CC BY
68
СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ И ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
В.А. Солодкий
Главное управление здравоохранения Московской области
В социально-гигиенических исследованиях последних лет (А. И. Вял ков, 1999, В.Л.Гончаренко, 1999, И.А.Захаров, 1998, Ю.М.Комаров, 1997, Ю.П.Лисицин, 1999, В.И.Стародубов, 1997, О.П.Щенин, 1996, В.О.Щенин, 1997 и др.) выявлены и проанализированы причины отрицательных тенденций в развитии отечественного здравоохранения, среди которых основное место занимает дефицит финансовых средств, нарушение вертикальной системы управления отраслью, слабое экономическое стимулирование труда медицинских работников, дисбаланс кадровых, финансовых и материально-технических ресурсов.
Интерес отдельных исследователей к Московской области не случаен. Он вызван не только тем, что Московская область расположена вблизи Москвы, располагающей кадрами научных работников, но также и тем, что она является вполне типичной для РФ по своему географическому положению и экономическому статусу.
Московская область имеет более 6,5 млн. населения, что составляет 4,2% населения Российской Федерации; область относится к числу субъектов Российской Федерации, имеющих уровень экономического развития ниже среднего (В.И.Стародубов, 1998), который характерен более чем для 50% территорий; по характеру миграционных процессов населения область в достаточной степени тождественна крупным территориям Российской Федерации, таким, как Ленинградская и Самарская области.
В то же время область является уникальной, что также представляет определенный научный интерес в плане организации областных структур при отсутствии областного центра.
Д.Р.Шиляев в 1997, 1998 гг. детально проанализировал потоки пациентов при обращении за поликлинической и стационарной помощью и показал, что в пределах административно-территориальных единиц области потоки пациентов зависят от 2 факторов: близости к Москве и наличия в районе специализированной медицинской помощи.
A.A. Резников в 1997, 1998 гг. на примере одного из крупнейших районов Московской области - Щелковском продемонстрировал наличие несоответствия в обеспеченности кадровыми ресурсами, ресурсами стационаров и поликлиник по обслуживанию пациентов.
B.И.Стародубов, Е.И.Дубынина (1998) показали, что развитие здравоохранения области осуществляется по регрессивному типу, продемонстрировали несостоятельность применения трудоемких способов оплаты медицинской помощи - медицинских услуг и
стандартов по законченным случаям, разработанным и применяемым СМО "Макс".
С.М.Крошнин (1998) показал возможность выполнения бюджетным учреждением отдельных видов медицинской помощи по программе ОМС, договорных и платных медицинских услуг.
С.И.Шевченко (1999) проанализировал становление и развитие в Московской области лицензирования и аккредитации.
Проблемам организации ОМС в Московской области посвящены диссертации В.Г. Бутовой, Кафидова.
Демография. Данные о численности населения Московской области свидетельствуют прежде всего о том, что Московская область среди субъектов Российской Федерации по численности населения уступает только г. Москве.
Возрастные показатели населения Московской области соответствуют средним по РФ показателям, рекомендованным как базовый норматив: дети - 22%, взрослые - 78%. По полу население распределяется следующим образом: мужчины - 45,7%, женщины - 54,3%. Трудоспособное население в общей численности населения составляет 58%.
Имеется отчетливая динамическая тенденция убыли населения, темпы убыли по отношению к предшествующему году постоянны и составляют ежегодно 0,99%. За пять лет в абсолютном значении убыль населения составила 102,9 тыс. Проживающие в сельской местности составляют ежегодно 20%, т.е. при динамичной убыли сельского населения его удельный вес в численности населения является постоянным, то же самое наблюдается и в отношении городского населения.
Показатели рождаемости в Московской области значительно ниже, чем в Российской Федерации и так же, как в РФ, имеют тенденцию к постоянному динамическому снижению.
Смертность населения в показателях на 1000 в Московской области постоянно возрастает и стабильно превышает показатели смертности в РФ.
Ситуация с естественной убылью (приростом) населения имеет иные тенденции, чем в РФ. В Московской области с 1990 г. идет постоянная убыль населения, при этом показатели естественной убыли населения в Московской области постоянно и значительно превышают аналогичные показатели РФ. Уменьшение численности осуществляется не за счет миграции, а естественным путем.
Наибольшее число людей в Московской области, как и в Российской Федерации, умирает от болезней системы кровообращения. На долю этих причин приходится более половины умерших (57,8%). На втором месте - смертность от новообразований (16,5%), на третьем - травмы и отравления (13,0%), четвертом -болезни органов пищеварения (3,1%), пятом - болезни органов дыхания (3,0%).
Имеет место сверхсмертность населения трудоспособного возраста (практически 2/3 общего прироста смертности населения обусловлено ее ростом среди трудоспособного населения). Высо-
кий уровень имеют показатели смертности населения от несчастных случаев, отравлений и травм.
Рост смертности от неестественных причин связан с возникновением условий, способствующих распространению общественно опасных явлений, объективно снижающих уровень безопасности жизни населения. Неестественные причины являются основной причиной смерти трудоспособного населения. По количеству дорожно-транспортных происшествий и смертности от них Московская область лидирует среди субъектов Российской Федерации -на 100 пострадавших приходится 21 погибший, в то время как в России - 14.
Значительные различия отмечаются в смертности по половому признаку. Смертность мужчин преобладает над смертностью женщин. По сравнению с 1985 г. общий коэффициент смертности мужчин возрос в 1,5 раза, женщин - в 1,25 раза.
Особенностью динамики смертности населения в 90-е годы является также значительный ее рост от туберкулеза. По сравнению с 1985 г. уровень смертельных исходов от туберкулеза повысился в 2 раза, за последние 5 лет - на 25,5%.
Смертность сельского населения выше смертности горожан от всех основных классов причин смертности в 1,7 раза.
Смертность детей до года в области меньше, чем в целом по Российской Федерации. Важным показателем здоровья детей является коэффициент смертности детей в возрасте до 5 лет, который в области ниже аналогичного по Российской Федерации.
Материнская смертность не является определяющей в демографических потерях населения области.
Показатели заболеваемости населения Московской области, по данным обращаемости за медицинской помощью, демонстрируют динамическое уменьшение числа зарегистрированных в лечебных учреждениях заболеваний, и в том числе снижение абсолютного числа и удельного веса впервые зарегистрированных заболеваний.
В Московской области заболеваемость по обращаемости на более низком уровне, чем в РФ.
Анализ структуры заболеваемости в динамике показывает, что она весьма стабильна. Первое место в структуре заболеваемости всего населения занимают болезни органов дыхания (35,1%). Второе место - болезни нервной системы и органов чувств (10,6%); третье - болезни системы кровообращения (9,8%); класс болезней органов пищеварения поднялся в структуре заболеваемости на четвертое место (6,2%), поменявшись местами с классом травм и отравлений (6,1%).
В структуре заболеваемости детей 0-14 лет два первых места также занимают болезни органов дыхания и болезней нервной системы и органов чувств, на третьем месте - инфекционные и паразитарные заболевания (7,0%); на четвертом - болезни органов пищеварения (5,2%) и на пятом - болезни кожи и подкожной клетчатки (4,8%).
В структуре заболеваемости подростков 43,2% занимают болезни органов дыхания и 11,7% - класс болезней нервной системы и органов чувств, значительный удельный вес в заболеваемости составляют травмы и отравления - 7,3%; на четвертом и пятом местах находятся болезни органов пищеварения (7,6%) и болезни кожи и подкожной клетчатки. Уровень общей заболеваемости детей в Московской области выше, чем в среднем по РФ, а подростков— ниже.
Анализ заболеваемости в разрезе наиболее распространенных заболеваний выявляет также достаточную стабильность в динамике этих заболеваний. Можно отметить незначительное снижение заболеваемости по гипертонической болезни, инфаркту миокарда, ревматическим болезням сердца, глаукомам, язвенной болезни и незначительный рост заболеваемости сахарным диабетом, анемией, мочекаменной болезнью.
Класс инфекционных заболеваний, как свидетельствуют показатели инфекционной заболеваемости в Московской области, в основном формируется за счет острых респираторных заболеваний, гриппа, укусов животных, ветряной оспы, острых кишечных инфекций неустановленной этиологии, краснухи. В Московской области значительно ниже, чем в среднем по РФ, заболеваемость дизентерией, вирусным гепатитом, корью, менингококковыми инфекциями, но выше заболеваемость ОРЗ, гриппом, коклюшем.
Заболеваемость туберкулезом, сифилисом и гонореей в Московской области ниже, чем в РФ.
Смертность от туберкулеза составила 12,23 на 100 тыс. населения и в динамике за 5 лет настоящий показатель увеличился на 25,5%.
Рост показателей заболеваемости туберкулезом в значительной мере связан с включением в статистическую отчетность больных, выявленных в исправительно-трудовых учреждениях, мигрантов, перемещенных лиц.
Имеется отчетливо выраженная тенденция роста заболеваемости злокачественными новообразованиями, при сравнительно стабильном уровне смертности, запущенности и удельном весе впервые выявленных больных. Заболеваемость злокачественными новообразованиями в Московской области значительно ниже, чем в РФ (в Московской области впервые выявленные составляют 83,38 на 100 тыс., в РФ-287,6).
В последние годы наиболее интенсивно растет число больных со старческими и реактивными психозами, психосоматическими расстройствами, реактивными состояниями, последствиями органических поражений ЦНС и умственной отсталостью в форме де-бильности.
Общее число больных, получающих помощь в психоневрологических учреждениях, продолжает, хотя и медленно, расти (прирост за последние 5 лет составил 5%).
Наркологическая ситуация характеризуется достаточно высоким уровнем заболеваемости и болезненности населения алкого-
лизмом, алкогольными психозами и ростом наркомании и токсикомании.
Особенностью ситуации является прогрессирующая тенденция распространения молодежного наркотизма, придающая наркотикам статус социально-культурного явления с формированием особой субкультуры.
Заболеваемость с временной утратой трудоспособности значительно ниже как в случаях на 100 работающих, так и в днях по сравнению со средними показателями по РФ (на 200,1 для на 100 работающих и 6,1 случая) и имеет тенденцию к снижению. Такая же картина наблюдается и в отношении инвалидности, хотя отчетливой тенденции к снижению инвалидизации не отмечается.
Интенсивный показатель первичной инвалидности (число признанных инвалидами на 10 тысяч населения) за последние 5 лет имеет тенденцию к снижению, основным фактором наступления инвалидности являются возрастные заболевания.
Общая характеристика организации медицинской помощи населению Московской области. Границы функциональных систем области, в том числе здравоохранения, не совпадают с ее административными границами.
Особенности сформировали специфический облик многоуровневой системы здравоохранения Московской области.
На муниципальном уровне медицинскую помощь населению оказывает 313 амбулаторно-поликлинических, 286 стационарных учреждений, 36 стоматологических поликлиник, 85 диспансеров, 48 санаториев, 70 станций скорой медицинской помощи, 800 ФАПов, 5343 здравпункта. В области нет типовой областной клинической больницы. На областном уровне медицинскую помощь населению предоставляют 67 учреждений, медицинская помощь, оказываемая в областных учреждениях, в общем объеме помощи составляет 15%. По отдельным профилям коек участие областного уровня в предоставлении медицинской помощи населению области достигает высоких показателей. Это касается наиболее технологически сложных видов помощи (сосудистая хирургия, нефрология, онкология, торакальная хирургия - соответственно 97%, 37%, 42%, 50%) или "узкоспециализированных" ее видов (гематологии, ортопедии, челюстно-лицевой хирургии - 35%, 85%, 35%). Высока доля областного уровня в оказании психиатрической (66%) и наркологической (28%) помощи.
В области имеется значительное число крупных районов с мощной больничной базой, которые обеспечивают межрайонные функции на качественном уровне, соизмеримом с областными учреждениями. Наиболее крупные межрайонные центры и центры с областными функциями представлены по профилям: эндокринология, нефрология, ожоговые койки, онкология, радиология, наркология. Сложилась такая особенность системы представления помощи, как широкое использование возможностей ведомственных учреждений, расположенных на территории Московской области, а также ЛПУ г. Москвы, НИИ и больниц федерального уровня.
Исторически сложившееся деление области на административно-территориальные образования предопределило формирование абсолютно непохожих по объему и структуре муниципальных сетей здравоохранения. Проблема неравенства в возможностях получения медицинской помощи населению продолжает усугубляться из-за продолжающегося процесса дальнейшего дробления территорий на отдельные муниципальные образования.
Реальные возможности территорий в оказании стационарной помощи населению на койках собственных муниципальных учреждений отличаются друг от друга чрезмерно. В двух территориях из 68 имеется 21 вид стационарной помощи (из включенных в программу ОМС), в 9 территориях имеются койки от 17 до 20 видов, в 14 территориях от 15 до 16 видов, и, наконец, в 27 территориях население обеспечено меньшим числом видов стационарной помощи, причем в 12 территориях нет даже "минимального набора" видов стационарной помощи - общей хирургии, терапии, педиатрии, акушерства-гинекологии, инфекционных болезней.
Обеспеченность населения области поликлинической помощью. За пятилетний период число учреждений снизилось на 5,4%. Число станций и отделений скорой медицинской помощи имеет тенденцию к увеличению. При сравнительной стабильности численности учреждений амбулаторно-поликлинического типа отмечаются существенные структурные изменения в этих учреждениях, выражающиеся в изменении профиля кабинетов. Увеличилось число кабинетов акушерско-гинекологического профиля, гастроэнтерологических, эндокринологических, подростковых, статистических. Уменьшилось число стоматологических кабинетов, отделений (кабинетов) в детской поликлинике, смотровых, профилактики, дистанционной диагностики.
Показатели деятельности имеют устойчивую тенденцию к уменьшению. Уменьшается показатель числа посещений на жителя в поликлинику, суммарное число посещений на жителя, включающее стоматологию и скорую медицинскую помощь, число стоматологических посещений. При этом обращает на себя внимание резкое сокращение помощи на дому (за 5 лет на 654,4 тыс.). Аналогичная картина наблюдается как в целом по Российской Федерации, так и по всем регионам. Уменьшается в Московской области и число обращений в фельдшерско-акушерские пункты, за 5 лет посещения на фельдшерско-акушерском пункте снизились до 86% по сравнению с начальным уровнем.
В целом по профилям поликлинической помощи объем посещений выполняется на 87,24%. Завышенные объемы посещений можно отметить по пульмонологии, инфекционным болезням, аллергологии, педиатрии. Чрезвычайно заниженные объемы посещаемости имеются по ревматологии, гастроэнтерологии, нейрохирургии, гематологии, проктологии.
Объемы профилактических осмотров за 5 лет в основном стабильны. Отмечается увеличение процента охвата периодическими осмотрами прочих контингентов с 88,6% до 92,8%; у подростков
наблюдается снижение процента охвата профосмотрами с 95,7 до 93,9.
Устойчивый уровень показателей можно отметить и по результатам работы с детьми, достигшими одного года жизни.
Первичная явка беременных несколько увеличилась за последние 5 лет и составляет 72,3%. Заболеваемость новорожденных по сравнению с 1993 годом резко возросла с 263,5 до 317,4. Перинатальная смертность изменяется незначительно.
Число абортов, проводимых в области, ежегодно снижается, за 5 лет снижение составило 13%.
Число амбулаторных операций в 1997 г. снизилось по сравнению с предыдущими годами. Однако следует отметить рост амбулаторных операций на сосудах и молочной железе. Отмечается стабильность всех показателей, характеризующих обслуживание населения психиатрической помощью.
Обеспеченность врачами поликлинической сети достаточно высокая. При высокой обеспеченности врачами функция врачебной должности очень низка (74% в целом). Только врачи 2 специальностей перевыполняют функцию своей должности, а именно: нейрохирурги и стоматологи. Особенно низкая функция врачебной должности отмечается у гастроэнтерологов, пульмонологов и нефрологов.
В учреждениях здравоохранения, расположенных в прилежащей к Москве зоне, годовая функция врачебной должности составляет 3648 посещений, в средней зоне - 4739,65 и в удаленной (периферийной) зоне - 4047. Объяснения этому можно найти в наиболее высоком уровне обращаемости жителей прилежащей к Москве зоне за получением поликлинической помощи в медицинские учреждения г. Москвы и более низкой обеспеченностью специализированной поликлинической помощью жителей периферийной зоны по отношению к центральной.
Обеспеченность стационарной помощью. Коечный фонд за пятилетний период сократился на 4652 коек. Значительное сокращение коек произошло в наркологической службе (-662), терапевтической (-2693), родовспоможении (-356), педиатрической (-578).
Быстро растет число коек сестринского ухода. За пять лет их число увеличилось на 570, т.е. более чем в 8 раз. Однако их удельный вес в общем числе коек составляет всего лишь 1,04 %.
Происходит уменьшение показателя обеспеченности койками в расчете на 10 тыс. населения (койки сокращаются интенсивнее снижения численности населения). В 1991 г. - этот показатель составлял в Московской области 115,1, в 1997 - 102,2.
В результате целевого перепрофилирования соматического коечного фонда несколько увеличилось количество специализированных коек (неврологических, пульмонологических, травматологических, ожоговых, ортопедических и др.).
Перепрофилирование в основном производилось за счет терапевтических, хирургических, гинекологических и акушерских коек.
Сопоставление этих показателей с данными об обеспеченности койками в различных регионах РФ и в среднем по РФ свидетельствует о том, что обеспеченность койками в Московской области ниже, чем в РФ и во всех регионах за исключением С.-Петербурга.
Число коек в областных учреждениях составляет 15% от общего числа коек. Ранговое распределение удельного веса областных коек в общем числе коек области имеет следующий вид: 1-е место
- сосудистая хирургия (97%), 2-е - радиология и рентгенология (89%), 3-е - ортопедия (84%), 4-е - психиатрия (60%), 5-е - онкология (42%), 6-7 места - челюстно-лицевая хирургия и гематология (35%).
Удельный вес остальных профилей коек на областном уровне незначителен. Для компенсации недостаточности областных коек на муниципальном уровне по ряду специальностей выделены койки областного значения. Их число составляет 0,8% от общего числа муниципальных коек.
Возможности районов в оказании стационарной помощи собственными силами выглядят следующим образом: 70% потребности
- 1 регион (3,3 %), 53-67% - 9 регионов (15,9%), 50-53% - 14 регионов (24,6%), 20-50% - 20 регионов (35,2%), менее 20% - 12 регионов (21%).
Показатели деятельности наглядно показывают, что коечный фонд используется неэффективно. Это касается и средней длительности работы койки в году, и оборота койки, и уровня госпитализации, и сроков пребывания больного на койке. Перевыполняется план койко-дней только по психиатрическим койкам. По травматологическим, кардиологическим, урологическим, нефрологическим и офтальмологическим койкам план койко-дней выполняется. По профилям коек: педиатрия, гинекология, онкология, хирургия детская, хирургия общая, гастроэнтерология план койко-дней не выполняется.
Анализ выполнения плана койко-дней и плана госпитализации в различных административно-территориальных единицах области показывает, что положение везде далеко не одинаково. Ряд районов превышает намеченные на областном уровне показатели (около 50%) и столько же районов эти планы недовыполняют, что создает в целом недовыполнение плана госпитализации и плана работы коек.
Основную нагрузку по госпитализации населения области несут городские ЛПУ (79,39% от общего числа госпитализированных), на прочие ЛПУ муниципального уровня приходится 13,18% и на областные ЛПУ - 7,42%.
Средняя продолжительность пребывания на койке в целом составляет 18,71 дня.
Наиболее высокий уровень показатель средней продолжительности госпитализации имеет на областном уровне - 46,01 дня. Такой высокий уровень показателя формируется за счет фтизиатрии
- 146 дней, нефрологии - 142,89 дня, психиатрии - 69,89 дня, нейрохирургии - 44,32 дня, травматологии - 34,41 дня, ортопедии -
31,69 дня, торакальной хирургии - 27,96 дня, наркологии - 28,81 Дня.
Медицинская сеть области обеспечивает каждую 1000 населения в течение года 2989,96 койко-днями Из них 65,8% койко-дней на 1000 жителей приходится на городской уровень 17,87% - на областной и 16,44% - на муниципальный. Общее число прооперированных больных снизилось при увеличении числа прооперированных детей.
Структура производимых оперативных вмешательств является устойчивой и практически не изменилась в течение 5 лет. Около 50% всех производимых операций выполняются акушерами-гинекологами. Около 14% составляют операции на органах брюшной полости, 11-13% операций - на коже и подкожной клетчатке. Процент операций на сердце, сосудах очень небольшой и имеет тенденцию к снижению.
Послеоперационная летальность в целом, а также по всей экстренной хирургической помощи, снизилась, за исключением острого панкреатита.
Чем больше удаленность от Москвы, тем, как правило, ниже укомплектованность кадрами и тем, соответственно, выше нагрузка на врача стационарной помощи, хотя в целом функция врачебной должности является низкой.
При анализе деятельности лечебно-диагностических вспомогательных отделений можно отметить увеличение числа рентгенологических, лабораторных, функциональных и ультразвуковых исследований
Просматривается отчетливая тенденция уменьшения показателей обеспеченности населения скорой медицинской помощью.
Изучение обеспеченности основными фондами здравоохранения проводилось путем обработки технико-экономических паспортов ЛПУ.
Средний размер основных фондов здравоохранения области колеблется, различие составляет 36 раз. Особенно ощутимо различие в обеспеченности основными фондами с учетом износа -254 раз. В структуре основных фондов 74,1% приходится на здания, 23,6% - на оборудование и 2,2% - на транспорт.
Здания имеют в среднем по области 27,22% износа, оборудование - 44,54%, транспорт - 31,9%. Обновление основных фондов осуществляется медленно и во много раз отстает от показателей износа. Так, показатель обновления зданий в 10 раз меньше показателей износа, обновление оборудования в 9,8 раз меньше износа, обновление транспорта - в 2,9 раза. Это свидетельствует о том, что постепенно наступает практически невозобновляемый износ основных фондов.
Очень высокий разброс имеют и показатели фондовооруженности работников здравоохранения. Обеспеченность населения врачами в расчете на 10 тыс. населения в сравнении с 1993 г. снизилась с 33,3 до 31,2 (число врачей уменьшилось на 6%). Обеспеченность средним медперсоналом - с 85,9 до 79,9 на 10 тыс. насе-
ления. Продолжается отток медицинских кадров в учреждения здравоохранения иного подчинения (ведомственные, г.Москвы, за пределы области). Комплектование учреждений здравоохранения за счет выпускников медицинских ВУЗов не может восполнить даже естественную убыль врачебных кадров. Сокращение численности медицинских кадров, наиболее выраженное по категории средних медработников, сопровождается изменением возрастной структуры работающих в сторону нарастающего их "постарения". Обеспечение и врачами, и другим медицинским персоналом в расчете на 10 тыс. населения в Московской области значительно ниже, чем в РФ.
Обязательное медицинское страхование в области введено в 1994 г. Система организации ОМС полностью соответствует "Закону о медицинском страховании граждан РФ". Таким образом, в соответствии с классификацией моделей развития ОМС на территориях (В.В.Гришин с соавт., 1998, Н.А.Кравченко, 1998), в области функционирует "страховая" модель.
Структура финансирования здравоохранения области схожа со структурой финансирования здравоохранения 6 РФ, однако отчисления администрации на ОМС имеют меньший удельный вес. Отчетливо также просматривается при увеличении абсолютных объемных показателей финансирования повышение роли ОМС в отношении взносов на работающее население и снижение платежей администрации за неработающих.
Расходы на 1 жителя области на здравоохранение растут в связи с ростом инфляции и девальвации, абсолютное значение расходов уменьшается, темпы роста расходов на здравоохранение в расчете на 1 жителя из года в год снижаются. При одинаковых гарантиях населению медицинской помощи практически житель каждой административно-территориальной единицы области имеет свой размер финансовых средств на здравоохранение.
Колебания среднего размера финансовых средств в расчете на 1 жителя области из года в год возрастают, происходит динамическое увеличение региональной финансовой диспропорции.
Так, в 1991 г. различие минимального и максимального значений составило 3 раза, в 1992 г. этот показатель колебался: в 2,45 раза, в 1993 г. - 5,2 раза, в 1994 г. - 28 раз, 1995 г. - в 36,5 раз. Существенные различия имеются и в структуре расходов в административно-территориальных образованиях
В области существует диспропорция в размере взноса на работающего работодателем и платежа за неработающего на цели ОМС, осуществляемого местными администрациями. Если расходы среднего жителя области, работающего и неработающего, выражаются пропорцией 0,89:1:1,14, то получаемые финансовые средства имеют совершенно иную пропорцию 0,46:1:2.
Заключение. Московская область относится к числу областей со сравнительно низким уровнем экономического развития и по размеру финансовых затрат на душу населения относится к градации ниже среднего по РФ.
В демографическом плане область также нельзя отнести к благополучной. Рождаемость из года в год снижается и имеет более низкий уровень, чем в среднем по РФ, смертность ежегодно увеличивается и является более высокой, чем в РФ, соответственно естественная убыль населения является более высокой, чем в среднем по территориям РФ. Уровень заболеваемости, по данным обращаемости населения за медицинской помощью, является более низким, чем в РФ, однако этот показатель из-за высокой маятниковой миграции населения по направлению к Москве и обращаемости значительного контингента в медицинские учреждения г.Москвы не может свидетельствовать о благополучии в состоянии здоровья. Структура заболеваемости, отражающая ее причины, весьма стабильна и отражает общую картину заболеваемости населения в РФ. Уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности по случаям и дням, первичный выход на инвалидность, их причины являются также весьма типичными. В связи с этим можно говорить об отсутствии каких-то особенностей краевой патологии населения.
В отношении организации медицинской помощи населению область занимает особое положение, обусловленное наличием в центре области другого субъекта Федерации и отсутствием областного центра, типичного для других территорий. Характерны следующие особенности организации здравоохранения Московской области:
- сравнительно с другими областями слабый уровень развития медицинской помощи на областном уровне;
- формирование по отношению к расположению к Москве 3 зон, отличающихся организацией и обеспеченностью медицинской помощью, прилежащей к Москве, центральной и периферийной, граничащей с другими областями;
- наличие развитой межрегиональной (компенсирующей недостаточность областной) медицинской помощи;
- наличие интенсивного движения населения к «зонам притяжения» за медицинской помощью: к медицинским учреждениям г.Москвы, к межрегиональным медицинским учреждениям и к ЛПУ других регионов области, где имеются требуемые виды медицинской помощи.
В области принята и функционирует типичная страховая модель ОМС.
Организация амбулаторно-поликлинической помощи характеризуется сокращением общего числа учреждений за счет взрослых поликлиник при росте детских поликлиник и станций скорой помощи. В поликлиниках происходит сокращение числа кабинетов, осуществляющих профилактические функции. Число посещений в расчете на одного жителя сокращается и ниже, чем в Российской Федерации (87,4%). Низкая посещаемость не связана с недостаточной ресурсной обеспеченностью.
*
I. ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, СОЦИАЛЬНАЯ ГИГИЕНА И ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ__
Число коек сокращается за счет наркологических, терапевтических, педиатрических и акушерских коек (последние за счет снижения рождаемости). Обеспеченность койками в целом ниже, чем в Российской Федерации. Удовлетворение потребности в стационарной специализированной помощи по профилям помощи колеблется от 20 до 70% и не одинаково в различных регионах. Обращает на себя внимание наличие при низкой рождаемости высокой обеспеченности акушерскими койками.
Коечный фонд используется неэффективно (низкая среднегодовая занятость койки и оборот койки, завышенная средняя продолжительность пребывания на койке). В связи с этим уровень госпитализации населения низкий. Растут объемы работ, выполняемые как для поликлиники, так и для стационара вспомогательными лечебно-диагностическими службами.
Отмечается тяжелое положение в отношении основных фондов ЛПУ. Обновление основных фондов осуществляется медленно (обновление зданий в 10 раз меньше износа, обновление оборудования - 9,8 раза, транспорта - в 2,9 раза).
Обеспеченность здравоохранения области кадрами нельзя охарактеризовать как благополучную, так как и число врачей, и число средних медицинских работников ниже, чем в Российской Федерации, и имеет тенденцию к сокращению.
Финансирование здравоохранения до введения ОМС резко сокращалось, введение ОМС временно стабилизировало положение. Структура финансовых средств является достаточно типичной. Основной проблемой финансирования является дефицит финансовых средств, связанный не только с общеэкономической ситуацией, но и с тем, что администрация в связи с появлением в здравоохранении внебюджетных средств частично снизила бюджетные ассигнования. Наиболее отрицательную роль в вопросах финансирования играет несоблюдение местной администрацией Закона «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» в части платежей за неработающее население, а также неразработанность нормативно-методической базы, обуславливающей эти платежи.
В здравоохранении постепенно нарастает кредиторская задолженность, сбор средств по линии ОМС работающего населения отстает от запланированных показателей. Средний подушевой размер расходов на здравоохранение в регионах имеет большие колебания, что создает неодинаковые условия получения населением медицинской помощи. Регионы, имеющие высокий уровень обеспеченности специализированной медицинской помощью, не имеют экономических стимулов в развитии этой помощи для экстерриториального населения.
Вышеизложенное дает основание определить наиболее актуальные направления исследований и разработок, требующие скорейшего разрешения для совершенствования сложившейся системы здравоохранения:
- внедрение оптимальной методики формирования нормативов финансирования по линии ОМС неработающего населения;
- разработка подушевых нормативов финансирования здравоохранения;
- совершенствование системы тарифного регулирования в системе ОМС и способов оплаты медицинской помощи при ограниченных финансовых ресурсах и нормативных объемах медицинской помощи, оказываемой ЛПУ;
- оценка эффективности внедрения новых для области технологий реформирования и реструктуризации здравоохранения;
- разработка идеологии и совершенствование информационного обслуживания области, позволяющих своевременно и адекватно обрабатывать обширную информацию о территориальной и экстерриториальной обращаемости за медицинской помощью и осуществлять расчеты за оказанную медицинскую помощь по линии ОМС и различные варианты взаиморасчетов.
ДИНАМИКА ОБЩЕЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
В.А. Солодкий, H.A. Катунцева, P.A. Бабикова, Е.А. Цветкова
ГУЗМО, МОНИКИ
В настоящее время в нашей стране состояние здоровья населения является объектом пристального внимания как медицинских работников, так и многих других общественно-профессиональных групп: политиков, социологов, демографов, законодателей и пр. Начиная с 1992 года ежегодно издается Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации, материалы которого свидетельствуют о крайне неблагоприятных условиях формирования общественного здоровья. Так, сохраняющаяся массовая психоэмоциональная напряженность, снижение уровня жизни, устойчивости семьи, иммунитета, нарушение питания среди больших групп населения, санитарно-эпидемиологическое неблагополучие воды, воздуха, рабочих мест, слабость материальной базы системы медицинской помощи не способствуют уменьшению частоты болезней системы кровообращения, злокачественных новообразований, психических расстройств, болезней органов дыхания, травм и отравлений, туберкулеза, венерических болезней, вирусного гепатита, сахарного диабета и прочих.
Научно-организационным отделом МОНИКИ проведен анализ общей заболеваемости населения Московской области за пять лет (1993-97г.). Источником информации являются данные по обращаемости населения за медицинской помощью, которые учитываются государственной статистической отчетностью системы здравоохранения. Для анализа рассчитаны показатели, характеризующие уровень (частоту) заболеваемости, ее структуру и динамику.
2 Альманах клинической медицины том 2
17
