CC BY
72
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 614.2:616-058.862-082
Ильин А.Г., Конова С.Р., Лазуренко С.Б.
совершенствование порядка организации медицинской помощи в домах ребенка российской федерации
Научный центр здоровья детей, 119991, Москва, Ломоносовский просп., 2, стр. 1
В статье изложены результаты сравнительного анализа состояния здоровья детей, воспитывающихся в доме ребенка, и детской популяции в целом на основе имеющихся данных официальной статистической отчетности и результатов выборочных научных исследований. Представлена структура нарушений здоровья детей-сирот и детей раннего возраста в популяции, показаны изменения уровня и структуры заболеваемости за последние десятилетия. Установлено, что воспитанники домов ребенка в отличие от детей популяции характеризуются сложной структурой и большим числом различных нарушений здоровья, частым наличием хронической патологии, значительной распространенностью отклонений физического и задержки нервно-психического развития. Предложены пути совершенствования медицинской и психолого-педагогической помощи в домах ребенка.
Ключевые слова: дом ребенка; заболеваемость; дети раннего возраста; реабилитация (абилитация); медико-психолого-педагогическая помощь; коррекционно-педагогическое воздействие; психическое развитие; совершенствование медицинской помощи.
Для цитирования: Российский педиатрический журнал. 2015; 18 (4): 56-60.
Ilin A.G., Konova S. R., Lazurenko S. B.
IMPROVEMENT OF THE ORGANIZATION PROCEDURE OF MEDICAL CARE IN ORPHANAGES OF THE RUSSIAN FEDERATION
Scientific Centre of Child Healthcare, 2, building 1, Lomonosov avenue, Moscow, Russian Federation, 119991
In the article there are reported results of a comparative analysis of the state of children S health in the orphanage and child population as a whole on the basis of the available data of the official statistical reporting and the results of sample-based research. The structure of health problems of orphans and young children in the population has been presented, there are shown changes in the level and structure of morbidity in the last decades. As distinct from the children of the population nurslings were established to be characterized by a complex structure and large number of different health disorders, the frequent presence of chronic diseases, significant prevalence ofphysical abnormalities and delayed neuropsychological development. There are proposed ways of the improvement of the medical, psychological and educational assistance in to orphanages.
Key words: orphanages, morbidity, infants, rehabilitation (habilitation), medical, psychological and educational assistance, correctional and pedagogical influence, mental development, improvement of medical care.
Citation: Rossiiskii Pediatricheskii Zhurnal. 2015; 18(4): 56-60. (In Russ.)
В
настоящее время одним из самых острых медико-социальных вопросов, стоящих в нашей стране, является проблема сохранения и укрепления здоровья подрастающего поколения, в том числе детей, лишенных родительского попечения, т. е. детей-сирот. В соответствии с федеральными законами от 24 июня 1999 г. № 120-ФЗ (ред. от 30 декабря 2012 г. с изменениями, вступившими в силу 31 января 20 13 г.) «Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних» и от 21 ноября 2011 г № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей в возрасте до 4 лет включительно, содержатся в медицинских организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения (дома ребенка).
Дети, поступающие в дома ребенка, как правило, нежеланные, с отягощенным социальным и биологическим анамнезом [1, 2] Практически все они имеют изначально неблагоприятный фон формиро-
Для корреспонденции: Ильин Александр Геннадьевич, доктор мед. наук, проф., зав. научно-организационным отделом ФГБНУ НЦЗД.
вания здоровья: алкоголизм родителей, физическую и психическую незрелость малолетних матерей, перинатальную патологию или уже сформировавшиеся психоневрологические заболевания, осложнения внутриутробного развития, заболевания периода но-ворожденности и др. [3, 4].
Отягощенный анамнез воспитанников домов ребенка объясняет тот факт, что среди этих детей отмечается высокий уровень рожденных преждевременно. Число недоношенных составляет 36,6-48,8% (в зависимости от региона), при этом глубоко недоношенных - 5,7% [5]. Кроме того, число детей, имеющих задержку внутриутробного развития, выше, чем в популяции в целом (более 50% всех недоношенных). Высокий уровень заболеваемости периода новорожденности отмечается почти у 80% детей.
Указанные особенности биологического и социального анамнеза, наличие врожденной и перинатальной патологии различного генеза и степени тяжести, генетические нарушения обусловливают значительные сложности в организации ухода и воспитания малышей, требуют дифференцированного подхода к организации восстановительных мероприятий в доме ребенка.
Ильин А.Г., Конова С.Р, Лазуренко С.Б.
Врожденные пороки развития, болезни эндокринной системы занимают следующие ранговые места.
На фоне роста распространенности болезней нервной системы (на 15,3%) и врожденных пороков развития (на 47%) частота отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде, снизилась в 2,8 раза, и они стали занимать одно из последних мест в структуре заболеваемости.
У детей, воспитывающихся в домах ребенка, отмечается высокий уровень фоновой патологии. По ряду заболеваний, таких как расстройства питания, рахит, анемия, частота встречаемости среди детей домов ребенка была выше в 2-4 раза, чем в популяции.
Расстройствами питания страдают 23-26 % воспитанников домов ребенка, у 10% воспитанников отмечается рахит, причем каждый второй воспитанник в возрасте до 1 года страдает рахитом II-III степени, у 20% детей, воспитывающихся в домах ребенка, диагностируется железодефицитная анемия [7, 8].
Заболеваемость детей первого года жизни в домах ребенка в 2013 г составила 8949,8 на 1000 детей и была на 40% выше, чем у детей в возрасте 0-4 года. Причем ранговое распределение выявляемой патологии у детей в возрасте до 1 года аналогично распределению среди всех детей домов ребенка. 1-е место в структуре заболеваний младенцев - воспитанников домов ребенка занимали болезни органов дыхания (30% от всех заболеваний), причем ОРИ встречались у 90% детей-сирот. Заболевания нервной системы (14,3%) находились на 2-м месте, из них более 60% составлял детский церебральный паралич. Врожденные пороки развития и болезни эндокринной системы находились на 3-м и 4-м ранговом месте.
Иная картина заболеваемости наблюдается у детей в популяции. Заболеваемость детей первого года жизни в популяции составила 2577,5 на 1000 детей соответствующего возраста, что в 3,5 раза ниже, чем среди воспитанников домов ребенка. В структуре заболеваемости детей первого года жизни в популяции 1-е место занимают также болезни органов дыхания (47%), 2-е - отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (13,2%), далее - болезни нервной системы (8,4%), болезни эндокринной системы, кожи и подкожной клетчатки.
Наличие психоневрологической патологии определило частоту встречаемости и тяжесть задержки психического развития детей-сирот. К трехлетнему возрасту 21% малышей имели задержку темпа психофизического развития на 1-2 эпикризных срока наряду с нарушениями речи и отставанием физического развития. У 43% детей с первых месяцев жизни наблюдалось значительное отставание психического развития от возрастного норматива (более чем на 2 эпикризных срока). Дисгармоничное психическое развитие имели 36% детей, темп психического развития на протяжении раннего возраста был незначительным, отставание психологических достижений от норматива превышало 4-5 эпикризных сроков, дети не овладевали в соответствии с возрастом социально-бытовыми умениями (опрятностью
Сложившаяся ситуация заставляет искать оптимальные формы организации медицинской помощи воспитанникам домов ребенка, внедрять современные методы и приемы медицинской реабилитации, кардинально перестраивать коррекционно-педагогическую и психологическую работу с детьми, оставшимися без попечения родителей.
В связи с этим нами проведена оценка состояния здоровья детей-сирот раннего возраста в домах ребенка (при поступлении в дом ребенка и за период пребывания в доме ребенка) для определения путей модернизации медико-социальной помощи и разработки мероприятий, способствующих сохранению здоровья детей-сирот раннего возраста.
Материалы и методы
На основании медицинской документации и данных официальной статистической отчетности («Сведения о доме ребенка», отчетная форма № 41), данных выборочных исследований (медицинские осмотры детей в домах ребенка) проведен анализ деятельности домов ребенка в городах Москва, Санкт-Петербург, Иваново. Полученные данные обработаны статистически с использованием программного пакета Statistica 6.0.
Результаты и обсуждение
По состоянию на 01.01.14 в Российской Федерации функционирует 194 дома ребенка на 18,4 тыс. мест, в которых воспитывается 13,9 тыс. детей, из них «истинных» детей-сирот 278 человек.
При комплексной оценке состояния здоровья выявлено, что воспитанники домов ребенка чаще всего относились ко II и III группе здоровья, что обусловлено более тяжелыми последствиями перинатальных поражений ЦНС, частотой хронической патологии. Более 20% детей имеют IV и V группы здоровья. Дети-инвалиды составили 27%.
Анализ данных официальной статистической отчетности за период 2001-2013 гг. подтвердил, что динамика состояния здоровья воспитанников домов ребенка характеризуется ростом заболеваемости и инвалидности, высокой смертностью [6]. Он выявил изменения структуры нарушений их здоровья в целом, а также различия состояния здоровья детей первого года жизни из домов ребенка и в целом в популяции.
Уровень заболеваемости детей-сирот в домах ребенка за анализируемый период вырос на 28,5% и составил в 2013 г. 6378,8 на 1000 детей (2001 г. -4962,5).
За указанный период сложилась определенная структура заболеваемости воспитанников домов ребенка. Первое место занимают болезни органов дыхания, причем острые респираторные инфекции составляют около 90%. Заболевания нервной системы поднялись на второе место и составили в 2013 г. 14,3% в структуре заболеваемости, из них более 60% приходится на детский церебральный паралич. Обращает на себя внимание, что в структуре заболеваемости большую долю (12,4%) занимают прочие заболевания.
и самообслуживанием), навыком передвижения в пространстве.
Анализ статистических данных показал, что за время пребывания детей в домах ребенка, снижаются темпы их физического и нервно-психического развития, показатели соматического здоровья ухудшаются, характеризуются полиморфизмом и сочетанием нарушений здоровья у одного ребенка.
Так, в 2013 г. в возрасте 1 года дети с задержкой физического развития составили 10%, а в возрасте 1-3 год - 22% от всех детей, соответственно детей с задержкой психического развития было 13,3 и 36,1%. В течение одного года каждый воспитанник дома ребенка перенес 5,4 различного заболевания, а среди детей до 1 года - 9 заболеваний в течение года.
В группе детей в возрасте 0-4 года с задержкой психического развития отставание от возрастного норматива на 1-2 эпикризных срока имеет место у 15,2% детей, на 3-4 эпикризных срока уже у 58,4% детей, у остальных 27,6% оно превышает 5 эпикриз-ных сроков. Задержка психического развития сочетается с низким уровнем социальной компетентности, особенностями поведения и нарушениями речевого развития различного генеза и степени тяжести. Наряду с этим у всех детей-сирот наблюдаются снижение эмоционального фона, а также врожденной потребности в познании и впечатлениях.
Таким образом, за последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости по классу болезней нервной системы на 15,3%, врожденных пороков развития на 47%, в то время как частота обнаружения отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде, снизились в 2,8 раза.
Рост частоты заболеваний нервной системы, более раннее их выявление у детей с перинатальной патологией, значительное снижение распространенности недифференцированных форм перинатальной патологии, по-видимому, можно оценить как некоторое улучшение качества медицинской помощи детям-сиротам за счет применения современных методов диагностики как на этапе оформления детей в государственное учреждение, так и в период нахождения в доме ребенка, включая ежегодные профилактические осмотры.
Результаты оценки состояния здоровья детей-сирот раннего возраста в домах ребенка убедительно показали, что практически все они имеют сочетан-ную патологию органов и систем. Совершенно очевидно, что все дети нуждаются в восстановительном лечении, при этом до 80% всех мероприятий занимает медицинская реабилитация (абилитация).
Сложная структура нарушений здоровья оказывает негативное влияние на процесс психического развития и становление психологических взаимоотношений ребенка с внешней средой, его социализацию. Восстановление здоровья этих детей, развитие их психики, возможны только при своевременном (с первых дней жизни) оказании комплексной медико-психолого-педагогической помощи [9, 10]. Система восстановительной помощи ребенку с нарушениями здоровья должна быть построена в виде ком-
плексного воздействия как на органическую природу болезни или патологическое состояние, так и на социальную составляющую психического развития. Исходя из этого, система медико-социальной помощи детям-сиротам должна обеспечить контроль развития каждого ребенка, осуществление своевременных профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных, в том числе психолого-педагогических, мероприятий для формирования здоровья на разных возрастных этапах и коррекции возникающих нарушений. Комплексная медико-психолого-педагогическая реабилитация/абилита-ция детей-сирот на ранних этапах онтогенеза может эффективно использовать пластические компенсаторные возможности организма и механизмы регенерации для сохранения и укрепления здоровья, а также является средством профилактики вторичных отклонений в их развитии, значительно снижая риск инвалидизации [10].
Анализ деятельности структурных подразделений и персонала домов ребенка показал, что существующая в настоящее время в доме ребенка система медико-социальной и психолого-педагогической помощи детям, оставшимся без попечения родителей, не в полной мере решает вопросы восстановления сочетанных нарушений здоровья детей и удовлетворения их особых социальных потребностей.
Утвержденных схем и протоколов по выявлению нарушений в состоянии здоровья детей раннего возраста в настоящее время в системе здравоохранения не существует. Кроме того, не существует и общепринятой системы оценки эффективности программ реабилитации/абилитации, а также системы контроля обоснованности и научно доказанной результативности используемых медицинских и немедицинских технологий и подходов к лечению детей в домах ребенка.
Мероприятия по формированию у воспитанников социальных навыков и умений, развитию самостоятельности и индивидуальных способностей проводятся не всегда или в крайне ограниченном объеме.
Это связано, с одной стороны, с недостаточной квалификацией медицинского и педагогического персонала учреждений, с другой - с отсутствием кадров и структурных подразделений, способных оказывать ребенку раннего возраста необходимые современные виды медико-психолого-педагогической помощи.
Для успешного проведения психолого-педагогической реабилитации специалистам педагогического профиля необходимо обладать разносторонними знаниями, иметь опыт работы с детьми раннего возраста с ограниченными возможностями здоровья, владеть основами знаний в области медицинской реабилитации для оптимального эффективного междисциплинарного взаимодействия в деле восстановления здоровья детей-сирот [9]. Комплекс лечебных, педагогических, логопедических и других мероприятий следует начинать уже в период новорожденности или в крайнем случае при обнаружении у ребенка отставания в психиче-
Ильин А.Г., Конова С.Р, Лазуренко С.Б.
ском развитии или при выявлении первых признаков нарушений в его здоровье. [10].
Без создания отдельного реабилитационного подразделения в структуре дома ребенка для оказания своевременной комплексной медико-психолого-педагогической помощи детям-сиротам раннего возраста сколько-нибудь реальное восстановление их здоровья невозможно.
Это связано с необходимостью создания для детей этого возраста специальной развивающей среды или обстановки, способствующей и активизирующей их психическое развитие.
Анализ проблем в оказании ранней помощи детям группы риска и детям с уже выявленными нарушениями здоровья показал, что создание инфраструктуры службы реабилитации на базе домов ребенка позволило бы эффективно решать задачи по первичной, вторичной и третичной профилактике, предотвращению детской инвалидности и значительно улучшить качество, эффективность и скоординированность реабилитационных мероприятий.
Построение реабилитационной программы в доме ребенка должно основываться на следующих принципах:
- мероприятия должны начинаться с первых дней пребывания ребенка в учреждении и проводиться непрерывно при условии систематического контроля эффективности работы и внесения при необходимости корректив в содержание программы;
- мероприятия должны быть комплексными, разносторонними, но однонаправленными;
- программа должна быть индивидуальной для каждого воспитанника с учетом нозологической формы и характера течения заболевания, а также возрастных и психологических потребностей, индивидуальных возможностей ребенка.
Заключительным этапом и показателем высокой эффективности комплексной реабилитации является возвращение детей к обычной для раннего детского возраста деятельности или устойчивая компенсация нарушений, максимальная социализация, стабильное состояние здоровья.
Современные достижения медицины и педагогики позволят достичь хорошей результативности в восстановлении здоровья детей-сирот за счет совершенствования мер профилактики; раннего выявления и своевременной диагностики отклонений в состоянии здоровья и развитии ребенка; увеличения объема, расширения применяемых технологий, их совершенствования, чем обеспечивается качество реабилитационных (абилитационных) мероприятий; повышения качества медицинского сопровождения коррекционно-образовательного процесса; обучения специалистов современным подходам к реабилитации по специально разработанным медико-психолого-педагогическим программам.
Это определяет поиск адекватных организационных форм медицинской помощи детям домов ребенка, разработку мер, направленных на оптимизацию медико-психолого-педагогической реабилитации/ абилитации детей-сирот, для чего потребуется мо-
дернизация деятельности домов ребенка, изменение их структуры, совершенствование порядка оказания медицинской помощи детям.
Создание отделения восстановительной медицины, в том числе медицинской реабилитации, объединяющего различные подразделения дома ребенка и специалистов, участвующих в медицинской реабилитации (абилитации - лечебная физкультура, массаж, кинезиотерапия, физиотерапия, коррекционная педагогика и специальная психология), позволит усилить реабилитационные возможности домов ребенка.
Таким образом, с целью совершенствования организации медицинской помощи воспитанникам домов ребенка необходимо: разработать нормативную, правовую и методическую базу, обеспечивающую внедрение современных технологий медико-психолого-педагогической помощи; усовершенствовать систему восстановительного лечения и реабилитации детей раннего возраста с учетом состояния их здоровья, обеспечить применение современных эффективных технологий; разработать и внедрить стандарты по восстановительной медицине и комплексной реабилитации детей раннего возраста; внедрить систему контроля эффективности комплексной медицинской реабилитации в домах ребенка с учетом индивидуального подхода к ее проведению; укомплектовать учреждения квалифицированными кадрами для практической реализации комплексного подхода к восстановлению здоровья детей раннего возраста; пересмотреть штатные нормативы учреждений, усилив их инструкторами ЛФК, специалистами по физиотерапии, массажистами, педагогами-психологами и учителями-дефектологами с учетом потребности в восстановительном лечении детей с ограниченными возможностями здоровья.
ЛИТЕРАТУРА
1. Фрухт Э.Л., Тонкова-Ямпольская Р.В. Некоторые особенности развития и поведения детей с перинатальным поражением нервной системы. Российский педиатрический журнал. 2001;1: 9-13.
2. Тонкова-Ямпольская Р.В., Фрухт Э.Л. Влияние неблагоприятных факторов на нервно-психическое развитие детей 12 месяцев. В кн.: Труды Тверского медицинского института. Тверь; 1992: 48.
3. Фрухт Э.Л., Тонкова-Ямпольская Р.В., Печора К.Л. Проблема развития и охрана здоровья детей в доме ребенка. В кн.: Оздоровительная и воспитательная работа в доме ребенка. М.: Просвещение; 1989.
4. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Ильин А.Г., Булгакова В.А., Антонова Е.В., Смирнов И.Е. Научные исследования в педиатрии: направления, достижения, перспективы. Российский педиатрический журнал. 2013; 5: 4-14.
5. Лещенко М.В. Тонкова-Ямпольская Р.В., Фрухт Э.Л. Состояние здоровья и развития воспитанников домов ребенка. Российский педиатрический журнал. 2000; 1: 48-9.
6. Конова С.Р., Филькина О.М., Ильин А.Г., Чумакова О.В. Состояние здоровья и медицинское обеспечение детей, оставшихся без попечения родителей. В кн.: Актуальные проблемы профилактики социального сиротства. Иваново; 2008: 28-31.
7. Филькина О.М., Пыхтина Л.А., Воробьева Е.А., Шанина Т.Г., Кочерова О.Ю., Абросимова Т.С. Особенности состояния здоровья и пути совершенствования медицинского обеспечения воспитанников домов ребенка. Иваново; 2010.
8. Конова С.Р., Чумакова О.В., Садовникова В.Н. Заболеваемость и смертность детей в домах ребенка. Медико-социальные аспекты проблемы. справочник педиатра. 2006; 7: 31-40.
9. Лазуренко С.Б., Намазова-Баранова Л.С., Конова С.Р., Ильин А.Г. Медико-психолого-педагогическая помощь детям с ограниченными возможностями здоровья: пути совершенствования. Российский педиатрический журнал. 2013; 2: 39-43.
10. Лазуренко С.Б. Организация коррекционно-педагогической помощи в домах ребенка при сочетанной перинатальной патологии у детей раннего возраста. Российский педиатрический журнал. 2011; 4: 59-61.
Поступила 08.06.15
REFERENCES
1. Frukht E.L., Tonkova-Yampolskaya R.V. Some features of the development and behavior of children with perinatal lesions of the nervous system. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2001; 1: 9-13. (in Russian)
2. Tonkova-Yampol'skaya R.V., Frukht E.L. The impact of adverse factors on neurodevelopment of children 12 months. In: [Trudy Tverskogo meditsinskogo instituta]. Tver'; 1992: 48. (in Russian)
3. Frukht E.L., Tonkova-Yampolskaya R.V., Pechora K.L. The problem of the development and health of children in the child's home. In: Wellness andEducational Work in the Child's Home [Ozdorovitel'naya i vospitatel'naya rabota v dome rebenka]. Moscow: Prosveshchenie; 1989. (in Russian)
4. Baranov A.A., Namazova-Baranova L.S., Ilin A.G., Bulgakova V.A., Antonova E.V., Smirnov I.E. Scietific research in pediatrics: directions, achivements, prospects. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2013; 5: 4-14. (in Russian)
5. Leshchenko M.V., Tonkova-Yampolskaya R.V., Frukht E.L. Health and personal development of pupils of children's homes. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2000; 1: 48-9. (in Russian)
6. Konova S.R., Filkina O.M.,Ilin A.G., Chumakova O.V. Health and medical support of children left without parental care. In: Actual Problems of Social Orphanhood Prevention. [Aktual'nye problemy profilaktiki sotsial'nogo sirotstva]. Ivanovo; 2008; 28-31. (in Russian)
7. Fil'kina O.M., Pykhtina L.A., Vorob'eva E.A., Shanina T.G., Kocherova O.Yu., Abrosimova T.S. Features of Health Status and Ways to Improve Health Care Services for Inmates of Children's Homes. [Osobennosti sostoyaniya zdorov'ya i puti sovershenstvovaniya meditsinskogo obespecheniya vospitannikov domov rebenka]. Ivanovo; 2010. (in Russian)
8. Konova S.R., Chumakova O.V., Sadovnikova V.N. Morbidity and mortality of children in orphanages. Medico-social aspects of the problem. Spravochnikpediatra. 2006; 7: 31-40. (in Russian)
9. Lazurenko S.B., Namazova-Baranova L.S., Konova S.R., Il'in A.G. Medico-psycho-pedagogical assistance to children with disabilities: the way of improvement. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2013; 2: 39-43. (in Russian)
10. Lazurenko S.B. Organization of correctional and pedagogical help in homes with combined perinatal pathology in children of early age. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2011; 4: 59-61. (in Russian)
Received 08.06.15
Сведения об авторах:
Конова Светлана Романовна, доктор мед. наук, гл. науч. сотр. научно-организационного отдела отделом ФГБНУ НЦЗД; Лазуренко Светлана Борисовна, доктор педагогических наук, зав. лаб. специальной психологии и коррекционного обучения НИИ педиатрии ФГБНУ НЦЗД.
