CC BY
129
МЕРКУЛОВА ЛАРИСА МИХАИЛОВНА - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой нормальной и топографической анатомии с оперативной хирургией, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары ([email protected]).
MERKULOVA LARISA MIKHAILOVNA - doctor of medical sciences, professor, head of Normal and Topographic Anatomy with Operative Surgery Chair, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.
БЕССОНОВА КАРИНА ВЯЧЕСЛАВОВНА - студентка VI курса медицинского факультета, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары.
BESSONOVA KARINA VYACHESLAVOVNA - student of Medical Faculty, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.
ДРАНДРОВА ЕЛЕНА ГЕННАДЬЕВНА - студентка V курса медицинского факультета, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары.
DRANDROVA ELENA GENNADYEVNA - student of Medical Faculty, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.
СТОМЕНСКАЯ ИРИНА СТАНИСЛАВОВНА - кандидат медицинских наук, доцент кафедры функциональной и лабораторной диагностики, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары.
STOMENSKAYA IRINA STANISLAVOVNA - сandidate of medical sciences, аassociate рrofessor of Functional and Laboratory Diagnostic Chair, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.
УДК 616.053.2
В.М. КРАСНОВ, М.В. КРАСНОВ, А.В. ГОЛЕНКОВ СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
йодного дефицита в чувашской республике
И ПРОФИЛАКТИКА ЙОДДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ
Ключевые слова: йодный дефицит, йодная профилактика, йододефицитные заболевания, диффузный зоб, подростки.
Представлено современное состояние проблемы йодного дефицита и необходимость групповой йодной профилактики у подростков, проживающих на территории йодного дефицита.
V.M. KRASNOV, M.V. KRASNOV, A.V. GOLENKOV CURRENT STATUS OF IODINE-DEFICIENCY DISEASES IN CHUVASH REBUBLIC AND IODINE PROFILAXIS
Key words: iodine deficiency, iodine prophylaxis, iodine deficiency disorders, diffuse goiter, adolescents.
The aim of the study is to estimate a current state of iodine deficiency problem and necessity group iodine prophylaxis in adolescent living in iodine deficiency regions.
Йоддефицитные заболевания являются одной из актуальных медико-социальных и эколого-гигиенических проблем, развитие которых связано с природнообусловленным йодным дефицитом [1, 3, 5, 6, 8, 11, 14].
Влиянию йодного дефицита в геохимических регионах подвержено все население, особенно критические группы (беременные женщины, кормящие матери, новорожденные, дети раннего возраста и подростки). Более чем для 1,5 млрд жителей Земли существует повышенный риск недостаточного потребления йода. Эндемический кретинизм, наиболее тяжелое последствие йодного дефицита, часто встречался в изолированных горных районах, в частности в Швейцарии, Австрии, Италии, Болгарии и Хорватии [2-6, 10, 12, 13]. Во многих языках стало расхожим выражение «альпийский кретин». Для России большое медико-социальное значение проблемы дефицита йода обусловлено тем, что около 80% территории имеет йодный дефицит [1, 3-6, 8, 9, 12, 13].
Наиболее широко дефицит йода и эндемический зоб распространены в предгорных и горных местностях (Северный Кавказ, Урал, Алтай, Сибирское плато, Дальний Восток), а также в Верхнем и Среднем Поволжье, на Севере и в центральных областях европейской части страны. Практически на всей территории центральной части России потребление йода с пищей и водой снижено [2-6, 10, 12-14].
Изучение эндемического зоба в России началось в конце Х!Х в., когда во многих губерниях (Пермской, Казанской, Вятской, Оренбургской, Уфимской, Новгородской, Владимирской, Енисейской, Томской, Иркутской, Забайкальской) были описаны многочисленные случаи эндемического зоба [2-6, 10, 12-14, 17-21].
В одной из своих первых публикаций «Этиология эндемического зоба», вышедшей в свет в 1932 г., О.В. Николаев определил важность проблемы эндемического зоба (ЭЗ) и предложил способы дополнительного обеспечения организма йодом, включая обеспечение исключительно йодированной солью населения, проживающего на подверженных этому заболеванию территориях. Он называл йодированную соль «полноценной солью», поскольку она содержит жизненно важный элемент - йод.
Он предложил комплекс мероприятий, который, по сути, является программой профилактики йоддефицитных заболеваний.
В мире первые широкомасштабные профилактические мероприятия с использованием йодированной соли были выполнены в 1916-1920 гг. Д. Марином и О. Кимбаллом в Акроне (США). В начале 1920-х гг. этот опыт был успешно повторен в Швейцарии хирургом Г. Эггенбергом. Именно Швейцария стала первой страной, принявшей закон (1922) о промышленном производстве йодированной соли для массовой профилактики зоба. Несколькими годами позже йодированную соль стали производить и в других странах Европы [1, 6, 7, 11-14].
Очередной этап в борьбе с зобом начался в конце 1940-х гг. Большую роль в организации профилактики сыграла созданная при ООН в 1948 г. Всемирная организация здравоохранения. В течение 1950-1960-х гг. ВОЗ совместно с Детским фондом ООН (ЮНИСЕФ) и правительствами заинтересованных стран были созданы программы по контролю над распространением зоба и его профилактике.
С учетом ряда факторов, формирующих зоб, были разработаны рекомендации по применению индивидуальной, групповой и массовой профилактики. В качестве основного профилактического средства для предотвращения зоба предлагалось использовать йодированную соль [3, 10, 13, 14].
В СССР более 40 лет профилактика ЭЗ осуществлялась на основании приказа Министерства здравоохранения СССР от 14.02.1956 г. № 37-М «Об улучшении работы по борьбе с эндемическим зобом». В 1960-х гг. в СССР было проведено геохимическое обследование всей территории страны, завершившееся созданием карты «био-геохимических провинций» с низким содержанием йода в почве и воде. В этих районах был установлен более жесткий контроль за обеспечением населения йодированной солью [2-6, 8, 10, 12-14].
В период с 1965 по 1969 г. в СССР были проведены два всесоюзных обследования распространенности ЭЗ. Эти обследования проводились в основном специальными экспедиционными группами, состоявшими из медицинских работников противозобных диспансеров. К этому времени в стране было создано 63 таких диспансера, они располагались во всех «эндемичных по зобу» регионах [1, 5, 10, 11]. В начале 1970-х гг. было объявлено, что эндемический зоб как массовое заболевание «ликвидирован или находится на грани ликвидации». Интерес к проблеме ЭЗ существенно снизился после того, как стало казаться, что проблема решена в результате профилактических мер. Даже использование термина «эндемический зоб» более не одобрялось, и постепенно в медицинской литературе вместо него стал все чаще использоваться термин «гиперплазия щитовидной железы».
С 1987 по 1988 г. Министерство здравоохранения СССР провело реорганизацию бывших противозобных диспансеров в эндокринологические центры и переориентировало их с решения вопросов профилактики и лечения ЭЗ в эндемичных регионах на раннюю диагностику и лечение других эндокринных заболеваний, главным образом сахарного диабета. В результате был нанесен серьезный ущерб профилактике и мониторингу йоддефицитных заболеваний. Вместе с тем после распада СССР в России практически не осталось нормативно-законодательной базы для проведения программы йодной профилактики в условиях рыночной экономики.
Вновь проблема йодной профилактики зоба встала в 80-е гг. ХХ в., что было связано с введением в оборот ученым Б. Хетцелем (1983) понятия «йоддефицитные заболевания» (ЙДЗ), к которым помимо зоба и кретинизма он отнес большую группу психосоматических расстройств, включая умственную отсталость, врожденные аномалии, задержку физического развития у детей, а также нарушение когнитивной (познавательной) функции у взрослых [1, 3-6, 10-13].
В 1990 г. на Всемирной встрече на высшем уровне в Нью-Йорке Россия, наряду со многими странами, подписала Конвенцию о правах ребенка и взяла на себя обязательство улучшить питание и здоровье детей и устранить заболевания, связанные с дефицитом йода. Всеобщее йодирование соли необходимо для общественного здоровья, как обязательные профилактические прививки или хлорирование питьевой воды. Это также вопрос стратегического значения для социально-экономического развития страны. Отсутствие йодирования соли или профилактического приема препаратов йода женщинами репродуктивного возраста ежегодно лишает основного права на нормальное физическое и интеллектуальное развитие более 140 тыс. новорожденных детей. В реальности это - снижение интеллектуального потенциала (1Р) этих детей.
В Чувашской Республике в 1995-1996 гг., 1999-2001 гг., 2005-2006 гг. группой исследователей под руководством В.М. Краснова при поддержке НЦЗД РАМН и ЭНЦ РАМН проведены широкомасштабные исследования по оценке тяжести йодного дефицита и установлено, что почти все жители ЧР испытывают йодный дефицит [8, 9, 14].
Показателями тяжести йодного дефицита были: частота эндемического зоба среди детей 7-12 лет (по данным пальпации - 32,2%, ультразвукового исследования - 23,11%), результаты неонатального скрининга ТТГ на врожденный гипотиреоз (ТТГ более 5 мЕд/л -у 35,2%), показатели экскреции йода с мочой (медиана йодурии - 47,0 мкг/л), медиана уровня тиреоглобулина (35,8 мкг/л). В республике отмечается значительная распространенность йоддефицитных заболеваний и ассоциированной с зобом патологии [8, 9, 14].
В соответствии с критериями ВОЗ в республике установлена средняя степень тяжести йодного дефицита [8, 9].
Частота эндемического зоба по данным ультразвукового исследования у детей в 1999-2000 гг. была 23,1%. Частота врожденного гипотиреоза (0,05%) в 1,8 раза и транзи-торного (5,82%) была в 2 раза выше ^ < 0,05), чем по РФ, но на фоне йодной профилактика частота их снизилась почти в 2 раза. После организации профилактики йоддефи-цитных заболеваний с использованием йодида калия (йодмарина, йодида калия или поливитаминов витрум или центрум) на фоне использования йодированной соли частота эндемического зоба снизилась вначале до 17,3%, затем к 2006 г. - до 14,8% [8, 9, 14].
Нашими исследованиями доказано, что ЙДЗ негативно влияют на формирование здоровья детей и подростков. У детей с ЙДЗ достоверно ниже 1р, что представляет угрозу для сохранения интеллектуального потенциала и здоровья нации. Устранение йодного дефицита может сохранить здоровье и обеспечить реализацию генетической программы развития, наиболее эффективно реализовать интеллектуальный потенциал.
Почему же до сих пор в нашей стране не прекращаются дискуссии о том, нужна ли россиянину йодированная соль? Причина, как это ни парадоксально, состоит в том, что именно йодированная соль является наиболее эффективным, безопасным и дешевым средством для профилактики йоддефицитных заболеваний.
Принятие и реализация программы и профилактических мероприятий, основанных на широком использовании йодированной соли, может серьезно осложнит положение на рынке производителей и продавцов множества биологически активных добавок с йодом и различных йодсодержащих препаратов, которые сегодня широко рекламируются в прессе, по телевидению и радио и позиционируются как оптимальное средство для профилактики и лечения йоддефицитных заболеваний.
Ни в одной стране мира профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода, не осуществляется при помощи биологически активных добавок в силу их дороговизны, отсутствия гарантий безопасности и невозможности контроля за эффективностью и безопасностью на национальном и региональном уровнях.
На сегодняшний день программы устранения ЙДЗ путем йодирования соли существуют в 120 государствах мира, и более 70% жителей Земли используют в питании йодированную соль. Благодаря этому уникальному по эффективности, надежности и универсальности методу обогащения питания йодом созданы все предпосылки для устранения с лица Земли целой группы заболеваний, обусловленных недостаточностью йода [1, 3, 6, 8, 9, 11-14].
В ряде промышленно развитых стран, испытывавших природный дефицит йода (США, Канада, Швейцария, Скандинавские страны), реализация программ йодной профилактики привела к полной ликвидации ЙДЗ. Показатель регулярного использования йодированной соли населением этих стран вырос к концу 2000 г. до 70% по сравнению с 10% 1990 г.
Благодаря проделанной работе удалось ликвидировать угрозу развития отклонений в работе мозга у 90 млн новорожденных и значительно снизить последствия дефицита йода более чем в 80 странах Европы, Азии, Африки и Америки. К развитым странам Европы, Америки и Азии добавились и развивающиеся страны Северной Африки, Ближнего и Среднего Востока (Иран, Ирак, Пакистан, Судан, Сирия и др.), в которых были приняты законы об организации массовой профилактики ЙДЗ.
Производство и потребление йодированной соли начались и в странах Азиатско-Тихоокеанского региона (Камбодже, Китае, Лаосе, Малайзии, Монголии, Вьетнаме, Филиппинах и др.). Около 76% семей в этих странах стали потреблять соль, обогащенную йодом. Благодаря принятым мерам в Китае, где 90% семей потребляют йодированную соль, заболеваемость зобом снизилась с 80 до 4,5%, школьная неуспеваемость - с 50 до 2%, исчез врожденный кретинизм [1, 2, 5, 6, 8, 11].
В Швейцарии йодированная соль используется во всех отраслях пищевой промышленности, в том числе и для производства знаменитых сыров. В Германии, Нидерландах, Дании, Швейцарии, многих странах Центральной и Восточной Европы йодированная соль в обязательном порядке используется при выпуске хлебобулочных изделий. Имеется значительный опыт использования специальной нитрит-ной йодированной соли для выпуска мясной продукции (колбас, сосисок, ветчины). В Беларуси, согласно постановлению правительства страны от 2001 г., к использованию в пищевой промышленности (кроме выпуска продукции из морской рыбы), а также в общественном питании разрешена только йодированная соль.
Нами проводилась также сравнительная оценка различных методов профилактики ЙДЗ и использования различных биологически активных добавок (БАДов) с йодом [8].
Исследования показали, что достоверный эффект оказывает только массовая йодная профилактика, использование йодида калия или йодмарина, т.е. лекарственных препаратов с достаточным содержанием йода с профилактической целью. При использовании БАДов не отмечено достоверного эффекта.
Массовая йодная профилактика является наиболее эффективным и экономичным методом восполнения дефицита йода и достигается путем внесения солей йода (йодида или йодата калия) в наиболее распространенные продукты питания: поваренную соль, хлеб, воду.
Популяционная профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода, позволяет предотвратить отставание детей в физическом и психическом развитии, устранить инвалидизацию и социальную дезадаптацию, связанную с йоддефицитным кретинизмом и умственной отсталостью, уменьшить частоту асоциальных форм девиантного поведения детей из-за снижения интеллекта, значительно снизить частоту различных заболеваний щитовидной железы, многих врожденных пороков развития, невынашивания беременности и детской смертности.
Проведение массовой профилактики йоддефицитных заболеваний при помощи йодированной соли - это наиболее эффективный метод, рекомендованный ВОЗ, который практически не требует затрат из федерального бюджета. В практике здравоохранения не существует более экономически эффективной программы профилактики распространенных неинфекционных заболеваний [1, 3, 6, 14].
Групповая йодная профилактика подразумевает организованный прием препаратов, содержащих йод, группами населения с наибольшим риском развития ЙДЗ (дети, подростки, беременные и кормящие женщины). Выбор групп и контроль за профилактикой осуществляют специалисты-медики.
Индивидуальная йодная профилактика предполагает использование профилактических лекарственных средств, обеспечивающих поступление физиологического количества йода. Для эффективного преодоления йодного дефицита индивидуальная профилактика требует от пациента достаточного обучения и мотивации.
Целью групповых и индивидуальных профилактических мероприятий является достижение оптимального уровня потребления йода населением: 90 мкг/день в возрасте 0-59 месяцев, 120 мкг/день - в возрасте 6-12 лет, 150 мкг/день - для подростков и взрослых и 200 мкг/день - для беременных и кормящих женщин.
Таким образом, проблема йодного дефицита была, есть и будет, если население не будет систематически принимать йодированную соль или препараты йода. Основную группу риска развития йоддефицитных заболеваний составляют беременные, кормящие женщины и дети в возрасте до 3 лет.
В настоящее время уже проводится бесплатная выдача препаратов йода беременным женщинам (йодомарин), кормящим матерям и детям до 3 лет, так как именно в этом возрасте дефицит йода наиболее пагубно сказывается на реализации заложенного у ребенка интеллектуального потенциала и эмоциональном развитии. В период полового созревания функция щитовидной железы претерпевает определенные изменения, связанные с адаптацией к быстрому темпу роста и развития. Эти изменения являются физиологическими и направлены на поддержание высокого уровня обмена веществ. В йоддефицитных регионах процесс полового созревания нередко сопровождается формированием диффузного эутиреоидного зоба. В период бурного роста и развития увеличивается потребность во многих микроэлементах и витаминах. Поэтому важно детей и подростков обеспечить йодом, микроэлементами и витаминами.
Литература
1. Герасимов ГА. Йоддефицитные заболевания в Российской Федерации: политика в области профилактики и тенденции в эпидемиологической ситуации (1950-2002). М.: Медицина, 2003. 50 с.
2. Герасимов Г.А. Как достичь цели устранения йоддефицитных заболеваний в России: проблемы и решения: обзор [Электронный ресурс]. ЦКЪ: http://www.ombudsman.mos.ru/ ир1оаііЛіос/20416
3. Йоддефицитные заболевания у детей и подростков: диагностика, лечение, профилактика: науч.-практ. программа / под ред. А.А. Баранова, И.И. Дедова; Союз педиатров России, Междунар. фонда охраны здоровья матери и ребенка. М., 2005. 44 с.
4. Йоддефицитные состояния у детей Российской Федерации / И.И. Дедов, О.В. Шарапова, А.А. Корсунский и др. М.: Медицина, 2003. 223 с.
5. Йодное обеспечение детского населения на юге Центрально-Черноземного региона России / Э.П. Касаткина, Д.Е. Шилин, Л.М. Петрова и др. // Проблемы эндокринологии. 1999. Т. 45, № 1. С. 29-34.
6. Йододефицитные заболевания в России. Простое решение сложной проблемы / ГА. Герасимов, В.В. Фадеев, Н.Ю. Свириденко и др.; Эндокринол. науч. центр РАМН и др. М.: Ада-мантъ, 2002. 340 с.
7. Йододефицитные заболевания у детей Российской Федерации - проблемы и пути решения / О.В. Шарапова, И.И. Дедов, С.И. Иванов и др. // Вопросы современной педиатрии. 2004. № 3. С. 8-14.
8. Краснов В.М. Новые технологии профилактики ЙДЗ у детей и подростков: учеб. пособие. Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2010. 92 с.
9. Краснов В.М., Шарапова О.В. Йоддефицитные заболевания у детей и подростков. М.: Новый учебник, 2001. 254 с.
10. Мельниченко Г.А. Консенсус по эндемическому зобу: пять лет спустя // Клинич. ти-реоидол. 2003. № 2. С. 72-78.
11. Результаты мониторинга йоддефицитных заболеваний в Российской Федерации (2002-2005): Руководство для врачей. М.: Медицина, 2005. 124 с.
12. Шилин Д.Е. Практические аспекты йодной профилактики в работе педиатра // Гинекология. 2006. № 2. С. 56-60.
13. Шилин Д.Е. Эндемический зоб у детей и подростков Российской Федерации: диагностика, лечение и профилактика в условиях дефицита йода // Педиатрия: прилож. к журналу «Consilium Medicum». 2005. Т. 7, № 2.
14. Щеплягина Л.А. Эффективность профилактики дефицита йода у матери и ребенка // Педиатрия: прилож. к журналу «Consilium Medicum». 2006. Т. 8, № 1. С. 46-51.
15. Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination. A guide for programme managers. Third edition. 2007 [Electronic resource]. URL: http://whqlibdoc.who.int/ publications/2007/9789241595 827_eng .pdf.
16. Attention to the hiding iodine deficiency in pregnant and lactating women after universal salt iodization: A multi-community study in China / Y.Q. Yan, Z.P. Chen, X.M. Yang et al. // J. Endocrinol. Invest. 2005. Vol. 28. P. 547-553.
17. Delange F. Optimal iodine nutrition during pregnancy, lactation and the neonatal period // J. Endocrinol. Metab. 2004. Vol. 2. P. 1-12.
18. Hollowell J.G. Jr., Hannon W.H. Teratogen update: Iodine deficiency, a community teratogen // Teratology. 1997. Vol. 55. P. 389-405.
19. Increasing the iodine concentration in the Swiss iodized salt program markedly improved iodine status in pregnant women and children: a 5-y prospective national study / M. Zimmermann, I. Aeberli, T. Torresani etal. // Am. J. Clin. Nutr. 2005. Vol. 82, №. 2. P. 388-392.
20. Iodine in British foods and diets / S.M. Lee, J. Lewis, D.H. Buss et al. // Br. J. Nutr. 1994.
Vol. 72. P. 435-446.
21. Salarkia N., Mirmiran P., Azizi F. Timing of the effect of iodine supplementation intelligence quotients of schoolchildren // J. Endocrinol. Metab. 2004. Vol. 2. P. 95-102.
22. Thomson C.D. Dietary Recommendations for Iodine Around the World // IDD Newsletter.
2002. Vol. 18, №. 3. P. 38-42.
КРАСНОВ ВЛАДИМИР МИХАИЛОВИЧ - доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары ([email protected]).
KRASNOV VLADIMIR MIKHAYLOVICH - doctor of medical sciences, professor of Childhood Illness Chair, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.
КРАСНОВ МИХАИЛ ВАСИЛЬЕВИЧ. См. с. 347.
ГОЛЕНКОВ АНДРЕЙ ВАСИЛЬЕВИЧ. См. с. 315.____________________________________________
