CC BY
219
Обучение обучающих — образовательные программы для родителей
108
В.М. Краснов
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Современное состояние проблемы йоддефицитных заболеваний
Контактная информация:
Краснов Владимир Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, главный врач НИИ Профилактической педиатрии и восстановительного лечения Научного центра здоровья детей РАМН
Адрес: 119991, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (499) 134-07-59 Статья поступила: 08.10.2009 г., принята к печати: 23.12.2009 г.
Статья посвящена проблеме йоддефицитной патологии. Приведены исторические факты этого вопроса, рассмотрены достигнутые успехи зарубежных стран в профилактике дефицита йода. Предложены конкретные меры по решению проблемы йоддефицитных заболеваний в нашей стране.
Ключевые слова: йоддефицитные заболевания, эндемический зоб, дефицит йода, йодированная соль.
Йоддефицитные заболевания являются одними из наиболее распространенных неинфекционных патологий человека. Более чем для 1,5 миллиарда жителей Земли существует повышенный риск недостаточного потребления йода.
Большое медико-социальное значение дефицита йода обусловлено тем, что около 80% населения территории Российской Федерации имеет йодный дефицит. Наиболее широко дефицит йода и вызванный им эндемический зоб распространены в предгорных и горных местностях (Северный Кавказ, Урал, Алтай, Сибирское плато, Дальний Восток), а также в Верхнем и Среднем Поволжье, на Севере и в Центральных областях европейской части страны. Практически на всей территории центральной части России потребление йода с пищей и водой снижено [1, 2].
Изучение эндемического зоба в России началось в конце XIX века, когда во многих губерниях (Пермской, Казанской, Вятской, Оренбургской, Уфимской, Новгородской, Владимирской, Енисейской, Томской, Иркутской, Забайкальской) были описаны многочисленные случаи этого заболевания [3].
Первые научные исследования данной патологии в СССР относятся к 1930-м годам прошлого века и связаны с именем О. В. Николаева — выдающегося хирурга-эндокринолога и специалиста по профилактике эндемического зоба. В одной из своих первых публикаций, «Этиология эндемического зоба», вышедшей в свет в 1932 году, он определил важность проблемы и предложил способы дополнительного обеспечения организма йодом, включая снабжение исключительно йодированной солью населения, проживающего на эндемичных
V.M. Krasnov
Scientific Center of Children's Health of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Current status of iodine-deficiency diseases
The article focuses on the issue of iodine-deficiency pathology. It provides historical background on this issue and reviews the progress made abroad in preventing iodine deficiency. It proposes specific steps to resolve the issue of iodine-deficient diseases in Russia.
Key words: iodine deficiency diseases, goiter, iodine deficiency, iodized salt.
территориях. О. В. Николаев называл йодированную соль «полноценной солью», поскольку она содержит жизненно важный элемент — йод. Он предложил комплекс мероприятий, который, по сути, является программой профилактики:
• йодирование пищевой поваренной соли для розничной торговли и использование ее в пищевой промышленности, особенно при хлебопечении;
• снабжение таблетированными препаратами йода определенных групп риска (беременных женщин и кормящих матерей, детей и подростков);
• организация специальных медицинских учреждений для профилактики и лечения зоба (противозобных диспансеров);
• массовое обследование населения в «эндемичных по зобу» регионах и активное лечение (включая хирургическое) пациентов с данной патологией.
В мире первые широкомасштабные профилактические мероприятия с использованием йодированной соли были проведены в 1916-1920 гг. Marine и Kimball; в 1922 г. в Акроне (штат Огайо, США). В начале 20-х годов этот опыт был успешно повторен в Швейцарии хирургом Г. Эггенбергом. Именно Швейцария стала первой страной, принявшей закон (1922) о промышленном производстве йодированной соли для массовой профилактики эндемического зоба. Несколькими годами позже йодированную соль стали производить и в других странах Европы. Очередной этап в борьбе с этой болезнью начался в конце 1940 г. Большую роль в организации профилактики эндемического зоба сыграла созданная при ООН в 1948 г. Всемирная организация здравоохранения. В течение 50-60-х гг. ВОЗ совместно с Детским фондом ООН (ЮНИСЕФ) и правительствами заинтересованных стран были созданы программы по контролю над распространением эндемического зоба и его профилактике. С учетом ряда факторов, оказывающих влияние на формирование данной патологии, были разработаны рекомендации по применению индивидуальной, групповой и массовой профилактики. В качестве основного профилактического средства для предотвращения зоба предлагалось использовать йодированную соль.
В СССР более 40 лет профилактика эндемического зоба осуществлялась на основании приказа Министерства здравоохранения СССР от 14 февраля 1956 года № 37-М «Об улучшении работы по борьбе с эндемическим зобом».
В 1961 г. проблемы йоддефицитной патологии были обсуждены на Международной конференции социалистических стран (СССР, Чехословакия, Румыния, Венгрия, Польша, Болгария и ГДР) в Софии. Резолюция, принятая по результатам этой встречи, призывала правительства стран-участниц принять экстраординарные меры для предупреждения распространения патологии и координации усилий по борьбе с эндемическим зобом на международном уровне.
В 1960-х гг. в СССР было проведено геохимическое обследование всей территории страны, завершившееся созданием карты «биогеохимических провинций» с низким содержанием йода в почве и воде. В этих районах был установлен более жесткий контроль над обеспечением населения йодированной солью.
В период с 1965 по 1969 г. в СССР были проведены два всесоюзных исследования распространенности
эндемического зоба. Обследования проводились специальными экспедиционными группами, состоящими из медицинских работников противозобных диспансеров. К этому времени в стране было создано 63 таких диспансера, они располагались во всех «эндемичных по зобу» регионах.
В начале 1970-х гг. было объявлено, что эндемический зоб как массовое заболевание «ликвидирован или находится на грани ликвидации», и постепенно интерес к нему врачей и ученых стал пропадать — какой смысл продолжать исследование болезни, потерявшей социальное и медицинское значение? Даже использование термина «эндемический зоб» более не одобрялось, и постепенно в медицинской литературе вместо него стал все чаще использоваться термин «гиперплазия щитовидной железы».
С 1987 по 1988 г. Министерство здравоохранения СССР провело реорганизацию бывших противозобных диспансеров в эндокринологические центры и переориентировало их с решения вопросов профилактики и лечения зоба в эндемичных регионах на раннюю диагностику и лечение другой эндокринной патологии, главным образом, сахарного диабета. В результате был нанесен серьезный ущерб профилактике и мониторингу йоддефи-цитных болезней.
Вместе с тем, после распада СССР в России практически не осталось нормативно-законодательной базы для проведения программы йодной профилактики в условиях рыночной экономики.
Новый всплеск интереса к проблеме йодного дефицита в мире был отмечен в 80-е гг. ХХ века, что было связано с введением в оборот ученым В. Не12е1 (1983), понятия «йоддефицитные заболевания» (ЙДЗ), к которым помимо зоба и кретинизма он отнес большую группу психосоматических расстройств, включая умственную отсталость, врожденные аномалии, задержку физического развития у детей, а также нарушение когнитивных (познавательных) функций у взрослых [4].
Новый термин быстро завоевал международное признание. Спустя три года его официальный статус был подтвержден авторитетом ВОЗ, под ее эгидой был создан Международный совет по контролю за йоддефицит-ными заболеваниями (ICCIDD). В 1990 г. на Всемирной встрече на высшем уровне в Нью-Йорке Россия, наряду со многими странами, подписала Конвенцию о правах ребенка и взяла на себя обязательство улучшить питание и здоровье детей и устранить болезни, связанные с дефицитом йода.
В настоящее время нормативная база для йодирования соли в России регламентируется постановлением Правительства Российской Федерации от 5 октября 1999 года № 1119 «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода». Данный документ имеет очень большое значение, так как определяет приоритетный характер мер по профилактике йодного дефицита. Но государство, принявшее политическое решение о ликвидации йоддефицитных болезней, должно закрепить это решение и законодательно.
Действующая нормативная база устанавливает добровольную модель профилактики дефицита йода путем использования йодированной соли и других обогащенных йодом продуктов. Производство и поставка йодированной соли регулируются спросом со стороны потребителей
109
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2010/ ТОМ 7/ № 1
Обучение обучающих — образовательные программы для родителей
110
(розничная торговля, пищевая промышленность, правительственные учреждения). В теории, в соответствии с действующими нормативными актами, федеральные министерства должны приобретать йодированную соль, но практическое правоприменение этого постановления явно недостаточно [5].
Многократно приходилось слышать, что обязательная модель профилактики йоддефицитных заболеваний путем всеобщего йодирования соли возможна только через принятие федерального законодательства, что требует принятия Государственной Думой специального закона о профилактике дефицита йода или поправок к существующему законодательству. Однако три варианта законопроекта приняты не были. В частности, Министерства финансов и экономического развития и торговли высказали озабоченность тем, что бесплатное снабжение беременных и кормящих женщин и детей в возрасте до 3 лет лекарственными препаратами йода станет дополнительным обязательством для федерального бюджета. Вместе с тем, законопроект не определил источников финансирования этих новых расходов. Для Министерства юстиции предмет законодательства представился слишком «узким». Было предложено регулировать данные вопросы путем внесения поправок в уже имеющееся законодательство или принятия отдельного технического регламента. Министерство промышленности и энергетики также не подержало проект закона, так как он «ограничивает права потребителя и предпринимательскую активность и противоречит статье № 34 Конституции Российской Федерации».
Аргумент «обязательное йодирование соли нарушает конституционные права граждан» является наиболее весомым и требует более детального обсуждения. Учитывая стратегическую значимость всеобщего йодирования соли для здоровья населения, в данном случае применима ч. 3 статьи 55 Конституции России, которая позволяет ограничить федеральным законом права граждан в целях защиты здоровья всего населения. Всеобщее йодирование соли также необходимо для общественного здоровья как обязательные профилактические прививки или хлорирование питьевой воды. Это вопрос стратегического значения для социально-экономического развития страны. Ежегодно в России более 140 тыс. новорожденных детей лишены основного права на нормальное физическое и интеллектуальное развитие. В реальности это приведет к снижению интеллектуального потенциала этих детей на 10-15% единиц 1р [6].
На практике обязательное йодирование соли вовсе не ограничивает прав потребителей или предпринимателей, поскольку отличить простую соль от йодированной без химического анализа практически невозможно. Йодирующая добавка вносится в соль в очень малом количестве. Кроме того, еще нерожденные дети, имеющие наибольший риск развития необратимых нарушений интеллекта из-за нехватки йода в питании матери, и вовсе не имеют права на выбор.
Опыт показывает, что свобода выбора для поставщиков может повлечь за собой недопоставки йодированной соли в отдаленные, труднодоступные районы. Свобода выбора для населения может привести к исключению из числа получателей йодированной соли малообеспеченных граждан, которые в условиях свободы выбора предпочтут более дешевую нейодированную соль. Тем
самым будет нарушено право граждан на получение полноценного питания.
Почему же до сих пор в нашей стране не прекращаются дискуссии о том, нужна ли россиянину йодированная соль? Причина, как это ни парадоксально, состоит в том, что именно йодированная соль является наиболее эффективным, безопасным и дешевым средством для профилактики йоддефицитных заболеваний. Принятие и реализация программы и профилактических мероприятий, основанных на широком использовании йодированной соли, может серьезно осложнить положение на рынке производителей и продавцов множества биологически активных добавок с йодом, которые сегодня широко рекламируются в прессе, на телевидении и радио и позиционируются как оптимальное средство для профилактики и лечения йоддефицитных заболеваний. Вопрос стоит о будущем рынка альтернативных «йодированных» лекарственных препаратов, БАД и продуктов питания в несколько сотен миллионов рублей. На потребителя устремлена лавина рекламы йодированных продуктов, в том числе и в телевизионный «прайм-тайм». Впечатляет одна только возможная цена подобных рекламных кампаний [5].
Несмотря на вышеизложенное, использование именно биологически активных добавок нередко закладывается в региональные программы профилактики йододефицитных заболеваний. Так, на официальный запрос Минздравсоцразвития РФ о состоянии профилактики йоддефицитных заболеваний, в 2006 году был получен ответ из органов здравоохранения 51 региона России. Финансовые средства на проведение программы из местных (областных, краевых, республиканских) бюджетов выделялись в 24 регионах. За период с 2000 по 2005 гг. из бюджетов этих 24 регионов было израсходовано 143,517 млн рублей на приобретение лекарственных препаратов йода, БАД с йодом и пищевых добавок с йодом, с помощью которых проводилось обогащение хлеба, молочных продуктов, дрожжей, воды и макаронных изделий.
Ни в одной стране мира профилактика болезней, связанных с дефицитом йода, не осуществляется при помощи биологически активных добавок в силу их дороговизны, отсутствия гарантий безопасности и невозможности контроля за эффективностью и безопасностью на национальном и региональном уровнях! В итоговом документе Специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН, посвященной детям (Нью-Йорк, май 2002 г.) указано, что йоддефицитные заболевания должны быть полностью устранены в глобальном масштабе к концу 2005 г. На сегодняшний день программы устранения дефицита йода путем йодирования соли существуют в 120 государствах мира и более 70% жителей Земли используют в питании йодированную соль. Благодаря этому уникальному по эффективности, надежности и универсальности методу обогащения питания йодом созданы все предпосылки для устранения с лица Земли целой группы болезней, обусловленных недостаточностью йода [7].
В ряде промышленно-развитых стран, испытывавших природный дефицит йода (США, Канада, Швейцария, Скандинавские страны), реализация программ йодной профилактики привела к полной ликвидации йоддефицитных болезней [8]. Показатель регулярного использо-
вания йодированной соли населением этих стран вырос к концу 2000 г. до 70% по сравнению с 10% в 1990 г. Благодаря проделанной работе, удалось ликвидировать угрозу развития отклонений в работе мозга у 90 миллионов новорожденных и значительно снизить последствия дефицита йода более чем в 80 странах Европы, Азии, Африки и Америки.
Начиная с 1992 г., практически во всех странах ЮгоВосточной Азии вступили в силу законодательные акты, регламентирующие использование йодированной соли для профилактики йоддефицитных заболеваний. К 1996 г. 58% всех жителей Таиланда и 82% населения Бутана употребляли йодированную соль, а в Индии продажа нейодированной соли вообще была запрещена.
К развитым странам Европы, Америки и Азии, добавились и развивающиеся страны Северной Африки, Ближнего и Среднего Востока (Иран, Ирак, Пакистан, Судан, Сирия и др.), в которых были приняты законы об организации массовой профилактики дефицита йода [9]. Производство и потребление йодированной соли началось и в странах Азиатско-Тихоокеанского региона (Камбодже, Китае, Лаосе, Малайзии, Монголии, Вьетнаме, Филиппинах и др.). Около 76% семей в этих странах стали потреблять соль, обогащенную йодом. Благодаря принятым мерам в Китае, где 90% семей потребляют йодированную соль, заболеваемость эндемическим зобом снизилась с 80 до 4,5%, школьная неуспеваемость — с 50 до 2%, исчез врожденный кретинизм.
В Италии принято законодательство, разрешающее наличие на торговых полках продуктовых магазинов только йодированной соли. Вместе с тем, по просьбе покупателей должна быть предоставлена и обычная соль, которую хранят на складе вне торговых площадей. Соль активно используется в пищевой промышленности. В большинстве случаев в технологических процессах обычную соль без всякого труда можно заменить на йодированную. Это никак не влияет ни на цвет, ни на вкус, ни на сохранность продуктов. В Швейцарии йодированная соль используется во всех отраслях пищевой промышленности, в том числе и для производства знаменитых сыров. В Германии, Нидерландах, Дании, Швейцарии, многих странах центральной и восточной Европы йодированная соль в обязательном порядке используется при выпуске хлебобулочных изделий. Имеется значительный опыт использования специальной нитритной йодированной соли для выпуска мясной продукции (колбас, сосисок, ветчины). Интересен международный и наших ближайших соседей опыт. Например, в Литве было принято постановление правительства, разрешающее торговлю только йодированной солью в продовольственных магазинах и отделах универсамов [10]. Продажа нейодированной соли, в свою очередь, была разрешена только в магазинах или отделах, торгующих хозяйственными товарами. Так как в своем большинстве покупатели не имеют выраженных пристрастий при покупке соли, им гарантировано обеспечение питания йодом путем использование йодированной соли. Вместе с тем, и незначительная часть покупателей, предпочитающая обычную соль, способна ее приобрести в отделах хозтоваров, не нарушая права большинства. В Беларуси, согласно постановлению правительства страны от 2001 г., только йодированная соль разрешена к использованию в пищевой промыш-
ленности (кроме выпуска продукции из морской рыбы), а также в общественном питании.
Важно помнить, что все йоддефицитные заболевания могут быть предотвращены, тогда как изменения, вызванные нехваткой йода на этапе внутриутробного развития и в раннем детском возрасте, являются необратимыми и практически не поддаются лечению и реабилитации.
Итак, для преодоления недостаточности йода в питании используются методы индивидуальной, групповой и массовой йодной профилактики.
Массовая йодная профилактика является наиболее эффективным и экономичным методом восполнения дефицита йода и достигается путем внесения солей йода (йодида или йодата калия) в наиболее распространенные продукты питания: поваренную соль, хлеб, воду. Этот метод профилактики также называется «немым» — потребитель может и не знать, что потребляет продукт питания, обогащенный йодом.
Ежегодные затраты только на лечение и медикосоциальную реабилитацию пациентов с патологией щитовидной железы, связанной с дефицитом йода, составляют десятки миллиардов рублей, что многократно превышает затраты на все мероприятия по профилактике и устранению всех йоддефицитных заболеваний путем всеобщего йодирования соли.
Популяционная профилактика болезней, связанных с дефицитом йода, позволяет предотвратить отставание детей в физическом и психическом развитии, устранить инвалидизацию и социальную дезадаптацию, связанную с йоддефицитным кретинизмом и умственной отсталостью, уменьшить частоту асоциальных форм девиантного поведения детей из-за снижения интеллекта, значительно снизить частоту различных болезней щитовидной железы, многих врожденных пороков развития, невынашивания беременности и детской смертности. Проведение массовой профилактики йоддефицитных заболеваний при помощи йодированной соли — это наиболее эффективный метод, рекомендованный ВОЗ, который практически не требует затрат из федерального бюджета. В практике здравоохранения не существует экономически более эффективной программы профилактики распространенных неинфекционных заболеваний.
Групповая йодная профилактика подразумевает организованный прием препаратов, содержащих йод, группами населения с наибольшим риском развития дефицита йода (дети, подростки, беременные и кормящие женщины). Выбор групп и контроль над профилактикой осуществляют специалисты-медики.
Индивидуальная йодная профилактика предполагает использование профилактических лекарственных средств, обеспечивающих поступление физиологического количества йода. Для эффективного преодоления йодного дефицита индивидуальная профилактика требует от пациента достаточного обучения и мотивации.
Целью групповых и индивидуальных профилактических мероприятий является достижение оптимального уровня потребления йода населением: 90 мкг/день в возрасте 0-59 месяцев, 120 мкг/день — в возрасте 6-12 лет, 150 мкг/день — для подростков и взрослых и 200-250 мкг/день — для беременных и кормящих женщин.
111
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2010/ ТОМ 7/ № 1
Обучение обучающих — образовательные программы для родителей
112
Основную группу риска развития йоддефицитных заболеваний составляют беременные, кормящие женщины и дети в возрасте до 3 лет.
В настоящее время уже проводится бесплатная выдача препаратов йода беременным женщинам. Необходимо также организовать бесплатную выдачу препаратов йода кормящим матерям и детям до 3 лет, так как именно в этом возрасте дефицит йода наиболее пагубно сказывается на реализации заложенного у ребенка интеллектуального потенциала, а также на эмоциональном развитии. Нельзя экономить на будущем интеллектуальном потенциале нации.
В период полового созревания функция щитовидной железы претерпевает определенные изменения, связанные с адаптацией к быстрому темпу роста и развития. Эти изменения являются физиологическими и направлены на поддержание высокого уровня обмена веществ. В йоддефицитных регионах процесс полового созревания нередко сопровождается формированием диффузного эутиреоидного зоба. Среди всех групп населения эндемический зоб с наибольшей частотой встречается именно у подростков, особенно у девочек. В период бурного роста и развития увеличивается потребность во многих микроэлементах и витаминах. Предпочтительным методом профилактики эндемического зоба у подростков можно считать назначение препаратов калия йодида или поливитаминов, содержащих физиологические дозы йода.
В связи с тем, что организовать бесплатную групповую профилактику среди подростков достаточно дорогостоящее мероприятие, особенно в условиях кризиса, рекомендуется увеличить информированность населения о влиянии дефицита йода на растущий организм. Пропагандировать применение поливитаминов с микроэлементами, тем самым внедряя и индивидуальную йодную профилактику.
Для этого совместно со средствами массовой информации необходимо разработать программы по пропаганде здорового образа жизни среди детского населения
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Трошина Е. А. и др. Результаты мониторинга йододефицитных заболеваний в Российской Федерации (2000-2005). М. 2005. 124 с.
2. Г. А. Герасимов. Йододефицитные заболевания (ЙДЗ) в Российской Федерации: политика в области профилактики и тенденции в эпидемиологической ситуации (1950-2002). М. 2003. 50 с.
3. Дефицит йода — угроза здоровью и развитию детей России. Пути решения проблемы. Национальный доклад. М. 2006. 124 с.
4. Delange F. Endemic cretinism. In: Braverman L.E., Utiger R.D., eds. The thyroid. A fundamental a clinical text. 8 th ed. Philadelphia, Lippincott. 2000. P 743-754.
5. (ерасимов Г. А. Как достичь цели устранения йоддефицитных заболеваний в России: проблемы и решения. М. 2008. 124 с.
6. Краснов В. М. Йоддефицитные заболевания у детей и подростков. М. 2001. 232 с.
(например, положительные супергерои, которые ведут здоровый образ жизни). С помощью СМИ (телевидение, радио) нужно донести до населения информацию о том, что биологически активные добавки не являются профилактическими средствами, и врач не несет ответственности за их употребление пациентом.
Необходимо ввести в схему диспансеризации и стандарт работы в образовательных учреждениях, ультразвуковое исследование щитовидной железы и консультацию эндокринолога.
Правительство России включило улучшение системы охраны здоровья населения в одно из четырех приоритетных национальных проектов. Несмотря на определенный прогресс в последние годы, Всемирная организация здравоохранения ставит Россию на 127 место в мире по уровню здоровья населения и на 130 место — по эффективности системы здравоохранения. Вместе с тем, существуют меры по улучшению здоровья населения, которые можно предпринять достаточно быстро и без существенных затрат со стороны бюджетов всех уровней. К таковым относится устранение йоддефи-цитных заболеваний путем всеобщего и обязательного йодирования соли. В заключительных замечаниях Комитета по правам ребенка ООН (2006) высказано пожелание «принять закон о повсеместном йодировании соли и обеспечить его строгое соблюдение» [11]. Главной причиной отсутствия в России значительного прогресса в устранении дефицита йода в питании и связанных с ним болезней является отсутствие закона о профилактике йоддефицитных заболеваний и централизованной системы (как на федеральном, так и на региональном уровне), осуществляющей контроль за профилактическими мероприятиями. Более 100 стран мира, как развитые, так и развивающиеся, уже достигли цели — практически полного устранения дефицита йода в питании и стали на путь полного предотвращения нарушения здоровья и интеллекта детей. Принятие соответствующего закона позволит России достичь такого же результата.
7. Assessment of Iodine Deficiency Disorders and Monitoring Their Elimination. A guide for programme managers. Second Edition. WHO. 2002.
8. MI, WHO, ICCIDD, USAID, PAMM, UNICEF. Houston R. et al., eds. Assessing country progress in universal salt iodization programs. Iodized salt program assessment tools (ISPAT). Ottawa. Micronutrient Initiative Publications. 1999.
9. WHO, UNICEF and ICCIDD. Progress towards the elimination if Iodine Deficiency Disorders (IDD)/WHOEuroNUT. Geneva. 1999.
10. WHO, UNICEF and ICCIDD. Delange F. et al., eds. Elimination of iodine deficiency disorders in Central and Eastern Europe, the Commonwealth of Independent States, and the Baltic States. Geneva, WHO. 1998.
11. Заключительные замечания Комитета по правам ребенка Организации Объединенных Наций к третьему периодическому докладу Российской Федерации о выполнении Конвенции ООН о правах ребенка. М. 2007.
