis. 2001; 32: 897-928.
3. Shpynov S., Pozdnichenko N., Gumenuk A. Approach for classification and taxonomy within family Rickettsiaceae based on the Formal Order Analysis. Microbes Infection. 2015; 17 (11): 839-44.
4. Loban K.M., Lobzin Yu.V., Lukin E.P. Human Rickettsioses. Saint Petersburg; 2002. (in Russian)
5. Tarasevich I.V. Modern understanding of tick rikkettsioses. Kliniches-kaya mikrobiologiya i antimikrobnaya khimioterapiya [Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy]. 2005; (2): 119-29. (in Russian)
6. Jensenius M., et al. Multicenter GeoSentinel Analysis of Rickettsial Diseases in International Travelers, 1996-2008. Emerg Infect Dis. 2009; 15 (11): 1791-8.
7. Aharonowitz G., et al. Epidemiological characteristics of Spotted Fever in Israel over 26 years. Clin Infect Dis. 1999; 29: 1321-2.
8. Noemie B., et al. Fatal case of Israeli Spotted Fever after mediterranean cruise. Emerg Infect Dis. 2008; 14 (12): 1944-6.
9. Mahara F. Rickettsioses in Japan and the Far East. Ann NY Acad Sci. 2006; 1078: 60-73.
10. Weinberger M. Fatal Rickettsia conorii subpsp. israelensis infection, Israel. Emerg Infect Dis. 2008; 14 (5): 821-3.
11. Yagupsky P., Wolach B. Fatal Israeli spotted fever in children. Clin Infect Dis. 1993; 17 (5): 850-3.
12. Karan' L.S., Mitrofanova I.V., Bazarov M.V., Kolyasnikova N.M., et al. The case of fatal tick-borne spotted fever, caused by Rickettsia conorii sub.
Caspia. In: Proceedings of the VIII scientific-practical conference with international participation "Molecular Diagnostics 2014". Moscow, 2014: 517. (in Russian)
13. de Sousa R., et al. Rickettsia sibirica isolation from a patient and detection in ticks, Portugal. Emerg Infect Dis. 2006; 12 (7): 1103-8.
14. Mediannikov O., et al. Acute Tick-borne rickettsiosis caused by Rickettsia heilongjiangensis in Russian Far East. Emerg Infect Dis. 2004; 10 (5): 810-7.
15. Roch N., et al. African tick bite fever in elderly patients: 8 cases in French tourists returning from South Africa. Clin Infect Dis. 2008; 47: 28-35.
16. Bogomolov B.P. Differential diagnosis of infectious diseases. Moscow: DizaynPress, 2000:40 p. (in Russian)
17. Granitov V., Shpynov S., Beshlebova O., Arsenjeva I., et al. New evidence on tick-borne rickettsioses in the Altai region of Russia using primary lesions, serum and blood clots of molecular and serological study. Microbes Infection. 2015; 17: 862-5.
18. Mikhailova O.P., Schuchinova L.D. Clinical features of mixed tick infections in the Altai Mountains. Vestnik Rossiyskoy voenno-meditsin-skoy akademii [Annals of the Russian Medical Military Academy]. 2008; (2): 598-9. (in Russian)
19. Parola P., et al Rickettsia slovaca and R. raoultii in tick-borne Rickettsioses. Emerg Infect Dis. 2009; 15 (7): 1105-8.
20. Sexton D.J., Ralph Corey G., Carpenter C., et al. Dual infection with Ehrlichia chaffeensis and a spotted fever group rickettsia: a case report. Emerg Infect Dis. 1998; 4 (2): 311-6.
