CC BY
54
УДК 618.39-021.3-071.1:616441+618.19:618.177 ДУБЕНКО О.Д.
ДУ «1нститутпедiатрi!, акушерства та пнеколоп! НАМН Укра!ни», м. Ки!в
СТАН ЩИТОПОДiБНОÍ ТА МОЛОЧНИХ ЗАЛОЗ У ЖНОК iЗ ВТОРИННОЮ НЕПЛ^ДНЮТЮ ТА РАНЫМИ РЕПРОДУКТИВНИМИ ВТРАТАМИ В АНАМНЕЗi
Резюме. У статт викладенi результати вивчення стану щитоподiбноi та молочних залоз у жiнок (п = 203) !з вторинною неплiднiстю та раннiми репродуктивними втратами в анамнезi (вагiтнi ж<н-ки iз загрозою переривання ваптносл, вагiтнiсть у яких закончилась мимовльним викиднем в ран-н термiни, жiнки з викиднем, позаматковою (трубною) вагiтнiстю) за результатами сонографiчного обстеження молочних та щитоподiбноi залоз на етапах обстеження та лiкування. Проведенi досл'1-дження свдчать, що жiнки з порушеною репродуктивною функ^ею на тлi раннiх репродуктивних втратстановлять групу з високою частотою тиреодно!патологи та значним ризиком виникнення дис-гормональних зм<н у молочних залозах, що потребуе проведення активних скрин'1нгових сономамог-рафiчнихобстежень для виявлення дано!патологИ. Подальший пiдбiр лiкувальнихсхем та визначення лiкувальноi тактики тсля рiзноманiтних репродуктивних втрат повиннi проводитися при зiставленнi оч^куваного результату терапИ та ступеня ризику можливих ускладнень \з боку молочних залоз з ура-хуванням сонографiчно верифiкованоiпатологИ.
Ключовi слова: репродуктивн втрати, молочнi залози, щитопо^бна залоза, неплщнють, скринiнг.
о ■ П pi ® Эндокринная гинекология
hm /Endocrine Gynecology/
International journal of endocrinology
Вщповщно до визначення Всесвиньо! оргашза-цп охорони здоров'я, викиднем вважають «вигнан-ня або видалення iз оргашзму матерi ембрюна (або плода) масою 500 г i менше». Частота мимовшьно-го переривання вагггносп становить до 15—20 % вщ загального числа вах виявлених вагггностей. У ранш строки ваптносп (6—8 тижшв) вщбуваеться 40—80 % уах мимовшьних викидшв. Переривання ваптносп та вишкрiбання стшок порожнини матки стае причиною подальшого розвитку запальних захворювань статевих оргашв, спайкового процесу, патологи матки та маткових труб, звичного неви-ношування ваптносп, неплщносп та захворювань молочних залоз (МЗ) [1].
Як вщомо, молочш залози належать до репро-дуктивно! системи i е органами-мшенями для сте-ро!дних гормошв, гормошв надниркових залоз, щитоподiбноl залози (ЩЗ), гiпофiза та рiзноманiт-них бiологiчно активних сполук та ростових факто-рiв. Патологiчнi стимули, що виникають унаслiдок порушення складного ланцюга гормонально! вза-емодп, можуть призвести до розвитку як гшер-, так i гiпопластичних змiн [2—4]. У структурi захворю-ваностi жшочого населення, за даними рiзних ав-торiв, патологiчнi процеси МЗ посщають провiдне мiсце з частотою вщ 40 до 80 % [5, 6].
Зпдно з даними американських дослщнишв J. та I. Russoу, у жiнок вiдзначаеться морфолопч-на еволющя в процесi росту та розвитку МЗ з фор-муванням чотирьох тишв часточок [7, 8]. У жшок, якi не народжували, зазвичай спостериаються не-диференцiйованi структури (часточки 1-го та 2-го тишв, рщко — 3-го типу), а у жшок, як народили, вони представлен диференцшованими часточками третього типу, що становлять 70—90 % вщ !х загаль-но! кiлькостi, при цьому при досягненш 40-рiчного вшу !х кiлькiсть зменшуеться. Встановлено, що у протоках часточок 1-го типу можуть спостериати-ся пренеопластичш змши, подiбнi до атипово! п-перплазп, що можуть прогресувати в рак протоку та швазивний рак молочних залоз (РМЗ) [7, 8]. У часточках 2-го типу можуть розвиватися часточко-ва атипова гiперплазiя та рак, у часточках третього типу виникають секреторш аденоми, фiброадено-ми, склерозуючий аденоз та апокрифовi шсти [8].
Адреса для листування з автором: Дубенко О.Д.
E-mail: [email protected]
© Дубенко О.Д., 2015
© «М1жнародний ендокринолопчний журнал», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
Анaлiз кштинно! кшетики часточок рiзних типiв показав, що жiнки, якi народили, менш схильнi до ризику розвитку РМЗ. При застосуванш мiченого ДНК було виявлено, що часточки 1-го та 2-го тишв мютять бiльшу кшьшсть мiтозiв i ростуть швидше, шж часточки 3-го типу. Повне диференцшвання МЗ — це послiдовний процес, що тривае декiлька рокiв, i в деяких випадках, якщо вагiтнiсть не настала, нiколи не доходить до завершення. Отже, ваптшсть, що завершуеться пологами, та подальша лактацiя сприяють завершеному диференцiюванню часточок [7, 8] i е засобом профшактики пролiфе-ративних процесiв у МЗ.
В останш роки народжувашсть знижуеться, що негативно впливае на збшьшення частоти пору-шень репродуктивного здоров'я жшок. Можливо, це е одшею з причин росту частоти захворювань МЗ [9]. Аналiзуючи захворювашсть жiнок у ре-гiонах рiзного рiвня народжуваностi, Л.Л. Юний (1986) виявив, що на територи з низькою народжу-ванiстю найчастiшими е гормонозалежна патолопя матки i МЗ [10]. Вшсутшсть пологiв, пологи шсля 35 рокiв збiльшують ризик розвитку доброяшс-них захворювань молочних залоз (ДЗМЗ) [11, 12]. Жшки, як народили двох дiтей у ввд до 25 рокiв, мають втричi менший ризик розвитку захворювань МЗ порiвняно з жiнками, якi мають одну дитину [13]. За лггературними даними, переривання вапт-ностi в першому й другому триместрах значно тд-вищуе ризик розвитку патологи МЗ. За наявностi в анамнезi в жiнок трьох медичних аборпв i бшь-ше ризик розвитку ДЗМЗ у 7,2 раза вищий, шж у жiнок, якi не мали медичних аборпв [1]. Штучне переривання вагiтностi зупиняе пролiферативнi процеси в МЗ, гшерплазована залозиста тканина зазнае зворотного розвитку, частково замщуеть-ся жировою й сполучною тканиною, зменшуеть-ся И васкуляризацiя й пдрофшьшсть. Регресивнi процеси в МЗ вщбуваються не завжди одночасно та рiвномiрно, що може стати пусковим моментом для формування дифузних або вузлових змш тканини МЗ [14]. Важливе значення мають строки переривання ваптносп, гормональний гомео-стаз до ваптносп, психосоматичний стан та ш. [15,
16]. Тому штучний аборт у ввд 20—24 роки збшь-шуе ризик виникнення раку молочно! залози вдвiчi [12]. До 30 рошв кожна вагiтнiсть захищае жiнку вiд виникнення РМЗ, тодi як кожна вагiтнiсть шс-ля цього вшу збшьшуе ризик цього захворювання [16, 17]. Вивчаючи вплив термов переривання ва-гiтностi на стан МЗ, автори виявили, що безпеч-шшим е раннiй термш, оскiльки пролiферативнi процеси в ш строки ще не настiльки штенсивш [16,
17]. Переривання вагiтностi в бшьш пiзнiй строк може призвести до дегенеративних змш МЗ [17]. Хоча рандомiзоване дослшження 1,5 млн жшок, виконане датськими вченими, показало, що штуч-ний аборт загалом не впливае на ризик розвитку РМЗ [17].
Щитоподiбна залоза як важлива ланка нейро-ендокринно! системи справляе значний вплив на функцш репродуктивно! системи та стан молочних залоз. Гормони ЩЗ опосередковано регулюють синтез та метаболiзм статевих гормонiв. Естрогени, у свою чергу, шдвищують чутливiсть тиреотрофiв до тиреолiберину, що призводить до посилення функци ЩЗ. Зниження концентрацп тироксину, трийодтиронiну обумовлюе розвиток гшерпролак-тинемiчних станiв [18]. Дiя тирео!дних гормонiв, основних регуляторiв метаболiчних процеав на рiвнi ядра клiтин, найбшьш активно виявляеться у формуваннi залозистого апарату i строми молочних залоз. Тирео!дш гормони сприяють розвитку лобулярно-альвеолярних структур, розгалуженню i подовженню проток, а також посиленню лакто-зо-синтетазно! активностi L-лактальбумiну. Пiд !х впливом у молочнш залозi регулюеться рiвень рецепторiв ешдермального фактора росту, що сти-мулюе процеси пролiферацri епiтелiальних клiтин i гальмуе !х функцiональне диференцiювання [18]. Збiльшення частоти захворювань ЩЗ в останш роки, зокрема у молодих жшок, зумовлюе збшьшення кшькосп ваптних iз цiею патологiею [11]. Значення тирео!дних гормонiв як фактора ризику розвитку патологи МЗ визнаеться багатьма дослщ-никами [14]. У низш ешдемюлопчних дослiджень у пашенток iз мастопатiею доведена бiльша, шж у популяцГ! (50 % i бiльше), частота виявлення па-тологГ! ЩЗ [9]. ЩЗ пiд час першого триместру збшьшуеться в розмiрах. Встановлено, що при ва-птносп пiдвищуеться клiренс тирео!дних йодидiв iз захватом йоду. Цi змiни в основному обумовлеш пiдвищенням ниркового кшренсу, що призводить до вiдносноi' йодно! недостатностi. Концентрацiя вiльного тироксину та трийодтироншу залишаеть-ся в межах норми, хоча вмют загального тироксину збшьшуеться за рахунок естроген-стимульованого шдвищення вмюту тироксин-зв'язуючого глобу-лiну (ТЗГ). Тиреотропш ефекти плаценти в ранш строки вагiтностi обумовленi високими концентра-цiями хорiонiчного гонадотропiну людини (ХГл), що мае слабку ТТГ-подiбну актившсть. Саме тому в раннiй перюд гестацii' стимуляцiя ХГл викликае явш бiохiмiчнi ознаки транзиторного тиреотоксикозу [14]. Фiзiологiчна адаптацiя ЩЗ до ваптносп обумовлена трьома незалежними факторами. Шдвищення ТЗГ вшбуваеться шд впливом естрогенiв у I триместрь Це призводить до транзиторного зниження активно! гормонально! фракцп вiльного тироксину (вТ4). За механiзмом зворотного зв'язку збшьшуеться вироблення ТТГ, що призводить до вщновлення концентраци вiльних гормошв. ХГЛ також безпосередньо стимулюе ЩЗ жшки. У здо-рових жшок стимулюючий ефект ХГЛ на ЩЗ за-лишаеться мшмальним, без кшшчних проявiв. Але у 20 % випадшв рiвень ТТГ може транзиторно знижуватися до нижньо! межi норми, що свшчить про пригнiчення riпофiзарно-тиреоi'дноi' системи.
KpiM того, у 10 % випадшв Í3 субнормальним piB-нем ТТГ piBeHb вТ4 може перевищувати норму, що призводить до розвитку тиреотоксикозу в I триме-CTpi. Дейодуюча активнiсть плаценти (пiдвищення дейодування Т4) може бути пов'язана з пришвид-шеним периферичним метаболiзмом тироксину або з трансплацентарним переносом тиреощних гормо-нiв матеpi.
Основною умовою планування вагггносп е на-дiйне шдтримування стану еутиреозу. Репродук-тивна система найчутливша до впливу piзноманiт-них зовшшшх фактоpiв, тому закономipно, що за умов йодного дефщиту в жшочого населення в першу чергу страждае саме вона: порушуеться статеве дозpiвання, менструальна функцiя, знижуеться фертильшсть, збiльшуеться частота гiнекологiчноï патологи', ризик розвитку ускладнень пеpебiгу ва-гiтностi та пологiв, мимовiльних аборпв та мертво-народжень [18].
Слщ зазначити, що в лiтеpатуpi багато ува-ги пpидiлено питанням функшонально!' взаемо-дй' тиреощно!' та репродуктивно!' системи [7], але практично вщсутш данi про можливостi розвитку та взаемозв'язок патологи' ЩЗ та ДЗМЗ у жшок iз pаннiми репродуктивними втратами (РРВ).
Мета дослщження: вивчити соногpафiчнi осо-бливостi стану щитоподiбноï та молочних залоз у жшок iз вторинною неплiднiстю та раншми репродуктивними втратами в анамнезь
MaTepiaAM та методи
У свiтлi сучасних даних гiпофiзаpно-тиpеоïдна система — до певно1 мipи саморегулююча система, що шдпорядковуеться механiзму зворотного зв'язку. Тому вам пащенткам iз pаннiми репродуктивними втратами було проведено клшчний скри-нiнг iз соногpафiчним обстеженням молочних та щитоподiбноï залоз.
Соногpафiчне дослiдження МЗ i ЩЗ проводи-лося на 6—11-й день менструального циклу або в будь-який день за його вщсутносп за допомогою ультразвукових апарапв Siemens Sono Link G 40, Siemens Sono Lint SL-21 лшшним датчиком iз частотою 7,5 МГц за розробленим протоколом ушм жшкам iз неплiднiстю (центр променево!' дiагнос-тики НАМНУ, Украшський науково-практичний центр ендокринно!' хipуpгiï, трансплантаци' ендо-кринних оргашв i тканин МОЗ та вщдшення УЗД 1ПАГ НАМНУ). Визначали наявшсть патологiчних утворень, 1'х pозмip, ехогеннiсть, ширину молочних протошв, pозмip та локалiзацiю лiмфатичних вузлiв. Ультразвуковими ознаками мастопати' були гiпеpтpофiя строми у виглядi неpiвних пласпв, роз-ширення та дефоpмацiя молочних протошв, не-одноpiднiсть структури МЗ. За наявност вузлових та рщинних утворень за pекомендацiями мамолога проводилися рентген-мамолопчне дослiдження та пункцiйна бюпшя. При ехографи' ЩЗ вимipювали довжину, ширину, передньозаднш pозмip кожно'1'
частки i перешийка, а також оцшювали стан шии-них лiмфатичних вузлiв, пацiентки були консульто-ванi ендокринологом.
Дослщження пацiенток проводилось за роз-робленою единою програмою, що включала як гшеколопчне, так i мамологiчне обстеження. З обов'язковим оглядом i мануальним дослщжен-ням МЗ, при якому вивчався стушнь розвитку, форма, розмiри, стан шкiрних покривiв, соска i регiональних лiмфатичних вузлiв. Визначалась наявшсть видшень iз соска з подальшим цитоло-гiчним дослiдженням. Проводилось визначення функцюнального стану ЩЗ. З анамнезу життя па-цiенток звертали увагу на амейний анамнез, наявшсть порушень менструально! та репродуктивно! функцш, гiнекологiчних захворювань та захворю-вань МЗ.
Для оцшки стану МЗ користувалися найбшьш поширеною класифiкацiею М. Рожково!, за якою розрiзняють такi форми мастопати: а) дифузна за-лозисто-фiброзна мастопапя з переважанням зало-зистого компонента; б) дифузна фiброзно-кiстозна мастопатiя з переважанням фiброзного компонента; в) дифузна кiстозно-фiброзна мастопатiя з переважанням шстозного компонента; г) змшана форма дифузно! фiброзно-кiстозноl мастопати; д) вузлова фiброзно-кiстозна мастопатiя.
З урахуванням анамнестичних, кшшчних i ла-бораторних даних та виду раншх репродуктивних втрат ус пацiентки (п = 203) були розподшеш на 4 групи: перша група — ваптш жшки iз загрозою пе-реривання ваптносп (п = 97); друга група — жшки, ваптшсть у яких закшчилась мимовiльним викид-нем у ранш строки (п = 12); третя група — жшки з викиднем, який не вщбувся («завмерла ваптшсть») (п = 52); четверта група — жшки з позаматковою (трубною) ваптшстю (п = 42). Середнш вiк обсте-жених жшок — 29,1 ± 4,1 року, що вщповщае активному репродуктивному вшу.
Результати дослiджень та Тх обговорення
З метою визначення сонографiчних особливос-тей стану МЗ та ЩЗ було обстежено 203 (100,0 %) жшки. Залежно вщ виду репродуктивних втрат вони були розподшеш на 4 групи. У 91 (44,8 %) жшки були виявлеш рiзноманiтнi види добро-якюно! дисгормонально! патологи МЗ. При УЗД ЩЗ патолопя виявлена у 70 (44,8 %) жшок. У 27 (13,3 %) пашенток виявлена поеднана патолопя МЗ i ЩЗ (табл. 1).
Найчаспше доброяшсш захворювання молочних залоз траплялися в груш пашенток iз трубною ваптшстю (62,2 %) та загрозою переривання вапт-ност (44,9 %), саме в цих групах також спостерь галася i патолопя ЩЗ — 41,4 i 48,3 % вщповщно. Поеднана патолопя ЩЗ та МЗ також найчаспше (24,6 %) траплялася в жшок iз першо! групи. Ви-соку частоту патологи МЗ та ЩЗ можна пояснити
Таблиця 1. Частота поеднано/ мамолопчноУ та тиреощно/ сонограф1чно/ патологи у жнок з ранн1ми репродуктивними втратами, абс. ч. (%)
Група хворих N (%) Патолопя МЗ Патолопя ЩЗ Поеднана патолопя МЗ та ЩЗ
Перша 97 (47,8) 44 (44,9) 47 (48,3) 24 (24,6)*
Друга 12 (5,9) 5 (38,5) 2 (17,3)* -
Третя 52 (25,6) 16 (31,4) 5 (10,4)* 3(8,0)*
Четверта 42 (20,7) 26 (62,2)* 16 (41,4) -
Всього 203 (100,0) 91 (44,8) 70 (34,5) 27 (13,3)
Примтка: * — р1зниця в1рогщна вдносно вс'х обстежених ж1нок (р < 0,05).
Таблиця 2. Частота та структура мамолопчноУ патологи в обстеженихжнок з репродуктивними втратами, абс. ч. (%)
Групи хворих n Вид мастопатГГ (дифузна) Вузлова Юсти
Фiброзна Аденозна Юстозна
Перша 44 14 (31,6) 16 (36,8) 2(5,3 ) 7 (15,9) 5 (10,6)
Друга 5 3 (60,0)* - 2 (40,0)* - -
Третя 16 5(31,3 ) 5(31,3 ) 1 (6,3 ) 5(31,3)* -
Четверта 26 5 (19,2)* 3 (15,5)* 6 (23,0)* 5 (10,2) 7 (26,9)*
Всього 91 27 (29,6) 24 (26,4) 11 (12,0) 17 (18,3) 12 (10,7)
Примтка: * — р1зниця в1рогщна вдносно показниюв ycix обстежених жiнок (р < 0,05).
тим, що 80 % жшок мали в анамнезi повторш нере-алiзованi ваптносп (вщ двох до чотирьох випадшв).
У табл. 2 наведеш певш особливостк iз 203 пашенток iз РРВ у 44,8 % обстежених були виявлеш рiзноманiтнi форми мастопатп, у 62 (68,0 %) — рiз-ш форми дифузних мастопатш, у 12 (10,7 %) — шс-ти МЗ, у 17 (18,3 %) — вузловi форми. За наявност вузлових та рщинних утворень проводили рентген-мамолопчне дослiдження та пункцiйну бiопсiю з пстолопчною верифiкацiею (атипiя виявлена в одному випадку).
Найчаспше (у 29,6 % обстежених жшок) ви-значалася дифузна фiброзна мастопатiя (ДФМ), у 24 (26,4 %) переважав залозистий компонент (аде-ноз), в 11 (12,0 %) виявлена шстозна форма мастопатп.
Залежно вщ виду РРВ виявлеш так особливос-т патологи МЗ. У жiнок першо! групи iз загрозою переривання ваптносп траплялися всi види мастопатп, найчаспше (у 36,8 % пашенток) — дифузна мастопатiя з переважанням залозистого компонента.
У пашенток друго! групи з мимовшьними ви-киднями визначалися лише двi форми дифузно! мастопатп: 5 (60,0 %) випадыв з переважанням фь брозного та 2 (40,0 %) — з переважанням шстозного компоненпв.
У жшок з третьо! групи iз завмерлою вагiтнiстю визначалися майже ва види мамологiчно! патологГ! (крiм шст), з однаковою частотою — по 5 (19,2 %) випадшв ДФМ, дифузна аденозна мастопапя та вузловi форми.
У жiнок четверто! групи з трубною ваптшстю з однаковою частотою траплялася рiзноманiтна па-толопя: кiсти — 7 (26,9 %), дифузна шстозна масто-патiя — 6 (23,0 5%) випадшв, залозиста та фiброзна мастопатiя — по 5 (50,0 %) випадшв. У 5 (19,2 %) жшок виявлеш вузловi форми мамолопчно! пато-логп.
Залежно вiд виду мастопатГ! також виявлено пев-нi особливостi: ДФМ найчастше (60,0 %) визна-чалася у жшок друго! групи; аденоз (або ДЗМЗ) у жшок iз загрозою переривання ваптносп — 36,8 %. Вузлова патолопя часпше була виявлена у жшок першо! та третьо! груп.
Звертае на себе увагу кшьшсть виявлених не-змшених лiмфатичних вузлiв у 23 (26,4 %) жшок з РРВ, що потребуе додаткового обстеження та осмислення порiвняно з мшробюлопчними, iму-нологiчними та цитолопчними даними видiлень iз МЗ у зв'язку з первинним бактерiальним фактором ушкодження [30, 31].
Структура МЗ представлена пластом залозисто! тканини середньо! ехогенностi, на тлi яко! визна-чаються молочш протоки, що в нормi розширеш лише у вагiтних та лактуючих жшок, шар према-марно! жирово! клiтковини незначний. Ехографiч-ними проявами мастопатп МЗ е шсти або розширеш протоки (у нелактуючих жшок), гiперплазiя залозисто! тканини, що можна розцшити як шс-тозний, фiброзний, залозистий або змiшаний вид мастопатп [9]. З метою об'ективiзацi! даних УЗД була використана методика вимiрювання товщини шару залозисто! тканини i показнишв !! ехощiль-
Таблиця 3. Патолопя щитопод1бноУ залози у ж1нок iз репродуктивними втратами, абс. ч. (%)
Групи хворих n Кшьюсть жшок за видом патологГГ ЩЗ
Вузловий зоб Дифузний зоб Тирео'Гдит Юсти
Перша 47 12 (25,5) 6 (12,8) 18 (38,3) 11 (23,4 )
Друга 2 2 (100,0)* - - -
Третя 5 2 (40,0)* - 3 (60,0)* -
Четверта 16 3 (18,8) 24 (25,0) 5(31,3) 4 (25,0)
Всього 70 19 (27,1) 10 (14,3) 26 (37,1) 15 (21,4)
Примтка: * — р1зниця в1рогщна вдносно показниюв усх обстежених ж1нок (р < 0,05).
ность Вам пашенткам проводилось вимiрюван-ня товщини залозистого шару в кожному секторi МЗ в напрямку радiальних лшш, як збираються в центрi соска, у мюцях його найбшьшо1 товщини. Слiд зазначити, що ультразвукове зображення МЗ в рiзнi вiковi перiоди змiнюеться. В нормi у здо-рових жшок (без клiнiчних проявiв захворювань МЗ) спостерпаеться вiдповiднiсть мiж УЗ-типом будови молочних залоз, товщиною залозистого шару, показником ехощшьносп i вiком. Так, iз вь ком виявляеться тенденшя до зменшення товщини залозистого шару, у той час як показники ехо-щшьносп зростають до максимальних значень. Отже, за показниками ехографп, нормальною МЗ можна називати ту, у якш збережена гармошя мiж фiброзною й залозистою тканиною i е фiзiологiчна вiдповiднiсть вшу. У нормальнш молочнiй залозi товщина шару залозисто'1 тканини не повинна пе-ревищувати 14 мм, а показники ехощшьносп по-виннi вщповщати вiку. При аналiзi ехографiчних показнишв звертають на себе увагу бшьш висо-кi показники товщини шару залозисто1 тканини у жiнок iз доброякiсними дисплазiями молочних залоз (ДДМЗ), що корелюе з пiдвищенням мамо-графiчноl щiльностi. При цьому вищi показники ехощiльностi вiдзначалися у жшок iз фiброзними формами ДДМЗ. Таким чином, для жшок iз дифуз-ними формами ДЗМЗ характерним е шдвищення рiвня не тiльки мамографiчноl щiльностi, але й ехощiльностi, особливо при переважанш фiброз-них змш у МЗ. Найбiльшi показники товщини залозистого шару характерш для аденозних гшерпла-зiй МЗ.
При порiвняннi строкiв, що минули шсля остан-ньо1 вагiтностi, зi станом МЗ встановлено, що в жь нок, у яких минуло бшьше одного року шсля остан-ньо1 вагiтностi, у 56,3 % випадшв виявленi ДЗМЗ, у яких минув 1 рш — у 25 %, у яких обстежували МЗ шд час гостт&тзацп з приводу репродуктивно! втрати — у 18,8 % випадшв визначалась мастопа-пя. Галакторея в обстежених жiнок визначалась у 25 (27,3 %) випадках.
Головним клшчним проявом ДЗМЗ був бшь або больовi вiдчуття в МЗ, що посилювались за декшь-ка днiв до менструацп i припинялися або зменшу-валися шсля 11 закiнчення. Бiль мав рiзну штенсив-
нiсть i характер iз поширенням в пахвову впадину, плече, лопатку в частини хворих. Одним iз проявiв захворювання був синдром передменструально1 на-пруги, що виражався в нагрубанш залоз, збiльшен-ш кровонаповнення, появi ущiльнень у МЗ в лю-те'1нову фазу менструального циклу. У першш групi вш траплявся у 18 (40,9 %), у третш — у 5 (30,8 %), у четвертш — у 12 (47,6 %) обстежених.
Жшки, яш при госпiталiзацil мали ваптшсть, що не розвиваеться, самовшьш викиднi, вказували на помiрний бшь у 35 % випадшв, ще в 65 % — незна-чний бшь, але його зникнення в бшьшосп випадшв свiдчило про вщсутшсть прогресування вагiтностi.
Високий шфекцшний та алергiчний iндекс до певно1 мiри вiдображае стан iмунноl системи. Високий показник шфекцшних захворювань впливае на процес становлення центрiв регуляш1 функцГ1 репродуктивно1 системи, що викликае розлади менструального циклу, репродуктивно1 функцil й розвиток нейроендокринних захворювань. Структура соматично1 патолоп1 та 11 рiвень за окреми-ми класами хвороб вiрогiдно не вiдрiзнялись мiж групами. 1з цього випливае, що у вах обстежених жшок був несприятливий преморбщний фон. На дитячi iнфекцiйнi захворювання (виряна вiспа, iнфекцiйний паротит, кiр, скарлатина, коклюш) хворши 65 % пашенток. При аналiзi соматично1 патологГ1 у жшок виявлено, що часпше за все тра-плялися хвороби оргашв кровообiгу (31,1 %), ди-хання (25,3 %), нирок (18,6 %), оргашв травлення (22,6 %).
Даш лггератури свщчать, що у 25 % жшок iз мас-топатiею спостерiгаються гепатит та холецистит. Захворювання печшки вшграють суттеву роль у виникненнi патолоп1 молочних залоз i часто супро-воджуються розвитком хронiчноl гiперестрогенil внаслщок повiльноl утилiзацil естрогенiв у печшш, що призводить до розвитку гшерпластичних про-цесiв у молочних залозах [16].
Звертае на себе увагу висока частота супутньо1 тирео1дно1 патолоп1, що виявлена в 70 (34,5 %) пашенток при проведенш УЗД у жшок iз РРВ (табл. 3).
При подальшому лабораторному обстеженнi з визначенням гормошв пiдтверджена тирео1дна патологiя, що часпше траплялася в першiй груш
iз загрозою переривання ваптносп та в четвертш групi — iз трубною ваптшстю. Рiдше патологiя ЩЗ спостерiгалася при мимовшьних викиднях (лише
2 випадки вузлового зоба) та при завмерлих вапт-ностях: 2 вузлових зоби та 3 випадки тирео!диту. У 26 (37,1 %) жшок виявлеш сонографiчнi ознаки тирео!диту та у 19 (27,1 %) — вузлового зоба. У 10 (14,3 %) виявлено дифузний зоб, що часпше тра-плявся при трубнш ваптносп, а у 15 (21,4 %) па-цiенток виявленi кiсти. Отримаш результати узго-джуються з даними лператури [7], що пiдтверджуе роль тирео!'дно! дисфункци та йодного дефщиту в патогенезi ДДМЗ.
Становить штерес той факт, що серед тирео!'дно! патологи було виявлено дуже незначну кшьшсть тиреотоксикозу, що не збтаеться з лiтературними даними [11]. Проведет дослщження свiдчать, що жiнки з порушеною репродуктивною функщею на тлi раннiх репродуктивних втрат становлять групу
3 високою частотою тирео!'дно! патологи та зна-чним ризиком виникнення дисгормональних за-хворювань МЗ, що потребуе подальшого вивчення з метою диференцшованого шдходу до лiкування репродуктивних порушень та профшактики мамолопчно! патологи. Отже, значна частота патологи ЩЗ та МЗ свщчить про едиш патогенетичш меха-нiзми органiв-мiшеней; необхщшсть проведення скринiнгових мамографiчних обстежень для фор-мування груп ризику та виявлення мамолопчно! та тирео!'дно! патологи у жiнок iз РРВ; пiдбiр лшу-вальних схем та визначення лшувально! тактики при рiзноманiтних РРВ повинен проводитися при зютавленш результату терапи та ступеня ризику можливих ускладнень iз боку МЗ з урахуванням ве-рифшовано! патологи.
Сонографiя МЗ та ЩЗ е методом вибору при скриншговому обстеженнi жшок iз РРВ репродуктивного вшу.
Доцшьне подальше вивчення механiзмiв фор-мування поеднано! патологи МЗ та ЩЗ у жшок iз нереалiзованими вагiтностями для розробки пато-генетично обумовлених методiв лiкування та скри-нiнгових програм обстеження пацiенток з обтяже-ним репродуктивним анамнезом та поеднанням тиреохдно! та мамолопчно! патологш.
Висновки
1. Частота виявлення патологи ЩЗ у жшок iз раншми репродуктивними втратами в поеднаннi з доброяшсними дисплазiями молочних залоз ста-новила 27 випадкiв (13,3 %). ДДМЗ виявлеш в 91 (44,6 %) жшки, а патолопя ЩЗ — у 70 (34,5 %).
2. Виражешсть клiнiчних проявiв ДДМЗ збшь-шуеться залежно вiд кшькосп нереалiзованих ва-гiтностей та гормонального дисбалансу, обумовле-ного патологiею ЩЗ.
3. Характер структурних змш у тканиш МЗ при ДЗМЗ залежить вщ виду супутньо! тирео!дно! патологи.
4. Характер структурних 3míh у тканинi МЗ та стушнь проявiв мастопати' залежать вщ функцю-нального стану ЩЗ, обумовленого тирео!дною па-тологieю, гшеколопчною основною патологieю та кiлькiстю репродуктивних втрат (нереалiзованих вагiтностей).
Список дператури
1. Радзинский В.Е. Неразвивающаяся беременность /
B.Е. Радзинский, В.И. Димитрова, И.Ю. Майскова. — М.: Гэотар-Медиа, 2009. — 200 с.
2. Летягин В.П. Первичные опухоли молочной железы. Практическое руководство по лечению / Летягин В.П. — М.: Миклош, 2004. — 332 с.
3. Корнацька А.Г., Дубенко О.Д. Оптимизация комплексной современной терапии у женщин с трубно-пери-тонеальным бесплодием и доброкачественной дисплазией молочних желез//Здоровье женщины. — 2001. — № 1(37). —
C. 43-48.
4. Ильин А.Б. Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний молочных желез/Ильин А.Б., Цвелев Ю.В., Абол-шен В.Г. — СПб, 2005. — С. 19-20.
5. Пашковська Н.В. Захворювання щитоnодiбноï залози i вагттсть /Н.В. Пашковська//Мiжнародний ендокриноло-гiчний журнал. — 2012. — № 8 (48). — С. 53-61.
6. Пасечко Н.В. Порушення реnродуктивноï функцй' жт-ки на тлi дисфункцй' щитоподiбноï залози / Н.В. Пасечко, С. В. Гнат // Мiжнародний ендокринологiчний журнал. — 2014. — № 4 (60). — С. 97-102.
7. Russo J.J. In the progress in the management of the menopause/Russo J.J., Russo I.H. — Parthenon Publist, 1996. — 193 р.
8. Поликарпов А.Ф. Влияние щитовидной железы на развитие мастопатии. — М., 2003. — С. 267-268.
9. Ильин А.Б. Молочная железа как орган репродуктивной системы женщины / Ильин А.Б., Бескровный С.В. // Акушерство и женские болезни. — 2000. — №2. — С. 54-57.
10. Манухин И.Б. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии / Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. — М.: МИА, 2001. — С. 26-31.
11. Титенко Т.М. Функциональное состояние тирео-идной и репродуктивной системы при миоме матки // Репродуктивное здоровье женщины. — 2008. — № 4 (38). — С. 189-190.
12. Давыдова Ю.В. Эффективность прегравидарной подготовки у женщин с диффузным нетоксическим зобом / Ю.В. Давыдова, Л.М. Булик, И.В. Сидорова, Т.В. Волошина // Здоровье женщины. — 2010. — № 3 (49). — С. 198-201.
13. Основи репродукmивноï медицини: Практичний по-áбник / Под ред. В.К. Чайки. — Донецк: Лавис, 2011. — 896 с.
14. Базисная и клиническая эндокринология / Дэвид Гарднер, Долорес Шобек / Пер. с англ. под ред. Г.А. Мельниченко. — М.: БИНОМ, 2011. — 695 с.
15. Харченко В.П. Клиническая маммология / В.П. Хар-ченко, Н.И. Рожкова (Тематический сборник). — 2005. — 28 с.
16. Бурдина Л.М. Диагностика и лечение доброкачественных патологических изменений молочных желез / Л.М. Бурдина // Терапевтический архив. — 1998. — № 10. — С. 37-41.
17. Хасанов Р.Ш. Мастопатия /Хасанов Р.Ш., Гилязут-динов И.А. — Казань, 2006. — 234 с.
18. Татарчук Т.Ф. Дисгормональные заболевания молочных желез в практике гинеколога-эндокринолога / Татарчук Т.Ф, Ефименко О.А., Рось Н.В. - К., 2003.
Отримано 05.12.14 Ш
Дубенко О.Д
ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», г. Киев
СОСТОЯНИЕ ЩИТОВИДНОЙ И МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ У ЖЕНЩИН С ВТОРИЧНЫМ БЕСПЛОДИЕМ И РАННИМИ РЕПРОДУКТИВНЫМИ ПОТЕРЯМИ В АНАМНЕЗЕ
Резюме. В статье изложены результаты изучения состояния щитовидной и молочных желез у женщин (п = 203) с вторичным бесплодием и ранними репродуктивными потерями в анамнезе (женщины, беременность у которых закончилась самопроизвольным выкидышем в ранние сроки, женщины с замершей беременностью, женщины с внематочной (трубной) беременностью) по результатам сонографического обследования молочных и щитовидной желез на этапах обследования и лечения. Проведенные исследования свидетельствуют, что женщины с нарушенной репродуктивной функцией на фоне ранних репродуктивных потерь составляют группу с высокой частотой тиреоидной патологии и значительным риском возникновения дисгормональных изменений в молочных железах, нуждаются в проведении активных скрининговых со-номаммографических обследований для выявления данной патологии. Дальнейший подбор лечебных схем и определение лечебной тактики после различных репродуктивных потерь должны проводиться при сопоставлении ожидаемого результата терапии и степени риска развития возможных осложнений со стороны молочной железы с учетом сонографически верифицированной патологии.
Ключевые слова: репродуктивные потери, молочные железы, щитовидная железа, бесплодие, скрининг.
Dubenko O.D.
State Institution «Institute of Pediatrics, Obstetrics
and Gynecology of National Academy of Medical Sciences
of Ukraine», Kyiv, Ukraine
STATE OF THE THYROID AND MAMMARY GLANDS IN WOMEN WITH SECONDARY INFERTILITY AND EARLY REPRODUCTIVE LOSSES IN PAST MEDICAL HISTORY
Summary. The article presents the results of studying the thyroid and mammary glands in women (n = 203) with secondary infertility and early reproductive losses in past medical history (pregnant women with threatened miscarriage, in whom pregnancy resulted in spontaneous abortion in the early stages, women with miscarriage, ectopic (tubal) pregnancy) according to the findings of sonographic examination of mammary and thyroid glands at the stages of examination and treatment. Our studies indicate that women with impaired reproductive function on the background of early reproductive losses make a group with a high incidence of thyroid pathology and a significant risk of dishormonal changes in the mammary glands, which requires active screening sanomammographic surveys to identify this disease. Further selection of treatment regimens and therapeutic approach after various reproductive losses should be carried out by comparing the expected result of therapy and the risk of complications in mammary glands taking into account sonographically verified pathology.
Key words: reproductive losses, mammary glands, thyroid gland, infertility, screening.
