CC BY
88
Хирургия повреждений
© Коллектив авторов, 2007 УДК 617.541/.55-001:614.88
С.Ф.Багненко, Ю.Б.Шапот, А.Н.Тулупов, А.В.Лапицкий, О.В.Балабанова
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОщЬ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЕ ГРУДИ И ЖИВОТА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И.Джанелидзе (дир. — проф. С.Ф.Багненко)
Ключевые слова: грудь, живот, травма, догоспитальная помощь.
Введение. Диагностика и лечение повреждений груди является одной из центральных проблем хирургии повреждений. В настоящее время частота закрытых травм и ранений груди и живота не имеет тенденции к снижению. Увеличение числа механических повреждений в мирное время обусловлено ростом частоты транспортного, производственного и бытового травматизма. Тяжелые повреждения груди диагностируются у 8-10% пострадавших [1]. На долю закрытых травм живота приходится около 10% всех механических повреждений. Сочетанные повреждения груди и живота, сопровождающиеся шоком, характеризуются высокой летальностью (30-75%). Из всех умерших при сочетанной травме груди у 60% смерть наступает на месте катастрофы, у 21,7% — во время транспортировки и у 18,3% — после госпитализации. В связи с этим грамотное проведение лечебно-диагностических мероприятий на месте происшествия и правильная транспортировка пострадавших при этой патологии имеет особую актуальность.
В мирное время тяжелые закрытые повреждения груди являются следствием дорожно-транспортных происшествий (в 55-72,3%) и падения с высоты (в 23,7-36%), а открытые повреждения наиболее часто возникают в результате ранений холодным (колото-резаные ранения) и огнестрельным оружием. У 50% пострадавших шоко-генная травма груди сочетается с повреждениями других частей тела.
К сожалению, до настоящего времени в нашей стране не существует единой концепции оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях, на производстве и в быту. Основным является вопрос об объеме
медицинской помощи на догоспитальном этапе. В ряде стран, в частности в США и Великобритании, действует принцип оказания медицинской помощи службой спасения на месте в минимальном объеме, необходимом для поддержания жизнедеятельности и быстрой доставки пострадавшего в специализированный стационар. В Германии и Скандинавии лечебные мероприятия, включая противошоковые, проводятся на месте происшествия в максимальном объеме, и допускается задержка с транспортировкой в лечебное учреждение [2].
Материал и методы. В основу настоящей работы положен анализ результатов лечения на догоспитальном и госпитальном этапах более 5 тыс. пострадавших с изолированными и сочетанными повреждениями груди и живота, которые были доставлены в СПбНИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе.
Результаты и обсуждение. В патогенезе острого периода травматической болезни при повреждениях груди главную роль играют прежде всего болевой синдром, синдром внутреннего кровотечения и острой кровопотери, острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.
Болевой синдром возникает в результате перелома ребер, грудины и ключиц, разрывов париетальной плевры, скопления в плевральной полости крови и других видов биологической жидкости, а при сочетанной травме — и вследствие повреждений других частей тела.
Формирование синдрома дыхательной недостаточности при повреждениях груди происходит под воздействием следующих факторов: 1) боли при переломе ребер и разрыве париетальной плевры; 2)флотации «реберного клапана»; 3) разрыва легкого; 4) гемоторакса; 5) пневмоторакса; 6) ателектаза легкого; 7) повреждения
диафрагмы; 8) ушиба легкого и внутрилегочных гематом; 9) нарушения проходимости трахеи и бронхов вследствие скопления в них мокроты и крови, бронхоспазма; 10) разрывов бронхов; 11) ларингоспазма; 12) центральных нарушений дыхания (угнетения дыхательного центра).
Синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности при повреждениях груди возникает вследствие ушиба и тампонады сердца, нарастающей эмфиземы средостения, напряженного пневмоторакса и острой кровопотери.
Ведущими симптомами при травме груди являются боли в груди, усиливающиеся при дыхании, натуживании и кашле, одышка, цианоз слизистых оболочек, тахипноэ, деформация грудной клетки, парадоксальное дыхание и флотация ребер-но-мышечного клапана, изменение перкуторного звука (притупление или тимпанит) на стороне поражения, ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов над легким, артериальная гипотензия, тахикардия и глухость тонов сердца. Всегда имеет важное значение выяснение времени, подробных обстоятельств и механизма получения травмы.
При повреждениях груди существуют несколько видов опасных для жизни состояний, которые требуют экстренной помощи на догоспитальном этапе. Таковыми являются: обструкция верхних дыхательных путей, множественные переломы ребер, открытый пневмоторакс, напряженный пневмоторакс, нарастающая эмфизема средостения, гемоторакс, тампонада сердца.
Обструкция верхних дыхательных путей, как правило, обусловлена скоплением в них аспирированных рвотных масс, крови и мокроты, попаданием туда инородных тел, а также повреждением костей лицевого черепа, гортани и трахеи.
Множественные переломы ребер. Тяжелая закрытая травма груди, как правило, сопровождается множественными и так называемыми оконча-тыми (двойными) переломами ребер [3]. Наиболее тяжелое течение отмечается при нарушении целости реберного каркаса передних и боковых отделов груди. Дыхательные расстройства, вызываемые множественными переломами ребер, клинически проявляются в виде нарушения частоты, ритма и глубины дыхания. При окончатых переломах ребер поврежденный участок грудной стенки теряет прочную связь с ее неповрежденным отделом. Западение флотирующего участка при вдохе способствует попаданию воздуха, насыщенного углекислым газом, из поврежденного легкого в неповрежденное, что обусловливает вентиляционный компонент дыхательной недостаточности. Уменьшение объема плевральной полости при западении грудной стенки и пневмоторакс на стороне повреждения способствуют увеличению внутрилегочного венозно-артериального шунтирования крови. Кроме этого, множественные
переломы ребер сопровождаются рефлекторным увеличением секреторной активности железистого эпителия слизистой оболочки бронхов и повышением продукции интерстициальной и альвеолярной жидкости, поэтому гипоксия, наряду с вентиляционным, приобретает и паренхиматозный генез.
Открытый пневмоторакс наблюдается при проникающих ранениях грудной клетки, хотя повреждения внутренних органов может и не быть. Во время дыхательных экскурсий грудной клетки при открытом пневмотораксе воздух свободно входит в плевральную полость через рану, что ведет к коллабированию легкого и развитию вентиляционной дыхательной недостаточности.
Напряженный пневмоторакс возникает при закрытых повреждениях трахеи, крупных бронхов и множественных разрывах паренхимы легких, реже — открытый так называемый «сосущий» пневмоторакс. При напряженном пневмотораксе на первое место выступают симптомы выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности: цианоз кожи и видимых слизистых оболочек, одышка, тахикардия, повышение артериального давления. На стороне поражения межреберные промежутки расширены, надключичная ямка сглажена, дыхательные экскурсии ограничены, при перкуссии определяется тимпанит, дыхательные шумы не выслушиваются, голосовое дрожание и бронхофония отсутствуют. При выраженном смещении средостения отмечаются набухание яремных вен, артериальная гипо-тензия, смещение границ сердечной тупости и зон прослушивания тонов сердца. Если при закрытой травме имеется разрыв трахеи или медиастиналь-ных отделов бронхов, то эмфизема средостения развивается без напряженного пневмоторакса и внутриплеврального кровотечения.
Эмфизема средостения возникает при повреждении трахеи, бронхов, пищевода или легкого вследствие проникновения воздуха через разрыв медиастинальной плевры. Воздух, попавший в средостение, распространяется по подкожной клетчатке шеи, головы, верхней, а иногда и нижней половины туловища. Шея и голова пострадавшего резко увеличиваются в объеме, лицо становится одутловатым, веки полностью не размыкаются, возникает осиплость голоса. При пальпации мягких тканей отчетливо определяется крепитация. Нарастающая эмфизема средостения создает реальную опасность компрессии верхней полой и легочной вен с экстракардиальной тампонадой сердца. Клиническая картина данного состояния, наряду с указанными симптомами, характеризуется чувством страха, выраженной одышкой, цианозом кожи лица и шеи, частым и нитевидным пульсом.
Подкожная эмфизема — частое осложнение переломов ребер, возникающее вследствие повреждения плевры и легкого отломками ребра
Том 166 • № 2
Догоспитальная помощь при травме груди и живота
с развитием закрытого пневмоторакса. Это состояние в отличие от быстро нарастающей медиасти-нальной эмфиземы или подкожной эмфиземы при напряженном пневмотораксе имеет локальный характер.
Травматический гемоторакс. Выделяют три наиболее частых источника внутриплеврального кровотечения: сосуды грудной стенки (межреберные сосуды, непарная вена, внутренняя грудная артерия, отломки ребер), сосуды легкого и сосуды средостения. Общее состояние пострадавшего, как правило, тяжелое. Отмечаются выраженная общая слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, бледность кожного покрова и видимых слизистых оболочек, артериальная гипотензия, частый нитевидный пульс, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания и отсутствие голосового дрожания на стороне поражения.
Тампонада сердца. При наличии раны грудной стенки в проекции сердца всегда следует предполагать возможность его ранения. Клиническая картина тампонады сердца включает цианоз губ, лица, ногтевых лож, набухание подкожных вен шеи, частый нитевидный пульс, резкое снижение артериального давления, расширение границ абсолютной сердечной тупости и глухость сердечных тонов.
Абсюлютными местными клиническими признаками проникающего ранения живота являются выпадение из раны пряди большого сальника или петли кишечника, а также выделение тонкокишечного химуса, кала, желчи или мочи. Уже на догоспитальном этапе при повреждении внутренних органов живота развиваются синдром внутри-брюшного кровотечения и синдром перфорации полого органа. Они могут возникать как в изолированном, так и сочетаться друг с другом.
Для внутрибрюшного кровоизлияния характерны общие признаки кровопотери (бледность кожного покрова, губ, ногтевых лож и видимых слизистых оболочек, головокружение и др.) и местные симптомы: слабые боли в животе, наличие признаков раздражения брюшины при отсутствии напряжения мышц передней брюшной стенки (симптом Куленкампфа), притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, симптом «ваньки-встаньки».
Разрыв и перфорация полых органов сопровождается интенсивными болями в животе в соответствующем фланке, тошнотой и рефлекторной рвотой, напряжением мышц передней брюшной стенки, признаками раздражения брюшины (симптомами Щеткина-Блюмберга и Менделя), исчезновением печеночной тупости при перкуссии, угнетением перистальтики кишечника.
Основными современными принципами оказания медицинской помощи пострадавшим с шокогенными повреждениями груди и живота на догоспитальном этапе являются:
• синдромальная диагностика неотложных состояний и тяжелых повреждений;
• оказание неотложной медицинской помощи в оптимальном объеме и в минимальные сроки, устранение угрожающих жизни состояний на месте;
• реаниматологическая поддержка во время транспортировки;
• быстрая доставка пострадавшего с шоком непосредственно в противошоковую операционную многопрофильного специализированного стационара «скорой помощи» (травмоцентра) с предварительным оповещением его дежурной бригады, минуя приемное отделение;
• соблюдение правила «золотого часа»;
• необходимость использования реанимационно-хирургических бригад «скорой помощи».
На догоспитальном этапе перед врачом стоит задача не установления точного топического диагноза, а выявление угрожающего жизни пострадавшего и препятствующего безопасной транспортировке синдрома, а также доминирующего повреждения при сочетанной травме, установление степени травматического шока. Лечебные мероприятия на месте следует проводить в оптимальном объеме предельно быстро. Они должны быть направлены на восстановление и стабилизацию витальных функций, прежде всего дыхания и кровообращения. Одинаково грубой ошибкой является как увлечение обстоятельным и длительным лечением на месте происшествия, так и примитивная доставка пострадавшего в стационар без попыток устранения критической гипотонии или дыхательной недостаточности. Является оптимальным, если в условиях мегаполиса продолжительность догоспитального периода при шокогенной травме не превышает 1 ч от момента ее получения.
Устранение болевого синдрома при повреждениях груди достигается за счет парентерального введения наркотических и ненаркотических анальгетиков и местных блокад, ИВЛ с применением закиси азота.
При изолированных переломах 1-2 ребер, не сопровождающихся повреждениями внутренних органов, производится местное обезболивание переломов (в гематому) или проводниковая анестезия межреберных нервов. Для блокады места перелома ребра требуется 5-10 мл 0,5% раствора новокаина или тримекаина. Межреберная блокада осуществляется посредством введения 3-5 мл 1% раствора новокаина последовательно в меж-реберья кзади от мест переломов.
При множественных переломах ребер эффективным средством обезболивания и профилактики дальнейших легочных осложнений является паравертебральная блокада.
При множественных переломах ребер, сопровождающихся парадоксальным дыханием и тяжелой дыхательной недостаточностью с частотой
дыхания 40 в 1 мин и более, показан перевод больного на ИВЛ с подачей смеси закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. Кроме всего прочего, ИВЛ обеспечивает «пневматическую» фиксацию реберно-мышечного клапана [3]. Нужно помнить, что наложение всякого рода фиксирующих повязок при переломах ребер недопустимо, так как это ограничивает дыхательные экскурсии, способствует углублению дыхательной недостаточности и развитию пневмонии.
Восстановление проходимости верхних дыхательных путей достигается путем вытягивания и фиксации языка, установки воздуховода, удаления инородных тел, свертков крови и жидкого содержимого из трахеи при помощи зонда и электроотсоса, трахеотомии или коникотомии, пункции трахеи несколькими толстыми иглами. При необходимости осуществляют ИВЛ с интубацией трахеи или без нее, оксигенотерапию.
Первая врачебная помощь при проникающих ранениях груди включает наложение на рану окклюзионной повязки с целью перевода открытого пневмоторакса в закрытый. Для этого кожу вокруг раны дезинфицируют и смазывают вазелином. Затем непосредственно на эту поверхность накладывают стерильную клеенку, полиэтилен или прорезиненную оболочку индивидуального перевязочного пакета, а сверху — фиксирующую ватно-марлевую повязку. Если после герметизации грудной стенки у пострадавшего развивается клиническая картина напряженного пневмоторакса, то необходимо срочно окклюзионную повязку заменить на обычную асептическую или дренировать плевральную полость.
Напряженный пневмоторакс — показание для экстренных пункции и дренирования плевральной полости с целью ее декомпрессии. Пункция производится во втором межреберье по срединно-клю-чичной линии. В таких случаях воздух выходит из плевральной полости под давлением.
Нарастающая эмфизема средостения требует проведения срочной надгрудинной медиастиното-мии и дренирования переднего средостения под местной инфильтрационной анестезией.
Инфузионная терапия и введение глюкокор-тикоидов на догоспитальном этапе показаны при травме груди со значительной кровопотерей и признаками травматического шока. Объем кро-вопотери определяют по величине наружного кровотечения, частоте пульса, уровню артериального давления и наличию признаков большого гемоторакса. При необходимости инфузионную терапию, внутривенное капельное введение глю-кокортикоидов, ИВЛ и оксигенотерапию нужно продолжать во время транспортировки пострадавшего в стационар.
Напряженный гемоторакс с выраженными нарушениями функции внешнего дыхания требует срочного дренирования плевральной полости одним толстым дренажем в седьмом межреберье
по задней подмышечной линии и эвакуации крови. При напряженном гемопневмотораксе дополнительно устанавливают такой же дренаж во втором межреберье по срединно-ключичной линии.
Тампонада сердца ведет к расширению полости перикарда, резко затрудняет работу сердца и может вызвать его остановку, поэтому на догоспитальном этапе необходимо как можно быстрее произвести декомпрессию околосердечной сумки. Для этого производят пункцию либо дренирование перикарда. Наибольшее распространение получила пункция перикарда по Ларрею.
Таким образом, ключевым моментом лечебно-диагностического процесса на догоспитальном этапе при травме груди и живота является синд-ромальный диагноз. Для оказания медицинской помощи на месте не требуется точной топической диагностики. Прежде всего следует установить факт повреждения груди и/или живота, наличие травматического шока и его степень, определить и устранить проявления угрожающих жизни острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Остановить внутреннее кровотечение на догоспитальном этапе практически невозможно, следовательно, пострадавших с такого рода патологией необходимо максимально быстро доставить в стационар. По пути следования должны проводиться эффективная поддержка функции внешнего дыхания и интенсивная противошоковая терапия с восполнением ОЦК. В то же время на месте происшествия необходимо обеспечить временную остановку наружного кровотечения любой локализации одним из известных способов.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Ермолов А.С. Основные принципы диагностики и лечения сочетанной травмы // 50 лекций по хирургии / Под ред.
B.С.Савельева.—М., 2004.-С. 540-548.
2. Ефименко Н.А., Ревской А.К., Лесик П.С. и др. Медицинская помощь пострадавшим с закрытой травмой живота на догоспитальном этапе // Воен.-мед. журн.—2005.—№ 2.—С. 21-26.
3. Сочетанная травма и травматическая болезнь (общие и частные вопросы патогенеза, клиника и лечение) / Под ред.
C.А.Селезнева, В.А.Черкасова.—Пермь: Пермск. гос. мед. акад., 1999.—332 с.
Поступила в редакцию 31.01.2007 г.
S.F.Bagnenko, Yu.B.Shapot, A.N.Tulupov, A.V.Lapitsky, O.V.Balabanova
MEDICAL CARE FOR MECHANICAL TRAuMA
of the chest and abdomen at the prehospital STAGE
The authors describe specific features of the diagnosis and emergency medical care at the prehospital period developed on the basis of treatment of more than 5000 patients with isolated and combined injuries of the chest and abdomen. The importance of using the resuscitation-surgical teams, the syndrome diagnostics and stabilization of vital functions at the place of the accident is stressed as well as admittance of the casualties as quickly as possible to an up-to-date specialized multitype traumatology center.
