CC BY
9
Карелина О.Б., Артымук Н.В., Зинчук В.Г., Зинчук С.Ф.
Кемеровская государственная медицинская академия,
г. Кемерово
СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД У ЖЕНЩИН С ГИПОТАЛАМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
В настоящее время наблюдается неуклонный рост нейроэндокринной патологии, в частности, возросла частота гипоталамического синдрома (ГС). По данным различных авторов, это заболевание встречается у 18-25 % женщин репродуктивного возраста [1]. Гипоталамический синдром представляет собой патологический симптомо-комплекс, в основе которого лежит первичное поражение гипоталамуса и сопряженных с ним структур центральной нервной системы [2].
Проблема ГС находится на стыке медицинских наук: гинекологии, педиатрии, эндокринологии, неврологии. В клинической картине данной патологии ведущая роль принадлежит нейроэндокринным расстройствам, которые чаще всего сочетаются с мо-тивационными, вегетативными, терморегуляторны-ми и психоэмоциональными нарушениями. Характерными клиническими проявлениями заболевания являются ожирение, различное по степени тяжести и характеру распределения жировой ткани, синдром вегетососудистой дистонии, артериальная гипертен-зия, поражения кожи: тонкие розовые стрии, фолликулиты, гирсутизм, acne vulgaris, гиперпигментация в местах трения одежды. Одним из проявлений заболевания является нарушение менструальной и репродуктивной функций [3]. Бесплодие встречается у 25-72 % пациенток с ГС [4].
Беременность у этих пациенток может наступить как самопроизвольно, так и в результате успешной терапии бесплодия. Но беременность и роды протекают с высокой частотой осложнений. Беременность усугубляет имеющиеся в организме женщины нарушения за счет максимальной мобилизации неполноценных стрессорных систем организма. В свою очередь, нейроэндокринные расстройства в организме матери оказывают существенное неблагоприятное влияние на течение беременности и родов, формирование фетоплацентарного комплекса.
Цель исследования — изучить состояние системы мать-плацента-плод у женщин с гипоталамичес-ким синдромом.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследованы 100 беременных женщин в сроке 38-40 недель и 100 их новорожденных. В первую (основную) группу вошли 60 беременных женщин с гипоталамическим синдромом различной степени тяжести и 60 их новорожденных. Вторую группу (сравнения) составили 40 беременных без нейроэн-докринной патологии и 40 их новорожденных. Диагноз гипоталамического синдрома в первой группе устанавливался совместно с эндокринологом на основании критериев А.М. Вейна (1982). Масса тела беременных женщин первой группы составила, в
среднем, 91,9 ± 2,8 кг, второй группы — 68,1 ± 1,8 кг (р < 0,001). Средний возраст обследованных первой и второй групп статистически не различался и составил, в среднем, 25,8 ± 1,1 лет и 26,3 ± 1,1 лет, соответственно.
В первой группе масса тела новорожденных составила 3502 ± 109,9 г, во второй — 3469,4 ± 77,2 г (р = 0,27); длина тела — 52,6 ± 0,5 см и 53,5 ± 0,5 см (р > 0,05). Оценка детей проводилась по шкале Апгар и сразу после их рождения составила — 6,9 ± 0,68 и 7,8 ± 0,12 баллов в первой и второй группах, соответственно (р < 0,001).
Течение беременности у всех женщин первой группы осложнилось развитием гестоза, во второй группе — у 24 % беременных (р < 0,001). Угроза прерывания беременности отмечалась у 37 % пациенток 1-й группы и у 30 % беременных 2-й группы (р = 0,28). Анемия у пациенток первой группы наблюдалась в 40 % случаев, у женщин второй группы — в 38 % (р = 0,43). Течение родов осложнилось несвоевременным излитием околоплодных вод у женщин с ГС в 34 % случаев, у беременных без нейроэндокринной патологии — в 30 % (р = 0,37), аномалиями родовой деятельности — соответственно, у 54 % и 8 % женщин (р = 0,03), травматизмом мягких тканей родовых путей — у 40 % и 35 % (р = 0,34). Гипогалак-тия развилась у 37 % родильниц с ожирением и у 8 % пациенток с нормальной массой тела (р = 0,006). В первой группе 29 % женщин были родоразрешены операцией кесарево сечение, во второй группе — 8 % (р = 0,025). Основными показаниями к оперативному родоразрешению женщин явились утяжеление гестоза, вторичная слабость и дискоординация родовой деятельности, декомпенсация гипоксии плода.
Всем пациенткам проводилось клиническое, антропометрическое обследование. Ультрасонографи-ческое сканирование плода и плаценты проводилось на аппарате «А1ока-630» в реальном масштабе времени, кардиотокографическое исследование (КТГ) плода — на аппарате «Феталгард-2000» непрямым способом. Оценка состояния плода выполнялась в зависимости от показателя состояния плода (ПСП). Значения ПСП менее 1,0 считались нормальными, указывающими на удовлетворительное состояние плода; ПСП от 1,0 до 2,0 указывал на начальные проявления внутриутробного страдания плода; значения от 2,0 до 3,0 — о выраженном нарушении состояния плода, значения более 3,0 — о его критическом состоянии.
Для выявления степени нарушения маточно-пла-центарного кровообращения проводилось допплеро-метрическое измерение кривых скоростей кровотока (КСК) в артерии пуповины. Определяли показатели максимальной систолической и конечной диасто-
38 № 3 2005 ^УПвощина
JU в Кузбассе
С'^Сдщи,
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
лической скорости. Для анализа КСК определяли систоло-диастолическое отношение (С/Д). Критериями патологического изменения КСК считали значения ПСП более 2,6 при доношенном сроке беременности и наличии диастолической выемки. Наиболее прогностически неблагоприятным считалось наличие нулевых или отрицательных значений ди-астолического кровотока, в этих случаях состояние плода расценивалось как критическое.
Для оценки функционального состояния плода изучали его биофизический профиль, используя методику A.M. Vintzileos (1983), при этом учитывались параметры: нестрессовый тест при кардиомо-ниторном исследовании, дыхательные движения плода, его двигательная активность, мышечный тонус, объем околоплодных вод, степень зрелости плаценты, определяемые при ультразвуковом сканировании. Морфологическое исследование плаценты проводилось при увеличении объектива 40, окуляра 7 при помощи окулярной сеточки в 100 мишеней. Измеряли показатели: в ворсинах — площадь капилляров, площадь соединительной ткани стромы, площадь хорионического эпителия (синцитиотрофоб-ласта), площадь межворсинчатого пространства и площадь фибриноида.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакета прикладных программ «STATISTICA for WINDOWS 6.0». По каждому признаку в сравниваемых группах определяли среднюю арифметическую величину (М) и ошибку (m). Проверку гипотезы о равенстве генеральных средних в двух сравниваемых группах проводили с помощью U-критерия Манна-Уитни для независимых выборок. Сравнение полученных результатов с данными здоровых женщин, а также оценку разности между генеральными долями (час-
тотами), осуществляли с помощью ^критерия Стью-дента. Нулевую гипотезу отвергали при р < 0,05. Исследование взаимосвязи между количественными признаками осуществляли при помощи парного коэффициента линейной корреляции Спирмена (г) и регрессионного анализа.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Нормальная оценка БФП имела место у 8 беременных (13 %) 1-й группы и у 26 женщин (65 %) 11-й группы, т.е. в 5 раз чаще, чем в 1-й группе (р < 0,05). Удовлетворительная оценка в обеих группах встречалась с одинаковой частотой: в 1-й группе — у 18 женщин (30,4 %), во 11-й группе - у 12 (30 %) (р = 0,34). Предпатологические изменения БФП обнаружены у 29 беременных (47,8 %) 1-й группы и у 1 беременной 11-й группы (р = 0,028). Патологическое состояние плода имелось у 5 женщин (8,7 %) 1-й группы и отсутствовало во II группе (р < 0,05).
По данным КТГ, более половины женщин 1-й группы имели начальные признаки проявлений гипоксии плода, 10,9 % - умеренные, одна женщина -выраженные проявления (р < 0,05). Нормальное состояние плода отмечено только у трети беременных 1-й группы (р < 0,05). Во 11-й группе у 80 % беременных показатель состояния плода (ПСП) находился в пределах нормы, у 20 % имелись начальные проявления гипоксии плода (ПСП от 1,0 до 1,99) (р = 0,031). Результаты морфологического исследования плацент представлены в таблице.
У пациенток с гипоталамическим синдромом площадь капилляров и хорионического эпителия в плацентарной ткани была статистически значимо больше: 14,3 ± 2,1 мкм и 11,2 ± 1,2 мкм; 10,7 ± 1,7 мкм и 6,3 ± 1,9 мкм, соответственно (р = 0,002), а площадь соединительной ткани стромы меньше: 40,7 ±
Таблица
Результаты морфологического исследования плацент
Ворсины Площадь межворсинчатого пространства
Площадь капилляров Площадь соединительной ткани стромы Площадь хорионического эпителия Площадь фибриноида
I группа 13 35 12 32 8
7 54 7 24 8
26 14 14 46 0
9 67 12 12 0
20 45 6 16 13
14 39 10 25 12
15 28 20 34 3
11 44 5 37 3
M ± m 14,3 ± 2,1 40,7 ± 5,6 10,7 ± 1,7 28,2 ± 3,9 5,9 ±1,8
II группа 12 60 5 20 3
9 48 5 30 8
16 50 4 25 5
8 55 4 28 5
9 44 16 24 7
13 57 4 22 4
M ± m 11,2 ± 1,2 52,3 ± 2,4 6,3 ± 1,9 24,8 ± 3,9 5,3 ± 1,8
5,6 мкм и 52,3 ± 2,4 мкм (р = 0,039). Нарушения материнско-плодового кровообращения в группе сравнения наблюдались в единичных случаях в виде очагового стаза в межворсинчатом пространстве суббазальных зон и очагов диффузной инфильтрации в перисосудистом пространстве.
У женщин с гипоталамическим синдромом в последах значительно чаще наблюдались признаки ги-поксических нарушений: очаги роста концевых ворсин, строма ворсин богата соединительно-тканными клетками и волокнами, уменьшение межворсинчатого пространства с отложением в нем фибриноида, единичные диапедезные кровоизлияния в строму ворсин. В некоторых случаях встречались диффузная инфильтрация хориальной, базальной, дециду-альной пластинок, межворсинчатого пространства, сосудов и стромы ворсин. В отдельных случаях отмечались очаги некроза стромы ворсин и разрушение синцитиотрофобласта с отложением фибри-ноида в очагах разрушений. Отмечалась тенденция увеличения толщины и неравномерной длины мик-ровиллий на поверхности промежуточных и специализированных терминальных ворсин, преобладание очаговой гиперплазии терминальных ворсин,
образование синцитиальных узелков, выступающих в межворсинчатое пространство.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, у пациенток с гипоталамичес-ким синдромом состояние системы мать-плацента-плод отличается высокой частотой нарушений по данным кардиомониторного исследования (66 %), биофизического профиля плода (86,9 %), доппле-рометрического исследования (70,1 %), морфологического исследования плаценты (65 %).
ЛИТЕРАТУРА:
1. Арустамян, К.К. Репродуктивная функция женщин, страдающих гипоталамическим синдромом /К.К. Арустамян: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Ереван, 1990. - 17 с.
2. Артюкова, О.В. Гипоталамический синдром пубертатного периода /Артюкова О.В., Коколина В.Ф. //Вест. Рос. асс. акуш.-гинек. -1997. - № 2. - С. 45-48.
3. Марова, Е.И. Нейроэндокринология /Марова Е.И. - Ярославль, 1999. - 506 с.
4. Практическое руководство по гинекологической эндокринологии /Серов В.Н., Прилепская В.Н., Пшеничникова Т.Я. и др. - М., 1995. - 426 с.
Киселев Г.Ф., Попова О.И., Кирейчук В.П., Салтыкова Е.Н., Карпова Н.С., Размахнина Е.М, Лошакова Л.Ю.
Кемеровская государственная медицинская академия, Кафедра детской стоматологии, г. Кемерово
ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Лечение кариеса и осложненных форм этого заболевания во временных и постоянных зубах является актуальной проблемой детской стоматологии. Особенно остро эта проблема стоит у детей до 3-х лет. У некоторых детей первые признаки поражения зубов кариесом могут быть обнаружены уже в периоде прорезывания молочных зубов [1]. Кариес временных зубов и гипоплазия твердых тканей временных зубов у детей в возрасте от рождения до 3 лет неразрывно связаны с нарушением первичной минерализации твердых тканей в анте- и постнатальном периоде [2].
Кроме того, множественный кариес, особенно в детском возрасте, относится к заболеваниям, протекающим с нарушением обмена кальция [3]. Вследствие чего нуждаемость в лечении временных зубов остается по-прежнему высокой. С одной стороны, это связано с тем, что акушеры-гинекологи и педиатры недостаточно информируют будущих матерей и молодых родителей о необходимости посещения стоматолога как можно раньше - еще на первом году жизни ребенка. С другой, причина кроется в недостаточной осведомленности многих стоматологов о том, какие методы и средства профилактики необходимо назначать детям в первые три года их жизни [4].
Преждевременное удаление временных зубов приводит к значительным морфологическим и функциональным нарушениям зубочелюстной системы [5]. Сложность диагностики и лечения зубов у маленьких детей, несвоевременность оказания им стоматологической помощи в полном объеме и, нередко, негативное отношение родителей к лечению временных зубов являются причинами развития воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, приводящими к ранней потере зубов и нарушению развития и формирования челюстных костей у детей.
Нередко стоматологическая помощь детям 1-3 лет со сложной патологией твердых тканей зубов оказывается на недостаточном уровне, отсутствует единая тактика в лечении кариеса, пульпита и периодонтита временных зубов, не проводится патогенетическая терапия кариеса. Кроме того, не учитывается состояние здоровья ребенка, особенности его развития, питания, гигиенические навыки, а рекомендации родителям по режиму и характеру питания, методам ухода за полостью рта носят формальный характер.
Цель исследования — разработка тактики при лечении кариеса и его осложнений у детей от 6 месяцев до 3-х лет.
40 № 3 2005 ^УПвощина
в Кузбассе
О^Аедици
