CC BY
23
Состояние здоровья школьников, перенесших операцию по поводу врожденного порока сердца
Н.Н. Рябкина, В.Н. Шестакова, В.А. Доскин
The health status of schoolchildren operated on for congenital heart disease
N.N. Ryabkina, V.N. Shestakova, V.A. Doskin
Смоленская государственная медицинская академия; Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
Проанализирована динамика состояния здоровья 94 учащихся за время их обучения в полной средней школе. Из них 47 человек перенесли оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца (основная группа наблюдения), 47 детей были практически здоровы (группа сравнения). Показано, что в период школьного обучения состояние здоровья детей, перенесших оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца, из года в год ухудшается. Эти дети с первого дня обучения являются группой высокого риска по нарушению здоровья. У них чаще формируется поражение нескольких физиологических систем, достоверно чаще возникает сочетанная хроническая патология. Среди соматических заболеваний лидирующее место занимают нарушения опорно-двигательного аппарата, органов зрения и пищеварения. Учащимся, перенесшим оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца, необходима медико-психолого-педагогическая поддержка на всех этапах обучения в школе.
Ключевые слова: дети школьного возраста, врожденный порок сердца, состояние здоровья, диспластический синдром.
Health status trends were analyzed in 94 pupils during their education at complete secondary school. Of them, 47 pupils underwent surgery for congenital heart disease (a study group) and 47 children were apparently healthy (a control group). During schooling, the health status of children who had undergone surgery for congenital heart disease was shown to get worse every year. From the first day of school, these children are a group at high risk for health impairment. In them, a few physiological systems are more commonly damaged and concomitant chronic pathology significantly more frequently occurs. Locomotor, visual, and alimentary impairments head the list of somatic diseases. The pupils who have been operated on for congenital heart disease are in need of medical, psychological, and pedagogical support at all stages of schooling.
Key words: school-age children, congenital heart disease, health status, dysplastic syndrome.
В последние годы на фоне изменившейся социально-экономической ситуации, ухудшения экологических условий и снижения качества жизни населения наблюдаются негативные тенденции в состоянии здоровья детей [1—4]. В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания лидируют в структуре заболеваемости детей, а врожденные пороки сердца представляют собой наиболее обширную по численности и значимости патологию [5—7]. По статистике, на 1000 новорожденных рождается 5 детей с врожденными пороками
© Коллектив авторов, 2011
Ros Vestn Perinatol Pediat 2011; 4:57-60
Адрес для корреспонденции: Рябкина Наталия Николаевна — врач-кардиолог Детской клинической больницы Смоленска, соискатель кафедр поликлинической педиатрии Смоленской государственной медицинской академии и Российской медицинской академии последипломного образования Шестакова Вера Николаевна — засл. врач РФ, д.м.н., проф. каф. поликлинической педиатрии Смоленской государственной медицинской академии
214019 Смоленск, ул. Крупской, д. 28
Доскин Валерий Анатольевич — д.м.н., проф., засл. деятель науки РФ, зав. каф. поликлинической педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования 123536 Москва, ул. Баррикадная, д. 2
сердца [8], которые нуждаются в высококвалифицированной помощи педиатров, кардиологов, своевременной кардиохирургической коррекции и реабилитации. В связи с совершенствованием кардиохирургических методов лечения, а также ростом доступности данного вида лечения в последние годы растет число оперированных детей. По данным литературы, дети с врожденными пороками сердца нередко имеют проявления диспластического синдрома, который при рождении расценивается как диспластический вариант задержки внутриутробного развития плода. По мере роста такого ребенка формируются особенности развития костно-мышечной системы (нарушение осанки, формирование сколиоза), органов зрения (спазм аккомодации, миопия), а также органов пищеварения (дискинезия желчевыводящих путей).
Важную роль в формировании органических нарушений играет гипоксия как один из основных факторов, сопровождающих развитие ребенка с врожденным пороком сердца. Она оказывает свое влияние с момента рождения, во время оперативной коррекции и после нее, если ребенок имеет признаки
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИКПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 4, 2011
недостаточности кровообращения. Периодом наиболее яркой реализации поражений костно-мышечной системы, зрения и пищеварения является школьный возраст. В этот период остаются недостаточно изученными вопросы, касающиеся динамики состояния здоровья детей [9, 10], оперированных по поводу врожденного порока сердца.
В связи с этим в настоящей работе была поставлена задача — мониторирование состояния здоровья детей с врожденными пороками сердца, которые перенесли оперативное вмешательство до поступления в школу, и разработка профилактических мероприятий по сохранению и укреплению их здоровья.
характеристика детей и методы исследования
Объектом исследования были дети школьного возраста. На первом этапе работы проводился ретро- и проспективный анализ состояния здоровья 1780 детей с последующей многофакторной его оценкой, которая позволила сформировать основную группу наблюдения — первоклассников (и=47), перенесших оперативное вмешательство в дошкольном периоде в связи с врожденным пороком сердца и при поступлении в школу не имевших других хронических заболеваний. Среди них девочек было 23 (49%*), мальчиков — 24 (51%). Группа сравнения была представлена детьми, не имевшими порока сердца, с идентичными основной группе фоновыми состояниями, аналогичного возраста и пола (и=47).
Все дети основной группы проживали в одинаковых экологических условиях, обучались в школах с идентичными условиями образовательной среды. У них была изучена структура врожденных пороков сердца, степень недостаточности кровообращения до и после оперативного лечения, методы кардио-хирургической коррекции (полостной и эндоваску-лярный). Проанализированы особенности анамнеза жизни каждого ребенка. Это позволило выделить ряд основных факторов и оценить их влияние на особенности адаптации в группе детей, оперированных в связи с врожденным пороком сердца. Наблюдение за детьми осуществлялось совместно с участковыми педиатрами, специалистами узкого профиля, школьными врачами, педагогами школ, психологами и социальными педагогами.
По характеру поражения сердечно-сосудистой системы в основной группе детей лидировали следующие врожденные пороки сердца: дефект межпред-сердной перегородки — у 11 (23%), открытый артериальный проток — у 11 (23), дефект межжелудочковой перегородки — у 9 (19%), тетрада Фалло — у 7 (14,8%) и дефект межпредсердной перегородки в сочетании
* Здесь и далее % вычислен условно, так как количество детей <100.
с дефектом межжелудочковой перегородки — у 3 (6,4%). Кроме того, у отдельных больных встречались дефект межпредсердной перегородки в сочетании с открытым артериальным протоком, стеноз аортального клапана и другие пороки.
До проведения оперативного вмешательства признаки недостаточности кровообращения 2Б степени отмечались у 9 (17%) детей, 2А степени — у 28 (60%), I степени — у 10 (23%). После оперативной коррекции лишь у 12 (25,5%) детей отмечалась недостаточность кровообращения I степени. Полостное вмешательство было произведено 42 (89,4%) пациентам и лишь у 5 (10,6%) использовалась эндоваскулярная методика коррекции врожденного порока сердца. Все больные были оперированы до поступления в школу: в возрасте до 1 года — 9 (19%) детей, от 1 года до 3 лет — 14 (30%), от 3 до 5 лет — 24 (51%) ребенка.
Послеоперационные осложнения возникли у 10 (21,3%) детей: постгипоксическая энцефалопатия — у 3, реканализация — у 2, кардит — у 2, отторжение заплаты — у 1, гнойный медиастенит — у 1, полная поперечная блокада — у 1. В результате своевременной коррекции они сохранялись только в ближайшем послеоперационном периоде.
Большинство (35 из 47) детей из основной группы наблюдения при поступлении в школу относились к III группе здоровья, не имели признаков нарушения гемодинамики (группа А). По характеру поражения сердечно-сосудистой системы в этой группе наблюдения встречались такие врожденные пороки сердца, как дефект межпредсердной перегородки — у 11 (31,4%) детей, открытый артериальный проток — у 11 (31,4%), дефект межжелудочковой перегородки — у 9 (25,7%), дефект межжелудочковой перегородки в сочетании с дефектом межпредсер-дной перегородки — у 3 (8,6%) и коарктация аорты
— у 1 (2,9%). Мальчики составляли 51,4%, девочки
— 48,6%, достоверных различий не выявлено.
В IV группу здоровья вошли 12 (25,5%) детей, которые в момент поступления в школу после оперативной коррекции имели нарушение гемодинамики (группа Б). У них выявлялись следующие врожденные пороки сердца: тетрада Фалло — у 7 (58,3%), стеноз аортального клапана — у 1 (8,3%), корригированная транспозиция магистральных сосудов — у 1 (8,3%), клапанный стеноз легочного ствола — у 1 (8,3%), дефект межжелудочковой перегородки в сочетании с открытым артериальным протоком — у 1 (8,3%), неполная форма открытого атриовентрикулярного канала — у 1 (8,3%).
Для получения объективной информации и проведения анализа использовались санитарно-гигиенические, функциональные, психолого-педагогические, клинические, лабораторные и инструментальные методы исследований. Применялись сплошной документальный, проспективный, ретроспективный и лонгитудинальный методы. Анамнестические дан-
РОССИИСКИИ ВЕСТНИКПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 4, 2011
Рябкина Н.Н. и соавт. Состояние здоровья школьников, перенесших операцию по поводу врожденного порока сердца
ные уточнялись при опросе и анкетировании самих детей и их родителей. Дополнительные сведения были получены от учителей, врачей школ, при выко-пировке первичной информации из истории развития ребенка (ф. 012/у), медицинской карты ребенка для образовательных учреждений (ф. 026/у), карт диспансерного больного.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью стандартного пакета программ с использованием параметрических и непараметрических критериев. Доверительные интервалы для средних величин вычисляли с заданным уровнем достоверности 0,95. Использовали методы: оценки достоверности различий, ¿-критерий Стьюдента; х2, коэффициенты сопряженности Пирсона, Фишера; для данных, в основе которых лежит качественная оценка, выраженная в баллах, применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
результаты и обсуждение
Установлено, что при поступлении в школу 35 (74,5%) из 47 первоклассников основной группы наблюдения имели III группу здоровья, и у них не отмечалось признаков нарушения гемодинамики; у 12 (25,5%) детей диагностировалось нарушение гемодинамики. Эти дети состояли на учете по IV группе здоровья. Дети группы сравнения относились ко II группе здоровья. К окончанию начальной школы в обеих группах наблюдения у детей наметилась отрицательная динамика в состоянии здоровья, особенно выраженная у школьников из основной группы.
Состояние сердечно-сосудистой системы этих детей оставалось стабильным, однако фоновая патология претерпела изменения. Нарушение осанки диагностировано у 30 (31,9%) школьников из обеих групп наблюдения: у 17 (36,1%) учащихся основной группы и у 13 (27,6%) респондентов группы сравнения (р<0,05). Сколиоз I степени сформировался у 13 (13,8%) детей, достоверно чаще в основной группе наблюдения: у 9 (19,1%) и 4 (8,5%) соответственно (р<0,05). Обострения патологии органов пищеварения возникли у 13 (13,8%) респондентов: у 9 (19,1%) и 4 (8,5%) соответственно (р<0,05). У 5 (5,3%) школьников проявился спазм аккомодации: у 3 (6,4%) и 2 (4,3%) соответственно (р>0,05); у 3 (3,2%) развилась миопия легкой степени: у 1 (2,1%) и 2 (4,3%) соответственно (р>0,05).
В обеих группах наблюдения лидировала патология костно-мышечной системы, второе место занимали заболевания органов пищеварения, что требовало своевременной коррекции с привлечением специалистов узкого профиля. Частота формирования так называемой «школьной патологии» оказалась выше у детей из основной группы наблюдения (63,8% против 34%; р<0,05), свидетельствуя о более быстрой
потере здоровья у школьников, имевших в анамнезе оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца. У детей с признаками нарушения гемодинамики «школьная патология» выявлялась в 1,5 раза чаще, чем в группе с сохранной гемодинамикой. Следует отметить, что за период обучения в начальной школе достоверно чаще ухудшение состояния здоровья наблюдалось у детей с признаками нарушения гемодинамики после оперативной коррекции (92,7%), чем у респондентов с компенсированной гемодинамикой (60%, р<0,05).
На протяжении периода обучения в средней школе состояние здоровья школьников оставалось нестабильным. В основной группе количество детей со сколиозом оставалось без динамики, число школьников с нарушением осанки и спазмом аккомодации уменьшилось на 5 и 2 ребенка соответственно. Клинические проявления патологии органов пищеварения оставались на прежнем уровне. В группе сравнения у 2 школьников нормализовалась осанка, у 6 сформировался сколиоз I степени и у 4 — миопия. Функциональные изменения со стороны органов пищеварения встречались у 4 респондентов, но частота клинических проявлений была ниже. Состояние сердечно-сосудистой системы этих детей было стабильным. Частота «школьной патологии» по-прежнему лидировала в основной группе наблюдения (76,6% против 50,1%; р<0,05). В группе сравнения ее прирост составил 12,8%, что на 6,4% меньше, чем в основной группе наблюдения, свидетельствуя о более быстрой потере здоровья у школьников, имевших в анамнезе оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца. На данном этапе обучения в структуре соматической патологии у детей основной группы на первом месте сохранялись нарушения костно-мы-шечной системы, на втором — органов пищеварения и на третьем — органов зрения. В группе сравнения лидировала патология костно-мышечной системы, а поражения органов пищеварения и зрения располагались на втором месте.
К окончанию обучения в школе динамика фоновых состояний у наблюдавшихся детей имела следующий характер. У школьников основной группы продолжала прогрессировать костно-мышечная патология. Увеличилось (на 12,8%) количество детей, страдающих сколиозом I степени. Снизилось (на 10,6%) количество учащихся с признаками обострения дискинезии желчевыводящих путей, не прогрессировала частота встречаемости спазма аккомодации. Частота миопии легкой степени возросла на 4,3%. В группе сравнения количество детей с нарушением осанки уменьшилось на 8,5%, частота диски-нетических проявлений со стороны желчевыводящих путей осталась прежней, однако продолжало прогрессировать снижение остроты зрения — у 2 школьников развилась легкая степень миопии.
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИКПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 4, 2011
14,9
19,1
7 лег 8 лет 9 лет 10 лет Основная группа
11 лет
12 лет 13 лет
14 лет 15 лет 16 лет Н Группа сравнения
17 лет
Рисунок. Динамика ухудшения состояния здоровья у школьников на каждом возрастном этапе обучения в школе (количество детей, %).
Таким образом, за время обучения в школе у детей, перенесших оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца, несмотря на такой отдаленный срок, происходили изменения в состоянии здоровья. Частота формирования «школьной патологии» оказалась выше у детей основной группы, свидетельствуя о более быстрой потере здоровья у школьников после оперативного вмешательства по поводу врожденного порока сердца. За период обучения в школе ухудшение наблюдалось у 64 (68,1%) детей: у 39 (83%) в основной группе и 25 (53,3%) в группе сравнения (р<0,05) (см. рисунок).
Установлено, что у детей с признаками нарушения гемодинамики после оперативной коррекции по поводу врожденного порока сердца «школьная патология» выявлялась в 1,6 раза чаще, чем в группе оперированных детей без нарушения гемодинамики. В обеих группах наблюдения лидировали нарушения костно-мышечной системы. Второе место занимала патология органов пищеварения и органов зрения, но частота встречаемости их была значительно выше у детей с нарушенной гемодинамикой. За период обучения в полной средней школе ухудшилось здоровье у всех детей основной группы, имевших признаки нарушения гемодинамики, и примерно у 2/3 школьников с компенсированной гемодинамикой (100,0% против 70,2%; р<0,05).
заключение
У школьников, перенесших оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца, негативная динамика в состоянии здоровья носит неравномерный характер. У больных с признаками нарушения гемодинамики состояние здоровья хуже, потеря его происходит быстрее, сочетанная патология формируется чаще.
У детей, перенесших в анамнезе хирургическое вмешательство в связи с врожденным пороком сердца и не имеющих признаков нарушения гемодинамики после оперативной коррекции, критическими возрастами по формированию сочетанных поражений и более частому ухудшению состояния здоровья являются 8, 10, 13 и 15 лет; у детей с признаками нарушения гемодинамики — 7, 12, 16 и 17 лет. У детей без врожденных пороков сердца такими возрастными периодами являются 7, 12 и 15 лет. Поэтому учащиеся после оперативного вмешательства в связи с врожденным пороком сердца, независимо от состояния гемодинамики, должны находиться под постоянным медико-психолого-педагогическим наблюдением. Все лечебно-профилактические мероприятия следует акцентировать на критические возрастные периоды.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ананьева Н.А, Ямпольская Ю.А. Здоровое развитие современных школьников. Школа здоровья 1994; 18: 1: 172— 178.
2. Онищенко Г.Г. Проблема улучшения здоровья учащихся и состояние общеобразовательных учреждений. Гигиена и санитария 2005; 3: 40—43
3. Кучма В.Р., Сухарева Л.М. Состояние и прогноз здоровья школьников (итоги 40- летнего наблюдения). Рос педиат журн 2007; 1: 53—57.
4. Баранов А.А., Кучма В.Р., Сухарева Л.М. Оценка здоровья детей, новые подходы к профилактической и оздоровительной работе в образовательных учреждениях. Руководство для врачей. М: ГУ НЦЗД РАМН 2006; 412.
5. Белозеров Ю.М. Детская кардиология. М: МЕДпресс-ин-форм 2004; 600.
6. Затикян Е.П. Кардиология плода и новорожденного. М: Инфо-медиа 1996; 181.
7. Мутафьян О.А. Пороки и малые аномалии сердца у детей и подростков. ИД СПбМАПО, 2005; 480.
8. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. М: Медицина 1989; 752.
9. Безруких М.М. Здоровье детей и школьные факторы риска. Материалы круглого стола на тему «Современная школа и здоровье детей». М: ОЛМА-ПРЕСС 2002; 18— 23.
10. Шестакова В.Н. Многофакторное прогнозирование состояния здоровья детей и подростков в процессе школьного обучения: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Иваново 2000; 48.
Поступила 04.0.11
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИКПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 4, 2011
