CC BY
13
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПРОГНОЗНЫЕ ОЦЕНКИ МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Е.А. Тишук УДК 314.144.001.18 (470)
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова
MODERN STATE AND PREDICTIVE ESTIMATES OF THE MEDICAL-DEMOGRAPHIC PROCESSES IN THE RUSSIAN FEDERATION
EA Tishuk
Известно, что девяностые годы прошедшего столетия стали временем колоссальнейшей демографической катастрофы в истории страны.
Действительно, в течение очень короткого, несвойственного для обладающих высокой степенью инертности популяционных процессов периода времени рождаемость снизилась по сравнению с достаточно приемлемым для страны уровнем последних лет относительной социально-экономической стабильности, ретроспективно именуемым периодом застоя. ровно вдвое уже к 1993 году и в дальнейшем ее показатели остались на принципиально том же уровне, не демонстрирующем никаких обнадеживающих тенденций.
Смертность таким же образом в течение нескольких лет возросла в полтора раза, и её уровни точно так же продолжали сохранять столь же негативное выражение.
В результате естественный прирост населения уже на стыке III и IV кварталов 1991 года превратился в свою противоположность, став естественной убылью, и ее значения аналогичным образом в дальнейшем не изменились в оптимальном направлении.
Вследствие естественной депопуляции с 1992 года страна начала стремительно терять население и по состоянию на 01.07.06 потери составили 11 млн. 619,7 тыс. человек (табл. 1).
Для 141,6-миллионной страны это казалось бы не так уж и много, но если мы представим эти потери более или менее зримо, предметно, то это будет эквивалентно исчезновению с карты страны, например, 28 средних областных центров Европейской части страны, равных городу Курску, или в 2,5 раза больше г. Санкт-Петербурга, где по состоянию на начало 2004 года проживало 4 млн. 536 тыс. человек, или в 1,5 раза превысило численность населения Москвы, где сейчас зарегистрировано 8 млн. 524 тыс. человек (1). Всероссийская перепись населения 2002г. насчитала в столице несколько больше населения, но связано это с особыми обстоятельствами.
Если же за точку отсчета принять другой конец страны, Дальний Восток, то это равнозначно исчезновению (условно, разумеется) по совокупности населения
Магаданской, Камчатской и Сахалинской областей, Приморского и Хабаровского краев, Республик Саха (Якутия) и Бурятии, Читинской и Амурской областей, Еврейской автономной области, Чукотского и Корякского автономных округов (т.е. «оголяется» все Забайкалье). а также Иркутской области, расположенной западнее озера Байкал и представляющей собой Прибайкалье.
Положение усугубляется тем обстоятельством, что в силу действия долговременных естественнонаучных закономерностей неуправляемого порядка наша страна никогда больше в своей обозримой исторической перспективе не будет иметь положительного прироста населения, речь может идти о слабо- или умеренно отрицательном, периодически перемежающемся очень глубокими провалами [7, 8, 9, 10].
Сошлюсь на авторитет Президента страны, который, выступая с Посланием Федеральному Собранию Российской Федерации 7 июля 2000 г. сказал, что «.. .уже через 15 лет россиян может стать меньше на 22 млн человек» (6). Гипотетические же расчеты, т.е. расчеты с определенной долей относительности, потому что на столь длительный промежуток времени вперед говорить с высокой степе-
Табл. 1. Естественная убыль населения России (1,2) (тыс. чел.)
1992 - 219,8
1993 - 737,0
1994 - 889,7
1995 - 830,1
1996 - 786,3
1997 - 755,8
1998 - 705,5
1999 - 924,5
2000 - 957,7
2001 - 943,2
2002 - 934,6
2003 - 887,0
2004 - 790,1
2005 - 843,0
1 пол.2006 - 415,3
Всего - 11.619,7
нью точности достаточно сложно, свидетельствуют, что к 2050 г. на территории, ныне занимаемой Российской Федерацией, будут проживать примерно 60 млн. человек [3, 5], и вопросы удержания имеющихся территорий встанут в полный рост.
Это особенно опасно для перспектив дальнейшего социально-экономического развития России с ее особыми геополитическими проблемами, низкой плотностью населения наименее освоенных Сибири и Дальнего Востока, перенаселенностью ряда окружающих стран и наличием у них территориальных претензий к России.
Все это закономерно выводит проблему медико-демографической ситуации за пределы здравоохранения как отрасли народного хозяйства, занимающейся предоставлением населению медицинских услуг, поднимая ее на геополитический и даже планетарный уровень и придавая ей значение предмета национальной безопасности во всех ее составляющих - политической, экономической и государственной.
Не случайным является то обстоятельство, что данная тема звучит с самых высоких трибун, таиться уже не от кого и незачем, весь мир знает о нашем несчастье не хуже, а порой даже лучше, чем мы сами его представляем. Это и послания Президента Российской Федерации Федеральному Собранию, а известно, что глава государства в каждом из своих Посланий затрагивает данную тему, в документе же от 10 мая 2006 г. демографическое положение вообще стало стержневым моментом. Президент прямо сказал, что «ситуация в этой сфере критическая»
Это и ставшие ежегодными парламентские слушания в Совете Федерации и Государственной Думе, межведомственная комиссия по здоровью населения Совета Безопасности, коллегии ряда причастных к решению этой проблемы министерств и ведомств, Концепция по выводу страны из демографического кризиса [4] и многие другие документы.
При этом важно иметь в виду то обстоятельство, что происшедшие изменения обязаны не только кризисным явлениям в народном хозяйстве и общественно-политической жизни страны девяностых годов, как это зачастую принято считать, а также, и может быть в еще большей мере, пришедшимся на этот же отрезок времени в истории страны периодам долговременных тенденций популяционных процессов, имеющих силу и значимость закономерностей естественнонаучного характера, среди которых в первую очередь необходимо назвать последствия для народонаселения утрат, понесенных нацией в ходе двух мировых войн и других социально-экономических эксцессов большой силы, нарушивших плавное эволюционное развитие популяционных процессов (8).
Прошедший век вместил в себя не одно эпохальное по своему значению событие, оставившее неизгладимый след на состоянии и динамике процессов в народонаселении нашей страны. Возрастно-половая структура населения с убедительной точностью запечатлела в себе последствия всех социально-экономических и военно-
политических катаклизмов, ставших судьбой народа Российской Федерации в ушедшем двадцатом веке (рис. 1).
В частности, несмотря на то, что от Первой мировой войны 1914-1918 гг. нас отделяет почти девяносто лет, и поколение родившихся в то время является очень малочисленным, ее последствия до сих пор не размыты временем и отчетливо видны на возрастно-половой пирамиде. Сейчас сложно говорить о конкретном количественном выражении последствий войны как в отношении прямых необратимых потерь, так и потенциально несостоявшихся в ходе ее рождений. Статистические данные на этот счет остались неясными, так как в историческом контексте Первая мировая война была заслонена разразившейся вслед за ней гражданской., а в последующем вследствие известного изменения идеологической системы в стране данная война была объявлена империалистической и интерес к ней был утерян.
Гражданская война 1918-1921 гг. за собой сопоставимых с Первой мировой войной боевых потерь не несла, так как ее характер был иным, менее кровавым, и представлял собой последовательное подавление восстаний, но по времени с ней совпали оставившие демографический след локальный голод в Поволжье и две эпидемии - гриппа, так называемой «испанки», имевшей характер пандемии, охватившей тогда весь мир, и сыпного тифа.
Среди долговременных тенденций, определяющих современное состояние медико-демографических процессов, наиболее очевидны последствия Второй мировой войны. В данном случае уместно процитировать ставшую крылатой фразу академика Урланиса Б.Ц. о том, что войны отражаются на народонаселении подобно брошенному в воду камню, от которого долго, затухая, по поверхности расходятся круги. Многократный отзвук понесенных страной в ходе последней широкомасштабной войны людских потерь лишний раз подтверждает эту аксиому. Динамический ряд численности родившихся в ходе войны и в послевоенное время действительно имеет вид правильной синусоиды, все изгибы которой настолько точно повторяют друг друга, что трудно отрешиться от ощущения, что речь идет о чем-то из неживой природы.
Если за точку отсчета принять 1943 год, как самое тяжелое для бывшего Советского Союза время Второй мировой войны, то видно, что последующий подъем численности родившихся приходится на пятидесятые и начало шестидесятых годов с максимальным значением, имевшим место в 1960 году, когда в стране родилось 2.782,4 тыс. человек. Очередной провал в численности родившихся, когда не родились дети тех, кто сам не родился в ходе войны, пришелся на время с минимальным значением в 1968 году, когда количество родившихся составило 1.816,5 тыс. чел.
Максимум очередного подъема количества родившихся имел место в 1987 г., соответствующий рождению 2.500,0 тыс. чел., который, в свою очередь, сменился второй послевоенной фазой снижения данной синусоиды, когда не родились уже внуки тех, кто сам не родился
в ходе войны, и численность их в 1993 году составила 1.398,3 тыс. чел., после чего началась очередная фаза нарастания численности родившихся, на состояние которой в некоторой степени наложил отпечаток разразившийся в стране социально-экономический кризис, выразившийся в снижении интенсивности рождаемости, но в принципиальном отношении синусоида изменена не была.
«Емкость» послевоенных провалов возрастно-по-ловой пирамиды убедительно свидетельствует, что отдаленные последствия Второй мировой войны в виде численности потенциально не родившихся не уступают, а возможно, являются значительно более масштабными количества не родившихся в ходе ее, т.е. отдаленные демографические последствия войны превышают наносимый ею прямой ущерб.
В отношении людских потерь, понесенных в ходе Второй мировой войны, пока рано утверждать о существовании какой-то окончательной цифры. Известно, что в первые послевоенные годы официально был назван размер наших потерь в объеме 7 млн чел., в пятидесятые и шестидесятые годы данная цифра возросла до 20 млн чел., в семидесятые и восьмидесятые годы считалось, что
Советский Союз потерял около 27 млн чел., а во время празднования пятидесятилетнего юбилея Победы обсуждался вариант количества убитых и умерших от ран в 46-47 млн чел.
Анализ отдаленных последствий для народонаселения Второй мировой войны дает нам основание для ряда важных выводов:
Во-первых, размах амплитуды синусоиды численности родившихся измеряется не сколькими-то процентами, которыми в силу незначительности можно было бы смело пренебречь и в расчеты не принимать, а почти двукратной величиной - 2.782,4 тыс. чел. в 1960 г. и 1.816,5 тыс. чел. в 1968 г., 2.500,0 тыс. чел. в 1987 г. и 1.398,3 тыс. чел. в 1993 г., что игнорировать невозможно, потому что это подобно тектоническим сдвигам периодически сотрясает все здание нашей общественно-политической и социально-экономической жизни. Если уподобить общественный организм (социум) биологическому, то это соответствует потрясениям на субклеточном и даже молекулярном уровне.
Во-вторых, очевидно, что имеет место суженное в долговременной ретроспективе и проспективе воспро-
В03РАСТН0Й СОСТАВ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ НА НАЧАЛО 1995 Г.
Мужчины
Женщины
Год рождения
1895 I 1900 I 1905 1910 1915 1920 1925 I 1930 1930 1940 1945 _Ё_ 1950 1955 1960 -I 1965 — Ё_ 1970 1975 1980 1985 1990 1995
1250 1000 750 500 250 0 250
(тысяч человек)
500
750
1000
1250
Рис. 1. Примечание: Возрастной состав населения Российской Федерации выбран по состоянию на 1995 год как позволяющий наиболее полно охватить XX век
Табл. 2. Динамика среднего возраста матери при рождении детей всех очередностей рождения (количество лет)
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000
26,9 25,7 25,2 25,9 25,8 24,9 25,9
Демографический ежегодник России. М., Госкомстат России, 1991-2006
изводство населения, заключающееся в том, что каждый последующий виток синусоиды по своему числовому значению меньше предыдущего - 2.782,4 тыс. чел в 1960 г. и 2.500,0 тыс. чел. в 1987г., 1.816,5 тыс. чел. в 1968 г. и 1.398,3 тыс. чел. в 1993 г. Это означает, что мина замедленного действия была заложена под нас отнюдь не в ходе развернувшегося социально-экономического кризиса 90-х годов, а как минимум, шесть десятилетий тому назад, и она взорвалась бы у нас под ногами вне зависимости от того, был бы кризис или нет.
Следует пояснить, что наступление депопуляции было просчитано еще по результатам Всесоюзной переписи населения 1970 г. с той лишь небольшой разницей, что тогда депопуляция прогнозировалась на середину 1993 г., а реалией она стала на стыке третьего и четвертого кварталов 1991 г., чему, впрочем, есть соответствующее объяснение, связанное с реализацией мероприятий 1983г., заключающихся в повышении материального благополучия семей, имеющих детей. В результате детей больше не стало, а определенная часть и без того запланированных рождений была спровоцирована несколько раньше, за чем наступил компенсаторный провал, и депопуляция пожаловала к нам несколько раньше.
В третьих, данная закономерность является неуправляемой по своей сути, поскольку для того, чтобы ликвидировать последствия синусоиды и превратить ее в состояние плавного эволюционного протекания попу-ляционных процессов, подобно тому, что имеет место во всем остальном мире, необходимо откуда-то взять многие десятки миллионов людей определенного возраста и пола, чтобы заполнить ими имеющиеся провалы. Понятно, что даже в фантастическом сне, не говоря о каких-то реалиях, нам взять эти десятки миллионов людей, причем определенного возраста и пола, решительно неоткуда, и мы будем и впредь испытывать на себе все более усугубляющиеся удары синусоиды.
Несложно просчитать, когда нас настигнет очередной удар. Дело в том, что глубоко детерминированной является не только такая характеристика синусоиды, как ее амплитуда, но и период колебания - 1943 г., 1968 г. и 1993 г. отделяют друг от друга ровно 25 лет, т.е. возраст смены поколений. Если мы посмотрим на реальные цифры среднего возраста матери при рождении детей всех очередностей рождения (табл. 2), то мы увидим, что они действительно балансируют около указанного возраста, так как являются биологически детерминированными - человечество как биологический вид устроено таким образом, что пик рождаемости у него приходится не на
10- или 60-летний возраст, а именно 25-летний. Так было и так будет.
Следовательно, очередной провал численности родившихся ожидает нас в годы, близкие к 2018 году, когда родится число детей куда меньшее, чем их родилось в годы, близкие к 1993 году, и современники той поры будут воспринимать сегодняшнюю нашу драматическую демографическую ситуацию примерно так, что ничего страшного и не было, потому что тогда все будет намного хуже.
При этом до 2012 года рождаемость в стране будет неуклонно расти, потому что в репродуктивный период вступает многочисленное поколение наших соотечественников, родившихся в годы, предшествующие 1987г., но не следует особенно обольщаться на этот счет, так как численность родившихся с неизбежностью вновь резко снизится.
Грядущее снижение рождаемости совпадет по времени с резким ростом смертности в 2015-2030 гг., когда в полосу вымираемости вступит наиболее многочисленное поколение наших соотечественников, родившихся в послевоенные десятилетия, и если сегодня мы теряем по причине естественной убыли по 800-900 тыс. человек ежегодно, то тогда наши потери возрастут соответственно до 2,0-2,2 млн человек, и страна будет таять как апрельская льдинка.
Смертность и в настоящее время неизбежно будет высокой, поскольку в течение предшествующих десятилетий она была искусственно заниженной, так как в семидесятые, восьмидесятые и девяностые годы своей смертью должны были умирать те несколько десятков миллионов человек, кто погиб в ходе Второй мировой войны. Сейчас же в полосу высокой смертности вступило многочисленное поколение родившихся после 1927 года, как года последнего военного призыва.
Анализ прогнозных направлений медико-демографического развития страны является надежной основой для прогнозирования с высокой степенью точности потребности населения в ресурсах здравоохранения не только на средне- и долгосрочную перспективу, но и на значительно более отдаленный период времени.
Действительно, не только в общефедеральном масштабе, но и на региональном и даже муниципальном уровне мы можем практически безошибочно просчитать, например, сколько в каждом конкретном году родится детей с тем, чтобы на этапе грядущего подъема их численности мы могли бы подготовиться к их появлению и встретить их во «всеоружии»: предусмотреть развертывание необходимой инфраструктуры в виде родильных домов, женских консультаций; дать задание промышленности изготовить в нужное время и в нужном количестве медикаменты, расходные материалы, клинико-диагностическое оборудование с тем, чтобы, с одной стороны, все это не пылилось на складах и не истекал срок годности, и с другой - чтобы не образовалось дефицита, когда это понадобится; предусмотреть подготовку кадров
нужного профиля и в необходимом количестве, чтобы потом не пришлось наспех переучивать людей, закрывая ими образовавшиеся бреши; поручить Минфину выделить в определенное время необходимое количество финансовых средств для обеспечения функционирования предусмотренных нами структур и т.д.
На этапе же очередного снижения численности родившихся, особенно с учетом того обстоятельства, что это снижение будет иметь место в двукратном масштабе, мы можем поступить с точностью до наоборот
- зная, что ровно половина из имеющихся сил и средств родовспоможения нам в ближайшие 15-20 лет точно не понадобится, мы можем смело вывести их из оборота с тем, чтобы за счет сэкономленных средств через эти полтора-два десятка лет на этом же месте построить новые, те, которые будут отвечать тому, невидимому пока для нас уровню научно-технического прогресса.
Но мы этого не делаем, и спохватились закрывать ясли, родильные дома и др. тогда, когда пришла пора открывать их снова и начиная с начала девяностых годов вся инфраструктура родовспоможения у нас работала вхолостую, будучи заполненной ровно наполовину.
При этом словосочетание «построить за счет сэкономленных средств» является совершенно не лишним, так как хорошо известно, что расходы на занятую койку очень мало отличаются от содержания простаивающей
- для общеклинической койки, например, эта разница составляет примерно 15%. Мы позволяем себе бездумно расточительное отношение к тому ограниченному объему средств, которое способно предоставить в наше распоряжение общество (а известно ведь, что здравоохранение - это «черная дыра» любой экономики, способная безоглядно поглотить весь валовый национальный доход любой, даже самой процветающей страны мира), и в то же время пытаемся экономить на спичках, вводя в массовом порядке такие формы работы, как стационары дневного пребывания. С экономических позиций вопреки бытующему мнению преимущества их буквально копеечные, так как практически все статьи расходов в том и другом случае идентичны, начиная буквально с содержания здания - не будем же мы в самом деле на ночь отключать канализацию, электроснабжение и отопление; в обоих случаях одинаковыми являются расходы медикаментов, перевязочных материалов, износ клинико-диагностической аппаратуры, поскольку лечение регламентируется соответствующими стандартами - протоколами ведения больных; износ мягкого инвентаря тоже такой же - какая разница, когда больной лежит на кровати, днем или ночью; точно такой же является зарплата врачебного и среднего медицинского персонала; преимущества заключаются, пожалуй, только в отсутствии необходимости ночного поста медсестры и двухразовом питании вместо трехразового.
Абсолютно аналогичные прогнозные расчеты на любую перспективу возможно произвести и в отношении волнообразно в двукратном объеме меняющейся
численности трудоспособного населения. Нам прекрасно известен характер и уровень заболеваемости лиц трудоспособного возраста, и зная его численность в конкретное время мы можем без труда просчитать то количество сил и средств здравоохранения, которое необходимо для противопоставления имеющейся патологии.
Точно такие же расчеты возможно произвести и в отношении в таком же масштабе меняющейся численности лиц пенсионного возраста - ни для кого не секрет, чем и сколько болеют пенсионеры, и зная их исходную численность, несложно смоделировать именно ту систему здравоохранения, которая наилучшим способом будет соответствовать грядущим потребностям.
Если подниматься выше по лесенке общенароднохозяйственных интересов, то совершенно аналогичные расчеты мы можем произвести и в отношении, например, количества школ, школьников, учителей, парт, учебников. Те, у кого есть дети или внуки, вероятно, уже заметили, что количество учащихся средних и младших классов ровно вдвое меньше старшеклассников. Следовательно, половину учителей придется увольнять, вынуждать сотни тысяч людей радикально и бесповоротно менять уклад жизни вместо того, чтобы предусмотрительно 15-20 лет тому назад вдвое снизить прием в педагогические вузы.
Аналогичные соображения совершенно справедливы и в отношении, например, волнообразно меняющейся потребности мест в вузах. Но соответствующей коррекции не происходит и количество мест в высших учебных заведениях постоянно продолжает оставаться неизменным. В итоге это выливается в то, что на определенном витке нашей истории шансы получить высшее образование имеют все без исключения родившиеся в это время вне зависимости от исходных интеллектуальных способностей и с соответствующим качеством выпуска, а также с деформированной структурой трудовых ресурсов - все ученые, работать некому. А на другом витке ровно половина наших соотечественников, по своим исходным интеллектуальным способностям имеющая право на получение высшего образования, возможностей для этого не имеет. И по независящим от них причинам половина наших возможных Кулибиных, Менделеевых, Ломоносовых вынуждена всю жизнь заниматься простыми профессиями, работая шоферами, токарями, фрезеровщиками. Это пример очередного бездумно расточительного отношения, на этот раз уже к генофонду нации.
Точно то же можно сказать и о меняющейся в двукратном объеме численности призывных контингентов мирного времени и мобилизационных ресурсов военного времени, что тоже ни в коем случае нельзя сбрасывать со счетов. Выше упоминалось, что очередной, практически двукратный провал в численности родившихся начался после 1987 года. Следовательно, с ретардацией в 18 лет, как призывной возраст мирного времени, т.е. начиная с 2005 года страна входит в очередную демографическую яму, на этот раз в отношении призывных контингентов, численность которых уменьшится почти вдвое. Извест-
но, какие трудности с комплектованием испытывают в настоящее время наши Вооруженные Силы. С учетом же того обстоятельства, что сегодня состояние здоровья призывников таково, что военно-врачебными комиссиями признаются негодными более 400 на 1000 освидетельствованных, то эти трудности возрастут уже не в два, а в четыре раза со всеми вытекающими обстоятельствами.
Тему можно продолжать, но уже очевидно, что далеко не всегда в практической работе не только здравоохранения, но и многих других отраслей народного хозяйства на любом уровне можно проследить признаки опоры на принципы учета долговременных тенденций в здоровье населения. Чаще всего за основу принимаются методы линейного прогнозирования, т.е. заключающиеся в предположении, что процесс и дальше будет идти только в данном направлении. Но в законах природы и общества прямых линий не бывает.
В то же время, говоря о тенденциях, обращенных в будущее, следует иметь в виду, что платформой в данном случае должно служить совершенно объективное видение перспектив в пределах умеренного оптимизма и не должно быть места излишне драматичным оценкам, порой безосновательно будоражащим общественное мнение.
Литература
1. Демографический ежегодник Российской Федерации. М., Госкомстат России, 1992-2002.
2. Естественное движение населения Российской Федерации (статистический бюллетень), ежеквартальное издание, М., Госкомстат России, 1992-2005.
3. Искаков Б.И., Искаков А.Б., Кузнецов Е.И., Дучмаль М. Статистическое моделирование и прогнозирование демографического развития России в XXI веке. Вопросы статистики, 2002, №3, С. 23-29.
4. Концепция демографического развития Российской Федерации на период до 2015 года. Утверждена распоряжением Правительства Российской Федерации от 24.09.01 №1270-р.
5. О возможных путях демографического развития России в первой половине XXI века ( по материалам Госкомстата России). Редакционная статья. Вопросы статистики, 2002, №3, С. 3-10.
6. Послание Президента Российской Федерации Федеральному Собранию от 7 июля 2000 года. Российская газета, 11.07.00, С.3
7. Тишук Е.А. Влияние обострения социально-экономического кризиса на состояние здоровья населения Российской Федерации. Главный врач, 2001, №4, С.13—21.
8. Тишук Е.А. Очерки здоровья населения Российской Федерации (состояние и перспективы). О.П..М., Грантъ, 2001, С.72.
9. Тишук Е.А. Фазы демографического перехода, или может ли естественная убыль населения говорить о высоком уровне ее развития. Главный врач, 2001, №5, С. 5—14.
10. Тишук Е.А. Страна тает как апрельская льдинка. Прогнозные оценки медико-демографических процессов в России как исходная база для планирования сил и средств здравоохранения Медицинский вестник, 2005, №20, С. 4, (часть 1) №21, С.4 (часть 2)
