CC BY
19
Современная лабораторная диагностика и мониторинг антиретровирусной терапии у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией в России
К. Н. Додонов
ФГУ Республиканская клиническая инФЕкиионнля больница - Научно-практический uehtp по профилактике и лечению ВИЧ-инФЕКиии У БЕРЕМЕннЫХ ЖЕншин и ДЕТЕЙ Минздравсоцразвития Российской Федерации, Санкт-Петербург
Проведен анализ 3580 анкет статистической отчетности «Донесений о подтверждении диагноза ВИЧ-инфекции» — и представлены данные клинико-лабораторного обследования 903 детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией. Показано, что в ряде субъектов Российской Федерации диагностика ВИЧ-инфекции у детей и проведение антиретровирусной терапии не соответствует современным стандартам в связи с недостаточно эффективным и рациональным использованием молекулярно-генетических методов диагностики и лабораторного мониторинга терапии. Предложен комплекс мероприятий по дальнейшему совершенствованию технологии ранней диагностики и проведения антиретровирусной терапии перинатальной ВИЧ-инфекции. Ключевые слова: ВИЧ-инфекция у детей, антиретровирусная терапия, диагностика, дети
Modern Laboratory Diagnostics and Monitoring
of Antiretroviral Therapy in ChiLdren with Perinatal HIV-infection in RussiA
k. n. dodonov
Republican Clinical Infectious Hospital, Research and Practice Center on Prevention and Treatment of HIV-infection in Pregnant Women and Children, St.-Petersburg
3580 questionnaires of the statistical reporting "Reports on Confirmation of HIV-infection Diagnosis» were analyzed. The data of clinical laboratory study of 903 children with perinatal HIV-infection are presented. It is indicated that in a number of subjects of the Russian Federation diagnostics of HIV-infection in children and administration of antiretroviral therapy doesn't meet modern standards because of lack of effective and rational application of molecular genetic methods of diagnostics and laboratory monitoring of therapy. The complex of actions for further perfection of technology of early diagnostics and administration of antiretroviral therapy of perinatal HIV-infection is offered.
Key words: HIV-infection in children, antiretroviral therapy, diagnostics, children
Контактная информация: Додонов Константин Николаевич — к.м.н., зав. отделением ФГУ «Республиканская клиническая инфекционная больница — Научно-практический центр по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздравсоцразвития Российской Федерации», доц. каф. инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ВИЧ-медицины СПбГМУ имени академика И.П. Павлова; 1 96645, Санкт-Петербург, пос. Усть-Ижора, Шлиссельбургское шоссе, д. 3; т. (81 2) 464-93-45
УДК 616.98:578.828
Эпидемия ВИЧ/СПИДа в России продолжает ное назначение антиретровирусных препаратов (АРВП)
прогрессировать — ежегодно отмечается увеличение ко- по оптимальным схемам в соответствии с современными
личества ВИЧ-инфицированных лиц. По данным Россий- стандартами являются необходимыми условиями длитель-
ского Федерального научно-методического центра по ной и эффективной терапии, улучшения качества жизни
профилактике и борьбе со СПИДом, на 31.12.2009 года ВИЧ-инфицированных пациентов. Для выполнения этой
зарегистрировано 524 791 ВИЧ-инфицированных, из задачи сегодня в России имеются все необходимые усло-
них детей — 4554 [1]. За последние годы наметилась тен- вия, разработаны научно-обоснованные и доказатель-
денция активного включения женщин в эпидемию ВИЧ-ин- ные подходы к проведению лечения.
фекции, отмечается неуклонный рост числа беременных До 2006 года современными тест-системами диагнос-
женщин с ВИЧ-инфекцией и их новорожденных, большин- тики и вирусологического мониторинга были оснащены
ство новых случаев ВИЧ-инфекции у детей обусловлено далеко не все лаборатории региональных центров по
перинатальной передачей ВИЧ. Если в 1999 году доля профилактике и борьбе со СПИД. В ходе реализации На-
ВИЧ-инфицированных беременных женщин была 13,0%, ционального проекта «Здоровье» они получили совре-
то сейчас она возросла до 44,0%. Доля детей, рожден- менное лабораторное оборудование, доступ к более ши-
ных ВИЧ-инфицированными матерями только за послед- рокому применению АРВП, что позволило увеличить ко-
ние три года, составила 45,9% от общего числа детей, личество детей, получающих АРВТ и в значительной
рожденных ВИЧ-инфицированными матерями за весь степени гарантировать сохранение здоровья и улучше-
эпидемический период, начиная с 1987 года [2]. Увели- ние качества жизни пациентов.
чивается и количество детей, получающих антиретрови- Однако остаются актуальными проблемы наиболее
русную терапию (АРВТ) — сейчас их более 2160. эффективного и рационального использования имеющих-
В настоящее время высокая эффективность АРВТ дает ся ресурсов. Требуют решения проблемы ранней диаг-
обнадеживающие прогнозы [3]. Сегодня ВИЧ-инфекция ностики и оптимальной тактики АРВТ и ее мониторинга. далеко не так фатальна, как это было раньше и каждый из
ВИЧ-инфицированных при соответствующем эффектив- МагериалЫ и МЕТОДЫ исслед°вания
ном лечении имеет возможность жить полноценной Проведен анализ 3580 учетных форм 311/у
жизнью. Раннее выявление ВИЧ-инфекции и своевремен- государственной статистической отчетности («Донесение
60 50 40 30 20 10 0
□ Бес- и малосимптомная стадия
□ Стадия вторичных заболеваний
□ Острая ВИЧ инфекция
□ СПИД
□ III иммунная категория
2006-2007 гг. 2008-2009 гг.
Рисунок 1. Удельный вес выявленных стадий ВИЧ-инфекции в периоды обследования
о подтверждении диагноза ВИЧ-инфекции»), а также представлены результаты клинико-лабораторного обследования 903 детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией. Изучены сроки и методы установления диагноза ВИЧ-инфекции, оценивались в динамике критерии показаний к началу АРВТ, мониторинг ее проведения в субъектах Российской Федерации. Вирусная нагрузка (ВН) определялась на основании количественного исследования РНК ВИЧ в мл/плазмы методом ПЦР (тест-система — компании Abbott «Abbott RealTime HIV-1», имеющая лицензию на применение ее в России). Для диагностического исследования ДНК ВИЧ-1 методом ПЦР использовали отечественный тест «АмплиСенс ДНК-ВИЧ-96М» (производитель: ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора). Показатели клеточного звена иммунитета определялись методом проточной цитомет-рии с использованием проточного цитометра фирмы «Becton Dickinson». На основании данных обследования выносилось заключение о стадии и категории ВИЧ-инфекции в соответствии с классификацией В. И. Покровского и международной классификацией CDC. АРВТ назначалась пациентам в соответствии с отечественными и международными рекомендациями, а мониторинг ее осуществлялся по общепринятым клинико-иммунологи-ческим, вирусологическим и молекулярно-генетиче-ским параметрам [3—5]. Общими показаниями к началу АРВТ являлись манифестные клинические проявления инфекции — острая ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний, выраженный иммунодефицит (II или III иммунные категории по классификации CDC), либо быст-
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
□ BH
□ CD4 лимфоциты
2006 г. 2007-2008 гг. 2009 г. Рисунок 2. Удельный вес детей (%) с исследованными параметрами
рые темпы снижения числа CD4-лимфоцитов, а также сочетание умеренных кпинико-иммунологических проявлений с высокой ВН (свыше 100 000 коп/мп).
Результаты и их обсуждение
Представлены средние данные по всем регионам с цепью выявления общих тенденций и направлений улучшения работы.
В настоящее время в России стандартом лабораторного подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции у ребенка является обнаружение антител к ВИЧ в реакции иммуно-ферментного анализа (ИФА) с последующим подтверждением их специфичности в реакции иммунного блотинга в возрасте 18 месяцев (Приказ МЗ РФ № 606 от 19.12.2003) — к этому времени при отсутствии инфицирования прекращается циркуляция материнских антител. Однако применение современных молекулярно-генетиче-ских методов (исследование ДНК ВИЧ-1 методом поли-меразноцепной реакции) позволяет поставить диагноз ВИЧ-инфекции в более ранние сроки, в том числе и в возрасте до 1 года [3, 6, 7]. Использование диагностической ПЦР у детей более старшего возраста допустимо только в особых случаях.
Доля детей с проведенными ПЦР-диагностическими тестами в целом по стране увеличилась с 48% в 2006 году до 75% в 2009 году (в возрасте до 1 года с 24 до 58%), оставаясь на одном уровне (32%) у детей в возрасте 18—24 месяца. Применение ПЦР-диагностики у детей старше 2 лет снизилось до 10% (в 2006 году — 30%). Динамика положительная, но явно недостаточная — ПЦР-ди-агностичесими исследованиями должны быть охвачены все дети, рожденные ВИЧ-позитивными женщинами в соответствии со стандартами исследования в течение первого года жизни.
Стандартные ранние сроки проведения первой диагностической ПЦР (2—4 месяца) все еще недостаточные — только 8,0% детей ее имели в 2006 году и 30% — в 2009 году. Первая диагностическая ПЦР в 2009 году была поставлена 11% детей в возрасте до 2 месяцев, 19,0% — в 2—4 месяца, 12,0% — в 4—6 месяцев, 13,0% — в 6—12 месяцев и 20,0% — старше 2 лет.
Охват серологическими исследованиями несколько лучше (в среднем по стране они проведены 95% детей), однако сроки проведения первого ИФА также не соответствовали общепринятым стандартам — в возрасте до 1 года ИФА в 2006 года был проведен только 25% детей, в 2009 году — 60%.
Таким образом, молекулярно-диагностические методы явились основанием для диагноза ВИЧ-инфекции в 2006 году только у 16,5% детей, в 2009 году — у 50%, что также не соответствует современным стандартам. ВИЧ-статус в возрасте до 1 года был установлен в 2009 году только 50% детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями (в 2006 году — 16%), в возрасте 12—24 месяцев — 35% детей (в 2006 году — 60%).
Распределение больных по стадиям заболевания в различные периоды обследования представлено на рис. 1.
Применение современных методов и улучшение качества диспансерного наблюдения позволило диагностировать заболевание на более ранних стадиях, не допуская развития стадии СПИДа или глубокого иммунодефицита, соответственно изменилась и возрастная структура заболевания — улучшилась диагностика в возрасте до одного года (табл. 1).
В 2009 году по процентному и абсолютному числу CD-4 лимфоцитов, в среднем, 64% детей имели первую иммунную категорию (в возрасте до 1 года — 70%), вторую — 26% (до 1 года — 22%), третью — 10% (до 1 года — 8%).
Причинами низкой частоты выявляемости ВИЧ-инфекции в возрасте до 1 года явились дефекты ранней диагностики — недостаточное использование диагностической ПЦР, несоблюдение стандартных сроков первичного и контрольного обследования при получении первого положительного ответа (длительные интервалы между постановками ПЦР), а также имело место необоснованное использование диагностической ПЦР детям в возрасте старше 1 года. Кроме того, во многих регионах около 10% детей оказались малодоступными для обследования вследствие удаленности места проживания ребенка, а также вследствие отказа родителей (5,0—7,5%).
После установления диагноза ВИЧ-инфекции продолжается диспансерное наблюдение ВИЧ-инфицированных детей, включающее обязательное клинико-иммунологи-ческое и вирусологическое обследование с определением числа CD4 Т-лимфоцитов и показателя вирусной нагрузки (ВН) в декретированные сроки. Эти данные являются показаниями к началу антиретровирусной терапии и критериями ее эффективности.
Средние данные проведения лабораторного мониторинга (исследование ВН и числа CD-4 лимфоцитов) естественного течения заболевания (до назначения АРВТ) в субъектах Российской Федерации в динамике представлены на рис. 2. Показатели к 2009 году заметно улучшились по сравнению с 2006 годом, но все же остаются большие резервы для дальнейшей работы в этом направлении. В 2009 году при обследовании детей ВН не была определена у 20%, а показатель CD4 — у 15% пациентов.
С целью определения первичной эффективности лечения первое лабораторное исследование необходимо
Таблица 1. Распределение детей (%) по возрасту
Возраст 2006—2007 2008—2009
До 1 года 38 5
1—3 года 44 31
4—5 лет 15 33
Старше 6 лет 3 31
провести через 1 мес., а следующее — через 4—6 мес. после назначения терапии. При условии высокой приверженности и отсутствии побочных эффектов к этому времени ВН должна быть ниже определяемого уровня. Данные по лабораторному мониторингу ВИЧ-инфицированных детей на фоне проводимого лечения приведены в табл. 2 (п — абсолютное количество детей различных групп).
Анализ показывает, что достаточно большой группе детей эти исследования не были проведены, и основным критерием назначения АРВТ в этой группе были клинические проявления заболевания — специфическая терапия без определения ВН была начата у 35,0% детей (колебания по регионам 25,0 — 50,0%). Контроль терапии через 1 месяц отсутствует у 45,0%, а через 6 месяцев — у 60,0% пациентов.
По данным анализа учетных форм 311/у, АРВТ в обследованных регионах получали 2160 детей (54% от всех ВИЧ-инфицированных), из них в возрасте до 1 года — 23% (14% от всех ВИЧ-инфицированных), отказались от терапии 5,0% родителей больных детей. По субъектам Российской Федерации охват антиретровирусной терапией детей значительно варьировал и составлял от 25 до 97% (в большинстве регионов — 50—70%).
Дефекты регулярного лабораторного мониторинга естественного течения заболевания приводят к позднему поступлению части детей на лечение уже в «продвинутых» стадиях болезни с высокими показателями ВН и глубокой степенью иммуносупрессии. У детей старше 5 лет средний показатель ВН на старте терапии составил 270 000 коп/мл (максимальный — 5 000 000 коп/мл), а среднее число CD4 — 17,0% — 250/мкл. Процентный показатель CD4 на старте терапии у детей раннего возраста был также на уровне иммунодефицита (22—17%).
Высокие параметры показателей ВН на старте терапии свидетельствуют о дефектах диспансеризации и поздно начатом лечении. Показатели числа CD4 при назна-
Таблица 2. Лабораторный мониторинг по всем регионам (%)
Показатель Дети, прошедшие обследование Отказ от обследования (п = 50)
Всего (п = 903) На фоне лечения (п = 400)
до терапии через 1 мес. через 4—6 мес. в другие сроки
ВН 79 65 55 40 85 5
Сй4 87 95 55 40 92
чении АРВТ также значительно варьировали — средние параметры процентного показателя CD4 были ниже рекомендуемых современными стандартами — достаточно большой группе детей терапия была начата в далеко продвинутых стадиях заболевания при развившемся глубоком иммунодефиците. Таким образом, в некоторых регионах лабораторные критерии начала АРВТ не соответствовали современным рекомендациям [2, 4].
Кроме того, была выявлена группа детей, которые еще не получали АРВТ, но уже имели глубокий иммунодефицит — третья иммунологическая категория была у 5,0%, вторая — у 22,0% пациентов. Высокий уровень вирусной нагрузки (выше 1 000 000 коп/мл) был зарегистрирован у 25,0% детей, не получающих АРВТ. В среднем по всем регионам позднее начало терапии зарегистрировано у 28,0% детей.
В регионах применяются схемы комбинированной терапии, включающие два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы и ингибитор протеазы (или, реже, — ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы). Наиболее часто применялась комбинация эпивира и ази-дотимидина (42%), в сочетании с калетрой (61%) и реже (22%) — с невирапином. В некоторых случаях выбор конкретных препаратов не всегда соответствовал современным рекомендациям, т. к. основывался не на медицинских показаниях, а на наличии их в регионе. В 2008— 2009 гг. применение не рекомендуемых для первой линии терапии препаратов (зерит) или их сочетаний (зерит и ви-декс) уменьшилось до 25% (в 2007 году — 40,0%). Использование этих сочетаний препаратов грозит развитием в будущем тяжелых осложнений. При отсутствии уверенности в неукоснительном соблюдении пациентом медицинских рекомендаций (максимальной приверженности терапии) не рекомендуется применение препаратов с низким генетическим барьером устойчивости (неви-рапин, стокрин), особенно в первой линии, из-за вероятности быстрого развития резистентности. В регионах эти препараты получали 15,0% детей, и из них только один ребенок имел неопределяемый уровень ВН, в то время как в общей группе детей с неопределяемым уровнем ВН (меньше 400 коп/мл) — было 55,0%.
Известно, что наиболее эффективной является первая линия высокоактивной терапии (первая комбинация препаратов, назначенная больному), предотвращающая развитие резистентности и сохраняющая возможности терапии в дальнейшем. При ее непереносимости или вирусологической неэффективности назначается следующая комбинация препаратов (вторая линия терапии, третья и т. д.). Критерием эффективности терапии является неопределяемый уровень ВН (меньше 400 коп/мл), свидетельствующий об отсутствии репликации вируса. В среднем в регионах на фоне проводимой специфической терапии неопределяемый уровень ВН имели только 55,0% детей (колебания 25,0—72,0%), а у 10% сохранялся высокий уровень ВН (выше 100 000 коп./мл), что также нельзя считать удовлетворительными показателями.
Применение альтернативных схем лечения без достаточных медицинских показаний было выявлено у 1 8,0% больных. В настоящее время первую линию терапии получают 55% детей, вторую — 25%, третью — 15% и четвертую линию — 5,0%. Основными причинами переключения на другие схемы терапии явились непереносимость или токсичность препарата — у 12,0% детей, вирусологическая неэффективность — у 15,0%. В некоторых регионах имели место необоснованные и нерациональные переключения на другие схемы лечения без использования всех возможностей первой схемы, а также производилась замена препаратов без учета их перекрестной резистентности.
Вирусологическая и клиническая неэффективность применяемых схем лечения была обусловлена в основном нарушением врачебных рекомендаций по приему препаратов, то есть недостаточной приверженностью терапии. Низкий уровень приверженности терапии, клини-ко-лабораторного контроля лечения и отсутствие своевременной коррекции доз по мере роста ребенка привели к быстрому (через 3—6 месяцев после начала лечения) развитию резистентности у 20,0% детей. Повторное назначение ранее использованных препаратов, по современным рекомендациям, невозможно без исследования резистентности [5]. В России наибольшее распространение для определения устойчивости к антиретровирусным препаратам получила тест-система ViroSeq HIV-1 Geno-tiping System v. 2.0 фирмы «ABBOT». В настоящее время исследование резистентности к антиретровирусным препаратам проводится не во всех лабораториях и подбор препаратов для третьей или четвертой линии терапии осуществляется эмпирическим путем, что не соответствует современным стандартам и является причиной недостаточной эффективности проводимого лечения.
Таким образом, основными дефектами мониторинга терапии являются несоблюдение стандартных сроков клини-ко-лабораторного обследования, отсутствие оценки первичной эффективности терапии, недостаточное использование молекулярно-генетических методов мониторинга, применение неоптимальных схем АРВТ, а также недостаточный уровень работы по формированию у ребенка и ухаживающих за ним взрослых максимальной приверженности терапии. С этих позиций целесообразно специфическую терапию начинать в стационаре, но большинству детей в регионах ее начинают в амбулаторных условиях.
Заключение
Диагностика ВИЧ-инфекции у детей и проведение антиретровирусной терапии в некоторых регионах страны не соответствуют современным стандартам в связи с недостаточно эффективным и рациональным использованием имеющихся ресурсов. Это диктует необходимость дальнейшего совершенствования технологии ранней диагностики ВИЧ-инфекции и мониторинга АРВТ.
Первоочередными мероприятиями в этом направлении должны быть — повышение квалификации педиатров и инфекционистов, введение современных протоколов и
стандартов по диагностике и лечению детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией, а также улучшение взаимодействия различных медицинских служб, оказывающих медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным детям со специалистами ВИЧ-центров.
Литература:
1. Количество зарегистрированных инфицированных ВИЧ среди
граждан России на 31.12.2009 г. // Круглый стол СПИД-ин-фосвязь. - 2010. - № 1. - С. 48-49.
2. Садовникова В.Н. Проблемные вопросы ВИЧ-инфекции у женщин и рожденных ими детей: Информационный бюллетень департамента медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Минздравсоцразвития России. — 2009. — 15 с.
3. Guidelines for Use of Antiretoviral Agents in Pediatric HIV Infection 23.02.2009. Электронный ресурс, вход свободный. - режим доступа: http: //www. aidsinfo.nih.gov/GuidelineDetail.
4. Афонина Л.Ю. Антиретровирусная терапия у детей с ВИЧ-инфекцией: клин. рек. / Л.Ю. Афонина, Ю.А. Фомин, Е.Е. Воронин. - M.: ЮНИСЕФ, 2009. - 59 с.
5. К вопросу молекулярно-генетического мониторинга антиретро-вирусной терапии ВИЧ-инфекции / Г.И. Коровина, К.Н. Додо-нов, Ю.А. Фомин, KM. Улюкин // Лабораторная диагностика. Terra medica nova. - 2004. - № 3. - С. 10-12.
6. ВИЧ-инфекция и СПИД : клин. рек. / под ред. В.В. Покровского. - M.: ГЭОТАР^едиа, 2006. - 113 с.
7. Диспансерное наблюдение, уход и лечение детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, и детей с ВИЧ-инфекцией: крат. рук. для спец. центров по профилактике и борьбе со СПИДом / Е.Е. Воронин, Л.Ю. Афонина, А.Г. Рахманова, В.Н. Садовникова. - M.: ЮНИСЕФ, 2006. - 108 с.
Особенности течения коклюша на фоне цитомегаловирусной инфекции у детей раннего возраста
О. П. Попова, М. С. Петрова, I? В. Вартанян, М. В. Соколова, Л. Н. Бондарева, Е. Н. Абрамова, Е. Н. Келли
ФГУН МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского, ИКБ № 1, Москва
Под наблюдением находилось 84 ребёнка, больных коклюшем в сочетании с цитомегаловирусной инфекцией, в возрасте до 1 года. Группу сравнения составили 44 ребёнка, у которых коклюш протекал как моноинфекция. Результаты клинических исследований показали, что цитомегаловирусная инфекция имеет существенное значение при коклюше у детей раннего возраста, так как оказывает влияние на клинические проявления коклюша и на его исходы. Ключевые слова: коклюш, цитомегаловирусная инфекция, кашель, терапия
Peculiarities of Pertussis on the background of Cytomegalovirus Infection in Young Children
O. P. Popova, M. S. Petrova, R. V. Vartanian, M. V. Sokolova, L. N. Bondareva, E. N. Abramova, E. N. Kelli
Moscow Research Institute of Epidemiology and Microbiology named after G. N. Gabrichevsky, Infectious Clinical Hospital № 1, Moscow
84 children suffering from Pertussis in combination with cytomegalovirus infection aged under 1 year were under observation. A comparison group included 44 children who had pertussis as monoinfection. Results of clinical studies showed that CMV infection is significant for pertussis in young children, as it has an impact on clinical manifestations of pertussis and its outcomes.
Key words: pertussis, cytomegalovirus infection, cough, pertussis patients, therapy.
Контактная информация: Попова Ольга Петровна — ст.н.с. МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского; Москва, Волоколамское ш., 63, ИКБ №1; т. (499) 1 90-50-48; [email protected]
УДК 616.921.8:578.825.12
Коклюш не теряет актуальность в детской инфек- ров, снижение адаптационных возможностей населения ционной патологии, сохраняя основные характерные осо- в целом, особенно у детей, способствовали широкому бенности в настоящее время. Как и в прежние годы, эта ин- распространению ЦМВИ в последние годы [4, 5]. В ус-фекция является тяжёлым заболеванием для детей раннего ловиях иммунологической недостаточности, создавае-возраста, среди которых регистрируются летальные исхо- мой коклюшной инфекцией, может произойти актива-ды [1—3]. Наслоение различных инфекционных заболева- ция цитомегаловирусной инфекции с развитием генера-ний прежде всего определяет клинические варианты тече- лизованных форм с полиорганным поражением, что в ния коклюшной инфекции, значительно ухудшая прогноз ряде случаев служит причиной летального исхода. Незаболевания. Наиболее значимым этиологическим факто- смотря на существенную роль ЦМВИ в детской инфек-ром, обуславливающим неблагоприятные исходы при кок- ционной патологии, остаются не до конца разработан-люше у детей первых месяцев жизни является цитомегало- ными вопросы адекватной современной терапии этой вирусная инфекция (ЦМВИ) [1, 2]. тяжёлой инфекции [5—8].
Ухудшение условий природной среды, усиление не- Целью настоящего исследования явилось изучение
гативного влияния социально-экономических факто- особенностей сочетанного течения коклюша и цитомега-
