ВИЧ-инфекция у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Оригинальные статьи

Вич-инфешия у детей

А. Г. Рахманова, Е. Б. Ястребова, Е. Н. Виноградова, М. Б. Курильская, Т. Г. Сурнина

Uehtp по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, Санкт-Петербург

Всего с 1995 по 2003 гг. рождено ВИЧ-позитивными женщинами 1019 детей, из них диагноз ВИЧ-инфекции зарегистрирован у 54, остальные находятся на диспансерном наблюдении. Химиопрофилактику азидотимидином (A3T) во время беременности получили только 20% женщин, родивших ВИЧ-инфицированных детей. Дети с перинатальной ВИЧ-инфекцией были недоношенными (66,7%), с задержкой внутриутробного развития (48,1%), низкой оценкой по шкале Апгар (37,0%), с пороками развития (22,2%). При исследовании клинико-иммунологических данных у детей с ВИЧ-инфекцией «1» иммунологическая категория (CDC, 1994) установлена у 33 (61,1%), «2» — у 19 (35,2%), «3» — у 2 детей (3,7%). Показаниями для начала антиретровирусной терапии (АРВТ) у детей являлись: клинические категории В и C; иммунологические категории «2», «3»; высокие показатели вирусной нагрузки. Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, дети, антиретровирусная терапия

В мире насчитывается свыше 40 млн. ВИЧ-инфицированных, из них 17,6 млн. женщин и 2,7 млн. детей в возрасте до 15 лет [1].

К 01.05.04 г. в России было зарегистрировано более 280 тыс. случаев заражения ВИЧ, что составляет более 0,2% всего населения страны. Реальнее пора-женность ВИЧ-инфекцией взрослого населения составляет от 0,5% до 1%, что несомненно делает ВИЧ-инфекцию важнейшей медицинской и социальной проблемой [2].

ВИЧ-инфекция у детей первоначально в нашей стране была обусловлена внутрибольничными вспышками в Элисте, Волгограде и Ростове-на-Дону [3 — 5]. В последние годы ВИЧ-инфекция у детей обусловлена преимущественным вертикальным путем инфицирования, перинатальной трансмиссией.

Эпидемиологическая ситуация в последние годы характеризовалась началом перехода от быстрого распространения ВИЧ среди потребителей наркотиков к более медленному распространению вируса при гетеросексуальных контактах. Так, процент случаев заражения ВИЧ половым путем вырос до 20,1 по сравнению с 14,9 в 2002 г. Увеличение гетеросексуального компонента в передаче ВИЧ ведет к увеличению числа беременностей и родов у ВИЧ-инфицированных женщин [2].

Частота передачи ВИЧ от матери к ребенку варьирует в различных регионах земного шара. При отсутствии каких-либо профилактических мероприятий в США частота передачи составляла от 15 до 30% [6—8]. Напротив, в Африке частота перинатальной передачи ВИЧ была выше — обычно в интервале 40—50% [9, 10]. В России с 1997 г. отмечено увеличение числа детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией.

Благодаря современному прогрессу в области изучения ВИЧ-инфекции удалось доказать, что правильное применение превентивных медицинских вмешательств может реально снизить риск инфицирования будущего ребенка ВИЧ-позитивной женщиной [11].

Основными мерами по снижению перинатальной трансмиссии, по данным различных авторов, являются: применение А3Т у ВИЧ-инфицированных беременных в сроке более 14 недель, кесарево сечение, дезинфекция влагалища, комбинированная терапия беременных [1].

Достигнутые в настоящее время успехи в диагностике и лечении перинатальной ВИЧ-инфекции у детей позволили подтвердить диагноз заболевания в первые 3—6 месяцев жизни ребенка, а использование комби-

нированной АРВТ определило возможность сохранения жизни и улучшения ее качества у младенцев, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами из групп высокого риска [4].

Система диагностики и лечения перинатальной ВИЧ-инфекции у детей включает следующие этапы: диспансеризацию младенцев с перинатальным контактом по ВИЧ по месту жительства, искусственное вскармливание, постановка ПЦР в 1—3 месяца и 6 месяцев жизни с дальнейшим наблюдением до 2-летнего возраста. После результатов обследования комиссионно решается вопрос о диагнозе, стадии ВИЧ-инфекции и назначении АРВТ. Показаниями к назначению АРВТ являются клинические категории В и С и иммунологические категории «2» и «3» (CDC, 1994). Часто используемыми в педиатрии комбинациями препаратов для начальной терапии являются: азидотимидин + лами-вудин + нельфинавир, азидотимидин + ламивудин + ри-тонавир, ставудин + диданозин + нельфинавир, ставу-дин + диданозин + ритонавир, ставудин + ламивудин + + нельфинавир, ставудин + ламивудин + ритонавир [12].

В настоящее время в России зарегистрировано более 70 тыс. ВИЧ-инфицированных женщин, большая часть которых находится в детородном возрасте. В ряде городов (Тольятти, Ульяновск, Санкт-Петербург) ВИЧ-инфекция обнаруживается у 0,4—0,5% беременных (в среднем 1 из 200—250 беременных уже является ВИЧ-инфицированной) [11].

В свою очередь, общее число ВИЧ-инфицированных в Санкт-Петербурге составило 22 212 человек. Продолжается рост числа ВИЧ-инфицированных беременных женщин, желающих родить ребенка (2000 г. — 86, 2001 г. — 240, 2002 г. — 321, 2003 г. — 549).

Всего за период регистрации до января 2004 г. в Санкт-Петербурге ВИЧ-позитивными женщинами рождено 1 019 детей, из них инфицированными оказались 54.

Целью работы явилась характеристика ВИЧ-инфекции у детей на основании клинико-лабораторных и анамнестических данных и определение подходов к АРВТ данной категории пациентов.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением Городского центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями Санкт-Петербурга в настоящее время находится 54 ВИЧ-инфицированных детей в возрасте от 1 до 7 лет. По полу дети распределились следую-

Детские инфекции 4 • 2004

7

Таблица 1. Динамика выявляемое™ детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией

щим образом: девочки — 30 (55,6%), мальчики — 24 (44,4%). Домашних детей оказалось 28 (51,9%), оставшихся без попечения родителей — 26 (48,1%). Диагноз ВИЧ-инфекции был подтвержден положительным результатом иммуноферментного анализа (ИфА) и иммунного блота (ИБ) на анти-ВИЧ 1дС, а также 2-кратным обнаружением ДНК ВИЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для уточнения стадии инфекционного процесса был исследован иммунный статус с определением количества С04-лимфоцитов методом моноклональных антител. С целью решения вопроса целесообразности проведения противовирусной терапии определялось количество РНК-копий вируса в 1 мл крови пациентов.

Результаты и их обсуждение

Из 1019 детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами за период 1995—2003 гг., в настоящее время инфицировано 54. Динамика выявляемости детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге отражена в таблице 1.

Из представленных данных следует, что в процентном соотношении количество детей с перинатальной

Таблица 2. Клинико-анамнестические особенности течения беременности и родов у женщин с ВИЧ-инфекцией

Клинико-анамнестические особенности Первая группа, п = 54, абс. (%) Вторая группа, п = 262, абс. (%)

Беременность третья и более 19 (35,7) 92 (35,1)

Химиопрофилактика АЗТ во время беременности 11 (20,4) 185 (70,6)*

Употребление инъекционных наркотических веществ 45 (83,3) 213 (81,3)

Вирусный гепатит С 45 (83,3) 206 (78,7)

Вирусный гепатит В 9 (16,7%) 56 (21,4)

Урогенитальная инфекция 22 (40,7) 93 (35,6)

Преждевременные роды 36 (66,7) 76 (29,0)*

Длительный безводный период 13 (24,1) 26 (9,9)*

Роды путем кесарева сечения 3 (5,6) 10 (3,8)

* — достоверность различий р < 0,05

ВИЧ-инфекцией сокращается с 13,5% в 1995—2000 гг. до 3,2% в 2003 г. В целом инфицировано 5,3% детей Санкт-Петербурга с перинатальным контактом R75.

С целью исследования возможных причин, приводящих к возникновению перинатальной ВИЧ-инфекции, изучены клинико-анамнестические особенности течения беременности и родов ВИЧ-позитивных женщин. Для этого беременные с ВИЧ-инфекцией были разделены на 2 группы: первая (п = 54) — родившие детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией и вторая (п = 262) — родившие неинфицированных ВИЧ детей (таблица 2). Средний возраст женщин обеих групп не отличался и составил 21,5 + 4,5 лет (р < 0,05). Срок инфицирования от 1 до 3 лет.

Как видно из таблицы 2, употребление инъекционных наркотических веществ, вирусные гепатиты В и С, урогенитальная инфекция, число беременностей от трех и более встречается в обеих группах одинаково часто. В то же время химиопрофилактику АЗТ получили только 20% женщин, родивших ВИЧ-позитивных детей; более, чем в 2 раза чаще в этой группе женщин зарегистрированы преждевременные роды и длительный безводный период (р < 0,05).

В свою очередь, новорожденные с перинатальным контактом R75 были также разделены на 2 группы: первая (п = 54) — с перинатальной ВИЧ-инфекцией и вторая (п = 262) — неинифицированные ВИЧ дети, причем вторую группу составили дети, достигшие 12 месяцев, у которых отмечались 2-кратно отрицательные результаты ПЦР крови на ВИЧ, отрицательный, либо «угасающий» ИБ на анти-ВИЧ IgG. Клини-ко-анамнестические особенности детей с перинатальным контактом R75 представлены в таблице 3.

Из представленных в таблице 3 данных следует, что дети с перинатальной ВИЧ-инфекций, как правило, бывают недоношенными, с задержкой внутриутробного развития, низкой оценкой по шкале Апгар, чаще в этой группе встречаются пороки развития (р < 0,05). В группе неинфицированных детей в большинстве случаев проводилась постнатальная химиопрофилактика, и практически все дети получали искусственное вскармливание. В то же время в группе ВИЧ-инфицированных детей естественное вскармливание было у тех, чьи матери, возможно, инфицировались после родов, либо на момент рождения детей находились в стадии «иммунологического окна», причем у всех 5 детей диагностирована иммунологическая категория «2» (CDC, 1994), и клинические проявления инфекции отмечались уже на 1-м году жизни.

По клинико-иммунологическим критериям ВИЧ-инфекции (CDC, 1994) дети распределились следующим образом: N1 — 2, А1 — 24, А2 — 12, A3 — 1, В1 — 7, В2 — 7 и В3 — 1 ребенок. Структура клинической патологии детей с ВИЧ-инфекцией представлена в таблице 4.

Согласно представленным данным наиболее часто встречающимися клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции у детей являются: персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ), гепатомегалия, гипотрофия, аллергический дерматит, рецидивирующие острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), задержка психомоторного развития и анемия.

Год рождения Число детей с перинатальным контактом R75, абс. Число ВИЧ-инфицирова-ных детей, абс. (%)

1995—2000 89 12 (13,5)

2001 147 10 (6,8)

2002 310 17 (5,5)

2003 473 15 (3,2)

Всего 1019 54 ( 5,3)

Данные количества CD-4-лимфоцитов в крови пациентов различных иммунологических категорий представлены в таблице 5.

Все дети с ВИЧ-инфекцией, находящиеся под наблюдением в Центре, получили курс вакцинопрофилак-тики гепатита В, АКДС и убитой вакциной полиомиелита, осложнений и поствакцинальных реакций выявлено не было. Всем детям с нормальными показателями иммунного статуса показаны живые вакцины с обязательным контролем числа CD4-лимфоцитов после прививки.

9 детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией были направлены в Республиканскую клиническую инфекционную больницу, п. Усть-Ижора, Санкт-Петербург (РКИБ) с целью обследования и решения вопроса о целесообразности начала АРВТ. Учитывая то, что у детей данной группы отмечались клинические проявления инфекции, соответствующие клиническим категориям В либо А—В, при исследовании иммунного статуса уровень CD4-лимфоцитов соответствовал иммунологическим категориям «2» либо «3» (CDC, 1994), а также были зарегистрированы высокие показатели вирусной нагрузки, всем была проведена АРВТ. Из них 8 детей получают комбинацию, включающую два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы и ингибитор про-теазы, а именно, 6 детей — ставудин (Зерит (Zerit), Bristol Myers Squibb, США), диданозин (Видекс (Videx), Bristol Myers Squibb, США) и нельфинавир (Вира-септ (Virasept), Roche-Agouron Pharmaceuticus), 2 детей — ламивудин (Эпивир (Epivir 3TC), Glaxo Smith Kline, Великобритания), зидовудин (Ретровир (Retrovir AZT), Glaxo Smith Kline, Великобритания) и нельфинавир; 1 ребенку назначена комбинация двух нуклеозид-ных ингибиторов и ненуклеозидного ингибитора обратной транскриптазы — ставудин, диданозин и невира-пин (Вирамун (Viramune), Boehringer Ingelheim Pharma, Австрия). 3 детей получают АРВТ в течение 3 лет, 1 ребенок — в течение 2 лет, и 5 детям терапия назначена три месяца назад. У 4 детей, получающих длительно АРВТ (24 и более месяцев), отмечены нормализация показателей CD4-лимфоцитов от 589,8 ± ± 224,0 до 1530,0 ± 234,3 в 1 мкл крови и снижение вирусной нагрузки от 2877799,0 ± 1630499,5 до 1804,7 ± 1405,7 копий/мл крови (р < 0,05), а также значительно улучшилось самочувствие. Побочных явле-ниий зафиксировано не было.

За исследуемый период умерло 3 детей от СПИДа. Все дети были первого года жизни, глубоко недоношенными, с множественными пороками, после рождения находились на лечении в отделениях реанимации, химиопрофилактика им не проводилась.

Приводим наблюдение.

Девочка N., 5 месяцев. Из анамнеза: ребенок от ВИЧ-инфицированной женщины, от 1-й беременности, с угрозой прерывания в 20 недель, роды преждевременные, c весом 1900 г, перинатальная профилактика проводилась не в полном объеме. На 6-е сутки жизни переведена из роддома в детскую больницу с диагнозом: Внутриутробная инфекция (ВУИ) с поражением легких. Выписана из отделения патологии новорожденных в возрасте 1 месяца. С 2-х месяцев отмечалась гипохромная анемия. В 3 месяца ребенок вновь госпитализируется в тяжелом состоянии в отделение

Таблица 3. Клинико-анамнестические особенности новорожденных с перинатальным контактом R75

Клинико-анамнестические особенности Первая группа, п = 54, абс. (%) Вторая группа, п = 262, абс. (%)

Недоношенность 36 (66,7) 76 (29,0)*

Задержка внутриутробного развития 26 (48,1) 96 (36,6)

Оценка по шкале Апгар 6 и менее баллов 20 (37,0) 58 (22,1)

Гипоксически—ишемическое поражение ЦНС 41 (75,9) 189 (72,1)

Абстинентный синдром 10 (18,5) 59 (22,5)

Пороки развития 12 (22,2) 11 (4,2)*

Химиопрофилактика ретровир/вирамун 19 (35,2) 182 (69,4)*

* — достоверность различий р < 0,05

Таблица 4. Структура клинической патологии натальной ВИЧ-инфекцией у детей с пери-

Клинические проявления Число детей, п = 54, абс. (%)

Рецидивирующие ОРВИ 22 (40,8)

ПГЛ 31 (57,4)

Гепатомегалия 31 (57,4)

Спленомегалия 9 (16,7)

Аллергический дерматит 23 (42,6)

Рецидивирующие гнойные инфекции 4 (7,4)

Цитомегаловирусная инфекция 1 (1,9)

Врожденный токсоплазмоз 1 (1,9)

Анемия 14 (25,9)

Тромбоцитопения 10 (18,5)

Гипотрофия 24 (44,4)

Задержка психомоторного развития 16 (29,6)

Орофарингеальный кандидоз 12 (22,2)

Кардиопатия 4 (7,4)

Таблица 5. Показатели CD4-лимфоцитов у ВИЧ-инфицированных детей

Иммунологические категории Количество CD4-лимфоцитов в 1 мкл крови, М ± т

«1», п = 33 1670,4 ± 100,4

«2», п= 19 776,6 ± 24,5

«3», п = 2 339,7 ± 95,7

реанимации детской больницы с диагнозом: ВУИ с поражением центральной нервной системы, легких. Гипертензион-но-гидроцефальный синдром. Синдром дыхательной недостаточности II степени. Двухсторонняя пневмония. Персисти-рующая генерализованная лимфаденопатия. Кандидоз слизистых и кожи. Врожденный порок сердца. Дефект межпредсердной перегородки. Гепатолиенальный синдром.

äetckhe инфекции 4 • 2004

9

Гипотрофия II степени. Гипохромная анемия. Тромбоцитопе-ния. При обследовании НЬ 83 г/л, тромбоциты 56 X 109/л, АЛТ 382,6 U/1, CD4 — 3% (55), методом ПЦР обнаружена ДНК ВИЧ. Практически без положительной динамики в возрасте 5 месяцев ребенок переведен в РКИБ. В течение недели состояние было крайне тяжелым, в комплексной терапии проводились инфузии с ретровиром. Несмотря на все лечебные мероприятия, ребенок умер. Посмертный диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия С3. Осложнения: Острая легочная недостаточность. Токсикоэксикоз III степени. Отек легких. Геморрагический синдром. Сопутствующий: ВУИ неясной этиологии с поражением ЦНС, легких.

Выводы

1. В настоящее время в Санкт-Петербурге отмечается рост числа ВИЧ-позитивных женщин детородного возраста, сохраняющих беременность. Согласно полученным данным основными факторами риска перинатального инфицирования ВИЧ являются со стороны матери: отсутствие химиопрофилактики во время беременности и родов, преждевременные роды, длительный безводный период; со стороны новорожденного: отсутствие химиопрофилактики, недоношенность, признаки задержки внутриутробного развития, пороки развития.

2. По клинико-иммунологическим критериям (CDC, 1994) у детей преобладает клиническая стадия А (64,8%), иммунологическая категория «1» (61,1%). Наиболее часто встречающимися клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции у детей являются: ПГЛ, гепатомега-лия, гипотрофия, аллергический дерматит, рецидивирующие ОРВИ, задержка психомоторного развития и анемия.

3. Показаниями для начала АРВТ служат: клинические категории В, С; иммунологические категории «2», «3»; высокие показатели вирусной нагрузки. Приоритетным в выборе терапии может быть комбинация двух нуклеозидных ингибиторов обратной транс-

криптазы и ингибитора протеазы. На фоне АРВТ у детей побочных явлений не выявлено, отмечено улучшение самочувствия пациентов, нормализация числа С04-лим-фоцитов и низкие показатели вирусной нагрузки.

Литература:

1. Рахманова А. Г. ВИЧ-инфекция у детей / А. Г. Рахманова, Е. Е. Воронин, Ю. А. Фомин. — С.-Пб.: Питер, 2003. — С. 14—25.

2. Покровский В. В. Эпидемия ВИЧ-инфекции в России — куда идет / / Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2004. — №4. — С. 4—6.

3. В. В. Покровский и др. // Журн. Микробиологии. — 1990. — № 3 . — С. 23—26.

4. Воронин Е.Е. ВИЧ-инфекция у детей (Клинико-организаци-онные аспекты): Автор. ... д.м.н. — С.-Пб., 2001.

5. Влияние случаев ВИЧ-инфекции, связанных с нозокомиаль-ными очагами, на дальнейшее развитие эпидемического процесса / С. Р. Саухат и др. //Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2004. — №4. — С. 16—20.

6. Andiman W. A. Rate of transmission of HIV type 1 infection from mother to child and short-term outcome of neonatal infection / W. A. Andiman, J. Simson, B. Olson // Am. J. Dis. Child. — 1990. — V. 144. — P. 758—766.

7. A prospective study of infants born to women seropositive for HIV type 1 / S. Blanche et al // N. Engl. J. Med. — 1989. — V. 320. — P. 1643—1648.

8. A prospective population based study of HIV perinatal transmission / S. R. Nisheim et al // AIDS. — 1994. — V. 8. — P. 1293—1298.

9. Perinatal transmission of the HIV type 1 to infants of seropositive women in Zaire / R. W. Ryder et al // N. Engl. J. Med. — 1989. —V. 320. — P. 1637—1642.

10. Prospective comparison of mother-to-child transmission of HIV-1 and HIV-2 in Abidjan / G. Adjorolo-Johnson et al // JAMA. — 1994. — V. 272. — P. 462—473.

11. Рекомендации по профилактике вертикальной передачи ВИЧ от матери к ребенку / В. В. Покровский и др. — М.: Медицина для Вас, 2003. — С. 5—12.

12. ВИЧ-инфекция / А. Г. Рахманова, Е. Н. Виноградова, Е. Е. Воронин, А. А. Яковлев. — С.-Пб., 2004. — С. 608—609.

Смешанная хламиаийно-микоплазменная инфекция: клинические варианты течения и исхоаы заболевания

М. С. Савенкова, А. А. Афанасьева, Т. А. Скираа, И. В. Капустин

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ,

ГУ МНИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Г. Габричевского, Москва

В статье представлены результаты наблюдения за детьми со смешанной респираторной формой хламидийно-микоплаз-менной инфекции. На основании серологической диагностики определены также наиболее часто встречающиеся комбинации смешанных вариантов хламидийной инфекции. Приведен анализ вариантов течения и исходов заболевания в зависимости от продолжительности догоспитальных клинических проявлений, а также сравнительный анализ моно- и микстинфицирования.

Ключевые слова: хламидийная инфекция, микоплазменная инфекция, дети

Проблема течения смешанных инфекций на сегодняшний день представляется весьма актуальной и в значительной степени не полностью исследованной. В этой связи в литературе рассматриваются два вари-

анта течения смешанной патологии. Первый вариант возникает при наслоении инфекционных заболеваний друг на друга, как правило, он отягощает течение заболевания, провоцирует развитие тяжелых форм и не-