CC BY
56
субстратом для синтеза коллагена, соединительной ткани и стромы эндометриоидных гетеротопий. Эти же эффекты приводят и к развитию спаечного процесса, сопровождающего НГЭ. Очевидно, что обнаруженный высокий ангиогенный потенциал у пациенток с НГЭ как в сыворотке крови, так и в ПЖ является тем неблагоприятным фоном, на котором прогрессирует бесплодие у данных больных. В связи с этим использование препаратов, снижающих ангиогенный потенциал, будет патогенетически обоснованным и целесообразным.
Литература
1. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы. М., 1998.
2. Barlow D.H., Fernandez-Shaw. // Endometriosis. Current Understanding and Management. London, 1995. P. 75-96.
3. Healy D.L. et al. // Hum Reproduction Apdate. 1998. Vol. 4. P. 736-740.
4. Sharkey A.M. et al. // J. Clin. Endocrinol. Matabol. 2000. Vol. 85. P. 402-409.
51 patients with the non-neoplastic endocervical glandular lesions
tivity of the epithelium cells increases the apoptosis decreases.
Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний шейки матки в течение 70 лет является актуальной проблемой гинекологии, поскольку именно на фоне доброкачественных заболеваний возможно развитие злокачественного процесса [1].
Целью нашей работы является изучение состояния апоптоза и пролиферации в слизистой оболочке шейки матки (СО ШМ) у женщин с доброкачественными заболеваниями, такими как плоские кондиломы (ПК), эндоцервикозы, цервициты.
Гистологические и иммуногистохимические исследования биоптатов слизистой оболочки шейки матки проведены в 51 случае от женщин, у которых было обнаружено наличие фоновых процессов.
Для иммуногистохимического исследования последующие серийные срезы обрабатывались по стрептавидин-биотиновому пероксидазному методу [2]. Срезы инкубировались с антителами к антигену ядер пролиферирующих клеток - РСМА, к антигену ядер пролиферирующих клеток Ki-67 и антигену ингибитора апоптоза Bcl-2 («Дако», США). При исследовании биоптатов слизистой оболочки шейки матки во всех случаях определены участки многослойного плоского эпителия (МПЭ) с морфологическими признаками папиломовирусной инфекции (ПВИ).
Параллельное изучение нескольких биоптатов от каждой пациентки и серийных срезов этих биоптатов, состоящих из МПЭ и собственной (соединительнотканной) пластинки слизистой оболочки, показало значительную вариабельность толщины МПЭ, так как в каждом отдельном случае определялись участки неутолщенного и утолщенного эпителия.
5. Smith S.K. // Modem Approaches to Endometriosis. London, 1991. P. 57-77.
6. Yung Z.W.I. et al. // American Journal of Pathology. 1996. Vol. 149. P. 1617-1626.
7. Oosterlynck D.J. et al. // Obstet & Gynecology. 1994. Vol. 83 (2). P. 287-292.
8. Harada T. et al. // Gynecol. Obstet. Invest. 1999. Vol. 47. Suppl. 1. P. 34-39.
9. Dmowski W.P., GebelH., Braun D.P. // Hum Reprod. Update 1998. № 4. P. 696-701.
10. McLaren J., Prentice A., Charnock-Jones D.S. // J. Clin. Invest. 1996. Vol. 98. P. 482-489.
11. Barcz E., Kaminski P., Marianowski L. // Ginecol. Pol. 2000. Vol. 71 (9). P. 993-1000.
12. Jones R.K. Bulmer J.N., Searle R.F. // Hum. Reprod. 1995. Vol. 10. P. 3272-3279.
13. Bohtiyar M.O. et al. // Hum. Reprod. 1998. Vol. 13. P. 34923495.
14. Pellicer A. et al. // Fertil. Steril. 1998. Vol. 70. P. 425-431.
15. Kodyrov M. et al. // J. Lancet. 1998. Vol. 352. P. 1747-1750.
2006 г.
were examined. Following results were obtained: then the proliferative ac-
Промежуточный слой МПЭ (включая 2-3 слоя па-рабазальных клеток) в разных случаях отличается различным соотношением типичных для этого слоя так называемых шиповатых клеток и патологически измененных клеток-койлоцитов.
Патологически измененные клетки - койлоциты, это клетки маркеры ПВИ. В наших исследованиях они выявлялись во всех случаях, во всех слоях и, распределяясь мозаично в разных участках, составляли от 5 до 90 % клеток эпителиального пласта. Однако больше всего их находится в промежуточном слое. Мито-тическая активность низкая. Единичные фигуры митоза встречаются в базальном и парабазальном слое. Следует особо подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случаев нарастание количества койлоци-тов обусловливает увеличение толщины ЭП.
Поверхностный слой в одних случаях представлен пластом уплощенных клеток с эозинофильной цитоплазмой с округлыми, нередко крупными, с четким зернистым хроматином ядрами, ориентированными в горизонтальной плоскости. В других случаях поверхностный слой состоит из уплощенных, тесно прилегающих друг к другу клеток-чешуек с четкой цитолем-мой и пикнотизированным ядром. Такие участки па-ракератоза имели различную выраженность и протяженность, но присутствовали в большинстве случаев.
Граница с подлежащей соединительной тканью проходит по прямой линии, но изредка деформируется с формированием одиночных сосочков соединительной ткани, врастающих в эпителий (ЭП) вместе с сосудами капиллярного типа. Соединительной ткани вокруг таких капилляров очень мало, что обусловли-
Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии 25 сентября
УДК 618.146-007.17-089
СОСТОЯНИЕ ПРОЛИФЕРАЦИИ И АПОПТОЗА ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ШЕЙКИ МАТКИ
© 2006 г А.А. Берлим, С.О. Дубровина, В.В. Авруцкая, Н.В. Митрохина
вает формирование на поперечных срезах так называемых сосудисто-эпителиальных розеток (СЭР) [3].
Апоптозно измененные клетки определяются во всех случаях, отличаясь некоторой изоляцией от окружающих эпителиоцитов, пикнотизированным ядром и резко эозинофильной цитоплазмой. При фрагментации таких клеток образуются апоптозные тельца. К апоптозно измененным клеткам относятся эпителио-циты с маргинацией хроматина в виде полулуний или в виде периферического ободка резидуального хроматина по периферии ядра с формированием картины «дна стакана», считающейся маркером вирусной инфекции. При иммуногистохимическом исследовании экспрессия РСМЛ отмечалось в ядрах отдельных клеток базального и, несколько чаще, периваскулярного слоя эпителиоцитов. Количество окрашенных ядер и интенсивность окрашивания были небольшими. Экспрессия Ю-67 отмечалась еще меньшей выраженностью. Экспрессия Вс1-2 также была низкой и определялась в ядрах мозаично разбросанных единичных эпителиоцитов.
Обычная по толщине эпителиальная выстилка СО ШМ очагово постепенно переходит в участок значительного утолщения (429,6 мк) ЭП при соотношении клеток слоев 1:13:9. Такие пролифераты сквамозного эпителия (СЭ) формируют ПК. Для плоских кондилом характерно утолщение ЭП, наличие койлоцитов, ги-перпаракератоза, сосудисто-эпителиальных розеток. Базальный слой ПК представлен клетками цилиндрической формы с овальным гиперхромным ядром с нежноглыбчатым хроматином, 1-2 ядрышками и нередко вакуолизированной цитоплазмой. Промежуточный слой резко утолщен. Содержит, кроме очень небольшого количества типичных для МПЭ шиповатых клеток с округлым ядром, большое количество койло-цитов (до 95 %) с перинуклеарным гало, изюмовид-ным ядром, четко выраженной карио- и цитоплазмой. Одиночные или небольшие скопления клеток отличаются маргинацией хроматина нередко с образованием картин «дно стакана». Фрагментация отдельных ядер приводит к формированию апоптозных тел. Параба-зальный слой имеет хорошо выраженные межклеточные канальцы, в нем чаще встречаются фигуры митоза. Все эти изменения (частичное нарушение анизо-морфности, изменение полярности, размера, формы, окраски ядер) лежат в основе койлоцитарной атипии. Поверхностный слой в ПК, как и промежуточный, всегда утолщен. В нем есть признаки не только гиперкератоза (резко выраженная эозинофилия цитоплазмы, наличие включений кератогиалина, образование клеток-чешуек), но и паракератоза - при сохранении ядер в ороговевших клетках. В плоской кондиломе отмечается резкое увеличение плотности и глубины расположения сосудов. Эти сосуды могут проникать в поверхностный слой ЭП, отделяясь от поверхности слизистой оболочки 3-4 пластами клеток-чешуек. Иногда отмечается параллельная пролиферация эпителиоци-тов и очагов фибробластов в строме, что не исключает эффект присутствия так называемых «факторов роста», так как наличие рецепторов к некоторым из них может встречаться в разных типах клеток [4]. Сосуды, врастая из соединительной ткани в составе соединительнотканных сосочков, прогибают базальную мем-
брану вместе с базальным слоем клеток ЭП. На поперечном срезе такие структуры формируют СЭР. Сосуды в таких розетках всегда капиллярного типа, имеют неправильный извилистый ход, меняющийся диаметр просвета, лежат гнездно «бок о бок» по 2-4 поперечных среза в розетке. Неполноценность сосудов в сосудисто-эпителиальных розетках приводит к их гибели и формированию на их месте лакун, заполненных кровью и пикнотизированными ядрами слущенных эндотелиоцитов. В одних случаях такие лакуны оказываются непроницаемыми для крови, в других - вокруг них наблюдается геморрагическое пропитывание прилежащего эпителия, а при поверхностном расположении их и гибели ограничивающих лакуну эпите-лиоцитов формируется источник контактных кровотечений и эрозий СО ШМ.
При иммуногистохимическом исследовании био-птатов с ПК экспрессия РСМЛ носила более выраженный (по сравнению с неаутолизным фрагментом ЭП) характер и отмечалась в ядрах несколько большего количества базальных, парабазальных и периваску-лярных эпителиоцитов, тогда как эпителиальные клетки, формирующие стенку кровяных лакун, были РСМЛ-негативными. Индекс мечения (ИМ) РСМЛ = = 21 % при значительном разбросе цифровых показателей (от 10 до 60 %). Экспрессия К1-67 отличалась еще меньшей выраженностью (ИМ = 6 %) и отсутствием корреляции с экспрессией РСМЛ. Не было параллелизма в изменении митотического индекса (МИ) и ИМ К1-67, отмечаемого в [5]. Экспрессия Вс1-2 определялась в ядрах единичных мозаично разбросанных эпителиоцитов преимущественно промежуточного слоя ЭП ИМ Вс1-2 = 4,44 %, МИ - 0,93 %«, апоптоз-ный индекс (АИ) = 1,06 %.
Полученные данные свидетельствуют об усилении пролиферативной активности и недостаточной стимуляции апоптоза, что в общем сопровождается увеличением толщины ЭП.
В 26 биотатах этой группы выявлен акантоз, при котором определяется неутолщенный или утолщенный пласт МПЭ с наличием койлоцитов, сосудисто-эпителиальных розеток, гиперпаракератоза (количество и выраженность которых индивидуально различны), но с обязательным наличием участков акантоза, количество, размер и форма которых весьма варьируют. Количество койлоцитов в участках акантоза всегда уменьшено, нередко встречаются фигуры митоза, а сосудисто-эпителиальные розетки отсутствуют. Экспрессия РСМЛ, К1-67 и Вс1-2 в участках акантоза характеризуется значительными вариациями как количества положительно окрашенных ядер, так и интенсивностью их окрашивания. Однако чаще ИМ этих показателей бывает несколько выше в участке аканто-за, что свидетельствует о некотором повышении про-лиферативной активности в участках акантоза.
Истинная эрозия отмечена в 3 случаях и была представлена дефектом ЭП. Дно эрозии выстлано рыхлой волокнистой соединительной тканью с выраженной воспалительной инфильтрацией и полнокровными сосудами. МПЭ в крае эрозии резко истончен и состоит из 2-3 слоев уплощенных эпителиоцитов, а в небольшом отдалении от края эрозии представлен утолщенным ЭП, формирующим ПК с наличием кой -
лоцитов, гиперпаракератоза и сосудисто-эпителиальных розеток (СЭР). Примечательно, что близлежащая сосудистая розетка относится к погибшим и имеет вид лакуны, заполненной кровью. При ПВИ с ПК и с дефектным ангиогенезом периодически формируются лакуны с нарушением трофики, некрозом прилежащих эпителиоцитов и формированием истинных эрозий. ПВИ приводит к развитию острых цервицитов и истинных эрозий. Наличие кровяных лакун как маркеров погибших сосудов приводит к развитию микроэрозии СО ШМ.
Эндоцервикозы диагностированы в 38 случаях, при которых в области эндоцервикса кроме железистых структур выявляется наличие покровного цилиндрического и МПЭ. Граница цилиндрического и МПЭ резко выражены. МПЭ всегда имел признаки ПВИ с формирующимися ПК: койлоцитоз, гипер-паракератоз, СЭР.
Для прогрессирующего эндоцервикоза (22 случаев) характерно наличие участков резервно-клеточной гиперплазии в области железистого эпителия с формированием криброзных структур и новообразованием трубчатых желез. В пролиферирующем эпителии таких желез встречаются фигуры митоза, а ядра отличаются экспрессией РСМЛ. Очаговое слущивание цилиндрического эпителия приводит к формированию микроэрозий слизистой оболочки.
При стационарном эндоцервикозе, выявленном в 6 случаях, поверхность СО ШМ выстлана призматическим и прилежащим к нему по резкой границе МПЭ. Последний несколько утолщен за счет промежуточного слоя, который характеризуется достаточно большим количеством койлоцитов, единичными СЭР и отсутствием лакун.
Заживающий эндоцервикоз отмечен в 3 случаях. Заживление происходило по I типу, когда МПЭ перекрывал с краев поверхность эктоцервикоза, выстланную цилиндрическим эпителием, врастал в устья желез и вызывал отслойку и гибель цилиндрического эпителия. Источником врастающего эпителия является граничащий с цилиндрическим МПЭ. Последний содержит много койлоцитов и утолщен, в основном, за счет промежуточного слоя. В МПЭ увеличивается количество митотически делящихся клеток. Параллельно с утолщением ЭП мозаично повышается коли -чество апоптозноизмененных клеток, или отмечается выраженная очаговая пролиферация сосудов с формированием СЭР. Реакции на ядерные антигены проли-феративной активности в них отрицательные.
В 7 случаях выявлен прогрессирующий, местами заживающий эндоцервикоз, при котором мозаично (иногда в разных кусочках одного случая) распределялись очаги микроэрозий и регенерации. Наличие и плотность распределения формирующихся при дефектном ангиогенезе лакун определяли площадь микроэрозий и истинных эрозий. Параллельно с этим выявлялись участки СЭ с очаговым увеличением толщины ЭП, увеличением количества митотически делящихся и апоптозно измененных клеток и апоптозных тел. Апоптоз выявлялся чаще при отсутствии СЭР в утолщенном ЭП.
При заживающем эндоцервикозе пролиферирую-щие участки МПЭ являются источником клеток, пере-
крывающих участки эктоцервикса, выстланные цилиндрическим эпителием. Из них же формируются и акантотические участки, которые, врастая в устья желез, отслаивают цилиндрический эпителий, обусловливая гибель желез. Множество желез в строме лежат «гнездно», характеризуются разной функциональной активностью. В некоторых - определяются очаги пролиферации резервных клеток с положительной реакцией на PCNA и отрицательный на Вс1-2.
Таким образом, проведенное гистологическое и им-муногистохимическое изучение биоптатов СО ШМ показало, что в 51 биоптатах без дисплазии имелись признаки ПВИ и острого или хронического цервицита в 100 % случаев. Эндоцервикозы обнаружены в 75 (из них заживающих - 18,75 %), наличие акантотических участков - в 50, истинных эрозий - в 6,25 %. Показатели эти не случайны и могут быть связаны патогенетически. При ПВИ с появлением койлоцитов (цитопати-ческое действие вирусов) нарушается клеточный го-меостаз, что приводит к увеличению количества клеток (за счет промежуточного и поверхностного слоя). Нарушение клеточного гомеостаза происходит при некотором увеличении пролиферативной активности эпите-лиоцитов с повышением МИ, экспрессии PCNA и Ki-67 и с недостаточной стимуляцией апоптоза. Увеличение клеточной массы стимулирует в одних участках СО ШМ апоптоз, в других - индуцирует ангиогенез. Подключение апоптоза с повышением апоптозного индекса сдерживает клеточный дисбаланс, что сочетается с меньшей толщиной ЭП. На фоне снижения апоптоза индуцируется ангиогенез для обеспечения трофики утолщенного ЭП. При индуцированном ангиогенезе пролиферация эндотелия и эпителия сопряжены. Это приводит к формированию ПК, когда в утолщенном участке ЭП с гиперпаракератозом, кроме койлоцитов, появляется большое количество СЭР с периваскуляр-ной пролиферацией эпителия. Дефектность сосудов при индуцированном ангиогенезе предопределяет образование кровяных лакун, некроз эпителия, эрозиро-вание СО, лейкопедез и воспалительную инфильтрацию стромы, что вновь стимулирует пролиферативную активность эпителиоцитов и обусловливает переход истинной эрозии в псевдоэрозию. Регенерация псевдоэрозии происходит при участии МПЭ. Однако при наличии койлоцитов (маркеров ПВИ) патологический процесс может повторяться вновь и вновь [6].
Рецидивирующее течение ПВИ включает как субклинические проявления заболевания (койлоцитоз, кондиломатоз, микроэрозирование), так и клинические (острый, в том числе с наличием истинной эрозии, или хронический цервицит, кольпоскопически определяемый эндоцервикоз). В строме СО ШМ лимфогистио-цитарная инфильтрация с наличием плазматических клеток и полиморфно-ядерных лейкоцитов (очагово) или склерозом отражает хронизацию процесса при рецидивирующем течении ПВИ. Это подтверждается работами Meyer, который предложил рассматривать псевдоэрозию как стадию развития истинной эрозии эктоцервикс [7]. Созвучны с этим наблюдения И. А. Петровой о рецидивах псевдоэрозий и частом сочетании при этом псевдоэрозии и истинной эрозии [8].
Таким образом, приведенные гистологические и иммуногистохимические исследования позволили оп-
ределить многообразие морфологических субстратов ПВИ (цервициты, истинные и псевдоэрозии) с акцентом на нарушенный клеточный гомеостаз, в связи с задержкой дифференцировки эпителиоцитов и неадекватностью апоптоза. Это подтверждается морфомет-рическими данными об увеличении толщины ЭП (до 429,6 мк) и изменений послойного соотношения клеток в ЭП (1:13:9).
Иммуногистохимические исследования показали слабо выраженную экспрессию ядерных антигенов пролиферирующих клеток - РСМЛ (ИМ = 21), Кл-67 (ИМ = 6) и белка Вс1-2 - супрессора клеточной смерти (ИМ = 4,44), что в сочетании с МИ = 0,93 % и АИ = = 1,06 % свидетельствуют о повышении пролифера-тивной активности с задержкой дифференцировки и снижении апоптоза. Сдвиг динамического равновесия между пролиферативной активностью и апоптозом в сторону пролиферации представляет фактор риска для увеличения количества соматических мутаций и гене-
тической нестабильности. Указанные обстоятельства требуют обязательного медицинского контроля. Стратегически стимуляция апоптоза в этой группе больных может быть отнесена к онкопрофилактике.
Литература
1. Christensen N.D., Han R., Kreider J.W. Persistent viral infections. Sussex, 2000.
2. Эллиниди В.Н., Максимова Н.А. Практическая иммуно-гистохимия. СПб., 2000.
3. Гамалеева Т.О. Роль ПВИ в патологии шейки матки: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ростов н/Д, 2000.
4. Зайчик А.Ш., Чурилова Л.П. Общая патоморфология. Т. 1. СПб., 2001.
5. Кулаков В.И. и др. Практическая гинекология. М., 1999.
6. Прилепская В.Н., Голубенко А.Е. Поликлиническая гинекология : Клин. лекции. М., 2004.
7. Головин Д.И. Атлас опухолей человека. Л., 1975.
8. Петрова Е.Н. Гистологическая диагностика заболеваний матки. М., 1964.
Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии 2S сентября 2006 г.
УДК 618.11-006.2-0.36.65-02-08-092
АНАЛИЗ ПУНКТАТОВ КИСТ ЯИЧНИКОВ
© 2006 г. С. О. Дубровина
Concentrations of hormones and cytokines were studied in the contents of ovarian cysts during the primary and recurrent ovarian cysts by the method of immune-enzyme analysis. The level of proliferative processes and apoptosis in the cysts is much more lower than that in the dominant one.
Впервые в литературе сообщения о пункции кис-тозных образований в яичниках появились в 70-е гг. [1]. Большинство кист яичников, подлежащих пункцион-ной склеротерапии, представлены фолликулярными кистами, сформировавшимися на основе нарушения циклического фолликулогенеза [2]. Тем не менее полученное содержимое кисты подвергают обязательному цитологическому исследованию [3]. Несмотря на широкое и длительное использование аспирации кист яичников под контролем УЗИ не только зарубежом, но и в нашей стране, у данного метода лечения остается немало противников в связи с онконастороженностью [4]. Использование онкомаркеров для исключения истинного опухолевого процесса при аспирации содержимого кист неправомочно, так как пункция проводится у женщин детородного возраста, а повышение концентрации маркера СА-125 у этой возрастной группы отмечено при воспалительных заболеваниях, доброкачественных опухолях яичников. Сочетание опухоли яичника с повышенным содержанием маркера СА-125 у женщин детородного возраста не может служить достоверным признаком злокачественного характера опухоли, определение концентрации этого маркера целесообразно только у пациенток старше 50 лет [5].
Поэтому актуальным остается поиск маркеров отсутствия опухолевого процесса в кисте яичника при проведении пункционной склеротерапии для доказательства правомочности использования данной методики в повседневной практике.
Целью исследования явилось определение достоверных маркеров отсутствия опухолевого процесса при проведении пункционной склеротерапии кист
яичников, а также механизма рецидивирования кист при неэффективности пункционной склеротерапии.
Материалы и методы исследования В связи с поставленной целью было предпринято изучение концентрации гормонов (эстрадиола, прогестерона, тестостерона, лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ), пролактина), ин-терлейкинов 1, 2, 6 и 8, (ИЛ), факторов апоптоза (ан-ти-р53-антител, sFas - растворимой формы гена Fas, его лиганда FasL), ингибина А, факторов роста (сосу-дисто-эндотелиального (СЭФР), основного фактора роста фибробластов (оФРФ) в содержимом кист яичников и крови при первичных и рецидивирующих кистах яичников методом иммуноферментного анализа.
Исследование содержимого пунктата было выполнено у 70 больных с первичными и 18 с рецидивирующими кистами. В контрольной группе из 29 женщин изучался уровень гормонов и цитокинов в фолликулярной жидкости, взятой из доминантного фолликула при выполнении диагностической лапароскопии по поводу бесплодия.
Для определения интерлейкинов, факторов роста методом иммуноферментного анализа в работе были использованы наборы реактивов Cytimmune Sciences inc (США). sFas и анти-р53-антитела определяли с использованием наборов реактивов Bender MedSys-tems Diagnostics (Austria). Уровень ингибина А в сыворотке крови определяли наборами фирмы DSL (США).
Показания к аспирационному дренированию кист яичников были следующие: диаметр образования 3 см и более; наличие болей внизу живота; нарушение менструальной функции; персистенция кисты более
