CC BY
68
УДК 614.2
Совершенствование технологии оказания неотложной помощи при острой дыхательной недостаточности у пострадавших с тяжелой травмой на догоспитальном этапе
М. С. Эртуханов, А. М. Амиров, А. К. Ревской Аннотация
На основании анализа действий бригад скорой помощи при острой дыхательной недостаточности у пострадавших в догоспитальный период выявлены нарушения технологий проведения мероприятий, названы их причины и предложения по их устранению.
Ключевые слова: травмы, дыхательная недостаточность, оказание первой помощи.
Improvement of First Aid Rendering Technology to suffered in Heavy Accidents with Acute Respiratory Inadequacy
M. Ertukhanov, A. Amirov, A. Revskoj
Abstract:
Based on the analyses of emergency teams activity rendering aid to suffered with respiratory inadequacy there were detected certain violations. Author analyses the reasons of the violations and suggests the ways of their elimination.
Key words: trauma, respiratory inadequacy, first aid rendering.
Авторами проведено исследование, направленное на изучение возможности повышения эффективности службы скорой медицинской помощи при тяжелых травмах на догоспитальном этапе в условиях сложной социально-экономической обстановки в Чеченской Республике.
Среди экстренных медицинских мероприятий при таких травмах первостепенное значение имеет обеспечение адекватного дыхания.
Под наблюдением находилось 663 пострадавших с тяжелой травмой и острым нарушением дыхания различной степени.
Известно, что обеспечение адекватного газообмена у пострадавших с тяжелой травмой на догоспитальном
этапе является важнейшим компонентом проведения интенсивной терапии [3, 7]. Для острой дыхательной недостаточности характерно быстрое прогрессирование нарушения дыхания, в результате чего через несколько часов, а иногда и минут может наступить смерть пострадавшего.
Основа успешного лечения пострадавших с острой дыхательной недостаточностью всегда закладывается на догоспитальном этапе. Потеря времени или неправильные действия при начале лечения острой дыхательной недостаточности могут легко привести к полной бесперспективности дальнейшего лечения даже в специализированных стационарах [1, 4, 6, 7].
См! Securitiy Technology, Vol. 7, 2010, N0. 1-2 (23-24)
Оказание неотложной помощи пострадавшим с острой дыхательной недостаточностью включает в себя обеспечение проходимости дыхательных путей, восстановление дренажной функции легких, кислородную терапию, вспомогательную или искусственную вентиляцию легких.
Как показало исследование, только незначительная часть персонала бригад скорой помощи владеет основными технологическими приемами устранения нарушения дыхания у пострадавших с тяжелой травмой. Оценку проведения тех или иных методов устранения острого нарушения дыхания у пострадавших ретроспективно определяли врачи стационаров, куда поступали пострадавшие. Как показало изучение карт вызовов бригад скорой помощи, не всегда удавалось оценить степень объективности показаний к проведению того или иного метода устранения острого нарушения дыхания.
Острое нарушение дыхания у пострадавших с тяжелой травмой на месте происшествия чаще всего было обусловлено частичной или полной непроходимостью дыхательных путей, а также расстройством дыхания по центральному типу, что характеризовалось нарушением его ритма, частоты и глубины. В то же время такие простейшие методы устранения нарушения дыхания, как удаление инородных тел или жидкости из полости рта или глотки, искусственная вентиляция легких методами «изо рта в рот», или «изо рта в нос», или через маску мешка Амбу, по данным врачей стационара, оказались не выполненными в 45,5 % тогда, когда эти методы были показаны. У 39,4 % пострадавших устранение асфиксии было проведено введением воздуховода (дыхательной трубки ТД-10) в тех случаях, когда этот метод устранения острого нарушения дыхания был показан. Однако у 61,6 % пострадавших этот метод, вполне доступный для бригад скорой помощи любого профессионального уровня, не был применен при тех же показаниях.
В большинстве случаев причиной дыхательных расстройств у пострадавших с тяжелой травмой была механическая асфиксия, обусловленная западением языка вследствие коматозного состояния или других причин, вызывающих нарушение сознания. Обычно в таких случаях для обеспечения проходимости дыхательных путей используют прием Сафара. Если эти простые приемы в полной мере не обеспечивают восстановление проходимости дыхательных путей, то при достаточной глубине утраты сознания пострадавшему необходимо установить ротоглоточный воздуховод с жестким загубником. Только в 26,2 % случаях бригады скорой помощи устанавливали ротоглоточный воздуховод тогда, когда он был показан.
Нередко причиной острой дыхательной недостаточности, возникшей у пострадавших с тяжелой травмой, была аспирация. Затекание кислого желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево, как известно, представляет серьезную угрозу для жизни пострадавших с такой травмой.
В этих случаях используют прием Селика, при котором голове пострадавшего придается возвышенное положение и производится тщательное удаление содер-
жимого из полости рта. Атравматично и быстро выполненная после этого интубация трахеи позволяет, во-первых, защитить воздухоносные пути от повторного попадания в них содержимого ротовой полости, во-вторых, создает благоприятные условия для проведения искусственной вентиляции легких и дальнейшей эффективной санации трахеобронхиального дерева. Однако, как показало исследование, ни одна из бригад СМП не могла полностью выполнить этот технологический комплекс оказания экстренной помощи.
В тех случаях, когда интубация трахеи по каким-либо причинам не удается, для спасения жизни пострадавшего производят экстренную конико-трахеостомию, которую обычно выполняют с помощью специальных устройств — коникотомов. К сожалению, на оснащении машин скорой медицинской помощи не предусмотрен набор коникотомов. Поэтому крайне редко выполняется трахеостомия (коникотомия) или санация трахеобронхиального дерева катетером через интубаци-онную трубку (7 %).
Одной из причин дыхательных расстройств у пострадавших с тяжелой травмой является повреждение груди, которое нередко сопровождается развитием пневмо- и (или) гемоторакса, что требовало экстренного дренирования плевральной полости со стороны повреждения с одновременным проведением искусственной вентиляции легких. Эта операция была проведена только в 3 % случаев, хотя в ней нуждалось 10 % пострадавших.
Показанием к назначению респираторной поддержки служат не только травма внешнего аппарата внешнего дыхания или признаки аспирации желудочного содержимого, ликвора или крови в дыхательные пути, но и тяжесть состояния пострадавшего, обусловленная прежде всего кровопотерей.
По нашим данным, в проведении искусственной вентиляции легких нуждалось 86,3 % пострадавших с тяжелой травмой. Однако она была выполнена только в 51,6 % случаев.
Бригады скорой медицинской помощи, как показывает исследование, редко использовали для устранения нарушения дыхания у пострадавших с тяжелой травмой на месте происшествия или во время их эвакуации искусственную вентиляцию легких, проводимую через интубационную трубку с помощью маски аппаратов типа РАД-05, которым, к сожалению, не все машины скорой помощи были оснащены. Эти аппараты применили только у 49,9 % пострадавших от всего числа пострадавших, которым был показан данный метод устранения нарушения дыхания.
Исследование показало, что различные методы устранения острого нарушения дыхания у пострадавших с тяжелой травмой на догоспитальном этапе, доступные для выполнения бригадами скорой помощи непосредственно на месте происшествия, применялись лишь в 50,3 % случаев, а в 49,7 % случаях не проводилось даже попытки устранения нарушения дыхания. Такой низкий уровень качества проведения неотложных мероприятий, направленных на устранение острого нарушения дыхания у пострадавших с тяжелой травмой на месте происшествия и в период
эвакуации их в стационар, можно объяснить тем, что 71,4 % бригад скорой помощи являлись фельдшерами, которые не владели даже простейшими методами устранения острого нарушения дыхания у пострадавших. Кроме того, большая текучесть кадрового состава скорой медицинской помощи не позволяет закрепить практические навыки оказания неотложной помощи.
Разработка и внедрение в практику бригад скорой помощи программ (алгоритмов) действий врача (фельдшера), «Протокола интенсивной терапии пострадавших с травмой на догоспитальном этапе», регулярное проведение занятий с персоналом бригад скорой помощи с целью повышения теоретических знаний и практических навыков, введение синдром-ного принципа догоспитальной диагностики позволили сократить количество ошибок при проведении респираторной поддержки с 58,7 % в 2004—2006 гг. до 23,4 % в 2007—2008 гг.
литература
1. Зильбер А. П. Этюды критической медицины. Кн. 1. Петрозаводск: Издательство Петрозаводского университета, 1995. С. 4-12.
2. Кассиль В. Л., Лескин Г С., Выжигина Л. А. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. М.: Медицина, 2004. С. 21-39.
3. Малышев В. Д., Веденина И. В., Омарова Х. Т. Интенсивная терапия. М.: Медицина, 2003. С. 12—21.
4. Радушкевич В. Л., Барташевич Б. И., Караваев Ю. Н. Реанимация и интенсивная терапия в практике врача скорой медицинской помощи. Воронеж: Истоки, 2000. С. 4—35.
5. Lockey D. J. Prehospital trauma management. Resuscitation. 2001. Vol. 48. P. 5—15.
6. Oakley P. A., Coleman N. A., Morrison P. J. Resuscitation. 2001. Vol. 8. P. 37—46.
7. Sampalis J. S. Tamim H., Denis R. et al. Is prehospital time the culprit? Transport. J. Trauma. 1997. Vol. 43, № 3. P. 608—617.
Сведения об авторах
Эртуханов Магомед-Шерип Сергеевич: к.м.н., главный врач городской клинической больницы № 1 г Грозный.
Амиров абдурахман Муртазалиевич: к.м.н., председатель военно-врачебной комиссии военного комиссариата г Махачкала. ревской андрей Константинович: д.м.н., профессор Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
