CC BY
17
ГИНЕКОЛОГИЯ
Опыт лечения диспластических процессов шейки матки с помощью местного применения цитостатического препарата проспидина
Берлим А. А., Авруцкая В. В., Дубровина С. О., Ермолова Н. В., Кладиев А. А.; ФГУ «(Ростовский НИИ акушерства и педиатрии Росздрава»
Дисплазия шейки матки (цервикальная интраэпители-альная неоплазия — ЦИН) является самой частой формой морфологического предрака шейки матки (ШМ).
Не может не вызывать настороженности тот факт, что контингентом, наиболее подверженным предраковым заболеваниям многослойного плоского эпителия, являются женщины молодого возраста, что связано с ранним началом половой жизни, широким распространением инфекции, передающейся половым путем, и, что особенно важно, вирусных поражений, в частности, папилломовирусной инфекции (ПВИ) 16, 18 серотипов (высокого онкогенного риска). Причастность ПВИ к он-когенезу и его канцерогенная роль в развитии рака ШМ не вызывает сомнений [5]. Средний возраст женщин, имеющих диспластические заболевания ШМ составляет 34,5—34,7 года [3]. Прогрессирование атипии до тяжелой степени чаще всего наблюдается в возрастной группе 25—29 лет и зависит от типа ПВИ. Частота перехода дисплазий в преинвазивные карциномы колеблется от 40 до 60% [4]. Доказано, что риск прогрессии ЦИН II в преинвазивный рак равен 1% за год наблюдения, а риск прогрессии ЦИН II в ЦИН III за два года равен 16% [8].
По мнению М. Н. Минаева и соавторов, при выборе метода лечения диспластических процессов необходимо соблюдать два принципа: 1) обеспечение надежного излечения, в результате чего достигается предупреждение рецидивов заболевания и перехода в более выраженный патологический процесс; 2) по возможности, применение органосохраняющих и щадящих методов лечения у женщин молодого возраста [2].
В настоящее время для лечения предраковых заболеваний ШМ используются так называемые физико-хирургические методы (электроэксцизия, криоде-струкция, лазеровапоризация и т. п.), основанные на частичном ее удалении. При этом неизбежна трав-матизация цервикального канала и мышечной ткани ШМ, приводящая к развитию различных осложнений, особенно влияющих на репродуктивную функцию женского организма. По данным разных авторов, частота возможных осложнений составляет от 40 до 80% [1, 6]. Принимая во внимание большое количество осложнений после применения традиционных методов лечения данных процессов, представляется необходимым разработка новых методов лечения преинвазивных процессов с сохранением целостности и функциональной активности органа, особенно у женщин репродуктивного возраста.
Для решения поставленных задач на базе поликлиники ФГУ РНИИАП проведено лечение 41 пациентки с диагнозом ЦИН II степени. Возрастной состав исследуемых больных распределился следующим образом: до 20 лет — 2 человека, от 21 до 29 лет — 23 человека, от 30 до 39 лет — 12 человек, от 40 до 49 лет — 4 человека. У всех больных предварительно проводилось обследование состояния половых путей на предмет
наличия инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и неспецифической патогенной микрофлоры. Следует особенно подчеркнуть, что, перед проведением забора материала для гистологического исследования (биопсия ШМ), проводилась соответствующая специфическая терапия с последующим контролем излеченности. Клиническое выздоровление наступило во всех случаях. У 7 больных в анамнезе отмечалось проведение деструктивного лечения ШМ: по поводу эктопий — в 4 и ЦИН I степени — в 3 случаях. В 6 случаях была проведена электроэксцизия ШМ, в 1 — криодеструкция. Наличие ЦИН II степени в этих случаях еще раз подтверждает паллиативность физико-хирургических методов лечения и высокую частоту рецидивов.
Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки ШМ у этих больных, кроме подтверждения установленных диагнозов, обнаружило в 100% случаев наличие ПВИ.
В работе использовались следующие методы обследования больных:
— клиническое и кольпоскопическое исследование;
— гистологические исследования биоптатов, взятых прицельно из подозрительных участков под кольпоско-пическим контролем;
— иммуногистохимическое исследование серийных срезов, обработанных по стрептавидин-биотиновому пероксидазному методу [7]. Срезы инкубировались с антителами к антигену ядер пролиферирующих клеток — PCNA («Дако», США, клон РС-10), к антигену ядер пролиферирующих клеток Ki-67 («Дако» США, клон MIB-1) и к ингибитору апоптоза Bcl-2 («Дако», США, клон 124);
— морфометрические исследования заключались в определении в каждом случае толщины эпителиального пласта, соотношения количества клеток каждого слоя эпителиального пласта. Рассчитывался митоти-ческий индекс, апоптозный индекс, индекс мечения РСNA, Ki-67 и Вс1-2.
Для анализа статистических характеристик выборки использовались возможности табличного процессора Excel 2003. Для оценки статистической обоснованности различия выделенных клинических групп применялся пакет прикладных программ Statistica 6.0, критерий Манна-Уитни.
При проведении разработанного нами лечения использовалась 3% проспидиновая мазь на основе безводного ланолина. Концентрация используемой мази была подобрана экспериментальным путем при обработке материала слизистой оболочки ШМ и слизистой влагалища, полученного после их хирургического удаления (экстирпации, ампутации ШМ, пластические операции на стенках влагалища), с последующим их гистологическим исследованием. Использование 3% концентрации мази
м
№1(24) • 2011
www.akvarel2002.ru
ГИНЕКОЛОГИЯ
, гам»«
исключает раздражающее действие цитостатика на окружающие здоровые ткани влагалища и шейки матки и не оказывает действия на организм в целом. Мазевые аппликации выполнялись во II фазу менструального цикла, так как влияние прогестерона вызывает снижение дифференцировки клеток слизистой оболочки ШМ и влагалища, увеличивает степень десквамации поверхностных клеток, что способствует истончению эпителиального пласта и, следовательно, воздействию активного компонента мази, возможно, на более глубокие клеточные слои, вплоть до базального.
Нами использовалась мазь, содержащая цито-статик проспидин (Государственный реестр лекарственных средств № 4602431500164, производство С.-Петербургский НИИ вакцин и сывороток). Торговое название «Проспидина мазь». Международное название «Проспидия хлорид». Химическое название: 3,12-Бис (3-хлор-2-гидроксипирил) — 3,12-диаза-6,9 диазониадиспиро [5.2.5.2] гексадекан гидроксид дих-лорид. Фармакологическое действие: противоопухолевое средство, относящееся к алкилирующим соединениям, снижает проницаемость цитоплазматической мембраны для внутриклеточного транспорта жизненно важных ионов, органических соединений, тем самым, нарушая нормальную жизнедеятельность клетки. Не влияет на клетки макроорганизма из-за структурных различий в строении мембраны. Оказывает непосредственное влияние на синтез нуклеиновых кислот ДНК и РНК. Лечение данным препаратом кажется нам патогенетически обоснованным в силу того, что любой неопластический процесс характеризуется, прежде всего, повышенным уровнем клеточного деления. И, соответственно, в силу увеличения клеточного метаболизма, патологические клетки более подвержены действию цитостатика.
Для снижения патологического влияния ВПЧ при лечении нами использовались следующие препараты: ви-ферон, изоприназин, имудон (по общепринятым клиническим схемам).
Описание метода
Больная располагается на гинекологическом кресле, ШМ раскрывается в зеркалах. Тампоном с 3% уксусной кислотой удаляется слизь, с противовоспалительной и противоотечной целью проводится 5-минутная ванночка с антисептиком (нами использовался раствор мирамистина). Затем ШМ высушивается марлевыми тампонами досуха. Шпателем на эктоцервикс наносится тонкий слой гомогенной проспидиновой мази. На время лечения пациенткам рекомендовалось исключить половые контакты с целью избегания травмирования эктоцервикса. Разовая доза проспидиновой мази составляет 2,5 мг/см2, курсовая — 12,5 мг/см2. Повторная биопсия проводится через 2—3 месяца после местного химио-терапевтического лечения, поскольку только к этому времени происходит полная эпители-зация эктоцервикса. При отрицательном результате кольпоскопический и цитологический контроль проводится 1 раз в 6 месяцев. Снятие с учета производится при полном клиническом выздоровлении, а также трехкратном отрицательном результате цитологического исследования. При наличии в гистологическом заключении ЦИН I степени рекомендовано повторное проведение курса обработок. В нашем случае диагноз
ЦИН I после одного курса лечения был получен в трех случаях (7,32%). После проведения повторного курса лечения признаков диспластического процесса обнаружено не было.
Непереносимости препаратов в процессе терапии не отмечалось. В результате цитотоксического действия у 20 больных наблюдалась воспалительная реакции слизистой оболочки ШМ и стенок влагалища, однако этот процесс носил асептический характер и купировался через 1—2 недели после окончания местного лечения.
У основной массы пациенток при лечении не возникало никаких жалоб. У 4 больных были жалобы на чувство жжения и зуда во влагалище. В этом случае обработки прекращались на срок до трех дней, за время которых симптоматика купировалась самостоятельно, после чего их продолжали по запланированной схеме.
Таким образом, нами разработан метод лечения предраковых заболеваний ШМ (патент №2271804), обладающий высокой эффективностью (излеченность достигает 100%), основным достоинством которого, кроме низкой стоимости лечения (затратная часть курса местной химиотерапии, включающая стоимость препарата, составляет около 200—230 рублей), является локальное уничтожение очага поражения при минимальном воздействии на окружающие здоровые ткани, что особенно важно у женщин репродуктивного возраста.
Из пролеченного контингента женщин беременность в течение двух лет после лечения наступила в 12 случаях. Всем беременным проводился кольпоскопический скрининг в сроки 8, 16, 24, 32 недели. Положительный эффект от предлагаемого метода лечения ЦИН II был доказан при гистологическом и иммуноги-стохимическом исследовании биоптатов ШМ пролеченных больных.
Основным результатом проведенного лечения стало снижение (в 3-х случаях) степени дисплазии. ЦИН II не определялась. Койлоцитоз (маркер ПВИ) сохранен во всех без исключения случаях, причем койлоциты составляют от 70 до 90% клеток эпителия. Толщина многослойного плоского эпителия существенно снизилась и составила в среднем 371 мк.
Поляризация и вертикальная анизоморфность эпи-телиоцитов после лечения обусловливали стратификацию эпителиального пласта. В последнем на небольшом протяжении очагово определяется межклеточный отек, слабо выраженный лейкодиапедез и дистрофические изменения отдельных эпителиоцитов, которые расценивались нами как результат токсического воздействия цитостатика.
Однако всегда выявлялись утолщенные и неутолщенные участки эпителиального пласта с измененным соотношением клеток за счет большего количества слоев клеток, преимущественно, в поверхностном слое, что почти всегда сопровождалось паракератозом, в 4 случаях резко выраженном.
Характерным для утолщенных участков эпителиального пласта было отсутствие или небольшое количество сосудов, начинающих врастать в эпителиальный пласт. Столь слабо выраженный ангиогенез наблюдался в 2/3 случаев от общего числа биоптатов. Ему сопутствовала значительно снизившаяся экспрессия РСNА и Bcl-2 при незначительном уменьшении экспрессии Ю-67. В 1/3 исследованных случаев (13 больных) сосудисто-эпителиальные розетки были
www.akvarel2002.ru №1(24) • 2011
м
сформированы и при умеренно выраженной пролиферации периваскулярных эпителиоцитов отличались несколько большей экспрессией РСNА в ядрах отдельных периваскулярных эпителиоцитов и клеток базаль-ного слоя эпителиального пласта. Примечательно, что в 11 случаях неполноценность таких сосудов маркировалась наличием лакун. В 3 случаях отмечалась очаговая базальноклеточная гиперплазия с анизокариозом и более выраженным повышением экспрессии РСNA в крупных ядрах. ЦИН II не определялась, ЦИН I наблюдалась в 3 случаях, была слабо выражена, причем в I случае отличалась многофокусностью. В 13 случаях выявлены одиночные, формирующиеся, неглубоко внедряющиеся в подлежащую соединительную ткань, лежащие на расстоянии друг от друга, округлые участки акантоза с повышенной экспрессией РCNA и Ю-67 в отдельных ядрах базальных эпителиоцитов. В одном из этих случаев подобные формирующиеся участки акантоза были многочисленными, лежали плотно и на большом протяжении.
Наличие эктопии цилиндрического эпителия отмечено в 14 случаях (34,15%). В 3-х случаях при наличии лакун формировались микроэрозии.
В собственной пластинке слизистой оболочки ШМ во всех случаях встречались разной степени выраженности лимфогистиоцитарные инфильтраты или одиночные лимфоидные фолликулы без реактивных центров. Почти во всех случаях в сосудах стромы определялись участки деэндотелизации и очаговой пролиферации эндотелиоцитов.
Проведенные гистологические исследования показали, что завершившая регенерацию слизистая оболочка ШМ после воздействия цитостатика покрыта койлоци-тарноизмененным многослойным плоским эпителием. Очаг ЦИН II после проведенного лечения не определялся в 100% случаев. Последнее является главным положительным аргументом в пользу консервативного метода лечения цитостатиками ЦИН II у женщин репродуктивного возраста.
В группе биоптатов, взятых после лечения, при сравнении с исходными данными все исследуемые показатели достоверно уменьшились, что свидетельствует о стабилизации клеточного гомеостаза и, следовательно, о достижении клинического эффекта. Уменьшение экспрессии PCNA и Bcl-2, а также относительное повышение (на фоне снижения других показателей) апоптозного индекса можно расценивать не только как некоторое снижение пролиферативной активности многослойного плоского эпителия, но и как более адекватное участие апоптоза в элиминации поврежденных (в том числе и ПВИ) клеток в борьбе за клеточный и тканевой гомеостаз.
Тем не менее, основными звеньями патогенеза ПВИ является нарушенный в результате вирусной инфекции клеточный гомеостаз и дефектный ангиогенез, взаимоотношения которых формируют меняющийся морфологический субстрат и обусловливают рецидивирующее течение ПВИ по схеме: ПВИ — пролиферация эпителия — ангиогенез (сосудисто-эпителиальные розетки, лакуны) — эрозии с цервицитами — эктопии (в том числе и заживающие с регенерирующим, но всегда койлоцитарноизмененным эпителием) и вновь пролиферация многослойного плоского эпителия и т. д. Течение этого процесса индивидуально различно по степени выраженности и длительности существования каждого из его составляющих, но всегда
20^ №1(24) • 2011 www.akvarel2002.ru
связано с состоянием местного и общего иммунитета и гормональным фоном женского организма. Различные морфологические проявления ПВИ в разных случаях отражают индивидуальную динамику ПВИ в данный отрезок времени при общем для всех случаев патогенезе и рецидивирующем характере течения заболевания.
Исчезновение очага ЦИН при консервативном лечении ликвидирует фактор риска онкозаболевания и удлиняет период формирования кондиломатозного поражения слизистой оболочки ШМ. Вопросы о про-грессировании или регрессии дисплазий практически могут решаться в динамике контрольных кольпоскопи-ческих или гистологических исследований. Таким образом, предлагаемое лечение ЦИН II на фоне ПВИ шейки матки патогенетически обосновано и высоко эффективно, что доказано в наших исследованиях с использованием клинико-кольпоскопических, гистологических, морфометрических и иммуногистохимических методов исследования.
Простота, надежность, эффективность предлагаемого метода в борьбе с дисплазиями, с параллельной стимуляцией местного иммунитета, позволяют считать его, особенно у лиц репродуктивного периода, методом предпочтительным, функционально и патогенетически обоснованным.
Литература
1. Костава М. Н., Прилепская В. Н. Лечение доброкачественных заболеваний и шейки матки // Гинекология. - 2005. - Т. 7. - С. 24-26.
2. Минаева М. Н., Мамасьян О. В., Вожова М. П., Бахметьева Н. Н. Гормональная терапия низкодозирован-ными комбинированными оральными контрацептивами врожденной патологии шейки матки // Материалы IV Российского Форума «Мать и Дитя». — М, 2005. — С. 450-451.
3. Насырова С. Ф., Амерханова Г. А. Дисплазия в структуре патологии шейки матки // Материалы IV Российского Форума «Мать и Дитя». - М, 2005. - С. 462.
4. Прилепская В. Н., Голубенко А. Е. Эпидемиология, этиология и факторы риска заболеваний шейки матки // Поликлиническая гинекология: клин. лекции / Под ред. В. Н. Прилепской. - М: МЕДпресс-информ, 2004. -С. 9-20.
5. Пфистер Г. Роль вирусов в патогенезе рака // Современные достижения генетических исследований: клин. аспекты: метод. пособие / Под ред. В. Н. Черны-шова, В. О. Крыжановской, С. И. Куцева. - Ростов н/Д, 2003. - С. 106-111.
6. Хайнцль С. Лазерная хирургия / Оперативная гинекология / Под ред. В. И. Кулакова. - М: ГЭОТАР Медицина, 1999. - С. 35-40.
7. Эллиниди В. Н., Максимова Н. А. Практическая им-муногистохимия. - СПб: Питер, 2002. - С. 16-18.
8. Holowaty P., Miller A.B., Rohan T., To T. Natural history of dysplasia of the uterine cervix // J. Natl. Cancer Inst. -1999. - Vol. 91. - №3. - P. 252-258.
