Социальные факторы дифференциации моделей потребления медицинской помощи (на материалах социологического обследования на Юге России) Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Н.А. Вялых*

кандидат социологических наук, доцент, докторант, Институт социологии и регионоведения Южного федерального университета

Социальные факторы дифференциации моделей потребления медицинской помощи (на материалах социологического обследования на Юге России)1

В современной российской научной литературе до сих пор доминирует интенция на макросоциологическую перспективу в изучении социальных процессов в сфере здравоохранения. Зачастую эмпирико-социологические исследования сводятся к количественной репрезентации неудовлетворенности населения качеством и доступностью медицинской помощью с последующим вынесением практических рекомендаций по устранению дисфункций в системе российского здравоохранения. Эти рекомендации связаны преимущественно с обоснованием необходимости значительного ресурсного вливания в систему здравоохранения и принятия политических решений по модификации организационно-финансовой модели самой системы. Однако институт здравоохранения, как и любая социальная система, стремится к поддержанию внутренней стабильности и балансу с внешней средой. Радикальные преобразования, во-первых, чреваты еще большей дестабилизацией в силу разбалансировки и без того разновекторых интересов различных игроков (государства, страхового медицинского бизнеса, медицинских организаций, врачебного сообщества, производителей лекарств и медицинского оборудования), во-вторых, требуют политической воли и смелости от принимающих решения лиц, в-третьих, и самое главное, должны быть ориентированы на реальные потребности и социальные ожидания ключевых акторов. Следовательно, миссия современной социологии состоит не только в том, чтобы диагностировать проблемные зоны в системе здравоохранения, хотя и это очень важно, но и в том, чтобы понимать, каким образом социальные практики формируют вторичное стратификационное деление общества в сфере потребления медицинской помощи.

* Вялых Никита Андреевич, e-mail: sociology4.1 @yandex.ru

1 Статья выполнена в рамках реализации гранта Президента РФ МК-4089.2018.6 «Социальная сущность и механизмы дифференциации потребления медицинской помощи в российском обществе» (соглашение № 075-15-2019-1051).

В статье предлагается аналитическое описание поведенческих стратегий и практик населения Юга России в сфере потребления медицинской помощи, выявленных по результатам выборочного социологического обследования, проведенного в рамках реализации технического задания второго этапа (январь-декабрь 2019 г.) гранта Президента РФ МК-4089.2018.6 «Социальная сущность и механизмы дифференциации потребления медицинской помощи в российском обществе». Способ отбора респондентов - квотная целевая выборка методом снежного кома. Всего было опрошено 853 чел. посредством личного анкетирования (по месту работы или проживания) и онлайн-опросника1. Основной массив выборочной совокупности составили жители Ростовской области и Краснодарского края (482 и 288 чел. соответственно). Также в выборку вошли жители Республики Крым, Адыгеи, Астраханской и Волгоградской областей, Ставропольского края (всего 83 чел.)2.

Гипотеза исследования базируется на научном предположении о том, что существуют социальные факторы, которые влияют на характер потребления медицинской помощи различными социальными группами, а также задают вектор социального поведения населения в сфере здравоохранения в регионах Юга России, дифференцируя его на консервативные, либеральные и гибридные (смешанные) модели (табл. 1).

По мнению большинства респондентов (50,8 %), система здравоохранения в России должна быть полностью бесплатной для всего населения; 39,2 % отметили, что система здравоохранения должна быть «смешанной», где сосуществуют бесплатная и платная медицинская помощь. Только десятая часть опрошенных (9,5 %) поддерживает идею преимущественно платного здравоохранения для трудоспособного населения, но с гарантиями оказания бесплатной медицинской помощи отдельным группам населения (детям, пенсионерам, инвалидам, больным тяжелыми хроническими заболеваниями); 0,6 % - остановили свой выбор на полностью платной для всего населения системе здравоохранения. Если сравнивать полученные данные с результатами социологического опроса двухгодичной давности (июнь-август 2017 г.), проведенного автором в составе научного коллектива в рамках реализации гранта РНФ № 16-18-10387 «Ментальные программы и модели социального поведения в российском обществе» (N=3900 чел., проживающих в Ростовской области, Краснодарском крае, Ставропольском крае, Республике Адыгея, Кабардино-Балкарской республике, Республике Крым), то можно констатировать увеличение доли сторонников смешанной системы

1

С электронной версией инструментария читатель может ознакомиться по ссылке опроса: http://www.ianketa.ru/anketa/664083288. Прим. автора.

2 Пользуясь случаем, автор выражает благодарность студентам Института социологии и регионове-дения (первый курс направления «Конфликтология», четвертый курс направления «Зарубежное ре-гионоведение», третий и четвертый курсы направления «Социология» 2019-2020 учебного года), которые приняли непосредственное участие в отборе респондентов, отвечающим параметрам выборочной совокупности, и сборе первичной социологической информации. Прим. автора

здравоохранения с 26,6 % до 39,2 %1. Следует отметить наличие обратной корреляции числа респондентов, считающих, что система здравоохранения должна быть полностью бесплатной в зависимости от типа населенного пункта: чем больше город, поселение (по численности проживающих), тем меньше доля респондентов, отметивших вариант полностью бесплатной для всего населения системы здравоохранения (табл. 2).

На вопрос о том, кто несет основную ответственность за здоровье человека, 66,5 % опрошенных ответили, что ответственность несет сам человек. Меньшая доля участников опроса склонна делегировать ответственность за здоровье человека другим агентам: государству (14,5 %), лечебно-профилактическим учреждениям и медицинскому персоналу (12,3 %), страховым медицинским организациям (4,7 %), работодателю (2 %).

Таблица 1

Ментальные программы консервативной и либеральной моделей

потребления медицинской помощи

Ментальная программа консервативной модели Ментальная программа либеральной модели

Представления Медицинская помощь - общественное благо; ответственность государства за здоровье человека и доступность медицинской помощи Рынок медицинских услуг - главный регулятор отношений в сфере здравоохранения

Ценности Справедливость, равенство, порядок в сфере оказания медицинской помощи Свобода как возможность индивидуального выбора стратегии поведения в ситуации заболевания; право выбора медицинской организации, страховой медицинской организации и врача

Установки Потребление медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий; ориентация на авторитет врача; конформизм Мобилизация всех видов капитала и их конвертация в доступе к медицинской помощи; готовность отстаивать свои интересы как пациента; нонконформизм

1 Ментальные программы и модальные модели социального поведения на Юге России / А.В. Лубский. Ростов-на-Дону: Фонд науки и образования, 2017. 452 с.

Таблица 2

Представления населения о должном устройстве системы

здравоохранения в зависимости от типа поселения (% по столбцу)

Какой должна быть, по Вашему мнению, система здравоохранения в России? Тип поселения

Свыше 1 млн. чел. От 250 тыс. до 999,9 тыс. чел. От 100 тыс. до 249,9 тыс. чел. От 50 тыс. до 99,9 тыс. чел. От 5 до 49,9 тыс. чел. До 4,9 тыс. чел.

Полностью бесплатной для всего населения 41,7% 48,3% 54,8% 53,1% 59,1% 60%

Смешанной (должна быть как платная, так и бесплатная медицинская помощь) 46,3% 39,3% 38,9% 35,7% 32,7% 35%

Преимущественно платной для трудоспособного населения 11,3% 11,7% 5,6% 10,5% 8,2% 5%

Полностью платной для всего населения 0,8% 0,7% 0,8% 0,7% 0% 0%

Итого 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Значительные барьеры контекстуальной доступности медицинской помощи побуждают подавляющее большинство респондентов оплачивать медицинскую помощь «дважды»: путем опосредованных страховых отчислений и непосредственных прямых платежей, т. к. на сегодняшний день система здравоохранения просто неспособна «переварить» растущие потребности общества в медицинской помощи. Опрос показал, что только 12,3 % респондентов и членов их семей не тратили денежные средства в течение года до опроса на лечение и обследования в медицинских организациях, исключая покупку лекарств и услуги стоматолога. Диапазон годовых расходов домохо-зяйств на медицинские услуги выглядит следующим образом: до 10 тыс. руб. - 34,3 %; 10,1-20 тыс. руб. - 22,4 %; 20,1-35 тыс. руб. -15,5 %; 35,1-50 тыс. руб. - 6,9 %; свыше 50,1 тыс. руб. - 8 %. С пози-

ции определения болевых точек здравоохранения интерес представляет иерархия мотивов обращения к платным медицинским услугам: отсутствие необходимых специалистов, технологий и оборудования для бесплатного лечения, диагностики (53,3 %); длительное время ожидания приёма врача из-за очередей, постоянный недостаток номерных талонов (46,3 %); получение услуг, не входящих в перечень гарантированной государством бесплатной медицинской помощи (27,8 %); отсутствие индивидуального подхода, внимания, заинтересованности со стороны медицинского персонала (25,5 %); недоверие к бесплатной медицине (25,1 %); получение дополнительной консультации или информации (19,2 %); неудобные графики работы врачей (15,4 %); удалённость, территориальное неудобство расположения

л

медицинских учреждений (7,8 %)'.

Добытые нами данные тревожно свидетельствуют о том, что 43,6 % опрошенных приходилось в течение последнего года частично или полностью отказываться от лечения или диагностики в медицинских организациях из-за отсутствия финансовой возможности оплатить услугу. Парный корреляционный анализ выявил сопряженность частоты отказов от медицинской помощи по финансовым основаниям с самооценкой здоровья, наличием хронических заболеваний, уровнем дохода. Респонденты с хроническими заболеваниями, оценивающие свое здоровье как удовлетворительное и плохое, имеющие доход менее 45 тыс. руб. в месяц, чаще отказываются от медицинской помощи по сравнению с группами, не имеющими подтвержденных врачебным диагнозом хронических заболеваний, с хорошей и отличной самооценкой здоровья и доходами от 45,1 тыс. руб. в месяц.

Опрос демонстрирует довольно высокий уровень доверия населения к медицинским организациям, куда людям приходится обращаться постоянно или время от времени: 15,1 % - вполне доверяют, 52,1 % - по большей части доверяют, 29,2 % - очень мало доверяют, 3,6 % - не доверяют совсем. Причем уровень институционального доверия выше среди группы населения, имеющей постоянного врача в поликлинике по местожительству, с которым есть возможность советоваться по всем или многим вопросам личного здоровья (табл. 3). Поэтому одним из стратегических направлений формирования доверия общества к системе здравоохранения является развитие института семейного врача и усиление первичного звена оказания медицинской помощи. Согласно результатам исследования, две трети респондентов (66,9 %) не имеют постоянного врача в поликлинике по местожительству, с которым они могут обсуждать вопросы своего здоровья.

1 Указан валидный процент ответов, т.к. вопрос предполагал до 3-х вариантов ответа либо пропуск, если респондент не прибегал к платным медицинским услугам в течение года до опроса. Прим. автора.

Таблица 3

Уровень доверия населения к медицинским организациям в зависимости от наличия/отсутствия постоянного врача в поликлинике по местожительству (% по столбцу)

Доверяете ли Вы в целом медицинским учреждениям, в которые Вам приходится обращаться постоянно или время от времени? У Вас есть постоянный врач в поликлинике по местожительству, с которым Вы советуетесь по всем или многим вопросам Вашего здоровья?

Есть Нет

Вполне доверяю 18,1% 13,7%

По большей части доверяю 60,3% 48%

Очень мало доверяю 20,2% 33,6%

Не доверяю совсем 1,4% 4,7%

Итого 100% 100%

Нельзя не обратить внимания на типичные формы поведения респондентов в ситуации заболевания, поскольку для измерения дифференциации моделей поведения в здравоохранении важно методологически различать «доступ к медицинским услугам» и реальное «использо-

л

вание медицинских услуг»1. Более половины опрошенных (53,6 %) отметили, что когда заболевают - лечатся самостоятельно, не обращаясь к врачам. Несмотря на внушительный объем расходов населения на платные медицинские услуги, социологические данные фиксируют сравнительно невысокий по выборке процент людей, предпочитающих сразу обращаться в платные клиники и/или к частнопрактикующим врачам (12,2 %).

Обращение за платными медицинскими услугами, как правило, вторично и мотивировано недоступностью медицинской помощи, оказываемой в рамках государственных гарантий. 27,4 % респондентов в случае возникновения проблем со здоровьем обращаются в поликлинику, больницу по местожительству, 1,9 % - к народным целителям, нетрадиционной медицине, 4,9 % - ничего не делают, все пуская «на самотек». В возрастной группе 60+ выявлено отклонение от средних значений по выборке: представители старшей возрастной когорты реже прибегают к самолечению (42,9 %), платным медицинским услугам (6,7 %), предпочитая сразу посетить врача в медицинской организации по местожительству (39 %).

С целью уточнения факторов, влияющих на медицинский выбор, мы поинтересовались у респондентов, какими источниками информации они руководствуются в ходе принятия стратегии поведения в ситуации

1

Pulok M.H. Horizontal equity in the Australian healthcare system: Exploring the unknowns and updating the knowns. Australia: University of Technology Sydney (UTS), 2019. 221 p.

заболевания (например, обращаться к врачу или нет, каким образом лечиться, какие купить лекарства, соглашаться или не соглашаться на операцию). В тройке самых популярных информационных источников оказались: сведения, рекомендации от медицинских работников (29,9 %); личная интуиция, собственный опыт (27,1 %); сведения, советы от знакомых и родственников (19,3 %). Каждый второй респондент (49,9 %) использует сервисы Интернет для записи на прием к врачу. Хочется отметить положительную динамику в этой сфере, т. к. в предыдущем нашем исследовании 2017 г., о котором упоминалось выше, мы установили, что всего лишь 35,3 % жителей Юга России пользовалась сервисами электронной регистратуры1.

Говоря о дифференциации стратегий медицинского поведения, следует отметить, что 51,8 % опрошенных принимает решение относительно своего здоровья совместно со своими родственниками, а 44,8 % опрошенных - самостоятельно. Также выявлена незначительная доля респондентов (3,4 %), решения за которых, как правило, принимают родственники и близкие люди. Важным фактором доступности медицинской помощи является не только наличие условий для ее оказания, но и усилия самого человека, в т. ч. использование социального капитала. Так, половине опрошенных (54,9 %) и членам их семей приходилось в течение года использовать знакомства, личные связи с целью получения необходимой медицинской помощи.

Для определения представлений респондентов о справедливости в сфере здравоохранения мы задали провокационный вопрос: «Согласны ли Вы с тем, что человек, имеющий сравнительно большие финансовые ресурсы, должен иметь возможность получить медицинскую помощь более высокого качества, чем человек со сравнительно меньшими финансовыми ресурсами?». 79,4 % опрошенных не согласились с этим тезисом, 20,6 % лояльны к перспективе дифференциации качества медицинской помощи по критерию платежеспособности. Безусловно, любая медицинская помощь должна быть качественной независимо от того, кому она оказывается и каков объем компенсации затрат на ее оказание. Справедливость в здравоохранении достигается тогда, когда потребность определяет распределение и использование медицинских услуг независимо от таких параметров, как доход, регион, образование, профессия и др.2 Выявленная разница в ответах свидетельствует о выраженном консервативном характере ценностей социума в сфере здравоохранения и обостренном чувстве социальной справедливости. К слову, 60,8 % респондентов отметили, что готовы отстаивать свои интересы и права как пациента в установленном законом порядке в случае их нару-

1

Вялых Н.А. Модальные модели социального поведения в сфере здравоохранения на Юге России // Социально-гуманитарные знания. 2017. № 11. С. 192-203.

2 Braveman P. What is Health Equity: And How Does a Life-Course Approach Take Us Further Toward It? // Maternal and Child Health Journal. 2014. Vol. 18. Iss. 2. P. 366-372.

шения или несоблюдения, 11,3 % - не готовы, а почти треть участников исследования (27,9 %) затруднилась с однозначным ответом на данный вопрос.

Подводя итоги социологического обследования можно сделать вывод: факторами дифференциации моделей поведения в сфере здравоохранения являются не столько социально-статусные характеристики человека, сколько его представления и установки по отношению к своему здоровью и здравоохранению. На смену консервативной модели потребления медицинской помощи постепенно приходит гибридная - консервативно-либеральная модель, отличительной особенностью которой является признание человеком своей ведущей роли в достижении оптимального статуса здоровья и необходимости актуализировать экономический, социальный и культурный капитал для быстрого получения эффективной медицинской помощи. Вместе с тем существенная доля населения ожидает поддержки и социальных гарантий со стороны государства в сфере здравоохранения и готова нести бремя расходов лишь до определенного предела. Совсем невелика доля сторонников либеральной модели потребления медицинской помощи в ее чистом виде (10-12 % населения крупных городов), рассчитывающих только на свои силы и возможности. Как показывают добытые нами результаты, в повседневной реальности здравоохранения доминирует скорее неоконсервативная модель потребления медицинской помощи1.

Вектор потребления медицинской помощи во многом задается индивидуальными социально-психологическими ресурсами личности2, которые определяют наиболее предпочтительную стратегию поведения в случае возникновения болезни (недомогания, дискомфорта). Однако социокультурные условия и институциональные барьеры, главным из которых является невозможность оказаться на приеме у врача в момент возникновения потребности, не в меньшей степени определяют типичные практики потребления медицинской помощи. По оценкам специалистов Высшей школы экономики, в нашей стране до сих пор отсутствуют система государственных гарантий сроков ожидания, прозрачность в организации очереди на плановую медицинскую помощь и порядок ее прохождения, мониторинг сроков ожидания, фактические показатели ожидания по отдельным видам медицинской помощи.3

Таким образом, на формирование консервативной, либеральной или гибридной (неоконсервативной или неолиберальной) версии ментальных программ населения в сфере здравоохранения оказывает влияние субъективная интерпретация человеком своего статуса здоро-

1

Lubsky A., Vyalykh N. Modal Models of Social Behavior of Medical Care Consumers in the Russian Society // Journal of Advanced Research in Law and Economics. 2017. Vol. 8. Iss. 5 (27). P. 1185-1192.

2 Русинова Н.Л., Сафронов В.В. Психологические медиаторы социальных неравенств в здоровье: «уверенность в себе» в Европе и России // Социологический журнал. 2018. Т. 24. № 4. С. 30-53.

3 Сроки ожидания медицинской помощи: зарубежный опыт и российская практика / И.М. Шейман, С.В. Шишкин. М.: Изд. дом Высшей школы экономики, 2019. 87 с.

вья и интериоризация внешних условий (контекста) потребления медицинской помощи. Одно только восприятие медицинской помощи как недоступной, возникающее в результате негативного личного опыта или опыта ближайшего окружения, формирует внутренние барьеры и существенным образом лимитирует «осознаваемую» степень доступности медицинской помощи1. В результате типичная «карьера болезни» начинается с попытки самостоятельного устранения нежелательного сим-птомокомплекса без профессионального медицинского вмешательства.

Вялых Н.А. Социальные факторы дифференциации моделей потребления медицинской помощи на Юге России. Предлагается новый методологический подход к исследованию дифференциации социальных практик в сфере потребления медицинской помощи. Показано, каким образом социальная среда потенциального пациента влияет на стратегию поиска медицинской помощи и результат ее реализации. На основе эмпирических данных выделяются отличительные черты двух альтернативных моделей социального поведения в сфере здравоохранения на Юге России - либеральной и консервативной.

Ключевые слова: здравоохранение, медицинская помощь, ментальные программы, модели поведения, социальная дифференциация, Юг России.

Vyalykh N.A. Social factors of differentiation of medical care consumption models in the South of Russia. It is proposed a new methodological approach to sociological research of social practices differentiation in medical care consumption sphere. It is shown how social environment of a potential patient affect the production of help-seeking strategy and outcome of its realization. On the basis of empirical data it is identified the distinctive features of the two alternative modal patterns of social behavior: liberal pattern and conservative pattern in healthcare sphere in the South of Russia.

Key words: healthcare, medical care, mental programs, behavior models, social differentiation, South of Russia.

1 Лехциер В.Л., Готлиб А.С., Финкельштейн И.Е. Медицинский выбор хронических больных в крупном российском городе: ситуации, практики, факторы // Социологический журнал. 2019. Т. 25. № 2. С.78-98.