CC BY
37
Состояние глоточной миндалины и формирование здоровья детей
Л.И. Пономарева, А.Ф. Виноградов, Ю.А. Алексеева
The pharyngeal tonsil and health formation in children
L.I. Ponomareva, A.F. Vinogradov, Yu.A. Alekseyeva
Тверская государственная медицинская академия
В результате исследования показателей метаболизма у 210 детей в возрасте от 4 до 10 лет с различными состояниями глоточной миндалины выявлены метаболические маркеры риска снижения уровня здоровья. Дифференциация на подгруппы различной степени риска проводилась с помощью теста на аутомикрофлору кожи. Представлена программа коррекционно-оздоровительных мероприятий для детей с гипертрофией глоточной миндалины в зависимости от степени риска формирования хронического аденоидита.
Ключевые слова: дети, гипертрофия глоточной миндалины, хронический аденоидит, факторы риска, минеральный обмен, неспецифическая антимикробная резистентность, коррекционно-оздоровительные мероприятия.
The study of metabolic parameters in 210 children aged 4 to 10 years with varying pharyngeal tonsil states revealed metabolic markers of a risk for worse health. The risk was differentiated into subgroups, by using the skin automicroflora test. A program for health correctional measures for children with pharyngeal tonsillar hypertrophy is presented in relation to the risk for chronic adenoiditis.
Key words: children, pharyngeal tonsillar hypertrophy, chronic adenoiditis, risk factors, mineral metabolism, nonspecific antimicrobial resistance, health-correctional measures.
Частота заболеваний уха, горла и носа в детском возрасте, по данным ряда авторов, варьирует в различных регионах от 25,4 до 71,5%, а в структуре патологии верхних дыхательных путей преобладают заболевания лимфоидного кольца глотки (41,2—59,1%) [1].
Лимфоидное кольцо глотки эволюционно служит первым защитным барьером экзогенного влияния, участвует в формировании иммунного ответа и обеспечивает местные защитные реакции. По мере ухудшения состояния лимфоидного кольца происходят изменения в иммунной системе, нарушения метаболизма и гомеостаза, изменение резистентности организма [1, 2], что приводит к снижению уровня здоровья. Несмотря на значительное число исследований, проведенных в этом направлении, требует более углубленного изучения состояние общей резистентности и адаптации детей с гипертрофией глоточной миндалины (II группа здоровья), угрожаемых по формированию хронического аденоидита (III группа здоровья).
© Коллектив авторов, 2010
Ros Vestn Perinatal Pediat 2010; 2:109-113
Адрес для корреспонденции: Пономарева Л.М. — к.м.н., доц. каф. оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии, ТГМА Виноградов А.Ф. — д.м.н., проф,, зав. каф. педиатрии лечебного факультета ТГМА
Алексеева Ю.А. — д.м.н., проф., зав. каф. поликлинической педиатрии с основами формирования здоровья ТГМА 170642 Тверь, ул. Советская, д. 4
Цель работы — определение возможностей использования ряда показателей метаболизма и неспецифической антимикробной резистентности (исследование аутомикрофлоры кожи) для раннего выявления нарушений адаптационных возможностей организма и оценки риска снижения уровня здоровья детей с патологией глоточной миндалины.
ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследованы 210 детей (115 мальчиков и 95 девочек). Основными базами исследования стали детский сад № 55, средняя школа №10, ЛОР-отделение детской городской больницы №1 Твери. Обследование проводилось на основе добровольного информированного согласия родителей или законных представителей детей.
Исследование включало определение уровня здоровья по С.М. Громбаху (1984), Ю.Е. Вельтище-ву (1994) [3, 4] с оценкой факторов, формирующих здоровье, критериев, характеризующих его уровень, установлением группы здоровья (согласно приказу МЗ РФ № 621). Кроме того, анализировали ряд метаболических показателей в аэрозоле выдыхаемого воздуха — уровень кальция, магния, калия, натрия, ацилгидроперекисей, лактата (патент на изобретение №2263314 от 27.10.2005), а также исследовали содер-
жание общих липидов, диеновых конъюгатов, фосфора, хлоридов. Использовали фотометрический метод (автоматический иммуноферментный анализатор АИФ-01Ц).
Исследование аутомикрофлоры кожи проводилось методом агаровых отпечатков на среду Корос-телева по Н.Н. Клемпарской (1972). Данный тест используется с целью раннего выявления нарушений адаптационных возможностей организма, иммунной реактивности и позволяет оценить на донозологичес-ком уровне степень неблагоприятного воздействия средовых факторов. Оценка результатов проводится по трем уровням аутомикрофлоры:
1) нормальный—до 20 колоний на пластинках-отпечатках (свидетельствует о хорошей антимикробной резистентности кожи и общей иммунной резистентности);
2) повышенный — 21—100 колоний;
3) высокий — более 100 колоний (свидетельствует о снижении антимикробной резистентности кожи и общей иммунной резистентности) [5, 6].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Работа проводилась в два этапа. На первом этапе обследованы 110 детей (59 мальчиков и 51 девочка) в возрасте от 4 до 10 лет. В зависимости от уровня здоровья дети были разделены на три группы: в 1-ю (контрольную) группу вошли 37 здоровых детей (I группа здоровья), во 2-ю — 35 детей с гипертрофией глоточной миндалины 1—11 степени без клинических и эндоскопических признаков воспаления (II группа здоровья), в 3-ю — 38 детей с хроническим аденоиди-том (III группа здоровья).
У детей с гипертрофией носоглоточной миндалины (II группа здоровья) по сравнению с детьми контрольной группы наблюдалось повышение на 10—15% уровня ацилгидроперекисей, кальция, магния, фосфора и хлоридов на фоне нормальных показателей калия, натрия, молочной кислоты. Полученные данные свидетельствуют о том, что даже незначительные от-
клонения в организме ребенка приводят к отчетливым сдвигам метаболических процессов, опережающих функциональные и клинические проявления. Повышенное содержание ионов кальция и магния в конденсате выдыхаемого воздуха, по нашему мнению, указывает на компенсаторно-приспособительную реакцию организма в ответ на активацию свободнорадикаль-ного окисления, так как ионы кальция способствуют восстановлению фосфолипидов клеточных мембран. В то же время дальнейшее увеличение уровня кальция приводит к цитодетергентному эффекту. В ответ на повышение содержания кальция наблюдалось нарастание количества его функционального антагониста — магния, сдерживающего негативные последствия кальцийзависимых реакций [7].
У детей с хроническим аденоидитом (III группа здоровья) изменения большинства показателей были сходны с таковыми у детей II группы здоровья, но отличались более глубоким уровнем отклонения. У детей этой группы отмечалось снижение содержания ионов магния и повышение уровня лактата по сравнению с детьми как 2-й, так и контрольной групп (1-й) (табл. 1).
Выявленные изменения содержания в аэрозоле ионов калия, кальция, магния, связанные с нарушением проницаемости клеточных мембран, снижением величины мембранного потенциала клеток и др., позволяют косвенно судить о широком спектре метаболизма. В результате первого этапа исследования было показано, что наличие метаболических изменений у детей с гипертрофией глоточной миндалины в виде снижения содержания магния на фоне высоких показателей содержания кальция и лактата в конденсате выдыхаемого воздуха является фактором риска формирования хронического аденоидита.
На втором этапе были обследованы 100 детей (56 мальчиков и 44 девочки) с факторами риска формирования хронического аденоидита. У этих детей исследовали аутомикрофлору кожи (АМФК). Дети были разделены на две группы в зависимости от уровня здоровья. В основную группу вошли 37 детей II группы здоровья с гипертрофией глоточной миндалины
Таблица 1. Результаты исследования аэрозоля выдыхаемого воздуха у наблюдавшихся детей
Биохимический показатель Группа детей
1-я, контрольная (п=37) 2-я, гипертрофия носоглоточной миндалины (п=35) 3-я, хронический аденоидит (п=38)
Ацилгидроперекиси, усл.ед. 95,67+2,59 128,40+3,66* 131,+2,99*
Кальций, ммоль/л 0,058+0,0031 0,088+0,0029* 0.098+0,0019*
Магний, мкг/мл 2,41+0,11 2,75+0,094* 2,32+0,071*
Калий, мкмоль/л 268,22+7,98 298,66+10,11 336,64+18,34*
Натрий, мкг/мл 24,38+0,66 23,44+0,81 22,53+0,59
Лактат, мкмоль/л 74,22+4,13 81,88+2,74 94,36+1,99*
Примечание. * — Достоверность различия с контрольной группой р <0,05.
1—11 степени, имеющих факторы риска формирования хронического аденоидита. Группу сравнения составили 35 детей III группы здоровья с хроническим аденоидитом, контрольную группу — 28 детей I группы здоровья.
Из табл. 2 видно, что повышенный и высокий уровень АМФК был выявлен более чем у % детей основной группы (II группа здоровья), что свидетельствовало о сниженной антимикробной активности кожи и соответственно сниженной общей иммунологической резистентности. Это указывало на достаточно высокую вероятность развития у них хронического аденоидита, при отсутствии адекватных коррекцион-но-оздоровительных мероприятий.
Следовательно, наличие метаболических изменений у детей с гипертрофией глоточной миндалины в виде снижения содержания магния на фоне высоких показателей кальция и лактата в конденсате выдыхаемого воздуха в сочетании с повышенным и высоким уровнем теста АМФК можно рассматривать как дополнительный фактор риска формирования хронического аденоидита.
На заключительном этапе была разработана программа коррекционно-оздоровительных мероприятий для детей из группы риска по формированию хронического аденоидита, учитывающая индивидуальный уровень здоровья ребенка, выраженность функциональных отклонений, резистентность и особенности метаболизма.
Программа включает организационные и коррек-ционно-оздоровительные мероприятия (табл. 3, 4): формирование группы риска развития хронического аденоидита с дифференциацией на подгруппы мини-
мальной, умеренной и высокой степени риска путем исследования метаболических показателей и оценки теста АМФК; проведение коррекционно-оздорови-тельных мероприятий.
Разработаны три комплекса коррекционно-оздо-ровительных мероприятий, каждый состоит из нескольких ступеней в зависимости от клинико-функ-циональных и метаболических особенностей уровня здоровья ребенка:
1-я ступень — оптимизация метаболических процессов;
2-я ступень — нивелирование функциональных отклонений;
3-я ступень — поддержание гомеостаза за счет использования здоровьесберегающих технологий.
По предложенной программе в течение года проведены коррекционно-оздоровительные мероприятия у 37 детей с факторами риска формирования хронического аденоидита. Для оценки эффективности этих мероприятий был использован тест АМФК, который показал значительное уменьшение количества детей с повышенным уровнем АМФК после проведения коррекционных мероприятий с 78,4 до 48,7% и увеличение числа детей (до 51,3%) с нормальным уровнем АМФК. Указанные результаты говорят об улучшении иммунологического состояния организма детей. Таким образом, удалось уменьшить группу риска развития хронического аденоидита на 30,4%.
ВЫВОДЫ
1. У детей с патологией глоточной миндалины метаболические изменения в виде снижения уровня
Таблица 2. Распределение детей по результатам исследования АМФК
Количество колоний контрольная (п=28) Группа детей, абс. (%) основная (п=37) сравнения (п =35)
До 20 (нормальный уровень) 26 (92,8) 8 (21,6) 10 (28,6)
От 21 до 100 (повышенный уровень) 1 (3,6) 17 (45,9) 11 (31,4)
Более 100 (высокий уровень) 1 (3,6) 12 (32,5) 14 (40,0)
Таблица 3. Коррекционно-оздоровительные мероприятия в группах разной степени риска развития хронического аденоидита
Мероприятия Степень риска
минимальная умеренная высокая
Физическая активность (закаливание, занятия спортом) + + +
Витаминопрофилактика (Компливит детский 1 драже в сутки, 1 мес) + + +
Кофакторы энзимных реакций энергетического обмена (элькар, 30 мг/кг в сутки, 1—2 мес) + + +
Растительные адаптогены (левзея, элеутерококк, 1 капля на год жизни в сутки, 1 мес) — + +
Иммунокорректоры микробного происхождения (рибомунил, 750 мг/сут по схеме 6 мес) — — +
Таблица 4. Программа этапной коррекции и оздоровления детей из групп риска
№ комплекса Подгруппа детей Этапы профилактики и коррекции Контроль эффективности
1-й комплекс С минимальным риском 1-й этап — индивидуальный комплекс витаминов и минералов (Компливит) в сочетании с кофакторами энзимных реакций энергетического обмена (элькар) для коррекции выявленных метаболических нарушений, в возрастной дозировке, курсами по 30 дней, до достижения положительных сдвигов измененного метаболизма Контроль метаболических показателей липидного и минерального обмена
2-й этап — физические методы оздоровления (закаливание, плавание) и режим стабильных статико-динамических нагрузок . на свежем воздухе, ежедневно по 10—15 мин Ежегодный врачебный контроль с оценкой уровня здоровья по клинико-функциональным и метаболическим критериям Контроль антимикробной резистентности кожи по тесту АМФК
2-й комплекс С умеренным риском 1-й этап — назначение комплекса витаминов и минералов (Компливит) в сочетании с кофакторами энзимных реакций энергетического обмена(элькар) в возрастной дозировке, курсом 30 дней с одновременным включением растительных адаптогенов (левзея, элеутерококк) Контроль метаболических показателей липидного и минерального обмена
2-й этап — физические методы оздоровления с помощью дозированных физических нагрузок до достижения устойчивого равновесия вегетативной регуляции (динамическая нагрузка в щадящем режиме на свежем воздухе (легкий бег 5—5 мин) ежедневно) Врачебный контроль с интервалом 6 мес, с оценкой уровня здоровья по клинико-функци-ональным и метаболическим критериям
3-й этап — физические методы оздоровления (закаливание, плавание) и режим стабильных статико-динамических нагрузок на свежем воздухе, ежедневно по 10—15 мин Контроль резистентности по тесту АМФК
3-й комплекс С высоким риском 1-й этап — достижение оптимального уровня энергетического метаболизма: медикаментозная коррекция липидного и энергетического обмена с помощью комплексного витаминного препарата с минералами и кофакторами энзимных реакций энергетического обмена в возрастной дозировке в течение 30 дней Контроль метаболических показателей липидного и минерального обмена с обязательным определением уровня калия, натрия, лактата
2-й этап — назначение растительных адап-тогенов и иммунокорректоров микробного происхождения (рибомунил) по стандартной схеме курсом до 6 мес с одновременным проведением комплекса дыхательной гимнастики (с форсированным вдохом) курсами по 30 дней Врачебный контроль 1 раз в полугодие с оценкой вегетативного статуса и показателей энергетического гомеокинеза
3-й этап — достижение оптимальной деятельности центральной и вегетативной нервной системы, иммунной системы низкочастотной электромагнитной терапией в частотах 0,9—1,4—1,45—8,1—9,4—9,6 курсами по 10 сеансов 2 раза в год Врачебный контроль с интервалом 6 мес с оценкой уровня здоровья по клинико-функци-ональным и метаболическим критериям. Контроль резистентности по тесту АМФК
4-й этап — физиотерапевтические методы оздоровления (климатотерапия, фитотерапия, ионотерапия, кислородные коктейли) и санаторно-курортное лечение по профилю
магния на фоне высоких показателей содержания кальция в конденсате выдыхаемого воздуха могут быть использованы в качестве маркеров снижения уровня здоровья.
2. Повышенный и высокий уровень теста АМФК у детей с факторами риска формирования хронического аденоидита, свидетельствующий о сниженной иммунологической резистентности, может быть ис-
пользован для дифференциации на подгруппы минимальной, умеренной и высокой степени риска,
3. Дети II группы здоровья, имеющие метаболические факторы риска формирования хронического аденоидита и низкую резистентность по тесту АМФК, т.е. входящие в группу высокого риска, нуждаются в проведении своевременных коррекционно-оздоро-вительных мероприятий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Борзое Е.В. Распространенность патологии ЛОР-органов у детей // Новости оториноларингологии и логопатоло-гии. 2002. № 1. С. 3.
2. Быкова В. П. Современные представления о структуре и функции миндалин лимфаденоидного глоточного кольца // Актуальная оториноларингология. 2002. № 4. С. 2—11.
3. Громбах С.М. Социально-гигиенический аспект оценки состояния здоровья детей и подростков // Вестн. АМН СССР. 1984. № 4. С. 64—67.
4. Вельтищев Ю.Е. Концепция риска болезни и безопасности здоровья ребенка // Рос. вестн. перинатол. и педи-ат. 1994. Приложение. 83 с.
5. Клемпарская Н.Н. Некоторые итоги применения метода изучения видового состава и количества микробов ау-тофлоры и показателя состояния реактивности организма. Таллин, 1972. С. 3—7.
6. Голубев А.С. Состояние здоровья детей дошкольного возраста и предикторы острых заболеваний: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2005. 19 с.
7. Альберте Б., Брей Д., Уотсон Дж. Молекулярная биология клетки. М., 1994.
Поступила 13.10.09
Мембранозная нефропатия у детей: клинические проявления и лечебный подход
Membranous nephropathy in children: clinical presentation and therapeutic approach
S. Menon, R.P. Valentini
Pediat. Nephrol. 2009
Зачастую подход к лечению больных с мембранозной нефропатией представляет трудности в клинической практике. В клинической картине данного заболевания часто встречается протеинурия, показатели которой могут варьировать. Как правило, протеинурия сопровождается микрогематурией, азотемией и умеренной артериальной гипертензией. Дети, страдающие нефротическим синдромом, нередко толерантны к глюкокортикостероидной терапии. Клиницист, столкнувшийся с проблемой лечения ребенка с мембранозной нефропатией, должен оценивать риск иммуносупрессивной терапии и ее плюсы. Ребенок с субнефротической протеинурией и нормальной функцией почек может находиться на консервативном лечении с использованием ангиотензиновых блокад (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы ангиотензиновых рецепторов) без назначения иммуносупрессивной терапии.
Дети с нефротическим синдромом, как правило, получают стероидную терапию, которая часто сочетается с ал-килирующими препаратами (циклофосфамид или хлорамбуцил). Кроме того, свою эффективность показали ингибиторы кальциневрина. Ввиду отсутствия контролируемых исследований на сегодняшний день затруднительно давать какие-либо стандартные рекомендации по лечению детей с мембранозной нефропатией. Однако на данный момент такие исследования проводятся и их результаты будут опубликованы.
Референт И.М. Асманов
