CC BY
759
А.А. САМСОНОВ, д.м.н., профессор, Ю.А. ЛЕЖНЕВА, Е.Е. ПАВЛЕЕВА, к.м.н. Московский государственный медико-стоматологический университет
СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ КИСЛОТОЗАВИСИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
И РОЛЬ АНТАЦИДНЫХ ПРЕПАРАТОВ В ЕЕ СОСТАВЕ
В терапии кислотозависимых заболеваний наравне с ингибиторами протонной помпы важную роль играют антацидные препараты. Среди наиболее распространенных антацидов высокую эффективность показывают препараты серии Алмагель®. Их применение обеспечивает быстрое купирование симптомов заболевания, ускорение заживления дефектов слизистой ЖКТ и улучшение
качества жизни пациентов.
Ключевые слова: кислотозависимые заболевания, ГЭРБ, язвенная болезнь, НПВП-гастропатии, антациды
На сегодняшний день одним из актуальных вопросов в гастроэнтерологии является лечение заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в патогенезе которых решающую роль имеет агрессивное воздействие желудочной соляной кислоты. К кислотозависимой патологии относится большой перечень заболеваний, он включает в себя эрозивно-язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, гастродуоденит, гастропатии, вызванные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП-гастропатии), функциональная диспепсия и др. [3, 11]. Однако следует отметить, что в настоящее время в лидеры по распространенности среди населения вышла гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), в т. ч. ее неэрозивная форма [1, 3-5].
В отдельных регионах России частота ГЭРБ среди взрослого населения достигает 23,6%, при этом у 35% из них имеется эрозивное поражение слизистой пищевода тяжелой стадии [6]. Немного уступает по частоте встречаемости язвенная болезнь желудка (ЯБК) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), в нашей стране заболеваемость язвенной болезнью держится на уровне 7-10% [2]. Также в последние годы отмечается значительное увеличение приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и, как следствие, рост НПВП-гастропатии. По данным ряда авторов, геморрагии и эрозии слизистой ЖКТ развиваются у 50%, а язвенные дефекты верхних отделов ЖКТ - у 20-25% пациентов, длительно принимающих НПВП [8, 9].
Ведущим фактором в развитии кислотозависимых заболеваний (КЗЗ) является дисбаланс: снижение защитных механизмов слизистой оболочки ЖКТ и преобладание т. н. факторов агрессии. К ним в первую очередь относят гиперсекрецию соляной кислоты и пепсина, лекарственные препараты, H. pylori. Ослабление защитных свойств слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ возникает в результате: ■ снижения выработки и/или нарушения состава желудочной слизи (при злоупотреблении алкоголем);
■ уменьшения секреции бикарбонатов (хронический панкреатит);
■ уменьшения количества простагландинов в слизистой желудка (при применении НПВП) и пр. [8].
Механизмы развития того или иного кислотозависимого заболевания, наряду с общими патогенетическими моментами и ассоциацией с кислотопептической агрессией желудочного сока, имеют целый ряд существенных особенностей, которые и определяют характер и тип поражения.
Клинические проявления кислотозависимых заболеваний имеют широкий спектр. Пациенты с нарушением функции верхнего отдела ЖКТ могут испытывать боль в эпигастрии, изжогу, отрыжку, тяжесть после приема пищи, тошноту и др., что существенно снижает качество жизни пациентов и обуславливает высокую обращаемость за квалифицированной медицинской помощью.
Определяющее значение в терапии кислотозависимых заболеваний имеет эффективное противодействие патологическому кислотному фактору. В настоящее время имеется целый спектр современных лекарственных препаратов, которые эффективно устраняют клинические проявления и добиваются быстрого улучшения эндоскопической картины.
Базисной терапией кислотозависимой патологии является применение ингибиторов протонной помпы (ИПП). Это в первую очередь связано с тем, что по антисекреторной активности ИПП значительно превосходят другие препараты. ИПП, воздействуя непосредственно на протонную помпу париетальной клетки желудка, ингибируют ее активацию, тем самым обеспечивая антисекреторный эффект и поддерживая оптимальный уровень рН желудка в течение большого отрезка времени. Однако в длительном применении ИПП есть риски:
■ развитие гипергастринемии;
■ прогрессирование атрофического гастрита (при наличии инфекции H. pylori);
■ увеличение риска развития рака желудка за счет повышения концентраций N-нитрозамина в желудке бактериями при ахлоргидрии;
■ снижение всасывания витамина В12 и железа;
■ развитие межлекарственных взаимодействий.
Стоит отметить и низкую эффективность пероральных ИПП при острых состояниях, когда требуется скорая антикислотная помощь, а также при назначении т. н. терапии по требованию. Это связано с наличием у ИПП латентного периода действия [6].
Не стоит забывать и о блокаторах Н2-гистаминовых рецепторов, которые начали широко применять в нашей стране в середине 1970-х гг. Механизм их антисекреторного действия заключается в конкурентном блокировании Н2-гистаминовых рецепторов в слизистой оболочке желудка и подавлении выработки соляной кислоты. Помимо антисекреторной активности, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов увеличивают продукцию желудочной слизи и бикарбонатов, улучшают микроциркуляцию в слизистой, т. е. стимулируют факторы защиты. Среди побочных действий отмечаются диспепсические расстройства и аллергические реакции, а при длительном применении возможно развитие гиперга-стринемии с последующим развитием гиперплазии энтеро-хромаффинных клеток слизистой желудка. Однако по антисекреторной активности блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов уступают ИПП почти в 10 раз, что и обуславливает более редкое применение препаратов этой группы в терапии кислотозависимых заболеваний в настоящее время.
Несмотря на наличие в арсенале врачей препаратов, которые непосредственно снижают выработку соляной кислоты и тем самым воздействуют на основной механизм развития кислотозависимых заболеваний, в настоящее время по-прежнему широко применяются и антацидные препараты. Данные средства, не влияя на кислотопродуцирующую функцию желудка, эффективно нейтрализуют соляную кислоту и активность пепсина, что делает их адекватными адъю-вантными средствами для лечения КЗЗ. Антацидные препараты эффективно и быстро купируют болевой синдром и диспепсические расстройства, тем самым улучшая качество жизни пациентов [3, 4, 10].
Положительный эффект современных антацидов обусловлен комплексным воздействием, основными направлениями которого являются:
■ адсорбция соляной кислоты в просвете желудка;
■ уменьшение протеолитической активности желудочного сока;
■ наличие обволакивающих свойств;
■ способность связывать лизолецитин и желчные кислоты;
■ цитопротективное действие;
■ противодействие дуоденогастральному рефлюксу;
■ нормализация гастродуоденальной эвакуации, спазмолитический эффект [7].
Традиционно в группе антацидных препаратов выделяют всасывающиеся (гидрокарбонат натрия, карбонат кальция) и невсасывающиеся антациды (алюминия гидроксид, магния гидроксид).
Всасывающиеся антацидные препараты в наше время применяются ограниченно из-за большого числа побочных эффектов. Это объясняется тем, что при всасывании они быстро нейтрализуют соляную кислоту на непродолжительный период времени, и кислотность желудочного сока
быстро возвращается на низкие величины, в т. ч. и за счет избыточного выделения гастрина при ощелачивании содержимого желудка (феномен рикошета). Одновременно выделяемая углекислота вызывает сильную отрыжку и вздутие живота, увеличивая дискомфорт. Кроме того, эти препараты полностью всасываются в ЖКТ, что может влиять на кислотно-щелочное состояние организма и приводить к алкалозу.
Сфера применения всасывающихся антацидов заключается в эпизодическом купировании изжоги, возникающей при погрешности питания, употреблении алкоголя.
Многочисленные недостатки всасывающихся антацидов привели к тому, что в настоящее время, употребляя термин антациды, мы имеем в виду именно невсасывающиеся антацидные препараты (Алмагель®, Маалокс, Гастал и др.).
Невсасывающиеся антациды имеют различный состав и степень активности, но все отвечают основным требованиям, предъявляемым к препаратам данной группы:
■ высокая способность связывать соляную кислоту;
■ длительное поддерживание оптимального уровня рН желудочного сока;
■ быстрое купирование болевого и диспепсического синдромов;
■ незначительное воздействие на минеральный обмен и моторику ЖКТ;
■ хорошая адсорбирующая способность для пепсина, лизо-лецитина и желчных кислот;
■ наличие цитопротективного действия;
■ отсутствие феномена обратного пика секреции соляной кислоты.
■ Ведущим фактором в развитии кислотозависимых заболеваний является дисбаланс: снижение защитных
механизмов слизистой оболочки ЖКТ и преобладание т. н. факторов агрессии
В настоящее время наиболее соответствуют всем вышеперечисленным требованиям сочетание в препарате гидрокси-да алюминия и магния.
Гидроксид магния имеет очень низкую растворимость, но отлично взаимодействует с ионами Н+, тем самым быстро и эффективно нейтрализуя соляную кислоту. Гидроксид алюминия также плохо растворяется в воде, действует медленнее гидроокиси магния, но более продолжительно. Таким образом, комбинация этих компонентов позволяет достичь быстрого (в течение нескольких минут) и длительного (до 2-3 ч) ощелачивающего эффекта.
Помимо основного, кислотонейтрализующего действия гидроокись магния обладает антипептической активностью, угнетая высвобождение пепсина, а также усиливает процесс слизеобразования и увеличивает регенераторный потенциал клеток, участвующих в рубцевании эрозивного и язвенного дефектов слизистой оболочки. В последние годы стало известно о цитопротективном действии антацидов, содержащих гидроокись алюминия. Это объясняется способностью
повышать содержание простагландинов в слизистой оболочке желудка, усиливать выработку бикарбонатов и увеличивать секрецию гликопротеинов желудочной слизи. Помимо перечисленных свойств, соединения алюминия снижают перистальтику и повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, тем самым препятствуя развитию гастроэзофагеально-го рефлюкса.
В целом невсасывающиеся антациды, содержащие комбинации гидроксида магния и алюминия, обладают быстрым и продолжительным эффектом (до 3 ч) в нейтрализации соляной кислоты, способны адсорбировать пепсин, желчные кислоты и лизолецитин на уровне 59-96%.
Среди большого выбора невсасывающихся антацидов следует обратить внимание на линейку препаратов Алмагель®: Алмагель®, Алмагель® А и Алмагель® Нео. Алмагель® представляет собой сбалансированную комбинацию гидроксида алюминия и гидроксида магния. Препарат обладает высокими кислотонейтрализующими свойствами, снижает активность пепсина, оказывает обволакивающее и адсорбирующее действие. Стимулируя выработку простагландинов, Алмагель® оказывает цитопротективное действие, что предохраняет слизистую оболочку от воспалительных и эрозивно-язвен-ных поражений, возникающих при воздействии ульцероген-ных веществ (таких как алкоголь и НПВП). Кроме того, Алмагель® оказывает дозозависимое влияние на моторно-эвакуаторную функцию ЖКТ, что немаловажно при лечении кислотозависимых заболеваний, сопровождаемых синдромом констипации. Данный препарат не влияет на водно-электролитное состояние.
Алмагель® А - комбинированный антацидный препарат. В дозировочной ложке (5 мл) содержится 218 мг гидроксида алюминия, 350 мг гидроксида магния и 109 мг бензокаина. Входящий в состав препарата бензокаин всасывается в минимальных количествах и оказывает местное обезболивающее действие, которое наступает через 1-2 мин после приема суспензии, что помогает скорейшему купированию болевого
синдрома. Алмагель® А нерезко повышает рН содержимого желудка, буферирует его значение от 4,0-4,5 до 3,5-3,8 (физиологическое значение) в период между приемами.
Алмагель® Нео, помимо сбалансированного соотношения гидроксида алюминия и гидроксида магния, содержит симе-тикон. При заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки происходит нарушение всего процесса пищеварения, что способствует повышению активности кишечной микрофлоры и появлению метеоризма. Симетикон снижает его выраженность, т. к. обладает способностью снижать поверхностное натяжение образовавшихся в пищеварительном тракте пузырьков газа, чем способствует их разрушению и рассасыванию.
Препараты серии Алмагель® выпускаются в жидкой форме, что не только удобно в применении, но и позволяет обеспечить быстрый и хороший контакт со слизистой оболочкой желудка. Благодаря форме препарата - суспензии -одновременно достигается равномерное распределение и нейтрализация соляной кислоты на большой поверхности пораженного органа. Препараты Алмагель® и Алмагель® Нео рекомендуется принимать через 45-60 мин после принятия пищи - это удлиняет срок их действия. Препарат Алмагель® А рекомендуется принимать за 10-15 мин до еды.
Также препараты серии Алмагель® не следует принимать вместе с большинством других лекарственных препаратов, т. к. антациды обладают адсорбирующими свойствами и могут уменьшить их всасывание, поэтому прием антацида рекомендован через 1-2 ч после приема различных лекарственных средств.
Таким образом, в настоящее время в распоряжении практикующего врача для борьбы с кислотозависимыми заболеваниями имеются антацидные препараты, которые решают основные задачи симптоматической терапии, ускоряют сроки заживления эрозивно-язвенных поражений слизистой желудочно-кишечного тракта и существенно улучшают качество жизни пациентов с КЗЗ с первых дней их применения.
#
ЛИТЕРАТУРА
1. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Современный подход к терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни во врачебной практике. РМЖ, 2003, 2: 43-48.
2. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Баранская Е.К., Лапина Т.Л., Хакимова Д.Р. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни (пособие для врачей). М., 2004: 30.
3. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Роль и место антацидов в современных алгоритмах терапии кислотозависимых заболеваний. Фарматека, 2013, 2: 66-72.
4. Минушкин О.Н., Елизаветина ГА. Антациды в современной терапии кислотозависимых заболеваний. Consilium Medicum, 2003, 5 (7).
5. Маев И.В., Трухманов А.С. Неэрозивная рефлюксная болезнь. РМЖ, 2005, 7: 15-19.
6. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А. Антациды в современной терапии кислотозависимых заболеваний. Consilium Medicum, приложение, 2003, 2: 7-10.
7. Самсонов А.А. ГЭРБ и место современных антацидных препаратов в терапии заболевания. Медицинский вестник, 2007, 42 (427): 11.
8. Чепракова В.А., Парфейников С.А., Андреева И.Н. Фармакоэкономические аспекты применения нестероидных противовоспалительных препаратов, селективно блокирующих циклооксигеназу-2 у больных остеоартрозом. Вестник ВГУ. Серия Химия. Биология. Фармация, 2005, 1: 244-245.
9. Шептулин А.А. Гастропатия, связанная с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов: факторы риска, лечение, профилактика. Клин. перспект. гастроэнтерол., гепатол, 2001, 1: 27-31.
10. Amindra SA. Medical Therapy for Gastroesophageal Reflux Disease. Mayo. Clin. Proc., 2001, 76: 102-106.
11. Galmiche JP, Bartelmey P, Hamelin B. Treaty the symptoms of gastro-oesophageal reflux disease: a double-blind comprasion of omeprazole and cisapride. Amer. Pharmacol. Ther., 1997, 11: 765-773.
