CC BY
39
Научные обзоры
О САКОВИЧ В, А, -
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА О ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ СЕРДЦА И ПЕРИКАРДА
В. А. Сакович.
(Центр интенсивной кардиологии н сердечно-сосудистой хирургии ГУЗ ККБ г. Красноярска, гл. врач -засл. врач РФ Б.П. Маштаков)
Резюме. В статье представлен литературный обзор о хирургическом лечении злокачественных новообразований сердца и перикарда.
Ключевые слова: опухоли сердца и перикарда, хирургическое лечение, научный обзор.
Учение об опухолях сердца претерпело значительную эволюцию от первоначального отрицания самой возможности неопластического процесса в этом органе человека через оинсанне отдельных секционных наблюдений, а в дальнейшем - до прижизненного диагностирования н успешного хирургического лечения. Так Fabius (883 г.н.э.) считал, что у сердца есть уникальная способность самозащиты от факторов возникновения н развития опухолевых образований, a De Senac (1783) писал, что сердце слишком благородный орган, чтобы в нем развивались такие болезни. как иервнчные опухоли (цнт. но J1.A, Боке-рня, 2003). Тем не менее, начиная с 16 века, появляются отдельные оинсання секционных находок опухолей сердца [3,8].
Вплотную с этой проблемой столкнулись кардиохирурги с началом активной хнрургаческой тактики при различных пороках сердца, при этом новообразования сердца часто являлись случайной находкой во время онеращш, С развитием искусственного .кровообращения связаны н первые успешные оперативные вмешательства при доброкачественных н злокачественных новообразованиях сердца. В 1953 г. W. Bahnson н Е. Newman удалили мнксому правого предсердия, a L.A. Lon-gino н LA. Meeker в том же ходу провели удачную онерацню но удалению фнбросаркомы правого предсердия (цнт. но J1.A, Бокерня, 2003). К 1980 г. в мировой литературе было сообщено уже о 1500 прижизненно установленных случаях опухолей сердца различной локализации н генеза [3,13].
По данным аутоненн, иервнчные злокачественные сердечные новообразования составляют около 25% всех иервнчных опухолей сердца. Вторичные (метастатические, ннвазнвные- н нмнлан-тацнонные) онухолн сердца встречаются на ау-тоненн в 10-40 раз чаще, чем иервнчные [8,18,41]. Вторичные новоообразовання развиваются вследствие метастазнровання но кровеносным нлн лимфатическим путям, а также в результате прямого ирорастання в сердце злокачественной ону-xojiii нз соседних органов. Морфология н прогноз
этих новообразований определяются основным онкологическим заболеванием. По данным разных авторов, метастатические поражения сердца наблюдаются в 0,3-10,9% случаев всех онкологических больных. Считается, что меланомы н опухолевые заболевания кроветворной тканн являются наиболее частыми источниками метастазнровання в сердце. Частота метастазнровання зависит также от локализации опухоли. Так но данным Л.В. Шхвацабая (1984) при раке молочной железы метастазы в сердце наблюдались в 21% случаев, раке пищевода - в 23%, саркоме любой локализации - в 26%, раке легкого - в 28%, раке щитовидной железы - в 30%, меланоме любой локализации - в 37%. Практически не встречается метастазов в сердце при опухолях центральной нервной системы. Опухоли головы н шеи гораздо реже других новообразований дают метастазы в сердце [6,15].
Механизмы возннкновення н развития вторичных опухолей сердца н перикарда отличаются разнообразием н зависят от пути распространения н гистогенеза иервнчной опухоли. При раке пищевода н легких злокачественная неоплазма часто может непосредственно прорастать в перикард н миокард. Принято различать три основные формы метастатического поражения сердца злокачественными новообразованиями: 1 - мелкоузловую; 2 - крунноузловую; 3 - днффузно-ннфнльтратнв-ную. Считается, что хирургическое вмешательство возможно нрн круиноузловой форме метастазнровання при расположении метастазов внутри полостей сердца. При мелкоузловой н днффузно-ннфнльтратнвной форме метастазнровання хирургическое лечение проводить не рекомендуют из-за поражения большой зоны миокарда н, часто, одновременного поражения лнмфотнческнх узлов н клетчатки средостения, плевры н других, соседних органов н тканей [3,8,13,16,23,52].
Среди иервнчных злокачественных новообразований преобладающее большинство составляют различные виды сарком, которые но морфологической структуре очень вариабельны н могут иро-
исходить нз любого клеточного элемента органа. Чаше всего встречаются ангносаркомы, рабдо-мносаркомы, фнбросаркомы. которые в совокупности составляют около 70% всех первичных злокачественных неоплазм сердца [1,2,7,10,12,22,25, 33.35.43,45.46,47,49,51,54]. Описаны единичные случаи озлакачествлення доброкачественных миксом [16].
Первичные злокачественные опухоли сердца могут располагаться эинкарднально, эндокардн-ально и ннтрамурально. Саркомы преимущественно исходят нз правых отделов сердца, в основном нз стенок правого предсердия, реже локализуются в желудочках. Они отличаются быстрым инфильтрирующим ростом и метастазнрованнем в средостение, легкие, лимфатические узлы, надпочечники и головной мозг. В 70-80% случаев у больных при верификации диагноза уже имеются метастазы. Злокачественные новообразования могут вызывать окклюзию отверстий атриовентрикулярных клапанов и выходных отделов желудочков сердца, сдавливать или прорастать в коронарные сосуды, крупные артерии и вены [3,8,27].
Для злокачественных новообразований сердца наиболее характерным является иаранеоиластнче-скнй синдром - лихорадка, анемия, высокая СОЭ, изменение состава белков сыворотки крови, снижение массы тела, общая слабость, быстрая утомляемость. Быстрое развитие сердечной недостаточности может быть обусловлено фактором обструкции опухолью отверстий атриовентрикулярных клапанов или выходных трактов желудочков сердца, замещением контрактнльного миокарда опухолевой тканью, а также развитием тампонады сердца [3,8,13,16,43].Так ио данным ряда авторов, гемоиернкард наблюдается в 30-50% всех случаев злокачественных неоплазм сердца, выиот в перикарде наблюдается в 66,8% [11]. Рост злокачественных новообразований может поражать проводящую систему сердца, вызывая атрно-вентрн-кулярную блокаду различной степени [3,13].
На поверхности опухоли, выступающей в полости сердца, нередко появляются тромботические массы, зачастую приводящие к тромбоэмбо-лнческому синдрому. Причиной эмболий, частота которых может достигать 5-45%, может быть и фрагментация опухоли [9,16].
Впервые удачное хирургическое вмешательство с целью удаления фнбросаркомы правого предсердия выполнили в 1953г. L.A. Longino и LA. Meeker. Однако, несмотря на столь раннее начало хирургии злокачественных опухолей сердца, эта проблема, ввиду небольшого числа успешных операций, относится к малоизученному разделу кардиохирургии, что объясняется, во-первых, небольшим числом клинических наблюдений, н, во-вторых, трудностью дифференциальной диагностики злокачественных новообразований сердца [3,4,13].
Естественный прогноз, без операции, у больных с первичными злокачественными новообразованиями сердца, как правило, Плохой: больные
умирают в течение 6-12 месяцев после выявления первых клинических симптомов злокачественной опухоли [16].
Считается, что хирургическое лечение первичных и вторичных злокачественных опухолей сердца в большинстве случаев малоэффективно и пока не вносит принципиальных изменений в прогноз у больных с этой патологией. Главное объяснение тому - до сих иор остается поздняя диагностика заболевания: в 26,9-80% случаев к моменту диагностики первичных злокачественных опухолей сердца уже имеются региональные и (или) отдаленные метастазы [3,16]. Именно поэтому, чаще всего, клиницисты вынуждены ограничиваться паллиативными хирургическими операциями, сочетая их в послеоперационном периоде с лекарственной н лучевой терапией [43] Важно отметить, что отсутствие метастазов или прорастания близлежащих органов и тканей принципиально не улучшает результаты хирургического лечения. Это связано со значительным распространением опухолевого процесса в пределах миокарда и необходимостью проведения большого объема операции [3].
Важной составной частью хирургической тактики является онкологический принцип радикальности. К сожалению, ирн поражении опухолью сердца этого достичь не всегда удается даже ирн гистологической доброкачественности последней. В связи с особенностями опухолей, имеющими внутримышечный характер роста часто возможно провести лишь паллиативную операцию, то есть удаление только той части новообразования, которая приводит к стенознрованню или окклюзии приточных или выходных отделов пораженных камер сердца. Понятия паллиативной н радикальной операции в хирургии злокачественных новообразований сердца изменяются. Говорить о радикальности операции с классических онкологических позиций, когда опухоль удаляется в пределах макроскопически здоровых тканей с гистологическим изучением границы резекции просто невозможно. Поэтому радикальными будут считаться оперативные вмешательства, ирн которых новообразования и их метастазы удаляются почти полностью. В онкологии ирн паллиативных операциях остаются не удаленными участки опухолей, если они связаны с жизненно важными органами. В кардноонкологнн принцип иаллнатнвно-стн будет заключаться не только в частичном удалении опухоли, если это возможно, но и в создании гемодннамнческн благоприятных условий для работы сердца [53].
Существует также понятие эксилоратнвной операции, когда ирн обнаружении неудалнмых метастазов или обширного прорастания злокачественной опухолью окружающих тканей, больных признают неоперабельными [16].
Значительное распространение опухолевого процесса в пределах миокарда связано с необходимостью проведения операции большого объема. Она может включать одномоментную реконст-
рукцню камер сердца, протезирование клапанов, аорто-коронарное шунтирование, нрн необходимости - нмнлантацню ностоянного электрокар-дностнулятора [40,43,48]. Такой большой объем приводит к высокой госпитальной летальности с одной стороны (до 50% но данным С. ОаЬе1тап е1 а1.) [36], с другой - не оказывает существенного влияния на продолжительности жизни данных больных, которая не превышает, в большинстве случаев. 1 года [37]. Именно поэтому в течение последних лет в ведущих клиниках отдается предпочтение ранней диагностике данной патологии и безотлагательному проведению трансплантации сердца, что позволяет добиться 100% госпитальной выживаемости и оптимистических отдаленных результатов [20,21].
Действительно, видимо именно ранняя трансплантация сердца является единственной надеждой для этих обреченных больных. Но, к сожалению, это приемлемо не всегда. При высоком уровне развития хирургаческой техники, адекватных методов анестезиологического пособия и вспомогательного кровообращения, необходимо еще и соответствующее организационное и материальное обеспечение для организации такого уровня помощи [20].
Поэтому проблема максимального продления жизни и сохранения адекватных условий гемодинамики все же выходит на передний план.
Известны разные хирургические технологии ирн поражении злокачественными опухолями предсердий н структур, прилежащих к ним. Гемо-дннамнческне и объемные характеристики левого и правого предсердия позволяют удалять опухолевые массы довольно большого объема, особенно, если рост опухоли имеет более узловую и менее ннфнльтратнвную форму. Использование современных синтетических и биологических материалов позволяют заново смоделировать меж-иредсердную перегородку (МПП), ликвидировать дефекты стенок предсердий н впадающих в них вен, произвести реконструкцию или протезирование клапанов сердца [3,8].
Рост злокачественных новообразований в желудочках сердца признается, чаще всего, неоперабельным. Сообщений о попытках хирургической коррекции данного вида поражения чрезвычайно мало. Так в НЦССХ имени А.Н. Бакулева РАМН, за 35 лет (1962-1997 г.г.) было ирооиернрованно 22 больных со злокачественными новообразованиями сердца. В 4 случаях диагностировано первичное злокачественное поражение желудочков сердца и только в одном из них. ирн локализации ангносаркомы в правом желудочке (ПЖ) было произведено радикальное удаление опухоли с иссечением ее от межжелудочковой перегородки (МЖП). внутренней поверхности ПЖ и протезированием трнкусиндального клапана. Доступ к опухоли осуществлялся через правое предсердие (ПП), новообразование радикально иссечено с эндокардом задней стенки ПЖ, МЖП, а также полностью удален клапанный аппарат. Остальные
операции закончились частичным иссечением опухоли или ее биопсией [3,8,16]. Еще один случай радикального удаления ангнофнбросаркомы ПЖ представил С.Д. Джошнбаев с соавт, (1989). Опухоль также была иссечена доступом из ПП после иссечения створок трнкусиндального клапана с последующим его протезированием [5].
Известны также способы гемодннамнческой коррекции ирн поражении опухолью ПЖ сердца. В 1990 г. A.D. Charles впервые описал случай удачной гемодннамнческой коррекции ирн нере-зектабельной рабдомноме, которая занимала практически всю полость ПЖ. Была произведена операция обхода правых отделов сердца но принципу Фонтена [29]. В 1996г. М. Calderon впервые произвел гемодннамнческую коррекцию ирн ан-гносаркоме ПЖ. Выполнен иредсердно-легочный анастомоз с протезом. В последующем, 33 летней больной был проведен курс химиотерапии, через 15 месяцев после операции - удовлетворительное самочувствие. Автор отмечает, что в случае нере-зектабельной опухоли ПЖ сердца возможна гемо-дннамнческая коррекция ирн соответствующих критериях операбельности для операции Фонтена [26,32].
Хотя описаны методики аутотрансилантацнн сердца и пластики его камер синтетической заплатой для сохранения их геометрий н объема после удаления доброкачественной внутримышечной опухоли (рабдомномы) [53], но. в доступной литературе нет описания случаев радикального иссечения новообразований ирн ннфнльтратнвном поражении злокачественной опухолью стенок желудочков. Чаще всего именно во время операции хирург вынужден решать вопрос о возможном объеме и виде оперативного вмешательства. При этом выбор очень небогат - эксилоратнвная стер-нотомня, паллиативное вмешательство с целью временного улучшения внутрнсердечной гемодинамики и ликвидации тампонады сердца или попытка радикального удаления опухоли.
С другой стороны, JLB. Шхвацабая (1980), Б.В. Петровский (1997), Г.И: Цукерман (1999), отмечают, что своевременная диагностика и хирургическое лечение первичных злокачественных новообразований сердца в сочетании с комбинированной лучевой н химиотерапией давали относительно удовлетворительные результаты в отдаленном периоде; срок выживаемости некоторых больных был увеличен до 2-3 лет. При этом прогноз лечения будет зависеть от радикальности хирургического вмешательства и от своевременно проводимой комбинированной противоопухолевой терашш в ближайшем н отдаленном послеоперационном периоде [13,16,18].
И все же, если первичные злокачественные новообразования сердца до сих иор носят "эксклюзивный" характер, вторичный злокачественный рост встречается гораздо чаще. Частота комбинированного метастатического поражения сердца и перикарда колеблется в пределах 0,121%. Считается, что частота изолированного ио-
гйшоин сгрлш я перикарда метастатическими 31'и \olixwm приблизительно аналогнчна [6,14,15, 18.49].
Леченне вторичных новообразований носнт, в основном, снмитоматнческнй характер н включает дистанционную гамма-тераиню, нарацентез н постоянное дренирование нернкарда в сочетании с хнмнотеранней. Этот комплекс направлен, прежде всего, на обличение состояния больного 11 продление его жизни [24,30].
Злокачественные новообразования являются наиболее частой ирнчнной тампонады сердца. Так но данным литературы, они являлись ирнчнной тампонады сердца в 57,7% случаев. С другой стороны, тампонада сердца может быть первым проявлением злокачественной опухоли, а, значит, неотложные врачебные мероприятия ио ликвидации сдавления сердца носят не только лечебный, но н диагностический характер [44].
В большинстве случаев это осложнение представляет собой следствие постепенно 11 бессимптомно прогрессирующего перикардиального выпота. Накопление в полости перикарда выиота вследствие инфильтрации его опухолевым процессом - наиболее типичный механизм тампонады сердца как осложнения онкологического заболевания, но иногда тампонада является результатом сдавления н сжатия перикарда опухолью. В более редких случаях ирнчнной осложнения является полное заключение сердца в толще прогрессирующей опухоли, его сдавление в опухолевой "скорлупе" [44,50].
Выраженность сдавления сердца зависит от скорости накопления жидкости в перикарде, эластичности перикарда, объема жидкости в перикарде и ирогресснровання процесса сдавления сердца. Перикард растягивается постепенно, если скорость накопления жидкости невелика. Сердце может противостоять прогрессирующему сдавлению, пока оно происходит в медленном темпе. Однако повышение внутрниернкарднального давления возможно до определенного уровня, при котором неизбежно развивается тампонада сердца. В свою очередь, сдавление сердца сопровождается стремительным разрушением компенсаторных механизмов сердечно-сосудистой системы. Критическое давление в перикарде ирн его неопластических поражениях возникает довольно быстро, так как опухолевая инфильтрация перикарда значительно уменьшает его способность к растяжению [17,38].
Нарушения кровообращения возникают, когда давление внутри полости перикарда достигает 5060 мм вод ст. Венозное давление повышается, превышая на 20-30 мм вод ст. внутрниернкардн-альное, обеспечивая в новых условиях диастолическое наполнение камер сердца. По мере повышения внутрниернкарднального давления нарастает сдавление сердца, что ирнводнт к тампонаде сердца. Состояние больного становится несовместимым с жизнью ирн повышении внутрниернкарднального давления до показателей, соответст-
вующих повышению центрального венозного давления более 400 мм вод ст. [17].
Единственным мероприятием, позволяющим сиастн жнзнь ирн тампонаде сердца, является экстренная эвакуация жидкости из иолостн иернкар-да. Первое сообщение об эвакуации жидкости из иолостн перикарда ирн сдавлении сердца можно найти в трудах Галена (второй век нашей эры) -полость перикарда была освобождена после резекции грудины. Современные методы иернкар-дноцентеза описаны французским профессором анатомии Шо1аш в 1648г. и практически не изменились после нх внедрения в клинику в конце восемнадцатого века БезаЩ н Ьаггеу (цнт, ио Ю.Л. Шевченко, 1999) [17],
Жидкость в иолостн перикарда после иернкар-дноцентеза может продолжать накапливаться, и тампонада сердца может рецидивировать в течение 24-48 ч, В связи с этим необходимо запланировать н начать необходимые мероприятия, направленные на профилактику рецнднва тампонады сердца [19,24],
Быстрое накопление выиота в иернкарде предотвращается катетеризацией иолостн перикарда после иернкардноцентеза. Постоянная катетеризация иолостн иернкарда дает возможность введения специальных препаратов. Для постоянного контроля в иернкарде можно создать "окно" между полостью иернкарда н плевральной полостью. Эта операция довольно эффективна, хорошо переносится даже ослабленными онкологическими больными. Путем создания возможности для оттока жидкости из иолостн иернкарда в плевральную полость удается предотвратить тампонаду сердца в течение 3,5-13 мес. Искусственный нлев-ропернкарднальный свнщ не всегда предотвращает повторное скопление жидкости в иернкарде, так как свнщ может закрыться вследствие рубцо-во-сиаечного процесса, что требует проведения других дренирующих оиерацнй. Иногда возникают технические трудности ирн создании нлевро-пернкарднального свнща, особенно ирн иораже-ннн опухолевым процессом иернкарда н сердца. Показания к постоянной катетеризации иолостн иернкарда нлн наложению илевроиернкардналь-ного свнща широко обсуждаются, так как каждый метод имеет свои достоинства н недостатки [28, 30,34],
В связи со значительными техническими трудностями пернкардэктомня у онкологических больных для лечения тампонады сердца применяется редко, так как она не всегда целесообразна н эффективность ее сомнительна. Это связано еще н с темн обстоятельствами, что прогноз в плане излечения нлн продления жнзнн у этих больных мало утешителен и такую большую операцию они могут просто не перенести [17],
Другим подходом к контролю за рецидивами накопления жидкости в иолостн иернкарда является стремление достичь облитерации иолостн иернкарда путем введения в нее талька, разлнч-
ных химиотерапевтических препаратов или радиоактивных изотопов [31,42],
Критерии, применяемые для оценки эффективности проводимого лечения, варьируют в широких пределах, и предпринимаются попытки стандартизировать эти критерии. Эффект лечения оценивается как хороший, если существенное уменьшение или полное исчезновение выиота в перикарде продолжается 30 дней нлн дольше. На протяжении этого периода отсутствуют симптомы тампонады сердца, за этот период не предпринимались новые попытки иернкардноцентеза после начала местного и (нлн) системного лечения [17, 31,42],
Ю Л, Шевченко и А Д, Кучеренко (1999 г.) указывают, что эффективную декомпрессию сердца можно достичь только после проведения радикального оперативного вмешательства - суб-тотальной резекции перикарда. Проведение резекции перикарда в меньшем объеме не обеспечивает достижения целей, ради которых предпринималось оперативное вмешательство. Ограниченные резекции из внеилеврального доступа допустимы лишь для больных, тяжесть состояния которых не позволяет выполнить радикальное вмешательство, либо для больных, характер основного заболевания которых не дает надеяться на полное излечение (распространенность опухолевого процесса), Частичную же резекцию перикарда (фене-страцню) из чрезилеврального доступа считают неоправданной [17],
Миннинвазнвная хирургия является новым направлением в сердечно-сосудистой хирургии и начала активно развиваться в последние 5-7 лет. Главный принцип миниинвазнвных вмешательств -максимальное снижение травматичное™ опера-
ции, и вндеоторокоскоинческая техника имеет ирн этом ведущее значение. Первое описание ви-деоторокосконнческой фенестрацни перикарда сделал Е, ЮСйгег и Р, Вепеске в 1992 г, [39], В отечественной литературе, к сожалению, мы не встретили упоминания о каком-либо значительном опыте подобных оперативных вмешательств. Прогноз опухолевой тампонады сердца крайне неблагоприятный, В опубликованных наблюдениях описано выживание небольшого числа больных, Но экссудативный метастатический перикардит не всегда является короткой терминальной фазой основного онкологического заболевания. Энергичные лечебные воздействия значительно уменьшают частоту смертельных исходов, обусловленных тампонадой сердца. Соответствующее лечение позволяет продлить жизнь больных до 12-16 месяцев [41,43,50],
Все выше изложенное указывает на отсутствие системного подхода, прежде всего к вопросам диагностики и тактики возможных хирургических вмешательств у данной очень тяжелой категории больных, К сожалению, до сих пор не определено, в каких специализированных учреждениях предпочтительнее заниматься этой патологией. По сути, термин "кардноонкологня" впервые появляется только в работах Б,В, Петровского и Л,А, Бо-керии [3,13] и привлекает пристальное внимание к роли карднохирургнческой клиники в решении этой проблемы. Но до енх пор во многих клиниках больные с вторичным злокачественным поражением сердца и перикарда получают только симптоматическую терапию, которая не может не только продлить жизнь у этих больных, но н сколько-нибудь существенно облегчить их состояние.
THE CONTEMPORARY STATE OF THE PROBLEM OF SURGICAL TREATMENT OF MALIGNANT NEOPLASMS OF HEART AND PERICARDIUM
V, A, Sakovich
(The Center of Intensive Cardiology and Cardiovascular Surgery of Krasnojarsk Clinical Hospital) The surgical treatment of malignant tumors of heart and pericardium is considered in the article.
Литература
1. Акимов О.В, Первичная опухоль сердца - лейо-миосаркома // Кардиология, - 1988, - Т.28, №3, -С. 103-104.
2. Бережницкий М.Н., Кошик Ю.Т., Орнат С.Я. Лим-фосаркома правого предсердия со стенозом нижней полой вены под маской инфаркта миокарда // Тер. арх. - 1980. - Т.52, №10. -С. 129-130.
3. Бокерия Л.А., Малашенков А.И., Кавсадзе В.Э. н др. Кардиоонкология, - М.: Издательство НЦССХ им. АН. Бакулева РАМН, 2003. - 254 с.
4. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечнососудистая хирургия // Руководство дм врачей. -М.: Медицина, 1989. - С.358-464.
5. Джошнбаев С.Д., Лнсюков Н.В., Рысбеков АН. и др. Ангнофибросаркома правого желудочка // Грудная хир. - 1989. - №3. - С.93-95.
6. Дм I пру к ИМ,, Кокошко В,П„ Григорук А,В, Кш-нико-морфологический анализ первичных и метастатических опухолей сердца 11 Арх, патологии, -1988, -Т.50, №12, - С.36-41,
7. Журавлев Н.В., Бойко Э.Г. Рабдомиосаркома сердца // Арх. патологии, - 1980, - Т.42, №4. -С.73-75.
8. Кавсадзе В.Э, Хирургическое лечение первичных новообразований сердца: Дне... д-ра. мед. наук. -М., 2002. -259 с.
9. Кармилов В.А. Первичная саркома левого предсердия сердца иод маской пневмонии // Врачебное дело. - 1984. - №5. - С.75-76.
10. Кириченко О.П., Середюк З.Г. Фнбросаркома сердца//Врачебное дело. - 1991. —№1. -С.99-101.
11. Кулик А,Е, Перикардиты и полисерозиты при вторичных опухолевых поражениях сердца // Врачебное дело, - 1980, - №10. - С.42-44,
12. Лейба В,И, Лейомиосаркома левого предсердия // Архив патологии, - 1981 - Т.43, №6, - С.71-73,
13. Петровский Б.В., Константинов Б.А., Нечаен-ко М.А Первичные опухоли сердца. - М.: Медицина, 1997. - 152 с.
14. Скрииченко Д.Ф., Мазурин М.Ф., Кулик И.И. Опухоли сердца и перикарда // Kjiuh. хир. — 1981. — №6. - С.66-67.
15. Соколова И.Н., Шхвацабая Л.В. Вторичные опухоли сердца (но материалам аутопсий в Онкологическом научном центре АМН СССР за 19601977 гг,)//Арх, патологии. - 1980. -Т.42, выи.8. -
С.38-41.
16. Цукерман Г,И„ Малашенков А,И„ Кавсадзе В,Э, Опухоли сердца, - М.: Издательство НЦССХ им. АН. Бакулева РАМН, 1999. - 269 с.
17. Шевченко Ю.Л., Кучеренко Л.Д. Лечение, диагностика, профилактика перикардитов. - СПб.: HaYrca, 1999. - 191 с.
18. Шхвацабая Л.В. Клинико-морфологическая характеристика и методы прижизненной диагностики метастазов и прорастания злокачественных опухолей в перикард и сердце: Дне... д-ра мед наук -М., 1980. -25 8 с.
19. Alegre R.A., Nieto R. Drenaje subxifoides de efu-siones pericardicas // Rev. Med. Panama. - 1993. -Vol. 18, N.2. - P. 140-144.
20. Aravot D.J., Banner N.R, Madden B. et al. Primary cardiac tumours - is there a place for cardiac transplantation? // Europ. J. Cardiothorac. Surg. - 1989. -Vol.3. -P.521-524.
21. Armitage J.M., Kormos RL„ Griffith B.P. et al. Heart transplantation in patients with malignant disease // J. Heart Transplant. - 1990. - Vol.9. - P.627-629.
22. Basso C., Stefani A., Calabrese F. et al. Primary right atrial fibrosarcoma diagnosed by endocardial biopsy // Ibid. - 19%. - Vol. 131. - P.399-402,
23. Basso C„ Valente M„ Poletti A, et al. Surgical pathology of cardiac and pericardial tumors // Eur, J, Cardiothorac, Surg, - 1997, - Vol. 12, - P.730-738,
24. Biran S., Brufman G., Klein E„ et al. The management of pericardial effusion in cancer patients // Chest. - 1977. - Vol.71. - P. 182-186.
25. Burke A., Virmani R Osteosarcomas of the heart // Amer, J. Surg. Pathol - 1991. - Vol. 15. - P.289-295.
26. Calderon M„ Galvan J„ Negri V, et al. Right Ventricular Bypass for Palliation of Cardiac Sarcoma // Tex Heart'inst, J, - 1996, - Vol.23. - P. 178-179,
27. Ceretto W.J., Miller М.1., Shea P.M. et al. Malignant mesenchymoma obstructing the right ventricular outflow tract //Am Heart J. - 1981. - Vol. 101. - P. 114115.
28. Chandraratna P.A.N., Aronow W.S. Limitations of surgical methods of pericardial drainage. Echocardiography observations // JAMA. - 1979. - Vol.242, -P. 1062-1063.
29. Charles A,D, Successful Fontan-Type Operation for a Nonresectable Right Ventricular Tumor // Ann Thorac Sugr, - 1990, - Vol.50,-P,814-816,
30. Chong H.H., Plotnick GD. Pericardial effusion and tamponade: evaluation, imaging modalities, and management // Comprehensive Therapy. - 1995. - Vol.21, N.7. - P.378-385.
31. Davis S., Sharma S.M., Blumberg E.D. et al. Intrap-ericardial tetracycline for the management of cardiac tamponade secondary to malignant pericardial effusion // New Engi J. Med. - 1978. - Vol.299. - P. 11131114.
32. Dietl C.A. Successful Fontan-type operation for a nonresectable right ventricular tumor // Ann. Thorac. Surg. - 1990. - Vol,50. - P.814-816.
33. Eskstein R„ Gossner W„ Reinmiller P, Primary malignant fibraus histiocytoma of the left atrium: surgical and chemotherapevtic managent // Br, Heart J, -1984, - Vol.52 -P,354-357,
34. Fredriksen R,T„ Cohen L,S„ Mullins C.B, Pericardial windows or pericardiocentesis for pericardial effusions// Am. Heart J. - 1971. - Vol.82. -P.158-162.
35. Fye W.B., Molina J.E. Right atrial angiosarcoma: echocardiographic diagnosis and surgical correction // Johns Hopkins Med. J. - 1989. - Vol. 147. - P. 1 line.
36. Gabelman C., AlSadir J., Lamberti J. et al. Surgical treatment of recurrent primary maligmant tumor of the left atrium // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1979. -Vol.77. -P.914-921.
37. Hall R.I., Cooley D.A. Neoplastic heart disease. Malignant primary tumors of the heart // In: Hurst J.W., The Heart, 6th ed. - New York, McGraw-Hill, 1986. -P.1294-1305.
38. Hill G.H., Cohen B.l. Pleural pericardial window for palliation of cardiac tamponade due to cancer // Cancer. - 1970. - Vol.26. - P.81-93.
39. Kifiher E . Benecke P. Endoscopie pericardial fenestration. A minimally invasive method of diagnosis and therapv of pericardial effusion // Chirurg. - 1992. -Vol.63, N.6. - P.516-517.
40. Kono T„ Takemura T„ Hagino 1. et al. Complete resection of cardiac leiomyosarcoma extending into the pulmonary trunk and right pulmonary artery // Ann. Thorac. Surg. -2000. - Vol,70, - P.1412-1414.
41. Loeffler H„ Grille W, Classification of malignant cardiac tumors with respect to oncological treatment // J, Cardiovasc, Surg, - 1990, - Vol.38, Suppl, 2, -P. 173-175.
42. Maher E.R, Buckman R Intrapericardial instillation of bleomycin in malignant pericardial effusion // Amer. Heart J. - 1986. - Vol.lll. -P.613-614.
43. McAllister H„ Hall R, Cooley D. Tumors of the heart and pericardium // Curr Probi Cardiol. - 1999. -Vol.24. -P.57-116.
44. Millaire A., Ducloux G., Wurtz A. Malignant pericardial effusion // Amer Heart J. - 1990. - Vol.120. -P. 1482-1483.
45. Minakata K„ Konishi Y„ Matsumoto M. et al. Primary leiomyosarcoma of the left atrium // Jap. Circ. J.
- 1999.-Vol.63.-P.414-415.
46. Miwa S., Konishi Y„ Matsumoto M. et al. Primary cardiac chondrosarcoma. A case report // Jap. Circ. J. -1997. - Vol.61. -P.795-797.
47. Moreno-Cabral R.J., Fukugana 0., Powell W.S. Surgical resection of giant metastatic leiomyosarcoma of the heart // J. Tborac. Cardiovasc. Surg. - 1987. -Vol.94, N.3. -P.447-449.
48. Murtra W„ Mestres C.A., Igual A. et al. Primary li-posarcoma of the right ventricle and pulmonary artery: surgical excision and replacement of the pulmonic valve by a Bjork-Shiley tilting disc valve // Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1983. - Vol.31. - P. 172-174.
49. Pillar R, Blauth C., Hendry W. et al. Intracardiac me-tastases from malignant teratoma of the testis // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1986. - Vol.92, - P. 118138.
50. Poole-Wilson P,A„ Farnsworth A„ Braimbridge M,V, et al. Angiosarcoma of pericardium: Problems in diagnosis and management // Brit, Heart J, - 1976, -Vol.38. -P.240-243.
51. RettmarK,, Stierle U., Sheikhzadeh A. etal. Primary angiosarcoma of the heart. Report of a case and review
of the literature // Jap. Heart J. - 1993. - Vol.34, -P.667-683.
52, Roberts W.C. Primary and secundary neoplasms of the heart // Amer. J. Cardiol. - 1997. - Vol.80. -P.671-782.
53. Scheld H.H., Nestle H.W., Kling D. et al. Resection of a heart tumor using autotranslantation // Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1988. - Vol.36. - P.40-43.
54. Turner A., Batric N. Primary cardiac sarcomas. A report of three cases and a review of the current litera-ture//int. J. Cardiol. - 1993. - Vol,40, -P, 115-119,
© КАРПИН В.А., КОСТРЮКОВА Н.К., ЛАВКИНА Е.С. -
СВЯЗЬ ГЕЛИОГЕОМАГНИТНЫХ ВОЗМУЩЕНИЙ С ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬЮ И СМЕРТНОСТЬЮ НАСЕЛЕНИЯ
В. А. КартаI, И.К. Кострюкова, Е.С. Лавкина.
(Сургутский государственный университет, ректор - проф. Г.И. Назнн; г. Сургут; Научно-нрактнчес-кнй центр "Геоэкология", директор - канд. геол.-мннер, наук Н.К. Кострюкова)
Резюме. Гелиогеомагнитные флуктуации могут привести к возникновению в организме изменений, способствующих развитию различных патологических процессов. Наибольшему воздействию подвержены сердечно-сосудистая и нервная системы. Гелиогеомагнитные возмущения являются не столько причиной развития болезненных состояний, сколько их фактором риска.
Ключевые слова: гелиогеомагнитное поле Земли, заболеваемость, смертность.
Колебания геомагнитного ноля Земли, изменяя временную последовательность информационных сигналов окружающей среды, могут привести к развитию в организме состояния, характеризующиеся несоответствием мнвду функциональными возможностями и уровнем его активности, что может создать условия для развития патологических состояний [1].
Гелногеофнзнческне факторы являются не столько причинным фактором патологических процессов и смертельных исходов в человеческой популяции, сколько фактором риска развития болезненных состояний, как правило, усугубляя уже имеющиеся морфофункцнональные нарушения органов и систем организма. Так ио данным В.Н. Ораевского с соавт, [21], у здоровых людей во время геомагнитных бурь наблюдались снижение работоспособности и изменение поведенческих реакций. У больных с патологией сердечнососудистой системы эти воздействия приводили к более серьезным последствиям: возникновению гипертонических кризов и инсультов, возрастанию симптомов ишемии миокарда. Анализ заболеваемости показал, что в магннтовозмущенные дни в Москве наблюдалось увеличение числа обращений на скорую помощь с диагнозами сердечно-сосудистых заболеваний [20]. Согласно многочисленным исследованиям, в дни сильных геомагнитных бурь достоверно возрастает обращаемость за медицинской помощью но поводу инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения [3,5,6.11,18.26]. По данным Дж. Внллорезн с соавт. [5], наибольшему воздействию гелногеомагннтных возмущений подвержены сердечно-сосудистая и нервная системы. Так Ю.И, Гурфннкель [13] показал, что во время магнитных бурь количество случаев острого инфаркта миокарда увеличивается в среднем на 100%, стенокардии - на 76%.
В патогенезе сердечно-сосудистых осложнений немаловажная роль отводится ухудшению
реологических свойств крови (развитие гниеркоа-гуляцнонного синдрома), усилению агрегации тромбоцитов и другим расстройствам мнкроцнрк-ляцнн [10,13,17,21,22]. По мнению В.П. Пухлянко [23], во время геомагнитных бурь начинает усиленно функционировать митохондриальный аппарат миокарда, что приводит к набуханию и разрыву митохондрий с последующим развитием метаболической гниокенн миокарда. А.П. Дубров [14] обнаружил развитие иод влиянием гелногеофнзн-ческнх факторов значительных изменений проницаемости клеточных мембран, которые могут приводить к развитию инфаркта миокарда, церебральных и гипертонических кризов, а также внезапной смерти.
Ю.И. Гурфннкель и В.В. Любимов [12,13] выявили не только учащение, но и изменение течения ИБС на фоне гелногеофнзнческнх флуктуаций. Так инфаркты миокарда, возникающие в дни геомагнитных возмущений, отличаются более тяжелым течением, чаще сопровождаются осложнениями и повышенной летальностью, что делает актуальной задачу поиска эффективной защиты больных с ИБС во время геомагнитных возмущений. Использование авторами экранированной палаты (впервые такая идея была высказана А.Л. Чижевским) в качестве укрытия во время геомагнитных возмущений оказало положительное влияние на самочувствие больных, уменьшая или куинруя приступы стенокардии и способствуя нормализации артериального давления.
Интересные исследования проведены группой ученых иод руководством Е. 51оире1. Выявив достоверную связь частоты внезапной сердечной смерти с колебаниями геомагнитной активности, они отметили тенденцию к более высокой частоте внезапной сердечной смерти ирн самой низкой степени геомагнитной активности (так называемый "эффект малых доз"). Авторы предполагают, что ухудшение меднко-бнологнческнх показателей в периоды низкой солнечной активности свя-
