CC BY
78
УДК: 616.591-002.4-06:615.382-085.26
СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ МЕМБРАННОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА И ПУЛЬС-ТЕРАПИИ ГЛЮКОКОРТИКОИДАМИ У БОЛЬНОЙ С ТЯЖЕЛЫМ ТЕЧЕНИЕМ СИНДРОМА ЛАЙЕЛЛА
Р.Н. АКАЛАЕВ, А.А. СТОПНИЦКИЙ, Х.Ш. ХОЖИЕВ, А.Д. ФАЯЗОВ
COMBINED APPLYING OF MEMBRANOUS PLASMAPHERESIS AND PULSTHERAPY BY GLUCOCORTICOIDS IN PATIENT WITH SEVERE COURSE OF LAYELL'S SYNDROME
R.N. AKALAEV, A.A. STOPNITSKIY, KH.SH. KHOJIEV, A.D. FAYAZOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкентский институт усовершенствования врачей
Синдром Лайелла (СЛ) является самым тяжелым токсико-аллергическим заболеванием, приводящим к обширной десквамации эпителия, критическому уровню эндотоксемии, нарушению свертываемости крови, белкового баланса и соответственно вызывающего нарушение функционального состояния жизненно важных органов. Статья представляет собой описание случая успешного лечения больной с тяжелым течением СЛ в результате сочетанного применения мембранного плазмафереза и пульс-терапии глюкокортикоидами.
Ключевые слова: синдром Лайелла, лечение, мембранный плазмаферез, глюкокортикоиды, пульс-терапия.
Layell's syndrome (LS) is the most severe toxic-allergic disease leading to extensive desquamation of epithelium, critical level of endotoxemia, disturbance of coagulability, protein balance and provoking disorder of essential functions condition. Abstract is a description of successful treatment case of patient with severe course of LS thank to applying membranous plasmapheresis and puls-therapy by glucocorticoids. Keywords: Lyell's syndrome, treatment, membrane plasmapheresis, glucocorticoid pulse therapy.
Синдром Лайелла (СЛ) (токсический эпидермальный некролиз) - тяжелое токсико-аллергическое заболевание, сопровождающееся буллезным поражением кожи и слизистых оболочек с отслойкой эпидермиса или пласта эпителиальных клеток. Эти патологические изменения в организме больного обусловлены не только непосредственно аллергической реакцией, но и поражением организма токсическими веществами, образующимися в ходе аллергического воспаления. Основная и самая важная роль в развитии патологии принадлежит различным лекарственным препаратам. На первом месте в качестве причины развития СЛ стоят сульфаниламидные антибактериальные средства. Затем в порядке убывания следуют пенициллины, тетрациклины, макролиды, противосудорожные, противовоспалительные (НПВС), противотуберкулезные препараты и спазмолитики [2,4].
В организме таких пациентов имеет место нарушение процесса обезвреживания вредных продуктов обмена веществ, в результате чего лекарство, попавшее в организм, присоединяет к себе белок, входящий в состав поверхностного слоя кожи. На это новое получившееся вещество и развивается в итоге иммунный ответ. Кожа больного как бы становится одним большим аллергеном. Реакции в организме, происходящие при этом, в некоторой степени можно приравнять к реакциям, развивающимся в результате иммунного ответа на внедренный в организм чужеродный трансплантат. Таким «трансплантатом» в данном случае является собственная кожа. У всех больных эпидермальным некро-лизом имеются указания на те или иные аллергические реакции, развивавшиеся ранее после приема различных лекарственных препаратов [2-5].
Частота встречаемости СЛ 1-1,5 случая в год на 1 млн населения, у женщин развивается в 2 раза чаще, чем у
мужчин. По данным разных авторов, в среднем погибают около 1/4-3/4 всех больных с СЛ. Заболевание чаще поражает детей и молодых людей. Уже спустя 1-3 дня от начала заболевания состояние больного становится крайне тяжелым, в эти сроки может наступить даже гибель [2-5].
Различают три стадии СЛ. Эритематозная стадия: примерно через 1 сутки после приема препарата отмечается внезапный подъем температуры до 39-40°С и появление обильных, множественных высыпаний на коже туловища, рук и ног в виде красных пятен с участками отека небольших размеров внезапно, без видимой на то причины [2-4].
Буллезная стадия: на 3-4-е сутки на пораженной коже в области очагов начинают появляться пузыри разных размеров. Величина их в ряде случаев может достигать ладони больного. Кожа, покрывающая их, дряблая, истончена, очень легко рвется при механической травме. Спустя довольно короткое время вся кожа больного принимает такой вид, как будто она была ошпарена кипятком. Такая же картина характерна для ожога II степени. Вся кожа принимает красный цвет, при дотрагивании до нее определяется резкая болезненность. Во время прикосновения ее очень легко сдвинуть, она сморщивается, т.е. выявляется так называемый симптом «смоченного белья». При малейшем надавливании эпидермис слу-щивается пластами (симптом Никольского). Кроме изменений на поверхности кожи, параллельно отмечаются изменении на слизистых оболочках [2-4].
Десквамационная стадия: на слизистой оболочке ротовой полости в большом количестве возникают поверхностные дефекты, болезненные при дотрагивании, которые легко кровоточат при травмировании. На губах появляются точно такие же образования, покрываясь в
дальнейшем грубыми толстыми корками, что значительно затрудняет прием пищи больным. Патологический процесс при синдроме Лайелла затрагивает не только ротовую полость, но и слизистые оболочки других областей: могут поражаться глотка, гортань, трахея, бронхи, пищевод, желудок, кишечник, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Очень часто также патологические очаги появляются на конъюнктивах и в области наружных половых органов, что проявляется в виде воспалительных процессов в данных областях [2-4].
В лабораторных анализах можно выявить увеличение в крови количества лейкоцитов, появление их незрелых молодых форм, увеличение скорости оседания эритроцитов, являющееся также признаком воспалительного процесса, повышение свертываемости крови, а также появление акантолитических клеток Тцанка в мазках с пораженной поверхности [2-4]
Диагноз СЛ ставится на основании положительного аллергологического анамнеза к лекарственным препаратам, клинико-лабораторного комплекса, включая обнаружение положительного симптома Никольского, в мазке из очага - клеток Тцанка, а также реагинов в сыворотке крови к лекарственным аллергенам [2-4].
Летальность при синдроме Лайелла зависит от сроков начатого специализированного лечения - в эрите-матозную стадию летальность составляет не более 5-7%, в буллезную - 25-30%, а в деквамационную превышает 85% [1,3,5].
Лечение СЛ должно быть направлено в первую очередь на активную борьбу с поражением организма токсическими продуктами распада тканей и белковых веществ, нарушением свертываемости крови, поддержку баланса воды, солей и других минеральных веществ, белкового баланса, а также нормального функционального состояния жизненно важных органов. Большим подспорьем в осуществлении этих мероприятий является плазмаферез, который действует на организм больного сразу по двум направлениям [1, 6]. Во-первых, он способствует выведению из организма токсических продуктов, каковыми являются собственные и бактериальные токсины, аллергены, циркулирующие в крови иммунные комплексы, активные иммунные клетки. Во-вторых, во время процедуры происходит нормализация нарушенной иммунной защиты организма, что в комплексе приводит к нормализации состояния больного [1,6].
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Больная М., 22 года, поступила в отделение токсикологической реанимации РНЦЭМП 15.09.14 г. Жалобы на повышение температуры тела до 39°С, одышку в покое, высыпания и боли по всему телу, затруднение и болезненность при глотании пищи, головокружение, слюнотечение, слабость.
Анамнез заболевания: больная в течение 5 дней по назначению невропатолога принимала НПВС ревмокси-кам (лорноксикам). С 10.09.14 г. отмечалось внезапное повышение температуры тела до 39°С, с 11.09.14 г. появились высыпания между собой сливного характера и единичные буллы сначала вокруг глаз, с последующим распространением по всему телу. 13.09.14 г. обратились по месту жительства в инфекционную больницу, где была начата дезинтоксикационная, инфузионная и анти-
бактериальная терапия. Однако состояние ухудшилось, отмечалась массивная отслойка эпидермиса по всему телу, по-прежнему сохранялась высокая температура до 38-39°С. 15.09.14 г. вызван токсиколог, который диагностировал синдром Лайелла с рекомендацией перевести больную в отделение токсикологии РНЦЭМП.
Из анамнеза жизни выявлена аллергическая реакция на укусы ос, пчел. Хроническими заболеваниями больная не болела, наследственность не отягощена.
При поступлении общее состояние пациентки тяжелое. В сознании, вялая, заторможенная, на вопросы отвечает с трудом, команды выполняет. Кожные покровы сплошь покрыты небольшими буллами и участками десквамации эпителия сливного характера (рис. 1-3). Слизистые ротовой полости, конъюнктивы, а также губы отечны, покрыты гнойным налетом. Дыхание ровное, учащенное - частота дыхания 20 раз в мин, ритмичное, аускультативно в легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, в нижних отделах единичные влажные хрипы. Сердечные тоны приглушены, пульс ритмичный 128 ударов в мин, слабого наполнения и напряжения, АД 100/60 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом, при пальпации живот мягкий, перкутор-но печеночная тупость сохранена, перистальтика кишечника сохранена, печень не пальпируется, стула не было. Почки с обеих сторон не пальпируются, симптом поко-лачивания отрицательный, мочеиспускания в момент осмотра не отмечалось.
При поступлении были проведены анализы, на основании которых выявлены выраженное сгущение крови и активная воспалительная реакция (Нв 148 г/л, эр. 5,1 млн, л. 14,3 тыс, СОЭ 32 мм/ч), поражение мочевыводя-щих путей по данным общего анализа мочи (белок 3,3, л. в моче 10-12-14, эпителий 9-10-12, эр. 15-20 в поле зрения), признаки тяжелой эндотоксемии, токсического гепатита, нефрита по количеству средних молекул -1270 ед. опт. пл. Биохимический анализ крови - мочевина 14,2 ммоль/л, креатинин 0,198 ммоль/л, АСТ 100,2 u/l, АЛТ 140,2 u/l. На УЗИ диагностировано диффузное уплотнение печени, бледность паренхимы почек. Бактериальный посев из раны показал наличие умеренного роста Staphylococcus haemolyticus. По данным рентгенографии грудной клетки диагностирована двусторонняя полисегментарная пневмония и умеренный интерстици-альный отек легких. На ЭКГ - выраженные дистрофические изменения миокарда.
Таким образом, на основании анализа картины и анамнеза заболевания, характера высыпаний, а также клинико-биохимических и инструментальных исследований был поставлен клинический диагноз: Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), тяжелое течение. Стадия десквамации.
Осл: токсический гепатит, нефрит. Двусторонняя полисегментарная пневмония. Интерстициальный отек легких.
Интенсивная терапия включала сеансы плазмафере-за №3 с плазмоэкстракцией 800-1200 мл и замещением донорской плазмой, альбумином, коллоидными и кри-сталлоидными растворами; пульс-терапию глюкокорти-коидами (солумедрол до 1000 мг в/в в сут, дексаметазон, гидрокортизон); детоксикационную терапию (волюстим, реосорбилакт, поляризующая смесь, глюкоза 5%, натрия
Сочетанное применение мембранного плазмафереза и пульс-терапии глюкокортикоидами у больной с тяжелым
Рис. 1-3. Внешний вид больной при поступлении в отделение токсикологии РНЦЭМП.
хлорид 0,9%, расвор Рингера, натрия бикарбоната 4%); обработку поврежденной поверхности кожи гидрокор-тизоновой мазью, наложение асептической повязки с фурацилином под контролем комбустиологов; анти-биотикотерапию в зависимости от чувствительности к антибиотикам (цефтриаксон); гепатопротекторы (эссен-циале, глютатион); антигистаминные препараты (супра-стин, пипольфен внутримышечно, 10% раствор кальция хлорида, 30% раствор натрия тиосульфата внутривенно). После осмотра стоматолога и окулиста проводилась обработка полости рта раствором фурацилина, в конъюнктиву глаза вводилась глазная гидрокортизоновая мазь, закапывались глазные капли ципролет и софрадекс. Диета заключалась в употреблении гипоаллергенных продуктов.
В динамике в результате проводимой интенсивной терапии состояние больной на 12-14-е сутки стабилизировалось, появилась положительная динамика со стороны кожных покровов в виде прекращения появления новых интенсивных высыпаний и исчезновения гиперемии кожных покровов, эпителизации на месте отслоенного эпителия, нормализации температуры тела, клинических и биохимических анализов, прекращения одышки, восстановления глотания, появления аппетита (рис. 4-5).
6.10.14 г. больная переведена в отделение, в динамике наблюдения и процессе лечения пациентка активизировалась, стала самостоятельно ходить.
На 24-е сутки больная выписана в удовлетворительном состоянии с единичными шелушащимися ранами на поверхности тела.
ВЫВОДЫ
1. Несмотря на высокую летальность при развитии синдрома Лайелла, особенно в стадии десквамации эпителия, данное клиническое наблюдение показало отчетливый положительный результат применения в комплексной интенсивной терапии сочетания мембранного плазмафареза с пульс-терапией глюкокортикоидами, что позволило добиться выздоровления пациентки.
2. Эффективная интенсивная терапия тяжелого течения синдрома Лайелла возможна только в условиях многопрофильного стационара с привлечением аллергологов, токсикологов, комбустиологов, стоматологов и окулистов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Воинов В.А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез. СПб Эскулап 2010; 68-70.
2. Горячкина Л.А., Кашкин К. Клиническая аллергология и иммунология. СПб Миклош 2009; 134-141.
3. Колхир П.В. Доказательная аллергология-иммунология. М Практ медицина 2010; 85-91.
4. Лесков В.П., Чередеев А.Н., Горлина Н.К., Новоже-
нов В.Г. Клиническая иммунология для врачей. СПб Медицина 2005; 72-74.
5. Монов А. Шоковые состояния при острых токсических и аллергических заболеваниях. София 2002; 204-228.
6. Хаитов Р.М., Ильина Н.И. Аллергология и иммуно-
логия. Нац. руководство. М Медицина 2009; 232238.
Рис. 4-5. Вид больной на 15-е сутки с момента поступления.
OFHP КЕЧАЁТГАН ЛАЙЕЛЛ СИНДРОМЛИ БЕМОРДА МЕМБРАНАЛИ ПЛАЗМАФЕРЕЗ ВА ГЛЮКОКОРТИКОИДЛАР
ПУЛЬС-ТЕРАПИЯСИНИ БИРГА КУЛЛАШ Р.Н. Акалаев, А.А. Стопницкий, Х.Ш., Фаязов А.Д. Хожиев Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази Тошкент врачлар малакасини ошириш институти
Лайелл синдроми (ЛС) энг огир токсико-аллергик касаллик булиб эпителийни кенг куламда десквамацияси-га, эндотоксемия критик даражасига, кон ивишини, оксил балансини ва уз йулида хаётий мухим органлар функционал хрлатини издан чикишига олиб келади. Маколада ЛС билан огир даража касалланган беморга мембрана-ли плазмаферез ва глюкокортикоидлар билан пульс-терапияни кушма куллаш натижасида муваффакиятли даво кузатилган клиник холат ёритилган.
Контакт: Акалаев Рустам Нурмухамедович Тел: +998-90-993-14-51
